腫瘍壊死因子 tumor necrosis factor
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- the 20th letter of the Roman alphabet (同)t
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- tritiumの化学記号
- Tennessee
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/12/21 15:45:48」(JST)
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腫瘍壊死因子（しゅようえしいんし、英: Tumor Necrosis Factor, TNF）は、サイトカインの一種であり、狭義にはTNFはTNF-α、TNF-β（リンホトキシン（LT）-α）およびLT-βの3種類である。TNF-αは主にマクロファージにより産生され、固形がんに対して出血性の壊死を生じさせるサイトカインとして発見された。腫瘍壊死因子といえば一般にTNF-αを指していることが多い。これらの分子は同一の受容体を介して作用し、類似した生理作用を有する。広義にTNFファミリーと称する場合にはFasリガンドやCD40リガンド等の少なくとも19種類以上の分子が含まれる。本稿では狭義のTNFについて述べる。
目次
- 1 TNF-α
- 1.1 構造および産生機構
- 1.2 受容体およびシグナル伝達
- 1.3 生理活性
- 1.4 疾患との関連
- 2 TNF-β（LT-α）およびLT-β
- 3 医学における応用
- 4 脚注
- 5 出典
TNF-α[編集]
構造および産生機構[編集]
TNF-αはマウスに移植した腫瘍に対して出血性壊死を誘発させる因子として1975年に単離され、1984年に遺伝子がクローニングされた。TNF-αは分子量25kDaの前駆体タンパク質である膜結合型TNF-α（mTNFα）として産生されるが、TNF-α変換酵素（TACE）により細胞外に存在するカルボキシル基側末端ドメインの切断を受けて17kDaの可溶性TNF-α（sTNFα）タンパク質（157アミノ酸残基）となる。mTNF-αとsTNF-αのいずれも活性を有する。さらにTNF-αは51kDaのホモ3量体を形成し、血液中を循環する。TNF-αは主に活性化されたマクロファージによって産生される他、単球、T細胞やNK細胞、平滑筋細胞、脂肪細胞も産生源となる。
受容体およびシグナル伝達[編集]
TNF-αが転写因子であるNF-κBを活性化するシグナルの模式図
TNFの生理作用は、赤血球を除いた生体内の細胞に広く存在しているTNF受容体（TNFR）を介して発現する。TNFRにはTNFR1（p60）とTNFR2（p80）が存在するが、TNFR2に対する親和性がTNFR1に対するものよりも5倍高いことが報告されている[1]。TNFRもTNFと同様に3量体を形成して存在しており、TNFR1は全身の多くの組織に構成的に発現しているのに対して、TNFR2は何らかの刺激を介して免疫系の細胞に発現する誘導型の受容体である。TNFRファミリーは神経成長因子受容体（NGFR）と細胞外領域に相同性を有し、TNF/NGF受容体ファミリーとも呼ばれる。TNFR1とTNFR2の構造上の主な違いはデスドメインと呼ばれるドメイン構造の有無であり、デスドメインは他のデスドメインを有する分子との結合に関与している。TNFR2においては細胞内に存在するデスドメインを欠損している一方、TNFR1はデスドメインを介していくつかのシグナル伝達分子とDISCと呼ばれる複合体を形成し、タンパク質分解酵素であるカスパーゼ8の活性化を介して自発的な細胞死（アポトーシス）を誘導する。また、TNFRを介したNF-κBあるいはAP-1などの転写因子の活性化は下記に示すような生理作用の一部の発現に関与しており、NF-κBの活性化はアポトーシスに対して抑制的に働く。これらの転写因子の活性化を介した作用はデスドメインの有無に関わらず引き起こされるため、TNFR1とTNFR2に共通している。TNFR2の細胞死への関与は2008年現在の段階では未だ議論が分かれるところである。また、細胞膜上のTNFRの他にも可溶性TNFRと呼ばれる分子が尿中から発見されており[2]、これらがTNF-αおよびTNF-βと結合して生理作用の発現に寄与していることが知られている。
生理活性[編集]
TNF-αは細胞接着分子の発現やアポトーシスの誘導、炎症メディエーター（IL-1、IL-6、プロスタグランジンE2など）や形質細胞による抗体産生の亢進を行うことにより感染防御や抗腫瘍作用に関与するが、過剰な発現は関節リウマチ,乾癬などの疾患の発症を招く。
疾患との関連[編集]
- 関節リウマチ
-
エタネルセプト。図中で赤で示されているTNFRに対してIgGのFc鎖が結合した構造をとる。
- 慢性炎症性疾患である関節リウマチは関節破壊などの臨床症状を有し、TNF-αはIL-6などと並んで関節リウマチの病態形成において中心的な役割を果たすサイトカインの一つである。わが国においても臨床においてTNF-αをターゲットとした生物学的製剤が用いられており、sTNFRと免疫グロブリンGの融合タンパク質であるエタネルセプトや抗TNF-αモノクローナル抗体であるインフリキシマブおよびアダリムマブが適応となっている。しかしこれらの薬剤は副作用も多く、感染症や発癌に対するリスクが高まることが警鐘されている[3]。これらの医薬品は疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）であるメトトレキサートとの併用により優れた効果を示し、インフリキシマブにおいては併用が必須である[4]。
- 乾癬
- 皮膚において細胞のターンオーバーが過剰となり、角化が異常に認められる。日本においては、2011年現在、抗TNF-α抗体であるアダリムマブが認可されている。
- 糖尿病･高脂血症
- 脂肪組織は炎症性サイトカインを分泌しており、TNF-αにより細胞内へのグルコースの取り込み阻害やインスリンに対する感受性低下が生じる[5]。また、TNF-αは脂肪細胞や肝細胞における脂肪酸の産生を促進し、主にTNFR1を介して抗グリセリン血症を引き起こすことが報告されている[6]。
- 敗血症
- 敗血症とは細菌感染により全身的な炎症が引き起こされた状態である。細菌が持つエンドトキシン（リポ多糖）はマクロファージなどの細胞を活性化しTNF-αやIL-1をはじめとしたサイトカインの産生を亢進させる。TNF-αは感染の拡大を防ぎ、局所にとどめる働きを有するが、全身的なTNF-αへの暴露は末梢血管拡張による急激な血圧低下（敗血症性ショック）や播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こす。
- 骨粗鬆症
- 骨では常に破骨細胞による骨吸収と骨芽細胞による骨形成が行われており、正常な状態ではこれらのバランスが保たれていることから見かけ上では骨の大きさは変化していない。しかし骨代謝に異常が生じ、この平衡が骨吸収側に傾くと骨量が減少し、骨粗鬆症に陥る。TNF-αは骨吸収を促進するサイトカインの一つとして知られており、間質細胞やT細胞、B細胞、内皮細胞などに作用してRANKLと呼ばれる分子の産生を促進する。RANKLはTNF-αファミリーに属する細胞表面に発現する分子であり、RANKLに対する受容体として働くRANKに結合（RANKL/RANK系）することにより骨髄細胞から破骨細胞への分化誘導に関与している。また、破骨細胞の形成にはRANKL非依存的な経路が存在することも示唆されている[7]。
TNF-β（LT-α）およびLT-β[編集]
LT-αはリンホカインの一種であり、TNF-αと同様に三量体を形成して安定に存在しているが、ホモ三量体を形成している場合（LT-α3）もあれば、LT-βと結合して三量体と結合している場合（LT-α2β1）もある。LTはTNF-αと同一の受容体を介して作用を発現し、類似した生物活性を有する。
医学における応用[編集]
抗TNF製剤[編集]
腫瘍壊死因子（TNF）は固形癌に対して壊死を生じさせるサイトカインとして発見されたが、後に炎症に関わる主要なサイトカインであることが判明した。当初、敗血症のサイトカインストームに対して抗TNF製剤が試みられたが効果はなく、1993年にはじめて関節リウマチ（RA）治療に有効であることが報告された。インフリキシマブはRA以外の乾癬性関節炎や強直性脊椎炎、Behcet病（ぶどう膜炎のみ保険適応）、Crohn病では単剤投与可能であるが、RAにおいてはMTXとの併用が有効性と関連があり義務化されている。エタネルセプトやアダリムマブは併用の必要はないが併用時の方が効果は明らかに高い。RAの場合は4回目の投与で効果不十分ならば投与間隔が8週間ならば3mg/Kgから10mg/Kgまで増量可能であり、投与間隔が4週間ならば6mg/Kgまで増量が可能である。低疾患活動性をしばらく維持できれば治療を中止することが可能である。
脚注[編集]
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出典[編集]
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- 笹月 健彦 監訳『免疫生物学 原書第5版』南江堂 2003年 ISBN 4524235221
- 宮園 浩平、菅村 和夫 編『BioScience 用語ライブラリー サイトカイン･増殖因子』羊土社 1998年 ISBN 4897062616
- 本郷 利憲、廣重 力、豊田 順一 監修『標準生理学 第6版』医学書院 2005年 ISBN 9784260101370
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"TNF" redirects here. For the database normalization term, see Third normal form.
| TNF(Tumor Necrosis Factor) family |
Trimeric structure of TNF alpha, produced by Mus musculus, based on PDB structure 2TNF (1.4 Å Resolution). Different colors represent different monomers. Baeyens, KJ et al. (1999).[1] Figure rendered using FirstGlance Jmol.
|
| Identifiers |
| Symbol |
TNF |
| Pfam |
PF00229 |
| InterPro |
IPR006052 |
| PROSITE |
PDOC00224 |
| SCOP |
1tnf |
| SUPERFAMILY |
1tnf |
| OPM superfamily |
357 |
| OPM protein |
2hew |
| Available protein structures: |
| Pfam |
structures |
| PDB |
RCSB PDB; PDBe; PDBj |
| PDBsum |
structure summary |
|
| TNF |
crystal structure of trail-sdr5
|
| Identifiers |
| Symbol |
TNF |
| Pfam |
PF00229 |
| Pfam clan |
CL0100 |
| InterPro |
IPR006052 |
| PROSITE |
PDOC00561 |
| SCOP |
1tnr |
| SUPERFAMILY |
1tnr |
| Available protein structures: |
| Pfam |
structures |
| PDB |
RCSB PDB; PDBe; PDBj |
| PDBsum |
structure summary |
|
Tumor necrosis factors (or the TNF family) refer to a group of cytokines that can cause cell death (apoptosis). The first two members of the family to be identified were:
- Tumor necrosis factor (TNF), formerly known as TNFα or TNF alpha, is the best-known member of this class. TNF is a monocyte-derived cytotoxin that has been implicated in tumor regression, septic shock, and cachexia.[2][3] The protein is synthesized as a prohormone with an unusually long and atypical signal sequence, which is absent from the mature secreted cytokine.[4] A short hydrophobic stretch of amino acids serves to anchor the prohormone in lipid bilayers.[5] Both the mature protein and a partially processed form of the hormone can be secreted after cleavage of the propeptide.[5]
- Lymphotoxin-alpha, formerly known as Tumor necrosis factor-beta (TNF-β), is a cytokine that is inhibited by interleukin 10.[6]
Contents
- 1 Family members
- 2 Examples
- 3 Notes and references
- 4 External links
Family members[edit]
Nineteen cytokines have been identified as part of the TNF family on the basis of sequence, functional, and structural similarities.[7] They include:[8][9][10]
- Tumor Necrosis Factor (TNF) (also known as cachectin [11] or TNF alpha)[12][13] is a cytokine that has a wide variety of functions. It can cause cytolysis of certain tumor cell lines; it is involved in the induction of cachexia; it is a potent pyrogen, causing fever by direct action or by stimulation of interleukin-1 secretion; it can stimulate cell proliferation and induce cell differentiation under certain conditions.
- Lymphotoxin-alpha (LT-alpha) and lymphotoxin-beta (LT-beta), two related cytokines produced by lymphocytes that are cytotoxic for a wide range of tumor cells in vitro and in vivo.[14]
- T cell antigen gp39 (CD40L), a cytokine that seems to be important in B-cell development and activation.
- CD27L, a cytokine that plays a role in T-cell activation. It induces the proliferation of co-stimulated T cells and enhances the generation of cytolytic T cells.
- CD30L, a cytokine that induces proliferation of T cells.
- FASL, a cytokine involved in cell death.[15]
- 4-1BBL, an inducible T cell surface molecule that contributes to T-cell stimulation.
- OX40L, a cytokine that co-stimulates T cell proliferation and cytokine production.[16]
- TNF-related apoptosis inducing ligand (TRAIL), a cytokine that induces apoptosis.[17]
Model of hydrogen bond between Asn34 of subunit A and Arg82 of subunit C, produced by
M. musculus, based on PDB structure 2TNF. The residues participating the hydrogen bond are shown in stick. The short bond length, 2.84Å, highly suggests a strong hydrogen bond that supports the tertiary structure. Baeyens, KJ et al. (1999).
[1] Generated in Chimera.
All these cytokines seem to form homotrimeric (or heterotrimeric in the case of LT-alpha/beta) complexes that are recognized by their specific receptors. Strong hydrogen bonds between the monomers stabilize the tertiary structure. One such example is the Asn34-Arg82 hydrogen bond in the M. musculus TNF alpha.[1] The PROSITE pattern for this family is located in a beta-strand in the central section of the protein that is conserved across all members.
All members of the TNF family, with the exception of the secreted lymphotoxin and a proliferation-inducing ligand (APRIL), are type II transmembrane proteins that protrude from immune cells. Such membrane-bound TNF ligands frequently signal back to the immune cells when they contact and bind their cognate receptors on other cells.[7]
Cytokines can be grouped into a family on the basis of sequence, functional and structural similarities.[8][9][10] Tumor necrosis factor (TNF) (also known as TNF alpha or cachectin) is a monocyte-derived cytotoxin that has been implicated in tumour regression, septic shock and cachexia.[2][3] The protein is synthesised as a prohormone with an unusually long and atypical signal sequence, which is absent from the mature secreted cytokine.[4] A short hydrophobic stretch of amino acids serves to anchor the prohormone in lipid bilayers.[5] Both the mature protein and a partially processed form of the hormone are secreted after cleavage of the propeptide.[5]
Examples[edit]
Human proteins containing this domain include:
- CD40LG (TNFSF5); CD70 (TNFSF7); EDA; FASLG (TNFSF6); LTA (TNFSF1); LTB (TNFSF3);
- TNF
- TNFSF4 (OX40L); TNFSF8 (CD153); TNFSF9; TNFSF10 (TRAIL); TNFSF11 (RANKL); TNFSF12 (TWEAK); TNFSF13; TNFSF13B; TNFSF14; TNFSF15; TNFSF18;
Notes and references[edit]
This article incorporates text from the public domain Pfam and InterPro IPR006052
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External links[edit]
- Tumor Necrosis Factors at the US National Library of Medicine Medical Subject Headings (MeSH)
- pex1 tumor necrosis factor gene
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Cell signaling: cytokines
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| By family |
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By function/
cell |
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B trdu: iter (nrpl/grfl/cytl/horl), csrc (lgic, enzr, gprc, igsr, intg, nrpr/grfr/cytr), itra (adap, gbpr, mapk), calc, lipd; path (hedp, wntp, tgfp+mapp, notp, jakp, fsap, hipp, tlrp)
|
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UpToDate Contents
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English Journal
- Influence of triterpenoids present in apple peel on inflammatory gene expression associated with inflammatory bowel disease (IBD).
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- Various ursanic, oleanic and lupanic pentacyclic triterpenoids found in apple peel were studied for anti-inflammatory effects in vitro using T84 colon carcinoma cells. After pretreatment with single triterpenoids, cells were stimulated with pro-inflammatory cytokines (TNF-α, INF-γ, IL-1β). Regula
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- Enzymatic modification enhances the protective activity of citrus flavonoids against alcohol-induced liver disease.
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- Alcoholic liver disease (ALD) can be developed by a prolonged or large intake of alcohol in a short period of time. ALD is considered as a leading cause for a liver injury in modern dietary life. This study was aimed to investigate the effects of orally administrated citrus flavonoids (CFs) and thei
- PMID 23561100
Japanese Journal
- インスリン抵抗性と認知機能 (特集 生活習慣病と認知機能 : 認知症の予防を見据えた生活習慣病の治療を目指して) -- (基礎知見)
- 液状化にも強いTNF工法 (特集 最近の液状化対策の潮流(1))
- DDS製品開発の最前線(25)新しいTNFα阻害薬セルトリズマブペゴル
- シェーン ピーター Y,小野寺 禎良
- Drug delivery system : DDS : official journal of the Japan Society of Drug Delivery System 29(2), 160-165, 2014-03
- NAID 40020029789
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- 1968年、米国のカリフォルニア州バークレーで創業。高品質のグースダウンを惜しげもなく使用したクオリティの高いスリーピングバッグ、ダウンパーカの原形ともいえるシェラ・パーカ、世界初のドーム型テント「オーバル ...
- TNF-α 1．TNF-αとは 腫瘍壊死因子（TNF：Tumor Necrosis Factor）は、腫瘍細胞を壊死させる作用のある物質として発見されたサイトカイン。 TNFには、主として活性化マクロファージ（単球）により産生されるTNF-α（157個の ...
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- ■症例
- 37歳 女性
- 主訴：関節痛
- 現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒
- 既往歴：なし
- 家族歴：既婚、子供は２人
- 服薬歴：ジクロフェナク
- 職業歴：legal sevretary
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節 腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節 圧痛。それ以外は正常。
- 検査 investigation
- 血液検査
- Hb低下
- ESR上昇
- 尿素軽度上昇
- クレアチニン軽度上昇
- 正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン
- 尿検査
- 蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、
- ■問題
- 本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。
- ■関節痛 DIF.283
- V Vascular
- 血友病 hemophilia 血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)
- 慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴
- 壊血病 scurvy 。生活環境。食事歴
- 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)
- I Inflammatory
- 感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)
- N Neoplastic disorders
- 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma
- 巨細胞腫 giant cell tumors
- D Degenerative disorders
- degenerative joint disease
- 変形性関節症 osteoarthritis
- I Intoxication
- 痛風 gout (uric acid)
- 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)
- ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide
- gout syndrome of diuretics
- C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.
- A Autoimmune indicates
- 関節リウマチ RA
- 血清病 serum sickness
- 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus
- リウマチ熱 rheumatic fever
- ライター症候群 Reiter syndrome
- 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis
- クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis
- 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis
- リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica
- T Trauma
- E Endcrine
- 先端肥大症 acromegaly
- 閉経 menopause
- 糖尿病 diabetes mellitus
- ■関節炎の分類
- ・炎症部位の数
- 単関節炎：痛風、偽痛風、離断性骨軟骨炎、血行性の化膿性関節炎のほとんど
- 多関節炎：リウマチ性疾患、ウイルス性疾患、白血病での関節症状、易感染性宿主における血行性の化膿性関節炎
- ■関節リウマチ
- 診断基準
- 関節症状
- 朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)
- 手指の近位指節間関節(PIP関節)、中手指節関節(MP関節)。遠位指節間関節(DIP関節)に初発することは稀。(SOR.211)
- 左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)
- 関節外症状
- 全身症状：発熱
- 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)
- 眼症状：上胸膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔
- 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
- アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
- 腎障害：稀。アミロイドーシスの続発症か薬剤性を考慮。
- 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
- 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
- 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
- 骨粗鬆症
- 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節
- ■両側性多関節炎の鑑別疾患
- OA：遠位指節間関節を冒すのが特徴的で、近位指節間関節、中手指節関節を冒しうる。
- RA：
- SLE：軽度、症状の程度が変動する非びらん性の関節炎
- gout：単関節炎からはじまる。
- 血清陰性関節炎：強直性脊椎炎、感染、ライター病：中～大関節に非対称性の関節炎。仙腸関節と遠位指節間関節にも関節炎
- 急性ウイルス性関節炎：風疹。
- ■KEY POINTS
- ・RAでは遠位指節間関節は冒されない傾向がある。
- ・RAの全身症状は関節症状に先行することがある。
- ・RAの活動性と貧血及びESRは相関している。
- ・NSAIDsは腎機能に悪影響を与えることがある。
- ■initial plan
- Dx 1. 単純X線写真
- ・亜脱臼、関節周囲の骨萎縮(傍関節性骨骨粗鬆症,juxta-articular osteoporosis)、関節裂隙の狭小化、関節辺縁のびらん(bony erosion)
- ・初期のRAで第5趾に骨びらんが一般的に見られる。
- ・血液検査
- ・RF、抗DNA抗体
- Tx 1. 鎮痛薬
- ・NSAIDs：鎮痛とこわばりの軽減
- 2. DMARDs(メトトレキセート、レフルノミド、金製剤、ペニシラミン)
- ・NSAIDsで症状が治まらない場合に考慮
- 3. 抗TNF抗体
- ・重症のRAで効果がある場合がある。
- ■参考文献
- SOR 標準整形外科学 第10版 医学書院
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
[★]
- cyto=cell kin(e)=small substance
- ex. manikine
- 細胞が分泌する糖タンパク質で、生物活性(増殖・分化・タンパク産生誘導などを)を有するもの
- 英
- cytokine, cytokines
- 関
- サイトカイン受容体、インターロイキン、リンホカイン
生態情報伝達方式
- 傍分泌系、自己分泌系により情報を伝達する。局所ホルモンともいえる(ホルモンは血流を介して他臓器に働く)
産生細胞・機能による分類名
機能
サイトカインのシグナル伝達 JAK/STAT pathway (IMM.245-246)
組み換えサイトカインと臨床利用 first aid step1 2006 p.327
[★]
- 英
- pyrexia
- 同
- 熱 fever, thermogenesis
- 関
- 熱型、≠高体温(体温調節機構の破綻による)、不明熱
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
概念
分類
- 微熱：37.5℃以上 37.0～37.9℃(YN.)
- 発熱：38.0℃以上
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
- 37.1～38.0℃：微熱
- 38.1～38.5℃：軽度発熱
- 38.6～39.0℃：中等度発熱
- 39.1℃～：高熱
小児
病態生理
- 発熱サイトカイン(IL-1, TNF)が視床下部に作用してPGE2の産生を亢進し、PGE2により体温調節中枢を司る細胞内のcAMP濃度が上昇することでの体温セットポイントがあがる。
熱源の精査
- 咽頭、肺、胆道系、泌尿器系、皮膚・軟部組織(蜂窩織炎、褥瘡)
疾患と発熱
膠原病と発熱
発熱40℃(PMID 8107744)
発熱の後に関節炎(PMID 8107744)
原因不明の熱の鑑別
- 感染症
- 腫瘍
- 膠原病
- 薬剤熱 → 比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP
- 体温1℃上昇に付き心拍数20上がる。これ以上の上昇が見られる場合、敗血症を疑う。 ← 1℃に付き10上がるという資料もあり(比較的徐脈)
発熱を伴う内科的緊急疾患
- 内科レジデントの鉄則 第2版 p.6
院内における発熱の鑑別疾患
- 感染性 ：肺、泌尿器、褥瘡、クロストリジウム・ディフィシル感染症、カテーテル関連感染症
- 非感染性：薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症
小児科における発熱の原因
| 年齢
|
原因
|
| 乳児(生後3ヶ月未満)
|
敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症、肺炎、B群溶連菌感染、グラム陰性桿菌
|
| 乳児(生後3ヶ月以降)
|
ウィルス感染（突発性発疹などの発疹性疾患）、中耳炎、尿路感染症、消化器・呼吸器疾患、川崎病
|
| 幼児、学童期
|
溶連菌感染症、伝染性単核球症、膠原病、factitious fever（詐病）、学校での感染症の流行
|
- 乳児における中耳炎、尿路感染症は症状が発熱であることが多く原因が追及しづらい。鼓膜を観察したり、尿の培養をすることが重要かもしれない。
小児における発熱
- SPE.63
新生児・乳児における発熱
see also step beyond resident 2 救急で必ず出会う疾患編 p.20
- 3ヶ月未満は免疫力が弱く重症細菌感染症にかかりやすい。
- 生後 ：対処
- 0-1ヶ月 ：入院。血液検査・各種培養検査を。
- 2-3ヶ月 ：外来で小児科医が診察し、血液検査で細菌感染が疑われれば入院
- 4-6ヶ月 ：外来で小児科医が診察し、発熱以外に所見がなければ、十分な水分摂取を指示し、翌日再診を。
- 6ヶ月以降：食欲・機嫌がよければ、翌日再診を。
漢方医学
[show details]
- 臨床医の漢方治療指針より
|
|
実熱
|
虚熱
|
| 発病
|
急速に発病
|
緩徐に発病
|
| 症状
|
悪寒、高熱
顔面紅潮
苦痛あり、四肢運動多
声大きく明瞭
口渇強い
便秘
色調濃い尿
|
軽度悪寒、熱覚
顔面蒼白
苦痛少なく、静かに臥床
声小さい
口渇少ない
軟便、下痢
薄い色調の尿
|
| 脈
|
早く大きく、緊張
|
小さく早く、緊張なし
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| 舌苔
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厚くて乾燥、白～黄～褐色
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薄くて白い、無苔、鏡面舌
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| その他
|
頭痛、関節痛、無汗～発汗
|
倦怠感、眩暈感、盗汗
|
| 実熱
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麻黄湯
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悪寒、発熱、頭痛、関節痛
|
| 葛根湯
|
悪寒、発熱、頭痛、肩背部のこり
|
| 小柴胡湯
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午後からの発熱、食欲不振、口の苦み
|
| 柴胡桂枝湯
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詳細孤島の症状、関節痛、腹痛
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| 大柴胡湯
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胆嚢炎、便秘
|
| 柴陥湯
|
詳細孤島の症状、咳嗽、胸痛
|
| 黄芩湯
|
発熱、腹痛、下痢
|
| 虚熱
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桂枝湯
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発熱、軽度の頭痛、発汗
|
| 桂麻各半湯
|
発熱、発疹
|
| 参蘇飲
|
発熱、食欲不振、咳嗽、あつがる
|
| 柴胡桂枝乾姜湯
|
微熱、上半身の自汗、盗汗、食欲不振、背部の冷汗
|
| 竹じょ温胆湯
|
発熱、咳嗽、不眠
|
| 補中益気湯
|
微熱、倦怠感、食欲不振、盗汗
|
| 滋陰降火湯
|
微熱、下半身の脱力感、盗汗、咳嗽
|
| 滋陰至宝湯
|
微熱、倦怠感、食欲不振、精神不安定状態
|
| 真武湯
|
陰病、微熱、食欲不振、倦怠感、いつも寝ている
|
| 麻黄細辛附子湯
|
陰病、微熱、寒がる
|
[★]
- 英
- Hodgkin's lymphoma Hodgkin lymphoma HL
- 同
- Hodgkinリンパ腫、ホジキン病 (国試)Hodgkin病 Hodgkin disease Hodgkin's disease HD
- 関
- 悪性リンパ腫
[show details]
ja
ホジキンリンパ腫 : 約 140,000 件
ホジキン病 : 約 77,800 件
Hodgkin's lymphoma : 約 14,000 件
Hodgkin lymphoma : 約 9,420 件
Hodgkin's disease : 約 7,570 件
Hodgkin disease : 約 2,760 件
en
Hodgkin's lymphoma : 約 1,210,000 件
Hodgkin lymphoma : 約 1,520,000 件
Hodgkin's disease : 約 737,000 件
Hodgkin disease : 約 794,000 件
概念
疫学
- 日本では悪性リンパ腫の約10%を占める ⇔ 欧米では30%程度。
- 好発年齢：若年者、中・高年者
病因
病型
- A. 結節性リンパ球優勢型
- B. 古典型：ホジキン細胞の表面抗原(CD15+, CD20-, CD30+, CD45-)
- 1) 結節硬化型：高頻度
- 2) 混合細胞型：1)に次ぐが少ない。
- 3) リンパ球豊富型
- 4) リンパ球減少型
- リンパ球減少型と混合細胞型はHIV感染患者によくみられる(HIM.699)
病期分類
- 参考2 YN.G-59
- Ann Arbor 分類(Cotswolds 改訂)
| I期
|
一リンパ節領域、またはリンパ組織(扁桃腺、脾臓、胸腺など)に病変が限局している場合。リンパ節以外の臓器の限局的なリンパ腫の病変がある場合。
|
| II期
|
横隔膜を境界として、その上・下いずれか一方に限局した、二つ以上のリンパ節領域・リンパ組織の病変、もしくは一つのリンパ節領域・リンパ組織の病変と一つの非リンパ性臓器の浸潤
|
| III期
|
横隔膜の両側に及ぶ、リンパ節領域・リンパ組織の病変
|
| IV期
|
広汎な、リンパ節以外の臓器への浸潤
|
- 継続または繰り返す38度以上の原因不明の発熱、盗汗、6ヶ月以内での10％以上の体重減少、などのどれかの症状があるときB。無い場合はA。
病理
病態
- 炎症症状＋免疫不全症状
- リンパ節に原発、とりわけ頚部のリンパ節に原発して、リンパ節に沿って連続的に進展する。
- ホジキン細胞が各種のサイトカインを放出する結果、炎症に伴う症状・検査値の異常を呈する。(WCH.2527)
- 免疫不全はリンパ球の減少に伴うものと考えられる。 → ツベルクリン反応陰性 ← 細胞性免疫能の低下
症状
- 発熱、リンパ節腫脹
- 皮膚症状、遠隔部の症状(中枢神経、ネフローゼ症候群、免疫性溶血性貧血、血小板減少症、高カリウム血症、アルコール摂取時のリンパ節の疼痛)
HIM.699
- (ほとんどの患者)圧痛を伴わないリンパ節の腫脹：頚部、鎖骨上部、腋窩
- (半数以上の患者)(診断時に)縦隔リンパ節腫脹
- (1/3の患者)発熱、寝汗(night sweat)、and/or 体重減少 → B症状(予後の悪さと関連)
発熱
- 不明熱の原因としてホジキンリンパ腫が存在することがある。このような症状は腹部に混合細胞型のホジキンリンパ腫が存在するときによく見られる。(HIM.699)
- Pel-Ebstein fever：まれ(HIM.699)。発熱は2-3週間ごとに3-7日の高熱をくり返す。
リンパ節腫脹
- 無痛性。頚部リンパ節・鎖骨上窩リンパ節が多く、次いで鼡径部リンパ節、腋窩リンパ節が多い。
- 半分の患者では診断時に縦隔リンパ節腫脹が認められる(HIM.699)。縦隔原発もありうる。
皮膚症状
全身症状
検査
血液検査
- 血算、赤沈、生化学、CRP、銅、鉄、可溶性IL-2レセプター
- 赤血球：正球性正色素性貧血 (診断時40%で程度は軽い。Hb10-12(WCH.2530))。自己免疫性溶血性貧血もみられるが診断時にはまれ。
- 白血球：中等度増加
- 単球増多、リンパ球減少(WCH.2530)。好酸球増加(YN.G-60)
- 血沈：亢進 → 病勢を良く反映する。
- LDH：↑
- CRP：陽性
- 銅：↑
- 鉄：↓ ← 慢性疾患に伴う貧血ではないとすれば・・・何？
- 可溶性IL-2レセプター：↑
診断
- リンパ節生検、CTスキャン、ガリウムシンチ、PETより。
鑑別診断
- 炎症性、単核球症、非ホジキンリンパ腫、phenytoin-induced adenopathy、非リンパ腫性の悪性腫瘍
病期分類
治療
- 治療方法の選択肢：化学療法、化学療法＋放射線療法、放射線療法
- I～IIA期：化学療法＋放射線療法の併用療法。
- IIB期以降：進行期の治療をおこなう。すなわち化学療法の適応となる。 → IIB期の治療は化学療法＋放射線療法の併用療法とかもありうる？？(要調査)
- 放射線療法単独は、予後不良因子がない臨床病期I期に対して選択されることがある
予後
- 良好。
- 白血病化の頻度は少ない(YN.G-60)
- 5年生存率：I/II期=90%以上、III/IV期=50-80% (YN.G-60)
- 病型(次の順で良好)：リンパ球豊富型＞結節硬化型＞混合細胞型＞リンパ球減少型 (YN.G-60)
予後因子
(参考2)
国試
参考
- http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/Hodgkin_lymphoma.html
- 2. ホジキンリンパ腫 Ann Arbor分類 - 癌情報サービス
- http://ganjoho.jp/public/cancer/data/Hodgkin_lymphoma_a.html
- http://lymphoma.kmpm1b.com/L-basis/L-aboutlymphoma/stage.htm
[★]
- 英
- leukocyte, leucocyte (Z), white blood cell (Z), WBC, white corpuscle, white cell
- 関
- 赤血球、血球、血液
白血球
基準値
- 4000-9000 (/μl) (2007前期解剖学授業プリント)
- 異常値の出るメカニズム第5版
- 5000- 8400 (/μl) (健常者の2/3)
- 4500-11000 (/μl) (95%範囲)
年齢との関連
生理的な変動
- 精神的ストレス↑ → 交感神経の刺激により好中球の血管壁遊離が促進されるため
- 午前↓、午後↑
基準値
|
|
07解
|
異メ
|
流マ
|
HIM.A-1
|
| 顆粒球
|
好中球
|
桿状核球
|
40～70
|
44～66
|
40～60
|
4～14
|
0～5
|
| 分葉核球
|
43～59
|
40～70
|
| 好酸球
|
2～4
|
0～ 4
|
2～4
|
0～6
|
| 好塩基球
|
0～2
|
0～0.5
|
0～2
|
0～2
|
| 無顆粒球
|
リンパ球
|
25～40
|
30～38
|
26～40
|
20～50
|
| 単球
|
3～6
|
0～ 5
|
3～6
|
4～8
|
- 07解: 2007前期解剖学授業プリント
- 異メ: 異常値の出るメカニズム第5版 p.91
- 流マ: 流れが分かる実践検査マニュアル上巻 p.10
(margination)
- 1. 赤血球は軽く早く流れるので血管の中央をながれ、白血球は血管のへりを流れている
(rolling)
(adheresion & arrested)
(transmigration)
- 6. 白血球と血管内皮細胞に発現しているPECAM-1(CD31)がお互い接着し、白血球が血管内皮細胞の間隙を通って細胞外マトリックスに入る
白血球の染色
- 好酸性：赤く染まる→ヘモグロビン
- 好塩基性：青く染まる→リボソーム、核内のヒストン蛋白
- 好酸性でも好塩基性でもない：淡いピンクに染まる
- MPOをもつ：顆粒球（前骨髄球～分葉核球）、単球（前単球～単球）
- MPOをもたない：リンパ球系細胞
- 好中球：長鎖エステルを分解
- 単球：短鎖エステルを分解
関節液
- 炎症 感染
- 200 2000 20000
- 500 5000 50000
臨床関連
- 白血球のインテグリンが欠損または減少する先天性疾患
- 反復性の細菌皮膚感染
- SIRSの診断基準：＜4,000/ul or ＞12,000/ul
[★]
副作用
- 感染
- 脱髄疾患
- ループス様症状
- 悪性腫瘍
- 血球減少
- うっ血性心不全
[★]
- 英
- TNF receptor type 2
- 関
- 2型TNF受容体
[★]
- 英
- TNF receptor-associated factor 1、TRAF1
[★]