UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 骨格系結核 skeletal tuberculosis
2. 滑液検査 synovial fluid analysis
3. 乾癬性若年性特発性関節炎：病因、臨床症状、および診断 psoriatic juvenile idiopathic arthritis pathogenesis clinical manifestations and diagnosis
4. 成人における慢性膝痛の放射線評価 radiologic evaluation of the chronically painful knee in adults
5. 成人における単関節痛の評価 evaluation of the adult with monoarticular pain

Japanese Journal

感染性関節炎--化膿性関節炎と結核性関節炎 (ここまでわかる!! 関節疾患の画像診断) -- (非外傷性関節疾患)

高橋広行,青木隆敏
整形・災害外科 54(5), 535-540, 2011-04
NAID 40018817989

結核性肩関節炎の臨床像　?12 例の検討?

井澤一隆
肩関節 33(3), 801-804, 2009
Due to a drastic decrease of tuberculous disease, tuberculosis of the shoulder is rare in Japan recently. We retrospectively analyzed 12 patients with tuberculosis of the shoulder to assess its clinic …
NAID 130000168321

Related Pictures

★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 27」「リウマチ性多発筋痛症」「仙腸関節疾患」「感染性関節炎」「結核性骨髄炎」
関連記事	「結核」「関節」「炎」「結核性」「関節炎」

「100Cases 27」

　　[★]

☆case27　関節痛

■症例

37歳　女性

主訴：関節痛

現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒

既往歴：なし

家族歴：既婚、子供は２人

服薬歴：ジクロフェナク

職業歴：legal sevretary

身体所見 examination

　顔貌　青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節　腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節　圧痛。それ以外は正常。

検査　 investigation

　血液検査

　　Hb低下

　　ESR 上昇

　　尿素軽度上昇

　　クレアチニン軽度上昇

　　正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン

　尿検査

　　蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、

■問題

　本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。

■関節痛 DIF.283

　V Vascular

　　血友病 hemophilia　血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)

慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴

　　壊血病 scurvy　。生活環境。食事歴

　　無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

　I Inflammatory

　　感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)

　N Neoplastic disorders

　　骨原性肉腫 osteogenic sarcoma

　　巨細胞腫 giant cell tumors

　D Degenerative disorders

　　degenerative joint disease

　　変形性関節症 osteoarthritis

　I Intoxication

　　痛風 gout (uric acid)

　　偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)

　　ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide

　　gout syndrome of diuretics

　C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

　A Autoimmune indicates

　　関節リウマチ RA

　　血清病 serum sickness

　　全身性エリテマトーデス lupus erythematosus

　　リウマチ熱 rheumatic fever

　　ライター症候群 Reiter syndrome

　　潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis

　　クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis

　　乾癬性関節炎 psoriatic arthritis

　　リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

　T Trauma

　E Endcrine

　　先端肥大症 acromegaly

　　閉経 menopause

　　糖尿病 diabetes mellitus

■関節炎の分類

・炎症部位の数

　単関節炎：痛風、偽痛風、離断性骨軟骨炎、血行性の化膿性関節炎のほとんど

　多関節炎：リウマチ性疾患、ウイルス性疾患、白血病での関節症状、易感染性宿主における血行性の化膿性関節炎

■関節リウマチ

　診断基準

　関節症状

　　朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)

　　手指の近位指節間関節(PIP 関節)、中手指節関節(MP 関節)。遠位指節間関節(DIP 関節)に初発することは稀。(SOR.211)

　　左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)

　関節外症状

　　全身症状：発熱

　　皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)

　　眼症状：上胸膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔

　　血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)

　　アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA

　　腎障害：稀。アミロイドーシスの続発症か薬剤性を考慮。

　　呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。

　　心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。

　　神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。

　　骨粗鬆症

　　腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節

■両側性多関節炎の鑑別疾患

　OA：遠位指節間関節を冒すのが特徴的で、近位指節間関節、中手指節関節を冒しうる。

　RA：

　SLE：軽度、症状の程度が変動する非びらん性の関節炎

　gout：単関節炎からはじまる。

　血清陰性関節炎：強直性脊椎炎、感染、ライター病：中～大関節に非対称性の関節炎。仙腸関節と遠位指節間関節にも関節炎

　急性ウイルス性関節炎：風疹。

■KEY POINTS

・RAでは遠位指節間関節は冒されない傾向がある。

・RAの全身症状は関節症状に先行することがある。

・RAの活動性と貧血及びESRは相関している。

・NSAIDsは腎機能に悪影響を与えることがある。

■initial plan

　Dx 1. 単純X線写真

　　　　・亜脱臼、関節周囲の骨萎縮(傍関節性骨骨粗鬆症,juxta-articular osteoporosis)、関節裂隙の狭小化、関節辺縁のびらん(bony erosion)

　　　　　・初期のRAで第5趾に骨びらんが一般的に見られる。

　　　　・血液検査

　　　　　・RF、抗DNA 抗体

　Tx 1. 鎮痛薬

　　　　・NSAIDs：鎮痛とこわばりの軽減

　　 2. DMARDs(メトトレキセート、レフルノミド、金製剤、ペニシラミン)

　　　　・NSAIDsで症状が治まらない場合に考慮

　　 3. 抗TNF 抗体

　　　　・重症のRAで効果がある場合がある。

■参考文献

SOR　標準整形外科学第10版医学書院

DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「リウマチ性多発筋痛症」

　　[★]

ラ: polymyalgia rheumatica PMR
同: リウマチ性多発筋痛
関: 関節痛

概念

原因不明の慢性炎症性疾患。
50歳以上の中高年で好発し、両側性の頸部、肩および上腕部、腰部の疼痛と朝のこわばりが特徴で、筋病変はなく滑膜炎が主な病態である。
検査ではCRPと赤沈亢進程度の変化しかない。
少量のステロイド薬が有効で、生命予後は良好である。

疫学

50歳以上の年齢層において0.1%弱の患者が存在するらしい
側頭動脈炎(巨細胞動脈炎)の30%にリウマチ性多発筋痛症を合併する

リウマチ性多発筋痛症：10-20%(HIM.2126)　…(経過中に発症)→　側頭動脈炎
リウマチ性多発筋痛症：10-20%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症
側頭動脈炎：25%(CASES),40-50%(HIM.2126), 35-50%(REU.210)　→　＋　リウマチ性多発筋痛症

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

70歳代に発症のピーク
男女比は1:2
海外のデータでは50歳以上の40-60人に1人が発症しているが、日本の発症頻度は不詳。

臨床症状

REU.211改変

体部(肩、頚、殿部)、四肢近位の痛みとこわばり。左右差はなし。起床時に著明
全身症状(1/3の症例)

発熱
全身倦怠感
食欲不振
体重減少

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

関節・筋肉：体幹から四肢近位側「後頚部から肩関節、上腕」「腰背部から股関節、大腿」にある日突然の朝のこわばり、筋肉痛、関節痛、可動域制限が出現する。関節のこわばりは安静時に増悪することが多い
全身：(40-50%の例)持続的な微熱、全身倦怠感、食欲低下、体重減少、抑うつ
注意：頭痛、視野異常、複視、視力低下、顎跛行が見られる場合には側頭動脈炎を疑って問診と診察を勧める。

Neurorheumatology: A Comprehenisve Guide to Immune Mediated Disorders of the Nervous System p.106

Symptom are of abrupt onset, and are typified by intense aching and stiffness, worse with inactivity. Prominent morning stiffness is incariable, and nocturnal pain is common. Symptoms are proximally distributed about the upper arms, posterior neck, and thighs; a classic symptom is an inability to abduct the shoulders past 90° because of stiffness in PMR from synovitis and bursitis.

身体所見

REU.211

ほとんどなし
肩の動き: 悪いことがある
関節炎: あっても軽い(膝・手首)
両手・両足の腫れを伴うことも(腱鞘炎、RS3PE様)

検査所見

赤沈値亢進 1H 50>
CRP高値
CK正常
リウマトイド因子陰性
抗核抗体陰性

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

PMRを疑ったらまず、スクリーニング：赤沈、CRP、RF、抗CCP抗体を測定
赤沈、CRP：典型的にはいずれも陽性となるが、陰性のこともある。
滑膜の炎症を反映してMMP-3が上昇することがある。
原因は不詳であるが、約半数例でAPLの上昇が見られる。
除外疾患のための検査：RF、抗CCP、抗核抗体、UA、Ca、CK、TSH、FT4、尿定性、尿中BJ蛋白、血清蛋白電気泳動、P-ANCA、C-ANCA、血清β2ミクログロブリン、腫瘍マーカー

診断

PMR分類基準をみたし、その他の疾患が否定されなければならない。

PMR分類基準(EULAR/ACR 2012

必須条件

年齢：≧50歳
両肩の痛み

スコアリング

項目	エコー無し	エコー有り
朝のこわばり(≧45分)	2	2
臀部の痛み and/or 可動域制限	1	1
RF陰性＋抗CCP抗体陰性	2	2
肩と腰以外の関節に症状無し	1	1
関節エコーで一箇所以上の肩関節＋一箇所以上の股関節に滑液包炎 (肩：三角筋下滑液包炎 or 上腕二頭筋腱鞘滑膜炎 or 肩甲上腕筋滑膜炎) (股：股関節滑膜炎 or 大転子部滑液包炎)		1
関節エコーで両側の肩関節に滑液包炎 (三角筋下滑液包炎 or 上腕二頭筋腱鞘滑膜炎 or 肩甲上腕筋滑膜炎)		1
計	≧4点	≧5点
感度	65％	66％
特異度	78％	81％

鑑別疾患

REU212

初期関節リウマチ：手指、足趾などの小関節に腫脹と圧痛を認める。
多発性筋炎
ウイルス感染
寄生虫感染
細菌性心内膜炎：歯科治療歴や心雑音を確認する
甲状腺機能低下症：全身の痛みを訴えることがある。
悪性腫瘍、白血病
線維性筋痛症：全身に痛みがあると言うことが多い
脊椎関節症

日本内科学会雑誌第103巻第10号 H26.10.10

自己免疫疾患

関節リウマチ
脊椎関節炎
結晶性関節炎
RS3PE症候群
炎症性筋疾患：多発筋炎/皮膚筋炎
膠原病
血管炎症候群：巨細胞性動脈炎・ANCA関連血管炎

感染症

細菌感染症：感染性心内膜炎・化膿性関節炎
ウイルス性筋炎、ウイルス性関節炎
結核性関節炎

筋骨格系疾患

変形性関節炎
腱板損傷
癒着性関節包炎
線維筋痛症

内分泌疾患

甲状腺疾患
副甲状腺疾患

悪性腫瘍

固形癌・血管腫瘍

その他

パーキンソン病
老人性うつ病
ビタミンD欠乏症
薬剤性(スタチンによる横紋筋融解症など)

治療

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26352874

PMRに対する標準的なプレドニゾロン投与方法は以下の通り。

プレドニゾロン投与量	投与期間
12.5mg～25mg (0.25～0.3mg/kg)	4～8週で10mgまで減量
10mg	4週
9mg	4週
8mg	4週
7mg	4週
6mg	4週
5mg	4週
4mg	4週
3mg	4週
2mg	4週
1mg	4週
中止	4週

ステロイド治療はいつ終わりにできるか

徐々に減少する。自然消退する疾患ではあるが、2-3年ほど継続を要することが多い(REU212)

日本内科学会雑誌106巻10号

再発率は2年で50%
再発例に対してPSLの増量で寛解導入し、5年後に約70%の例でステロイドを中止できたことが報告されている。

予後

生命予後は良好
経過中に側頭動脈炎を発症することがある。

「仙腸関節疾患」

　　[★]

関: 仙腸関節炎

掌蹠膿疱症性関節骨炎
Behcet病
関節リウマチ：稀
痛風性関節炎：稀
副甲状腺機能亢進症
Paget病
化膿性関節炎：多くが一側性
結核性関節炎：多くが一側性
サルコイドーシス

「感染性関節炎」

　　[★]

英: infectious arthritis

分類 SOR.201

細菌性関節炎

「結核性骨髄炎」

　　[★]

英: tuberculous osteomyelitis
関: 骨髄炎、結核性関節炎

「結核」

　　[★]

英: tuberculosis, TB
同: 結核症
関: 結核菌 Mycobacterium tuberculosis、抗結核薬; 肺結核、腸結核、脳結核腫

感染予防学 080423I,II
first aid step1 2006 p.135,137,143,162,172,173,181

Pott's disease = vertebral tuberculosis. constrictive pericarditis = tuberculosis

概念

二類感染症

病原菌

Mycobacterium tuberculosis

疫学

罹患率は男性の方が多い。

平成21年

参考3

結核患者の発生は未だ２万４千人以上である。結核罹患率は引き続き減少傾向にあるが、減少率は２％台と低い。

新登録結核患者数 24,170人

罹患率(人口10万人対の新登録結核患者数)　19.0　（対前年比0.4減）

80歳以上の結核罹患率は横ばいないし増加し、70歳以上の高齢結核患者は新登録結核患者の半数以上となった。

80歳以上の罹患率　88.3 (H20 87.6、H19 90.5、H18 93.0)

70歳以上の新登録結核患者の占める割合 50.1%(H20 48.9%、H19 47.9%、H18 47.0%)

世界的に見て、日本は依然として結核中まん延国である。

日本の罹患率（19.0）は、米国(4.3)の4.4倍、カナダ（4.7）の4.0倍、スウェーデン（5.4）の3.5倍、オーストラリア(5.5)の3.5倍。

感染の型

SPU.178

一次感染

初感染患者に形成される初期変化群の増悪による病変：全身性血行性散布(粟粒結核など)、肺原発巣の空洞化、リンパ節の穿孔による吸引性結核性肺炎、結核性胸膜炎

二次感染

初感染から長期間を経て発症するもの

症状

結核の皮膚病変

真性皮膚結核

結核疹

検査

「喀痰の抗酸菌検査では１日１回、連続して３日間検査することが推奨されている。抗酸菌検査では通常、塗抹検査と培養検査の２項目をオーダーするが、結核の疑いが強い場合には、健康保険診療上、結核菌核酸増幅法検査を１回行うことができる。」(ガイドライン1より引用)

診断

結核菌の診断を行う上では、あくまでも細菌学的検査(塗沫検査、培養検査)によることが原則である。(IRE.1034)
結核の疑いが強い場合にはPCR法により確定して、直ちに保健所に届けるのがよい。

治療

標準治療法：最初2ヶ月間4剤、次の4ヶ月間2-3剤の計6ヶ月間の治療

例：INH,RFP,EB,PZAで2ヶ月間(bactericidal phase)　→　INH,RFP(,EB)で4ヶ月間(continuation phase)
多剤耐性結核菌：少なくともINHとRFPに同時耐性を示す菌株

2009年に厚生労働省告示

A法

ピラジナミド（PZA）を使用できる場合には、まずイソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）およびPZAにストレプトマイシン（SM）またはエタンブトール（EB）を加えた４剤併用療法を２ｶ月間行い、その後INHおよびRFPの２剤併用療法を４剤併用療法開始時から６ｶ月を経過するまで行う。

B法

PZAを使用できない場合には、まずINHおよびRFPの2剤にSMまたはEBを加えてた３剤併用療法を２ないし６ヵ月間行い、その後INHおよびRFPの２剤併用療法を３剤併用療法開始時から９ヶ月を経過するまでに行う。INHまたはRFPを使用できない場合、症状が著しく重い場合、治療開始から２ｶ月を経ても結核菌培養検査陽性の場合、糖尿病、じん肺、HIV感染症等の疾患を合併する場合、または副腎皮質ホルモン剤を免疫抑制剤を長期にわたり使用している場合、などでは治療期間を３ヵ月間延長できる。