便秘

英

constipation

同

宿便

関

便秘症

step beyond resident 6 p.112

分類

• A. 機能性便秘

• 1. 一過性単純性便秘
• 2. 常習性便秘

• a. 単純性便秘

• 1) 弛緩性便秘
• 2) 直腸性便秘

• b. 痙攣性便秘

• B. 器質疾患に伴う便秘

• 1. 通過障害性便秘
• 2. 内分泌、代謝、神経、薬剤によるもの

参考

• 1.

http://www.webdoctor.ne.jp/cgi-bin/WebObjects/101adef4170.woa/wa/read/10285826aca/index.html%253Fpast=wdp.html

-急性便秘

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/01/21 15:00:39」(JST)

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便秘
分類及び外部参照情報
ICD-10	K59.0
ICD-9	564.0
DiseasesDB	3080
MedlinePlus	003125
eMedicine	med/2833
MeSH	D003248
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

便秘（べんぴ、英: constipation）とは、ヒト（または他の動物）において便の排泄が困難になっている消化器の状態のことである。

概要

一般に、

• 一般に排便の無い期間の長さ（排便が3日以上無い、週に3回以下しかないなど）
• 排便の困難さ
• 残便感
• 口腔からの便臭

などで認識・診断される。「毎日便が出なければならない」と考える者も存在するが、各個体の排便間隔は体質、環境などによりまちまちで、一意に決めることはできない。

日本内科学会の定義では「3日以上排便がない状態、または毎日排便があっても残便感がある状態」 となっている。

便秘の対義として下痢ないし軟便を用いることがあるが、下痢・軟便の状態でも便秘になることはある。

便秘はその原因から「続発性便秘」と「特発性便秘」の2種類に大別される。

1. 続発性便秘は、抗コリン薬など薬剤の副作用や大腸癌などの疾患が原因。「器質性便秘」とも呼ばれる。
2. 特発性便秘は、大腸蠕動運動や直腸機能の異常などが原因。「機能性便秘」とも呼ばれ、食事性便秘、直腸性便秘、痙攣性便秘、弛緩性便秘などと細分類されることもある。

具体的な状態としては、

• 腸の一部が締め付けられ、細くなったり遮断されたりして便が動けなくなる。
• 麻痺により腸の蠕動ができなくなった場所で便が動けなくなる。
• 過度の脱水により便が硬く大きくなり、排泄されなくなる。
• 便の量が少なくなり、固い塊（兎糞状）になる。

などがある。

また、自覚症状として、腹痛、吐き気、直腸残便感、腹部膨満感、下腹部痛、食欲不振、めまいなどのほか、肩や背中に放散痛を伴う場合がある。

便秘の外部的要因には次のようなものが一例として挙げられる。

• 食物や食物繊維の摂取が不十分なため、適切な咀嚼が行われなかった。
• 薬の副作用。カルシウム剤、コデインなどの鎮痛剤、鎮静剤、制酸剤、鉄剤、利尿剤（水薬）、抗うつ剤、抗コリン薬などには、副作用として便秘をともなうものがある。
• ホルモンバランスによるもの。
• 紅茶や緑茶を通したタンニンの大量もしくは過度の常習的摂取によるもの。
• 心配事や環境などによる精神的なストレスを受けている場合に、便秘や下痢などといった消化・排泄への影響が発生する事もある。

これらは、互いに原因となる多様性があり、女性はホルモンの関係にも伴い陥り易いほか、加齢によっても便秘になりやすくなる傾向や、性別に拠らず職業を含む生活環境によっても便秘となりやすい傾向も見られる（後述）。

S状結腸の過長等により、腸内に便の通りが著しく悪い個所が存在する場合、直腸内は空になっていても便秘になりやすい。この場合、薬局で市販されている浣腸では便まで薬が到達せず、排泄を促進することができない。

多くの場合、短時間しか続かないが、重症の場合は排泄できず中毒死する場合もある。

便秘の種類

便秘には、問題のある便秘と問題のない便秘があり、問題のあるものは大腸で便の通りが悪くなる、大腸ガン、腫瘍、直腸ガン、腸の癒着、痔、甲状腺機能低下症などがあり、ガンや腫瘍などの場合は血便がある場合が多く、痔の場合は便通時に痛みを感じる場合がある。これまで述べたものは原因のはっきりした便秘で、それに合った治療を受けられるが、原因のはっきりしないものは「常習性便秘」と呼ばれる。常習性便秘は2つあり、1つ目は「弛緩性便秘」で、これは便をためておく癖がある人に良くみられるが、自覚症状はそれほどない。もう1つは「痙攣性便秘」で、多くは頭痛や吐き気、めまいやのぼせ、さらに不眠などを伴う。

タイプが最も多い便秘として特発性便秘（機能性便秘）がある。慢性便秘とも呼ばれ、症状・原因により次の3つに分類される。

• 弛緩性便秘

食事量・食物繊維の摂取不足（入れ歯がかみ合わなかったり、歯の数が少なかったりして食事量が減ることもある）、運動不足、加齢、経産婦、臥床者に良く見られる腹筋力の低下などが原因となる。これらにより、腸管への機械的刺激が不足し、腸蠕動の低下をきたす。その結果腸の内容物が大腸に貯留し必要以上に水分が吸収され、少量の硬い便が形成される。

• 痙攣性便秘

精神的ストレスや過敏性大腸炎症候群（過敏性腸症候群）に代表される便秘で自律神経失調により下部大腸（横行結腸より肛門側の結腸）が過度に痙攣性の収縮をするために、腸管内膜が挟まり大腸内容物の輸送に時間がかかる。便は硬く少量で、時に兎糞状を呈する。

• 直腸便秘

多忙、環境の変化、プライバシーの欠如、疼痛、不規則な生活などにより便意が繰り返し抑制されたり、下剤や浣腸の乱用をしたりすることによって起こる。これは直腸内圧に対する感受性が低下し、直腸内圧を介し起こる直腸反射が減弱し、直腸内に便がたまっても便意を生じなくなるためである。その結果、便が大腸に貯留する時間が長くなり、水分が吸収されて硬便となる。

治療

治療には、下剤の摂取により便の排泄を試みたり、早期の治療には浣腸も含まれるが、そういった状態が常態化すると、体がそれらの刺激で排泄をするのが当たり前になってしまい、それらを欠かすとなおひどい便秘になる場合もある。

過敏性腸症候群では、「過敏性腸症候群の診断・治療ガイドライン」が策定されている。

薬剤

（詳細は、下剤 を参照。）

下剤による副作用として、塩類下剤では高マグネシウム血症、刺激性下剤は習慣性になりやすく、薬剤に対する感受性が低下し便秘薬を服用しないと排便が行われなくなる便秘薬依存症や腸管粘膜障害などがある。

浣腸

浣腸にはグリセリンなどが入っており、これらの直腸への刺激で排泄を促すものだが、刺激が強く急激に催し、また悪寒や吐き気などといった症状を誘発させる場合もある。グリセリン浣腸では、我慢しきれずすぐに出してしまうなど使い方が悪かった場合などには、後述するような体質にも拠り、出し切ることができず不快感が残る場合もある。完全に腸内の便を取り除くのを望む場合には、腸洗浄と呼ばれる処置もある。こちらはぬるま湯（生理食塩水を使う場合もある）を注入、それらの湯と一緒に排出するが、注入時に無理な圧力を掛けると直腸穿孔など負傷のおそれもある。したがって専用の器具が利用され、また市販もされているが、基本的には専門の医師などの指導が必要といえる。また、こちらは専用の器具や温度管理などで手間が掛かるが、注入量が多く刺激が少ないため、腹痛などの問題がおきにくいなどの体験談も聞かれる。民間療法の範疇としてはぬるま湯や生理食塩水以外のもの（コーヒーなど）を使うという話も聞かれるが、医学的に根拠は無い。

家庭で出来る常習性便秘の養生法

原因のはっきりしているものは、それに合った治療をするが、常習性便秘の養生法は以下の通り。

• 毎日一回、決まった時間にトイレに行く習慣をつける。便意がなくても、朝に一度はトイレに必ず行き、排便をしようと努力する。しかし、本当に出そうもないのに長時間座り続けるのは良くない。
• 積極的に体操や水泳などの運動に心がけ、腹筋を鍛える。一見、腹筋は関係なさそうだが、腹の筋肉の強化は排便の上で大切。腹部のマッサージも効果的。
• 朝、起き抜けに冷たい水や牛乳を飲むのも良い。食物繊維を積極的にとり、一日3食を心がける。

排便姿勢

排便時の座位姿勢は、直腸肛門角が開くよう少し前傾姿勢で、たとえるならロダンの彫刻「考える人」の様な姿勢が良いとされる。更に、腹筋に力が入りやすいように踵を少し上げたり、脇腹を両手で押さえて腹圧を与える方法もある。

予防

食べ物、飲み物、運動の程度を変えることは、便秘を予防することになる。以下はそれらの他の方法である。

食物繊維の摂取

食物繊維は柔らかく大きな大便を作る。野菜、果物、穀物などに多く含まれる。食物繊維は、一度に大量摂取してもあまり意味がない。繊維を多く含む食べ物を次に示す。

• 果物
  • リンゴ
  • モモ
  • ラズベリー
  • オレンジ
• 野菜
  • モロヘイヤ
  • カボチャ
  • ブロッコリー
  • キャベツ
  • ニンジン
  • カリフラワー
  • ホウレンソウ
  • ズッキーニ
• パン、穀物、豆類
  • ウズラマメ
  • ソラマメ
  • シリアル食品
  • こんにゃく
  • きな粉
• 藻類

水分の摂取

十分な量の水もしくは野菜や果物のジュース、スープなどを摂取する。

水分は大便を柔らかく保ち、通りを良くするため、水分を十分取っただけで便が排出される又は症状が改善される場合も多い。ただし、カフェインやアルコールを含む飲料は、消化器の水分を減らす傾向がある。

脂肪の摂取

脂肪は腸管を滑らかにする働きがあるので、摂取することで便の通りがよくなる。よって油物を摂取するのも効果的である。ただしこれはダイエットなどで過剰な摂食制限をしている場合にいえることで、脂身などの多い肉類を日常的かつ過剰に取っている場合などは当てはまらないし、他の生活習慣病になるおそれがある。あくまでも普段サラダと少量の炭水化物のみなどといった、偏った食生活をしている場合である。

十分な運動

規則正しい運動は消化器を活発にする。運動は軽いものでも十分で、毎日20～30分の歩行でよい。また、軽い腹筋やストレッチも効果がある。手を使って腹をさすり、腸の蠕動運動を促すだけでも効果がある。

十分な排便の時間

便意を無視しないようにする。生活習慣において毎日決まった時間に便意を催す者もいるが、そうでない人は、便意を催し易い時間帯を排泄に割り振る生活上の配慮も効果がある。朝食前は体温が低く体全体の活動も活発でないため排泄時間には向かない。

下剤を使う

下剤は大便を通しやすくする薬である。軽い便秘は上記の予防で十分な場合もあるが、程度に応じて下剤を使用することもできる。薬は医師の処方、または薬局で入手できる。液体、チューインガム、丸薬、粉などいくつかの種類がある。

便秘と女性

便秘は高齢者に多く見られ、男性よりも女性に多い。これには科学的な根拠があり、それは社会的なものから、生活習慣的なもの、そして女性独特の身体構造に大きく関与すると様々な指摘がある。

• 男性に比べ、排便に必要な括約筋、腹筋の力が弱い。
• 男性に比べ、外や人前で便意を催したときなどでも、気恥ずかしさなどの理由で排便を躊躇、我慢する傾向があるが、それによって排便のリズムが狂い、排便反射が鈍くなってしまう。したがって、便が滞留しても便意を感じなくなる。
• 女性に多いダイエットも大きく原因している。食べないことによって腸の蠕動（ぜんどう）運動がおろそかになる。
• 女性独特の黄体ホルモン、プロジェステロンが体内に水分を蓄積しようとする。その結果、排便に十分な水分が補給されなくなってしまう(このホルモンは生理、妊娠などの時に多く分泌され、そのためにその時期の便秘が多くなる)。更にこのホルモンは流産を防ぐために括約筋を収縮させる働きがあるため、一層排泄を困難にさせる。
• 女性は胎児を育てるため、骨盤が広い。そこに腸が下垂しやすくなり、腸が不安定になる。また、下半身に脂肪がたまりやすくなるために、血液も骨盤に滞りがちになる。そのため腸の働きが弱まりやすい。
• 上記と同様の理由で腸管の形がいびつになりやすく、そこに硬い便などが留まりやすい。
• ストレスによる過敏性腸症候群などにより、歪になった腸が閉塞してしまい、そこに便が滞ってしまう。
• 便秘薬など薬の濫用。一例として、ビサコジル製剤は腸の蠕動を促進させるものであるが、何度もそれに頼ると身体が慣れてしまい、反応が鈍くなる。それだけでなく、自立的な蠕動運動を阻害するために、薬に頼らないと排便が困難になるような慢性的な便秘に陥りやすい。その他、浣腸や下剤の濫用も、自然な排泄や排便サイクルを乱してしまう恐れがあるので、濫用すべきではない。

などの理由が挙げられており、便秘治療薬の購入者は女性が圧倒的に多い（パッケージにピンクが多いのは明らかに女性をターゲットにしている証拠である）。その一方、男性は、高齢者以外は便秘で悩まされるケースは少ない。だが、男性は便秘より下痢に悩まされている傾向にある。これも同様に、食習慣（アルコール、油物、刺激物を好む傾向にあるが、これらは腸の動きを活発化させたり、腸壁をなめらかにさせたりする作用がある）や外的ストレスに対する脆弱性（前述の過敏性腸症候群は、男性だと下痢になりがちである）、太い腸管など身体の構造に起因するものである。

脚注

関連項目

• 糞
• 宿便（滞留便）
• 下痢
• 瀉下薬

UpToDate Contents

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• 1. 成人における慢性便秘のマネージメント management of chronic constipation in adults
• 2. 幼児および小児における急性便秘の予防および治療 prevention and treatment of acute constipation in infants and children
• 3. 高齢者における便秘 constipation in the older adult
• 4. 小児における便秘：病因および診断 constipation in children etiology and diagnosis
• 5. 幼児および小児における慢性機能性便秘および便失禁の治療 treatment of chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children

Japanese Journal

• 現代の食生活を正す 蓄膿症・便秘・冷えの改善-FMさん(30代女性) 悩まされた蓄膿症が良くなった!

• FM
• 食品と暮らしの安全 = Safety of our foods and life (300), 26-29, 2014-04
• NAID 40020027042

• 消化管ペプチドで大建中湯の効果を評価する : 消化管ペプチドを介したモルヒネ誘発性便秘に対する大建中湯の効果 (特集 漢方薬の臨床効果に関する薬理学的エビデンス)

• 佐藤 雄己
• 日本薬理学雑誌 = Folia pharmacologica Japonica : くすりとからだ : ファーマコロジカ 143(3), 120-125, 2014-03
• NAID 40019997970

• 便秘と下痢は自覚症状の一つ 「もしかして大腸がん?」と思ったら (特集 腸すっきり!便秘は治る)

• 工藤 進英 [お話]
• 栄養と料理 80(3), 116-123, 2014-03
• NAID 40019973388

• 痔になったらどうしたらいいの? (特集 腸すっきり!便秘は治る)

• 西内 義雄
• 栄養と料理 80(3), 110-115, 2014-03
• NAID 40019973366

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「108F031」

　　[★]

• 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
• 50歳の男性。便秘と下痢とを繰り返すことを主訴に来院した。
• 現病歴： 3週前に下痢を自覚し、その後腹痛を伴う便秘を数日おきに繰り返している。自覚するほどの発熱はない。便の色については普段からよく見ていない。飲食物や環境に特別の変化はない。過去に同様の症状はない。
• 既往歴：特記すべきことはない。
• 生活歴：公務員。喫煙歴はない。飲酒は焼酎 1合/日を 30年間。海外渡航歴はない。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：意識は清明。身長 174 cm、体重 72 kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 118/72 mmHg。呼吸数 16/分。皮膚は湿潤。顔色は良好である。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内の乾燥を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で静脈怒張を認めない。腸雑音はやや亢進している。触診では抵抗を触れず、肝・脾を触知しない。下腹部正中やや左側に直径約 4 cmの弾性硬の腫瘤を触れる。腫瘤表面は凹凸不整で可動性があり、圧痛を認めない。直腸指診で粘血便を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、ケトン体 (-)、潜血 (-)。血液所見：赤血球 468万、 Hb 13.9 g/dl、Ht 42%、白血球 8,300、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、総ビリルビン 0.9 mg/dl、直接ビリルビン 0.2 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、尿酸 6.9 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、トリグリセリド 190mg/dl、Na 131 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l。CRP 1.0 mg/dl。
• 身体診察と血液検査の結果を患者に伝えたところ、患者から心配そうな表情で「何か重い病気でしょうか」と質問があった。
• 医師の回答として調査的態度に該当するのはどれか。

• a　「次の検査の日程を立てましょう」
• b　「どんな病気を心配されていますか」
• c　「何か重い病気ではないかとご心配なんですね」
• d　「心配ばかりしていては治るものも治りませんよ」
• e　「必要な検査が済んでいないのにそんな事を考えてはいけません」

[正答]

B

※国試ナビ4※　［108F030］←［国試_108］→［108G001］

「106C030」

　　[★]

• 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
• 62歳の女性。持続性の腹痛を主訴に来院した。
• 現病歴:　6か月前に食欲不振と全身倦怠感とを主訴に受診し、精査の結果、肺癌とその肝転移であると診断された。抗癌化学療法などの積極的な治療を希望せず、外来通院することとなった。 2週前から右上腹部に持続性の疼痛が出現し、次第に増強した。疼痛は体動によって増悪した。外来で非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が投与され、一時的に疼痛は軽減したが、 1週前から再び増悪したため来院した。
• 2週前までは日中は車椅子で生活できていたが、最近は疼痛のために室内の移動も困難となり、 1日中ベッドに横になっていることが多かったという。
• 既往歴:特記すべきことはない。
• 生活歴:娘夫婦と同居。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
• 家族歴:父親が大腸癌のため72歳で死亡。
• 現　症:意識は清明。身長152cm、体重42kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を鎖骨中線上で6cm触知する。
• 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。
• 血液所見:赤血球382万、 Hb10.6g/dl、 Ht36%、白血球5,300、血小板17万。
• 血液生化学所見:血糖98mg/dl、総蛋白6.1g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素32mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、 AST78IU/l、 ALT66IU/l、 LD 477IU/l(基準176-353)、 ALP483IU/l(基準115-359)、 γ-GTP 132IU/l(基準8-50)、 Na139mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。

• 疼痛コントロール目的で入院の上、オピオイドの投与を開始することとなった。対応として適切なのはどれか。

• a　直ちに非経口薬を用いる。
• b　NSAIDsの投与を中止する。
• c　疹痛時の追加投与は行わない。
• d　投与開始から制吐薬を併用する。
• e　便秘が出現した場合は中止する。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106C029］←［国試_106］→［106C031］

「108F030」

　　[★]

• 次の文を読み、 30、 31の問いに答えよ。
• 50歳の男性。便秘と下痢とを繰り返すことを主訴に来院した。
• 現病歴： 3週前に下痢を自覚し、その後腹痛を伴う便秘を数日おきに繰り返している。自覚するほどの発熱はない。便の色については普段からよく見ていない。飲食物や環境に特別の変化はない。過去に同様の症状はない。
• 既往歴：特記すべきことはない。
• 生活歴：公務員。喫煙歴はない。飲酒は焼酎 1合/日を 30年間。海外渡航歴はない。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：意識は清明。身長 174 cm、体重 72 kg。体温 36.5℃。脈拍 80/分、整。血圧 118/72 mmHg。呼吸数 16/分。皮膚は湿潤。顔色は良好である。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内の乾燥を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で静脈怒張を認めない。腸雑音はやや亢進している。触診では抵抗を触れず、肝・脾を触知しない。下腹部正中やや左側に直径約 4 cmの弾性硬の腫瘤を触れる。腫瘤表面は凹凸不整で可動性があり、圧痛を認めない。直腸指診で粘血便を認める。
• 検査所見：尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、ケトン体 (-)、潜血 (-)。血液所見：赤血球 468万、 Hb 13.9 g/dl、Ht 42%、白血球 8,300、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dl、アルブミン 3.9 g/dl、総ビリルビン 0.9 mg/dl、直接ビリルビン 0.2 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 16 IU/l、尿素窒素 12 mg/dl、クレアチニン 0.6 mg/dl、尿酸 6.9 mg/dl、血糖 98 mg/dl、総コレステロール 246 mg/dl、トリグリセリド 190mg/dl、Na 131 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 97 mEq/l。CRP 1.0 mg/dl。
• 腫瘤性病変の原因として考えられるのはどれか。

• a　腹壁腫瘍
• b　腸管内ガス
• c　消化管腫瘍
• d　炎症性腫瘤
• e　重積した腸管

[正答]

C

※国試ナビ4※　［108F029］←［国試_108］→［108F031］

「112C051」

　　[★]

• 次の文を読み、51～53の問いに答えよ。
• 73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
• 現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
• 既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
• 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
• 家族歴：特記すべきことはない。
• 現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長 161cm、体重 59kg。体温 36.1℃。脈拍 76/分、整。血圧 104/80mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難(asterixis)を認める。両下腿に浮腫を認める。
• 検査所見(3週間前のかかりつけ医受診時)：血液所見：赤血球 368万、Hb 11.8g/dL、Ht 38%、白血球 3,800、血小板 4.0万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.1g/dL、総ビリルビン 1.8mg/dL、AST 78U/L、ALT 66U/L、LD 277U/L(基準 176～353)、ALP 483U/L(基準 115～359)、γ-GTP 132U/L(基準8～50)、血糖 98mg/dL。
• 確認すべき症状として最も重要なのはどれか。

• a　けいれん
• b　頭痛
• c　動悸
• d　腹痛
• e　便秘

[正答]

E

※国試ナビ4※　［112C050］←［国試_112］→［112C052］

「109D056」

　　[★]

• 72歳の男性。左下腹部痛と発熱とを主訴に来院した。生来便秘がちであった。一昨日、少量の排便後に左下腹部痛が生じた。昨夜から腹痛が増悪し、38.6℃の発熱が出現したため受診した。体温 37.6℃。脈拍 84/分、整。血圧 142/86mmHg。呼吸数 24/分。腹部は平坦で、左側腹部に圧痛を認めるが、筋性防御と反跳痛とは認めない。血液所見：赤血球 382万、Hb 12.8g/dL、Ht 35%、白血球 18,300(桿状核好中球 45%、分葉核好中球 32%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 14%)、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 7.3g/dL、アルブミン 3.7g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 30IU/L、ALT 42IU/L、LD 238IU/L(基準 176～353)、ALP 350IU/L(基準 115～359)、γ-GTP 60IU/L(基準 8～50)、アミラーゼ 62IU/L(基準 37～160)、CK 50IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.0mg/dL、血糖 110mg/dL、総コレステロール 210mg/dL、トリグリセリド 130mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 6.5mg/dL。腹部超音波検査で多数の大腸憩室と左側腹部の液体貯留を認める。腹部造影CT(別冊No. 27)を別に示す。
• 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

• a　高圧浣腸
• b　降圧薬投与
• c　抗菌薬投与
• d　右半結腸切除術
• e　穿刺ドレナージ

[正答]

CE

※国試ナビ4※　［109D055］←［国試_109］→［109D057］

「106A030」

　　[★]

• 62歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘をする以外は自覚症状はなかったが、昨夜突然、左下腹部痛が出現し、直後に血便を認めた。腹痛は、排便後一時的に軽減したが今朝から増強し、悪心を伴うようになった。 2時間前に再度血便を認めたため受診した。 10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。意識は清明。身長153cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍88/分、整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。 SpO2 98%(room air)。腹部は平坦で、左下腹部に圧痛を認めるが、 Blumberg徴侯と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し、金属音を聴取しない。血液所見:赤血球350万、 Hb11.0g/dl、Ht43%、白血球9,200、血小板38万。血液生化学所見:尿素窒素19mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl。 CRP5.0mg/dl。立位と臥位の腹部エックス線写真(別冊No. 8A、 B)を別に示す。
• 入院後の対応として適切なのはどれか。

• a　イレウス管による減圧術
• b　開腹手術
• c　カテーテル塞栓術
• d　大腸内視鏡による減圧術
• e　保存的治療

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106A029］←［国試_106］→［106A031］

「096F045」

　　[★]

• 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
• 24歳の女性。動悸と易疲労感とを主訴に来院した。
• 現病歴　：　半年前から動悸と易疲労感とが出現した。不安もみられるため抗不安薬を投与されていたが、症状は改善せず、1か月前から悪化した。この間に体重は10kg減少した。
• 既往歴・家族歴　：　特記すべきことはない。
• 現症　：　身長158cm、体重41kg。体温37.2℃。脈拍92/分、整。血圧136/60mmHg。眼球突出を認める。甲状腺は軟らかく、びまん性に腫大しているが、自発痛と圧痛とはない。心音に異常なく、呼吸音は清。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
• 検査所見　：　血液所見：赤沈11mm/1時間、白血球4,100。血清生化学所見：総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.6g/dl、総コレステロール10.0mg/dl、Na142mEq/l、K3.4mEq/l。TSH0.01μU/dl未満(基準0.2～4.0)、free T4　7.3ng/dl(基準0.8～2.2)。

• この疾患にみられるのはどれか。

• a. 便秘
• b. 嗄声
• c. 食欲不振
• d. 手指振戦
• e. 皮膚乾燥

[正答]

D

※国試ナビ4※　［096F044］←［国試_096］→［096F046］

「112B048」

　　[★]

• 次の文を読み、48、49の問いに答えよ。
• 20歳の女性。体重減少を主訴に来院した。
• 現病歴：生来健康であった。2か月前の健康診断では47kgであった体重が40kgになった。食事量は以前と変わらず、過食や嘔吐はない。倦怠感が強く、暑がりになり、夜は眠れなくなった。
• 既往歴：12歳時に急性虫垂炎で手術。輸血歴はない。
• 生活歴：大学生。喫煙歴と飲酒歴はない。
• 家族歴：父親が高血圧症。
• 現症：意識は清明。身長 153cm、体重 40kg。体温 37.5℃。脈拍 104/分、不整。血圧 142/52mmHg。呼吸数 16/分。前頸部の腫脹と手指振戦とを認める。腱反射は全体的に亢進している。
• 検査所見：血液所見：赤血球 462万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球 4,600、血小板 28万。血液生化学所見：AST 35U/L、ALT 40U/L、血糖 85mg/dL、HbA1c 5.2%(基準 4.6～6.2)、Na 142mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 104mEq/L。
• この患者でみられる可能性が高いのはどれか。

• a　咳嗽
• b　月経異常
• c　多尿
• d　皮膚乾燥
• e　便秘

[正答]

B

※国試ナビ4※　［112B047］←［国試_112］→［112B049］

「111H021」

　　[★]

• 65歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。2週間前から疲れやすさと後頭部痛とを自覚していた。2日前からふらつきも出現したため受診した。意識は清明。身長 156cm、体重 63kg。体温 36.8℃。脈拍 64/分、整。血圧 172/94mmHg。SpO2 98%(room air)。胸部の聴診でⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、血管雑音を聴取しない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球 415万、Hb 13.0g/dL、白血球 8,000、血小板 19万。血液生化学所見：血糖 102mg/dL、Na 140mEq/L、K 2.8mEq/L、Cl 98mEq/L、Ca 8.4mg/dL、P 4.2mg/dL。安静臥位での血漿レニン活性(PRA) 0.1ng未満/mL/時間(基準 1.2～2.5)、アルドステロン 4ng/dL(基準 5～10)。
• 改めて確認すべき情報はどれか。

• a　便秘の有無
• b　動物の飼育
• c　常用薬の有無
• d　果物の多量摂取
• e　最近の海外渡航歴

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111H020］←［国試_111］→［111H022］

「108G058」

　　[★]

• 76歳の男性。悪心を主訴に来院した。 6か月前に胃癌の診断で胃全摘術を受け、3か月前に肝転移と腹膜転移と診断された。その後、心窩部と下腹部とに鈍痛が出現し、非ステロイド性抗炎症薬の内服にて小康状態が得られた。 1週前に心窩部の鈍痛が増強したため塩酸モルヒネの内服を開始した。症状の改善は得られたが、昨夜から悪心をきたしたため受診した。脈拍 96/分。血圧 126/86 mmHg。呼吸数 14/分。 SpO2 98% ( room air)。
• 疼痛緩和治療を継続するために、患者に確認すべき症状はどれか。

• a　興奮
• b　頭痛
• c　発熱
• d　皮疹
• e　便秘

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108G057］←［国試_108］→［108G059］

「098B017」

　　[★]

• 62歳の男性。顔と手足とのむくみを主訴に来院した。26歳の時にBasedow病に罹患し、放射性ヨード治療を受けた。数年前から脱毛が目立つようになった。血清生化学検査では遊離トリヨードサイロニン(freeT3)1.0pg/ml(基準2.3～4.3)、遊離サイロキシン(freeT4)0.3ng/dl(基準0.9～1.7)である。
• この患者でみられるのはどれか。

• a. 不眠
• b. 頻脈
• c. 便秘
• d. 発汗過多
• e. 体重減少

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098B016］←［国試_098］→［098B018］

「100F032」

　　[★]

• 65歳の男性。1週前からの間欠的腹痛と便秘とを主訴に来院した。下腹部に手術瘢痕と同部の膨隆とを認める。腹部造影CTを以下に示す。
• 治療として最も適切なのはどれか。

• a. 高圧浣腸
• b. 穿刺吸引
• c. 開腹ドレナージ
• d. 腹壁修復
• e. 腫瘍切除

[正答]

D

• 腹壁瘢痕ヘルニア

※国試ナビ4※　［100F031］←［国試_100］→［100F033］

「095F016」

　　[★]

• 20歳の女性。動悸と体重減少とを主訴として来院した。食欲は旺盛である。脈拍118/分、整。血圧134/58mmHg。皮膚は湿潤し、手指の振戦を認める。この患者にみられる症候はどれか。

• a. 巨大舌
• b. 顔面浮腫
• c. 甲状腺腫
• d. 便秘
• e. 血尿

[正答]

C

※国試ナビ4※　［095F015］←［国試_095］→［095F017］

「111A012」

　　[★]

• 疾患と症状の組合せで誤っているのはどれか。

• a　ノロウイルス感染症―――嘔吐
• b　甲状腺機能亢進症―――便秘
• c　上部消化管出血―――黒色便
• d　潰瘍性大腸炎―――粘血便
• e　消化管閉塞症―――腹痛

[正答]

B

※国試ナビ4※　［111A011］←［国試_111］→［111A013］

「106C011」

　　[★]

• 症候と英語表記の組合せで誤っているのはどれか。

• a　黄疸　－　jaundice
• b　けいれん　－　convulsion
• c　不整脈　－　anorexia
• d　脱水　－　dehydration
• e　便秘　－　constipation

[正答]

C

※国試ナビ4※　［106C010］←［国試_106］→［106C012］

「105I001」

　　[★]

• 中高年女性に対するホルモン補充療法が最も有効なのはどれか。

• a　便秘の改善
• b　尿失禁の改善
• c　動脈硬化の改善
• d　骨粗鬆症の予防
• e　Alzheimer型認知症の予防

[正答]

D

※国試ナビ4※　［105H038］←［国試_105］→［105I002］

「105A012」

　　[★]

• エストロゲンの欠乏が原因でみられる症状はどれか。2つ選べ。

• a　便秘
• b　多汗
• c　めまい
• d　のぼせ
• e　性器出血

[正答]

BD

更年期障害

※国試ナビ4※　［105A011］←［国試_105］→［105A013］

「094A076」

　　[★]

• 術後の硬膜外モルヒネ投与について正しいのはどれか？

• (1) 胸部手術後では鎮痛効果がない。
• (2) 呼吸抑制が生じたらナロキソンを投与する。
• (3) 投与中には便秘が多い。
• (4) 投与中には排尿障害を認めない
• (5) リン酸コデインとの併用は禁忌である

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

「107H006」

　　[★]

• 便秘の原因となりにくいのはどれか。

• a　オピオイド
• b　抗コリン薬
• c　ラクツロース
• d　三環系抗うつ薬
• e　ドパミン作動薬

[正答]

C

※国試ナビ4※　［107H005］←［国試_107］→［107H007］

「104I039」

　　[★]

• 新生児期のクレチン症にみられるのはどれか。2つ選べ。

• a　便秘
• b　低身長
• c　低体温
• d　低血糖
• e　代謝性アシドーシス

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［104I038］←［国試_104］→［104I040］

「神経性食思不振症」

　　[★]

ラ

anorexia nervosa, AN

同

神経性食欲不振症、神経性無食欲症

also see KPS. 798

概念

• 器質的・特定の精神的疾患がないのに、拒食や過食などの食行動の異常、極端なやせ、無月経など種々の身体・精神症状をきたす病態。

• 身体像(ボディイメージ)の障害、やせ願望や肥満恐怖などによる。

病型

• 制限型：少食でやせを維持
• むちゃ食い/排出型：過食しながら自己嘔吐や下剤・利尿薬の乱用でやせを維持

病因

• 1. 遺伝的要因
• 2. 環境要因(人格的脆弱性、生活環境、社会文化的要因)など　→　ストレスを適切に処理できないために発症

• 性格：内向的、自己中心的、小心、完全癖、潔癖症など
• 生活環境：家庭内の葛藤、学業や人間関係の悩み

• 病態的には、心理的ストレスが大脳皮質を介して視床下部摂食中枢のコルチコトロピン放出ホルモン系を活性化することなどにより、食欲抑制や性機能障害をきたす。

疫学

• 1980年代より増加傾向。日本の有病率は0.4-1.0%(摂食異常調査表による調査)(IMD.922)
• 12-25歳に好発(YN.D-166)。10代後半-20代前半、15歳以下の発症例も増加傾向(IMD.922)。
• 99%が女性(YN.D-166)。男性例は5%以下(IMD.922)

症状

• やせ、無月経
• 病識なし、活動性亢進、むちゃ食い/排出型の場合は自己嘔吐や下剤・利尿薬乱用の習慣化
• 飢餓症候群

• 生活すべてが食とやせの維持に振り回され、ついには飢餓に伴う精神症状が出現
• 集中力・判断力の低下、抑うつ、不安、過敏性、不眠、自傷行為など

身体所見(IMD.922, YN.D-166)

低栄養だが、性ホルモンは比較的維持。

• 低血圧、低体温、便秘、徐脈　←　自律神経失調
• (背中)うぶ毛密生、貧血、浮腫、肝機能障害、
• カロチン症
• 循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺
• やせに比して乳房は比較的保たれ、腋毛・恥毛は脱落しないことが多い。

検査

• 白血球数減少、貧血、血小板減少
• 肝機能障害、低血糖、低蛋白血症
• (むちゃ食い/排出型)低Na・低K血症、代謝性アルカローシスや高アミラーゼ血症　←　低K血症(循環血漿量減少　→　RAA系の亢進　→　アルドステロンによるKの排出)
• 血清コレステロール値：(軽症)上昇、(重症)低下
• 骨密度の低下
• 甲状腺：T4：→/↑、T3：↓、reverse T3：↑(低T3症候群)。
• 成長ホルモン：↑、インスリン様成長因子-I(IGF-I)：↓　　←　末梢でIGF-Iの産生が低下、負のフィードバックにより成長ホルモンが増加
• ACTH、コルチゾール：↑

• 卵胞刺激ホルモン(FSH)：→/↑
• 黄体ホルモン(LH)：↓

血算	ヘモグロビン	減少(貧血)
	白血球	減少
	リンパ球	比較的増加
生化学	Na	低Na血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	K	低Ka血症(自己嘔吐・下剤使用例)
	AST	上昇
	ALT	上昇
	LDH	上昇
	T-Cho	上昇
	血糖	低下
血清学	IgG	低下(易感染性はない)
内分泌	T3	低下
	reverse T3	上昇
	GH	↑
	LH	↓
	FSH	→ or ↑
	コルチゾール	→ or ↑

診断

診断基準(厚生省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班, 1990年)

• (2) 標準体重の －20%以上のやせ
• (3) 食行動の異常(不食、大食、隠れ食いなど)
• (4) 体重や体型についての歪んだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
• (1) 発症年齢：30歳以下
• (5) (女性ならば)無月経
• (6) やせの原因と考えられる器質性疾患がない

• やせや無月経をきたす器質性疾患：視床下部腫瘍、下垂体機能低下症、糖尿病、慢性膵炎、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患、結核などの感染症、悪性腫瘍

鑑別診断

食思不振症とか錐体機能低下症の比較 IMD.923改変

		神経性食思不振症	下垂体機能低下症		ANについて
好発年齢		思春期	全年齢
性差		女>>男	なし
体重		著明に減少	不定
食欲不振		高度	希
食行動の異常		高頻度	なし
精神運動異常		活発	無欲状
月経異常		あり(体重減少に先行)	あり
産毛の増加		あり	なし？
恥毛・腋毛脱落		なし	あり		LH, FSHが少しは存在するため。
乳腺萎縮		軽度 やせに比して乳房は保たれる	著明
下垂体機能	GH	正常～高値	低値		IGF-I低値
	ACTH	正常～高値	低値
	LH, FSH	低値	低値
	TSH	正常	低値
甲状腺機能		低T3症候群	機能低下		T4正常、reverse T3上昇
副腎皮質機能		正常 (コルチゾール高値例あり)	機能低下 (コルチゾール低値)
頭部CT・MRI		異常なし	異常例有り (下垂体腫瘍, empty sellaなど)
症状		背部のうぶ毛の増加、便秘、 低血圧、徐脈、下腿浮腫、 循環障害による皮膚色の変化や 凍瘡、末梢神経麻痺、 カロチン症など

神経性食思不振症では成長ホルモンと糖質コルチコイドの上昇、末梢の甲状腺ホルモンの異常(reverse T3↑のこと？)、インスリン分泌の異常が認められることがある。(参考6)　　←　甲状腺、副腎機能は正常と言い切っている書物もあるが、、、

治療

• 医師と患者の信頼関係が重要。体重増加を受け入れてもらう
• 栄養療法：少量・低エネルギー食より開始。栄養不良が著しい場合には静脈栄養/経腸栄養
• 心理社会的療法(認知行動療法)

予後

• 改善50%、不変25%、悪化25%、死亡率5-8%(YN.D-167)　←　過食性食思不振症に比して予後が悪い

参考

• 1. 思春期やせ症

http://www.aiiku.or.jp/aiiku/jigyo/contents/kaisetsu/ks0712/ks0712_4.pdf

• 5. [charged] Patient information: Anorexia nervosa (TheBasics) - uptodate [1]
• 6. [charged] 成人における神経性食思不振症：診断、随伴する臨床的特徴、および評価 - uptodate [2]
• 7. [charged] 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 - uptodate [3]
• 8. [charged] 成人における神経性食思不振症：薬物療法 - uptodate [4]
• 9. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：再栄養症候群 - uptodate [5]
• 10. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびその管理 - uptodate [6]
• 11. [charged] 摂食障害：疫学、病因、および臨床的特徴の概要 - uptodate [7]
• 12. [charged] 摂食障害：治療および転帰 - uptodate [8]

「100Cases 14」

　　[★]

☆case14　複視

■glossary

diplopia n. 複視

筋力低下、筋無力、筋脱力 muscle weakness, muscular weakness

sunken

vt. sinkのpp.

adj.

沈没した、沈んだ、水中の

沈下した、一段低いところにある

落ち込んだ、くぼんだ

3,4-ジアミノピリジン 3,4-diaminopyridine 3,4-DAP K+チャネル阻害薬;ランバート・イートン筋無力症治療

■症例

43-year-old woman

cheif complaint: diplopia

present history: diplopia and holding her head up ; more marked in the evenings, for the last 3 months. difficulty of chewing. voice has become quieter. weight loss (3kg / 6months). non-smoker. drinks about 15 units/week. no regular medication.

past history: no significant previous medical illnesses.

family history: lives with her husband and three children.

・診察 examination

looks well.

organ systems: normal; cardiovascular, respiratory, and abdominal systems.

muscle power; grossly normal. decrease after testing a movement repetitively.

motor function: normal; tone, coordination, reflexes and sensation.

bilateral ptosis. exacerbated by prolonged upward gaze

eye: normal; pupillary reflexes, eye movements, and funduscopy

■答え

diagnosis: myathenia gravis

differential diagnoses:

CASES

上位and/or下位運動ニューロン motor neurone disease　運動ニューロン疾患：線維束性攣縮。進行例では筋力低下

筋 muscular dystrophy　筋ジストロフィー：ある種の筋肉が選択的に筋力低下する。家族歴がある。

筋 dystrophia myotonica　強直性筋ジストロフィー：咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋の筋萎縮、四肢遠位端の筋萎縮。顔貌が特徴的(前頭部脱毛、無表情、窪んだ頬)。家族歴ある。筋電図が診断に有用(急降下爆撃音)。

筋 polymyositis　多発筋炎：普通は皮疹と関節痛が出現。CKが上昇。筋生検が診断に有用

筋 myopathy　ミオパチー：甲状腺中毒性ミオパチー、甲状腺機能低下症によるミオパチー、クッシング症候群によるミオパチー、アルコール性のミオパチー

神経筋接合部？ non-metastatic associations of malignancy (paraneoplastic syndrome(傍腫瘍性症候群 = 腫瘍随伴症候群)のこと)：胸腺腫の症例の10%に重症筋無力症がみられる。ランバート・イートン筋無力症症候群は小細胞癌と関連がある。

HIM.2674

• 神経筋接合部 congenital myasthenia syndrome　先天性筋無力症症候群
• 神経筋接合部 drug-induced myasthenia　薬剤性筋無力症

Treatment with penicillamine (used for scleroderma or rheumatoid arthritis) may result in true autoimmune MG, but the weakness is usually mild, and recovery occurs within weeks or months after discontinuing its use.

　重症筋無力症の誘発：ペニシラミン(強皮症や関節リウマチの治療に用いられる)。

　　mildだし、薬剤の中断で改善する。

Aminoglycoside antibiotics or procainamide can cause exacerbation of weakness in myasthenic patients; very large doses can cause neuromuscular weakness in normal individuals.

　重症筋無力症の悪化：アミドグリコシド系抗菌薬、プロカインアミド

　　MGの患者の筋脱力が悪化する。

• 神経筋接合部 Lambert-Eaton myasthenic syndrome　ランバート・イートン筋無力症症候群：全身の筋肉が冒されるが、特に下肢の近位筋が冒される。MGと同じように～70%の患者で脳神経所見(眼瞼下垂、複視など)が認められる。MGと違うのは(1)反射が消失・減弱すること、(2)自律神経系の変化(口渇、勃起不全)を生じる、(3)神経刺激検査で漸増(waxing)が見られることである。病因は神経筋接合部のP/Q type calcium channelsに対する抗体の出現であり、85%の患者で見いだされる。治療はMGのように血漿交換や免疫抑制薬が使われる。3,4-DAPやpyridostigmineは症状に対する治療のために用いる。前者は運動神経の終末部でカルシウムチャネルをブロックし活動電位を延長させる。後者はアセチルコリンエステラーゼを阻害してシナプスにおける神経伝達物質の濃度を上げる。
• 精神疾患 neurasthenia　神経衰弱症：歴史的な用語。器質的な障害を伴わない筋無力症のような脱力を伴う症候群。患者は筋脱力や疲労を訴えてやってくる。筋肉の検査では器質的変化は認めないが"jerky release"あるいは"give-away weakness"が認められる。患者の主訴は反復動作による筋力低下よりむしろ疲労や感情鈍麻である。
• 内分泌疾患 hyperthyroidism　甲状腺機能亢進症：MGが疑われる患者にはthyroid function testをルーチンにやる。甲状腺機能異常は筋無力症の筋力低下を大きくすることがある。
• 神経筋接合部 botulism　ボツリヌス症：ボツリヌス毒素はシナプス前膜からの神経伝達物質の開口分泌を妨げる。症状はbulbar weakness (複視、構音障害、嚥下困難)。感覚障害はない。深部腱反射は初期には保たれている。進行すれば反射は見られなくなる。筋脱力は全身性。呼吸困難に陥ることがある。精神状態は正常。自律神経症状(麻痺性イレウス、便秘、urinary retention、瞳孔の散大、瞳孔の反応性低下、口渇)。確定診断は血清中の毒素の検出だけど、見つかることはまれ。神経伝導検査(nerve conduction studies)：compound muscle action potentials (CMAPs)の低下。高頻度の刺激で振幅が増加。治療：intubation for airway protection、呼吸補助、aggressive inpatient supportive care(e.g., nutrition, DVT prophylaxis)。馬の抗毒素を検査結果が帰ってくる前に投与する(？)。
• 上位運動ニューロン intracranial mass lesions　頭蓋内占拠病変：複視はintracranial mass lesionが外眼筋の神経を圧迫することにより生じる。
• 筋 progressive external ophthalmoplegia　進行性外眼筋麻痺：外眼筋の筋脱力を伴う。四肢の近位筋の筋力低下やそのほかの全身症状を伴うことがある。ミトコンドリアの異常を有する。

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「嘔吐」

　　[★]

英

vomiting, emesis

ラ

vomitus

関

悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

• 胃の内容物をはき出す現象。
• 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

• 延髄網様体中の迷走神経背側核付近
• 第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

• 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

• 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

• 生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

• 突然の嘔吐：中枢性
• 消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

• 乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
• 幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

• 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
• 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
• 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
• 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

「急性間欠性ポルフィリン症」

　　[★]

英

acute intermittent porphyria, AIP

同

スウェーデン型ポルフィリン症 Swedish type porphyria

関

ポルフィリン症、肝性ポルフィリン症

概念

• 精神症状はALA synthetaseの補酵素であるpyridoxal phosphateの欠乏により生じるらしい

• バルビツール酸系の薬剤はALA synthetaseを誘導するので、AIPの情動不安、せん妄のコントロールには禁忌

遺伝

• 常染色体優性遺伝

病因

• ポルホビリノゲンデアミナーゼ PBG deaminase/ヒドロキシメチルビラン HMB synthaseの機能欠損

• この蛋白の機能異常に加えて誘発因子が存在したときに急性発作をきたす

発作の誘発因子

• 環境因子：薬物(様々、例えば抗てんかん薬)、食物(低カロリー食、低炭酸化物食)、アルコールの摂取、感染、手術

• 薬物の例：バルビタール、抗てんかん薬、経口避妊薬、サルファ剤、鎮静剤(QB.D-321)　←　禁忌

• ホルモン：内的ホルモン・外的ホルモン(経口避妊薬)

• 女性の方が症状が重いが、これは内的なエストロゲンやプロゲステロンの影響に寄ることを示唆している。

病態

• 体内には5-アミノレブリン酸(ALA)とホルホビリノゲン(PBG)が蓄積する。

HIM.2438

• ホルホビリノゲン(PBG)デアミナーゼ/ヒドロキシメチルビラン(HMB)合成酵素の欠損をヘテロ接合で有することで活性が半分となっており、ある誘発因子により基質であるホルホビリノゲン(PBG)やアミノレブリン酸(ALA)が組織に蓄積するのが本疾患の本態。ホモ接合の場合は生後より発症する。以下、ヘテロ接合のみについて記載する。思春期に前に症状を呈さない人がほとんどであり、これはAIPの誘発因子と考えられる体内のホルモンと関係している。誘発因子の存在により肝臓でのヘム合成が亢進し、ホルホビリノゲン、アミノレブリン酸およびその他のヘム中間代謝産物が蓄積する。

症状

• 腹痛、嘔吐、便秘。弛緩性？麻痺(下肢優位)、高血圧、頻脈、SIADH

uptodate

	incidence
腹痛	85～95 %
嘔吐	43～88 %
便秘	48～84 %
脱力	42～60 %
精神症状	40～58 %
四肢、頭部、頚部、胸部の疼痛	50～52 %
高血圧	36～54 %
頻脈	28～80 %
痙攣	10～20 %
感覚麻痺	9～38 %
発熱	9～37 %
呼吸筋麻痺	9～14 %
下痢	5～12 %

HIM.2440

• 思春期前の場合は、neurovisceral symptomsがまれに起こり、またしばしば非特異的なので、診断には疑ってかかる必要がある。
• この疾患は(発症すると)何もできないような状態になるが、死に至ることはまれである。

臓器症状、全身症状

• 腹痛は最も良くある症状であり、持続的で局在性がないが、疝痛であることはない。
• イレウス、腹部膨満、腸蠕動音減弱も良くある症状であるが、下痢や腸蠕動音亢進もありうる。
• 腹部圧痛や発熱、好中球増加は通常みられず、またあっても軽度である。これは、症状が炎症ではなく、神経学的な要因によるからである。
• 悪心・嘔吐、便秘、頻拍、高血圧、精神症状、四肢・頭部・頸部・胸部の疼痛、筋力低下、感覚減弱、排尿困難、が特徴的である。
• 頻拍、高血圧、焦燥感、振戦、および発汗過多は交感神経活動性亢進のためである。

神経障害に基づく神経症状

• 末梢ニューロパチーは軸索変性によるものであり、主に運動ニューロンを冒す。
• 著明な神経症状がいつも急性発作に起こるわけではない。そういうときには腹部症状が著明である。
• 運動神経のニューロパチーは、最初に近位の筋(肩や腕)を冒す。
• 障害の程度、経過は様々であり、特に神経局所症状を呈したり、脳神経も侵される。
• 深部腱反射は最初は正常～亢進しているが、ニューロパチーの進展と共に減弱～消失してくる。
• 錯感覚(paresthesia)や感覚消失はあまりみられない(less prominent)。
• 呼吸麻痺、球麻痺及び死亡は診断と治療が遅れたときに特に起こる。
• 突然死は交感神経の過剰興奮と不整脈から起こるかもしれない。

精神症状

• 急性発作の時に不安、傾眠、うつ、見当識喪失、原資、および妄想が起こりうる。
• てんかん発作は神経学的機序、あるいは低ナトリウム血症で起こりうる。(治療は困難である。抗てんかん薬(フェニトイン、バルビツール酸にくらべてクロナゼパムは安全かもしれない)はAIPを悪化させるためである)。低ナトリウム血症は神経学的障害が視床下部に及びSIADHをきたすこと、あるいは嘔吐、下痢、食物摂取不足、あるいは腎臓からの塩類の喪失による電解質の喪失から生じる。
• 持続的な低血圧や腎機能不全が起こりうる。
• 発作が治まれば、腹痛は数時間で消失することがあり、麻痺は数日間で改善し始め、数年の経過で数年の経過で回復していくことがある。

検査

• 尿中ALA↑、尿中PBG
• 高コレステロール血症
• 耐糖能異常
• ワトソン・シュワルツ試験(Watson-Schwartz test)：陽性(アルデヒド試験により赤色を呈する)

「シクロホスファミド」

　　[★]

英

cyclophosphamide, CPA CPM

ラ

cyclophosphamidum

商

Cytoxan, Neosar、エンドキサン

関

• first aid step1 2006 p.207,257,309,324,326,386

• 抗悪性腫瘍薬

• アルキル化薬

• 免疫抑制薬

特徴

• プロドラッグであり、肝臓で加水分解を受けて薬効を及ぼす

適応

• non-Hodgkin’s lymphoma, breast and ovarian carcinomas
• immunosuppressants

副作用

• 出血性膀胱炎、骨髄抑制
• myelosuppression; hemorrhagic cystitis, which can be partially prevented with mesna

副作用(再評価結果より)

• 再評価結果時の自覚的並びに他覚的症状緩和における安全性評価対象例5021例（経口投与を含む）中，主なものは，白血球減少1903例（37.90％），悪心・嘔吐1041例（20.73％），脱毛1221例（24.32％）等であった。また，急性白血病等の造血幹細胞移植の前治療における本剤の第2相臨床試験の安全性評価対象例67例中，主なものは悪心・嘔吐61例（91％），下痢，口内炎各42例（各63％），脱毛38例（57％）であった。

重大な副作用

• ショック，アナフィラキシー様症状
• 骨髄抑制
• 出血性膀胱炎，排尿障害
• イレウス，胃腸出血
• 間質性肺炎，肺線維症
• 心筋障害，心不全（5％未満），心タンポナーデ，心膜炎
• 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH)
• 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群）
• 肝機能障害，黄疸
• 急性腎不全

再評価結果における安全性評価例の集計

種類＼頻度	5%以上	5%未満	頻度不明
肝臓		肝機能異常，黄疸	コリンエステラーゼ低下
腎臓		蛋白尿，浮腫	食欲不振，味覚異常，胸やけ，おくび，腹部膨満感
消化器	悪心・嘔吐	口渇，潰瘍性口内炎，腹痛，便秘，下痢
過敏症		発疹
皮膚	脱毛	皮膚炎，色素沈着，爪の変形・変色
精神神経系		頭痛，眩暈，不眠，運動失調	倦怠感
呼吸器			肺水腫
循環器		心電図異常，心悸亢進，低血圧
内分泌系		副腎皮質機能不全	甲状腺機能亢進
性腺		無月経	無精子症，卵巣機能不全
その他		発熱，注射時熱感，局所痛，CK（CPK）上昇	創傷の治癒遅延，高血糖

添付文書

• 注射用エンドキサン100mg／注射用エンドキサン500mg

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/4211401D1033_1_10/4211401D1033_1_10?view=body