痛風、高尿酸血症
- DNAがプリン体を介して尿酸が産生される。
- プリン体は肝臓から700mg, 食事から300-400mg摂取される
- 腎臓から500mg、腸管から200mg排泄される
病因
- プリン体の過剰摂取
- プリン体が多い食品
- 鶏・豚レバー、小魚、干し物
- プリン体の排泄障害
病型
- 1. 尿酸過剰生産型 10%
- 肝臓で尿酸が過剰に産生される
- 2. 尿酸排泄低下 60%
- 腎臓からの尿酸の排泄が低下
- 3. 混合型
病態生理
- 尿酸が関節組織に析出・沈着
- 尿酸はプリン代謝の最終産物
- 尿酸結晶に対する炎症反応
- 顆粒球の遊走・結晶貪食・ケミカルメディエーターの放出・スーパーオキシド放出
- 好中球と滑膜細胞が乳酸を分泌して組織のpHを下げ、酸を析出しやすくする
- 組織に蓄積した尿酸が引き金となって臓器障害を呈する
- 高尿酸血症－(引き金)→高尿病、高脂血症、高血圧症、腎障害、結石→動脈硬化
症状
- 急性の疼痛発作。痛風関節炎による
- 夜間～早朝に突然のに疼痛。数時間内に激烈となり、著明な発赤、腫脹、熱感を呈する。
- 部位：母趾の中足趾節間関節(60-70%)、足背、距腿関節、膝関節
- 痛風結節：
- 関節・耳介などの軟骨、骨端部、皮下組織などに形成された肉芽組織。白色の小結節として認められる (IMD.924)
- 尿酸ナトリウム血症を核とする肉芽腫。皮下、軟骨(鼻、耳)、骨に見られる。骨にできた場合にはpunched-out lesionとなる。(QB.D-325) また、嚢胞状変化のようにも見える？(REU.298)
診断基準
- SOR.237
- 1) 尿酸結晶が関節液中に存在すること
- 2) 痛風結節の証明
- 3) 次の11項目のうち、該当するものが6つ以上ある
- a) 2回以上の急性関節炎の既往がある
- b) 24時間以内に炎症のピークに達する
- c) 単関節炎である
- d) 関節の発赤がある。
- e) 第1中足趾節関節の疼痛または腫脹がある
- f) 片側の第1中足趾節関節の病変である。
- g) 片側の足関節の病変である
- h) 痛風結節がある
- i) 血清尿酸値の上昇がある
- j) X線上の非対称性腫脹がある
- k) 発作の完全な寛解がある
治療方針
- ６・７・８のルール
- 血清尿酸値(mg/dl)が7mg/dlで正常、8mg/dlで要治療、治療目標は6mg/dl以下
治療
- 生活療法
- 食事療法：アルコール、プリン体に富む食物の回避
- 薬物療法 → 痛風治療薬
食事療法のポイント
- 肥満、水分多く。プリン体を控える。野菜を十分に取る→尿をアルカリ性にする
- アルコールを控える(ピールは麦芽由来のプリン体を多く含む。アルコールの取りすぎは尿酸排泄を悪化させる)
- 規則正しい食事、塩分摂取を控える
ガイドライン
- 1. 高尿酸血症・痛風治療のガイドライン、第2版ダイジェスト版
参考
uptodate
- 1. [charged] 痛風の臨床症状および診断 - uptodate [1]
- 2. [charged] 痛風性関節炎の病態生理 - uptodate [2]
- 3. [charged] 急性痛風の治療 - uptodate [3]
- 4. [charged] 痛風再発の予防 - uptodate [4]
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/06/22 15:03:52」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 急性痛風の治療 treatment of acute gout
- 2. 痛風の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of gout
- 3. 痛風再発の予防 prevention of recurrent gout
- 4. 痛風性関節炎の病態生理 pathophysiology of gouty arthritis
- 5. 腎移植レシピエントにおける高尿酸血症および痛風 hyperuricemia and gout in renal transplant recipients
Japanese Journal
- シンポジウム「統合医科学研究所(TIIMS)の紹介と今後の展望」(2)関節リウマチの遺伝子解析
- 谷口 敦夫
- 東京女子医科大学雑誌 81(3), 198-203, 2011-06-25
- 全ゲノム関連解析が行われるようになり、多因子疾患の遺伝子解析が急速に進んでいる。多くのcommon diseaseは多因子疾患であり、遺伝子解析は病態解明や重症化・合併症の予測に役立つものと考えられる。また、薬理遺伝学的な解析も治療の進歩に寄与するであろう。本稿では、リウマチ性疾患のなかで最も遺伝子解析が進んでいる関節リウマチ(rheumatoid arthritis、RA)を取りあげ、発症、合併 …
- NAID 110008585264
- １６?１８世紀のヨーロッパへ伝わった日本の鍼灸
- ミヒェル ヴォルフガング,Michel-Zaitsu Wolfgang,Michel Wolfgang
- 全日本鍼灸学会雑誌 61(2), 150 (42)-163 (55), 2011-05-01
- … As described by Kaempfer, the use of needles in such cases inevitably led to rejection by Western medical authorities.近世東西交流における医学// 情報発信地としての「鎖国日本」// 和漢医学に関心を寄せる南蛮人 // 日欧医師の継続的交流を可能にしたオランダ商館の移転 // 足痛風の治療薬としての「Moxa」// 鍼の西漸 // 分れる評価 …
- NAID 120003059513
- Erratum to: Bowel lesions of Behcet's disease are frequently detected in non-ileocecal regions as well as in the ileocecum[J Tokyo Wom Med Univ 80:132-138, 2010]
- 小橋川 剛,南家 由紀,小田 秀明,山中 寿,小竹 茂
- 東京女子医科大学雑誌 81(2), 132, 2011-04-25
- NAID 110008462592
- 腹痛、風邪、インフルエンザのときの内服薬はどうする? (すぐに使える! 患者さんがわかる!変わる! 究極の糖尿病患者説明シート50) -- (糖尿病のリスク・合併症の患者説明シート20)
- 秋田 悦子,今川 彰久
- 糖尿病ケア -(-) (98), 202-205, 2011
- NAID 40018997821
Related Links
- 痛風（つうふう、gout）は、高尿酸血症を原因とした関節炎を来す疾患。名称は、痛み（ 発作の箇所）が風が吹く様に足・膝・腰・肩・肘や手など全身の関節・骨端を移動し、尚且 つ風が強くなったり穏やかになったりする様に痛みが酷くなったり和らいだりを繰り返す（ ...
- 痛風とはどんな病気. 挿絵 ある日突然、足の親ゆびの付け根の関節が赤く腫れて痛み だします。痛みは万力で締めつけられたように激烈で、大の大人が2、3日は全く歩けなく なるほどの痛みです。発作的な症状なので痛風発作と呼びますが、これはたいていの ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「105C026」「105C027」「106D024」「105I040」「107G046」「097F022」「098H047」「107F014」「104H018」「095B044」「096E023」「097E015」「097E033」「095E033」「096E035」「102G005」「096E017」「097E049」「078A048」 |
| リンク元 | 「脂質異常症」「降圧薬」「100Cases 10」「100Cases 27」「100Cases 16」 |
「105C026」
- 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
- 40歳の男性。性格の変化を主訴に妻と実姉とに伴われて来院した。
- 現病歴 最近、すぐ怒り出すようになった。自己中心的に生活しており、常識的な対応ができなくなってきた。自閉症である8歳の長男の世話を頼まれても、飲酒し放置している。家族がアルコールの飲み過ぎを指摘すると否定し、隠れ飲みをしている。しばしば仕事を休んでは朝から焼酎を飲んでいる。患者本人は特別な症状では悩んでいない。家族に説得されてしぶしぶ一般内科を受診した。
- 既往歴 35歳時に痛風。
- 生活歴 会社員。夜勤が多い。飲酒歴は焼酎4合/日(本人の申告: 2台/日)を15年間。喫煙歴はない。
- 家族歴 長男が自閉症。
- 現症 意識は清明。身長172cm.体重82kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧150/100mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。
- 患者への説明で適切でないのはどれか。
- a 「血圧が高いようです」
- b 「食事に気をつけましょう」
- c 「ご家族が心配されていますよ」
- d 「肝臓機能の検査をしましょう」
- e 「お酒は1日1台までにしましょう」
※国試ナビ4※ ［105C025］←［国試_105］→［105C027］
「105C027」
- 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
- 40歳の男性。性格の変化を主訴に妻と実姉とに伴われて来院した。
- 現病歴 最近、すぐ怒り出すようになった。自己中心的に生活しており、常識的な対応ができなくなってきた。自閉症である8歳の長男の世話を頼まれても、飲酒し放置している。家族がアルコールの飲み過ぎを指摘すると否定し、隠れ飲みをしている。しばしば仕事を休んでは朝から焼酎を飲んでいる。患者本人は特別な症状では悩んでいない。家族に説得されてしぶしぶ一般内科を受診した。
- 既往歴 35歳時に痛風。
- 生活歴 会社員。夜勤が多い。飲酒歴は焼酎4合/日(本人の申告: 2台/日)を15年間。喫煙歴はない。
- 家族歴 長男が自閉症。
- 現症 意識は清明。身長172cm.体重82kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧150/100mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。
- まず行うべき対応はどれか。
※国試ナビ4※ ［105C026］←［国試_105］→［105C028］
「106D024」
- 53歳の男性。突然生じた強い左背部痛のため搬入された。 2年前から痛風で尿酸排泄促進薬を内服している。身長175cm、体重91kg。体温36.0℃。脈拍76/分、整。血圧162/92mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3+、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球1-5/1視野。血液所見:赤血球428万、 Hb13.6g/dl、 Ht38%、白血球7,800、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.9g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、尿酸7.0mg/dl、 Na138mEq/l、 K3.9mEq/l、 Cl102mEq/l。 CRP0.lmg/dl。腹部超音波検査で左水腎症を認める。腹部エックス線写真で異常を認めない。
- 診断に有用なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106D023］←［国試_106］→［106D025］
「105I040」
- 76歳の女性。右膝痛を主訴に来院した。以前から時々右膝の腫脹と疼痛とがあったが、1週間程度で改善していた。10日前から右膝痛が出現し、昨日から増悪し歩行困難となった。体温38.7℃。右膝関節に腫脹、発赤、局所熱感および関節水症を認める。関節穿刺液は黄色半透明である。右膝関節エックス線写真(別冊No.4)を別に示す。
- 右膝痛の原因として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I039］←［国試_105］→［105I041］
「107G046」
- 58歳の男性。2日前からの左膝関節痛と両足関節痛とを主訴に来院した。アルコール性肝障害を指摘され通院中である。意識は清明。体温37.0℃。脈拍92/分、整。血圧126/72mmHg。呼吸数20/分。左膝関節に熱感、腫脹および圧痛があったため膝関節穿刺を行った。穿刺で得られた関節液の写真(別冊No.6Ａ)と顕微鏡写真(無染色)(別冊No.6Ｂ)とを別に示す。関節液の白血球数は2,125/μl、Gram染色で細菌を認めない。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［107G045］←［国試_107］→［107G047］
「097F022」
- 35歳の女性。半年前から両眼瞼と両側肘部とに皮疹が出現し目立つようになってきたため来院した。アキレス腱の肥厚を認める。眼瞼の写真と皮膚生検H-E染色標本とを以下に示す。考えられる基礎疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［097F021］←［国試_097］→［097F023］
「098H047」
- 上部尿路結石を生じることが多いのはどれか。
- (1) 原発性副甲状腺機能亢進症
- (2) 痛風
- (3) Cushing症候群
- (4) 原発性アルドステロン症
- (5) 褐色細胞腫
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［098H046］←［国試_098］→［098H048］
「107F014」
※国試ナビ4※ ［107F013］←［国試_107］→［107F015］
「104H018」
- 疾患と危険因子の組み合わせで正しいのはどれか
※国試ナビ4※ ［104H017］←［国試_104］→［104H019］
「095B044」
- 尿路結石症の再発要因とならないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095B043］←［国試_095］→［095B045］
「096E023」
- 眼底鏡検査が有用なのはどれか。
- a. 痛風
- b. 高血圧症
- c. 急性肝炎
- d. 骨粗鬆症
- e. 良性発作性頭位眩暈症
※国試ナビ4※ ［096E022］←［国試_096］→［096E024］
「097E015」
- 下腿浮腫が通常みられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097E014］←［国試_097］→［097E016］
「097E033」
- 視覚の障害をきたさないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097E032］←［国試_097］→［097E034］
「095E033」
- 意識障害を起こすのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095E032］←［国試_095］→［095E034］
「096E035」
- 腎疾患を合併しないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096E034］←［国試_096］→［096E036］
「102G005」
- 勃起不全をきたすのはどれか。
- a. Cushing症候群
- b. 前立腺肥大症
- c. 尿路結石
- d. 糖尿病
- e. 痛風
※国試ナビ4※ ［102G004］←［国試_102］→［102G006］
「096E017」
- 嗄声の原因となり得るのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096E016］←［国試_096］→［096E018］
「097E049」
- 食道癌のリスク要因はどれか。
※国試ナビ4※ ［097E048］←［国試_097］→［097E050］
「078A048」
- 適切な組み合わせ。３つ。
- (1) Wilson病 － deferoxamine mesilate
- (2) ヘモクロマトーシス － L-dopa
- (3) Lesch-Nyhan症候群 － アロプリノール
- (4) ポルフィリン症 － クロルプロマジン
- (5) 痛風 － プロベネシド
「脂質異常症」
定義
- 血清：
Total-CHO≧220 mg/dl。LDL-C≧140 mg/dl。TG≧150 mg/dl。HDL-C＜40 mg/dl
病型
- 原発性
- 家族性
- 特発性
- 二次性
分類
原発性高脂血症のWHO分類
| 型分類 | 増加するリポ蛋白 | 血清脂質の変動 | コレステロール (mg/dl) |
トリグリセリド (mg/dl) | ||
| 正常 | - | - | <220 | <150 | ||
| I型高脂血症 | 高カイロミクロン血症 | hyperchylomicronemia | カイロミクロン | 中性脂肪著明増加 | <260 | >1000 |
| IIa型高脂血症 | 高コレステロール血症 | hypercholesterolemia | LDL | コレステロール増加 | >220 | >150 |
| IIb型高脂血症 | 複合型高脂血症 | combined hyperlipidemia | LDL, VLDL | コレステロールと中性脂肪増加 | >220 | 150-300 |
| III型高脂血症 | 異常βリポ蛋白血症 | dysbetalipoproteinemia | IDL | 電気泳動でbroad β | 350-500 | 350-500 |
| IV型高脂血症 | 高トリグリセリド血症 | hypertriglyceridemia | VLDL | 中性脂肪増加 | <240 | 200-1000 |
| V型高脂血症 | 複合型高トリグリセリド血症 | mixed hypertriglyceridemia | カイロミクロン, VLDL | 中性脂肪著明増加 | <300 | >1000 |
原発性高脂血症の型分類 (臨床検査法提要第32版 p.533)
| I型 | II型 | III型 | IV型 | V型 | |||
| IIa型 | IIb型 | ||||||
| 高カイロミクロン血症 | 高コレステロール血症 | 複合型高脂血症 | 異常βリポ蛋白血症 | 高トリグリセリド血症 | 複合型高トリグリセリド血症 | ||
| 増加リポ蛋白 | CM | ＋＋ | ＋ | ||||
| VLDL | ＋ | ＋ | ＋ | ||||
| IDL | ＋ | ||||||
| LDL | ＋ | ＋ | |||||
| 血漿脂質 | TC | ＋ | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | /＋ | ＋ |
| TG | ＋＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋ | ＋＋＋ | ||
| TC/TG | ＜0.2 | ＞1.6 | 不定 | ≒ | 0.6-1.6 | ＜0.6 | |
| 病因 | ・LPL欠損 ・アポCII欠損 (外因性高脂血症) |
LDL受容体異常 | 不明 | アポE異常 (E2/E2など) |
不明 (内因性高脂血症) |
LPL欠損へテロ(一部) (外因性高脂血症 and (内因性混合型高脂血症) | |
| 臨床所見 | 発症時期 | 小児期 | 小児期～成人 | 成人 | 成人 | 小児期～成人 | |
| 肝脾肥大 |
＋＋＋ | － | ＋ | ＋＋＋ 脾のみ |
＋＋＋ | ||
| 腹痛 | ＋ | ＋ | ＋ | ||||
| 膵炎 | ＋ | ＋ | |||||
| 網膜脂血症 | ＋ | ＋ | |||||
| 肥満 | ＋ | ＋ | |||||
| 角膜輪 | ＋ | ＋ | |||||
| 冠動脈疾患 | まれ | 最も高率 | 高率 | 中程度 | 比較的まれ | ||
| 黄色腫 | 発疹状 | 黄色板状 結節状 腱黄色腫 |
手掌線 結節状 発疹状 |
発疹状 | |||
| 耐糖能 | 正常 | 正常 | 正常 | 異常多い | 異常多い | ||
| 高尿酸血症 | なし | なし | 少ない | 多い | 多い | ||
| 遺伝 | 劣性遺伝 | 優性遺伝 | 劣性遺伝 | 優性遺伝 | 不明 | ||
| 頻度 | まれ | 多い 500人中 1人(ヘテロ) 100万人中 1人(ホモ) |
多い 200人中 1人 |
少ない 1万人中 2-3人 |
最も多い | まれ | |
| 血清静置試験 | 上層：乳濁 | 透明 | わずかに混濁 | 混濁、 時にミルク状 |
混濁 | 上層：乳濁 | |
| 下層：透明 | 下層：混濁 | ||||||
| 特徴 | small dense LDL の存在 |
broad β | |||||
- 頻度：IIa > IIb > IV
- 遺伝(AR)I, III (AD)その他
- 症状
- 動脈硬化：IIa,IIb,III
- 膵炎：TG多い：I,IV,V
- TC優位に多いのがIIa, TG優位に多いのがIV
- リポ蛋白のパターンは、IIa + IV = IIb で IIIはその中間(IDL)。I + IV = V
原発性高脂血症
| 血清TG | 血清TC | ||
| 内分泌代謝疾患 | 甲状腺機能低下症 | +++ | |
| クッシング症候群 | + | ++ | |
| 先端性肥大症 | + | ||
| 糖尿病 | +++ | +～++ | |
| 痛風 | + | ||
| 神経性食思不振症 | ++ | ||
| ウェルナー症候群 | ++ | ||
| 肝疾患 | 閉塞性肝・胆道疾患 | +++ | |
| 肝癌 | ++ | ||
| 腎疾患 | ネフローゼ症候群 | ++ | +++ |
| 慢性腎不全 | +++ | ||
| 免疫異常 | 全身性エリテマトーデス | +++ | |
| 骨髄腫 | ++ | + | |
| 薬剤など | サイアザイド | + | + |
| β遮断薬 | + | ||
| シクロスポリン | + | ||
| 経口避妊薬 | +++ | ||
リスク別脂質管理目標値 (http://jas.umin.ac.jp/pdf/guideline_summary.pdf)
| 治療方針の原則 | カテゴリー | 脂質管理目標値（mg/dL） | |||||
| リスク群 | LDL-C以外の主要危険因子 | LDL-C | HDL-C | TG | |||
| 一次予防 | まず生活習慣の改善を 行った後、薬物治療の 適応を考慮する | I | 低リスク群 | 0 | ＜160 | ≧40 | ＜150 |
| II | 中リスク群 | 1～2 | ＜140 | ||||
| III | 高リスク群 | 3以上 | ＜120 | ||||
| 二次予防 | 生活習慣の改善とともに 薬物治療を考慮する | 冠動脈疾患の既往 | ＜100 | ||||
- LDL－C値以外の主要危険因子
- 加齢(男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病(耐糖能異常を含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL－C血症(＜４０mg/dL）
- 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーIIIとする。
「降圧薬」
- 英
- hypotensor, depressor, hypotensive drugs hypotensive agent hypotensive drug
- 同
- 降圧剤、血圧降下薬、高血圧症治療薬、抗高血圧薬 antihypertensive antihypertensive drug, antihypertensive drugs
降圧薬
- 降圧利尿薬
- （作用部位で分類）
- 近位尿細管：アセタゾラミド：炭酸脱水酵素を阻害
- 太いヘンレループ上行脚：フロセミド：Na+-K+-2Cl-共輸送体(NKCC)を阻害
- 遠位尿細管前半部：チアジド系利尿薬：Na+とCl-の共輸送体を阻害
- 遠位尿細管後半部と集合管：
- スピラノラクトン：アルドステロン受容体に競合的に結合
- トリアムチレン：Na+流入を抑制
- （薬剤で分類）
- チアジド系薬 thiazide diuretic
- ヒドロクロロチアジド
- トリクロルメチアジド
- ループ利尿薬
- フロセミド furosemide
- K保持性利尿薬-抗アルドステロン薬
- スピロノラクトン spironolactone
- K保持性利尿薬-尿細管直接作用薬
- トリアムテレン triamterene
- 交感神経抑制薬
- 受容体遮断薬
- β遮断薬 プロプラノールなど
- αβ遮断薬
- カルベジロール(α1遮断により末梢血管を拡張。β遮断により陽性変力作用を抑制)
- アムスラロールなど
- α遮断薬
- プラゾシン
- 中枢性交感神経抑制薬(α2受容体刺激薬)
- クロニジンなど
- 末梢性交感神経抑制薬
- カルシウム拮抗薬
- 強力な降圧効果を示す
- 細胞内へのCa流入を抑制することにより血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を下げる
- 脳、心臓、腎臓への血流を保つ
- 膜電位依存性Caチャネルに作用して血管平滑筋を弛緩させる
-
- 副作用：ジルチアゼムの副作用：洞性徐脈、洞性ブロック
- ニフェジピン： 血管への親和性が高い→抗高血圧薬として優れる
- 副作用：反射性交感神経緊張、顔面紅潮、浮腫(静脈拡張より動脈拡張の度合いが大きいため)、便秘
- 血管拡張薬
- ACE阻害薬
- 臓器障害の改善、進展予防 beyond blood pressure
- RA系の抑制
- アンジオテンシノゲン→(レニン)→アンジオテンシンI→(アンジオテンシン転換酵素)→アンジオテンシンII－(アンジオテンシン受容体遮断薬)－｜アンジオテンシン受容体1
- ACE阻害薬の腎機能保護
- ACE阻害薬：輸入細動脈 拡張、輸出細動脈 拡張 → 糸球体内圧↓
- Ca拮抗薬 ：輸入細動脈 拡張、輸出細動脈 なし → 糸球体内圧↑
-
- 副作用
- ACEはブラジキニンを分解するキニナーゼIIと同一の酵素である。ACE阻害薬はこの酵素を阻害するが、ブラジキニンは血管拡張、決勝滲出決勝進出、発痛作用に関わっている。このため咳を誘発することがある。
- 禁忌
- 妊婦。ブラジキニンは胎児の動脈管閉鎖に関わっている。このた、母胎にACE阻害剤を加え、ブラジキニンが増えると胎児の動脈管が閉鎖してしまう。(血管浮腫？)
- 副作用
- 1型アンジオテンシンII受容体拮抗薬(AT1受容体拮抗薬)
降圧薬の積極的な適応と禁忌
| 降圧薬 | 積極的な適応 | 禁忌 | ||||||||||
| 高齢者 | 糖尿病 | 狭心症 | 心不全 | 脳血管障害 | 左室肥大 | 腎障害 | 心筋梗塞 | 頻脈 | 脂質代謝異常 | 前立腺肥大 | ||
| Ca拮抗薬 | ○ | ○ | ○ | ○ | 心ブロック(ジルチアゼム) | |||||||
| ACE阻害薬 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | 妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄 | ||||
| A-II受容体拮抗薬 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 利尿薬 | ○ | ○ | 痛風、高尿酸血症 | |||||||||
| β遮断薬 | ○ | ○(後) | ○ | 喘息、心ブロック、末梢循環不良 | ||||||||
| α遮断薬 | ○ | ○ | ○ | 起立性低血圧 | ||||||||
- 合併症を有する高齢者高血圧に対する第一選択薬と併用薬
| 合併症 | Ca拮抗薬 | ACE阻害薬 | 利尿薬 | β遮断薬 | α遮断薬 |
| 脳血管障害慢性期 | ○ | ○ | ○ | ||
| 虚血性心疾患 | ○ | ○ | ○ | ||
| 心不全 | ○ | ○ | △ | △ | |
| 腎障害 | ○ | ○ | ○ | ||
| 糖尿病 | ○ | ○ | △ | △ | △ |
| 高脂血症 | ○ | ○ | △ | △ | ○ |
| 痛風(高尿酸血症) | ○ | ○ | × | ||
| 慢性閉塞性肺疾患 | ○ | × | |||
| 閉塞性動脈硬化症 | ○ | ○ | △ | × | |
| 骨粗鬆症 | ○ | ||||
| 前立腺肥大 | ○ |
○：第一選択 空欄：適応可 △：注意が必要 ×：禁忌
妊婦への降圧薬 (妊娠中毒症)
- 理由はACE参照
使用できる降圧薬
- α2作動薬
- 胎児がしっかりしているのなら
- Ca拮抗薬
- β遮断薬
- α遮断薬
参考
- 1. 高血圧治療ガイドライン
漢方薬
「100Cases 10」
- ☆case10 背痛
- ■症例
- 27歳 女性
- 主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)
- 現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。
- 既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。
- ・身体診断
- 調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。
- ・検査
- (血液生化学)
- 白血球↑、血清尿素↑、CRP↑
- (尿検査)
- タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++
- 尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50
- 腹部X線：正常
- ■glossary
- loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器
- 腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound
- urine microscopy 尿の顕微鏡検査
- dysuria 排尿障害
- urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激
- hydronephrosis 水腎症
- -nephros 腎臓
- -stomy 開口術
- nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術
- obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患
- intravenous fluid 静脈内輸液
- commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)
- urgently
- eradication n. 根絶、撲滅
- mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る
- renal ultrasound 腎臓超音波検査
- obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患
- polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎
- medullary sponge kidney 海綿腎
- loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群
- ■解説
- (第1パラグラフ)疫学
- 急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)
- (第2パラグラフ)病態
- 食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。
- 腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。
- 多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。
- 老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。
- 腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎
- 普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。
- 未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。
- (第3パラグラフ)本ケースについて
- ・CRP上昇は急性感染症を示唆
- ・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。
- ・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。
- 覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)
- でも複雑です。
- HNO2 亜硝酸 nitrous acid, nitrite 。亜硝酸塩 nitrite
- HNO3 硝酸 nitric acid, nitrate 。硝酸塩 nitrate
- (第4パラグラフ)管理
- ・女性は入院すべき。
- ・血液と尿の採取
- ・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる
- ・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。
- ・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき
- (第5パラグラフ)薬物治療
- ・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。
- ・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜
- ・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。
- ■鑑別診断のポイント
- 腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。
- 腰部痛の鑑別診断：
- 閉塞性尿路疾患
- 腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。
- 腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍
- 腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。 主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。
- 腎結石：
- 糸球体腎炎：
- 多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。 ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患
- 海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞 → 感染・細かな結石ができる。
- 腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による
- ■KEYPOINT
- ・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。
- ・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。
- ・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。
- □閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)
- □KUBの陰影から尿路結石成分の推定
- リン酸カルシウム(22.0)
- シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。
- リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus 、Klebsiella 、Pseudomonas )による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。
- シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症
- 尿酸(1.4)：痛風
- キサンチン(1.4)：プリン体
- □多嚢胞腎
- 常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD
- 旧名：幼児型嚢胞腎
- 常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD
- 旧名：成人型嚢胞腎
「100Cases 27」
- ☆case27 関節痛
- ■症例
- 37歳 女性
- 主訴：関節痛
- 現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：機会飲酒
- 既往歴：なし
- 家族歴：既婚、子供は２人
- 服薬歴：ジクロフェナク
- 職業歴：legal sevretary
- 身体所見 examination
- 顔貌 青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節 腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節 圧痛。それ以外は正常。
- 検査 investigation
- 血液検査
- Hb低下
- ESR上昇
- 尿素軽度上昇
- クレアチニン軽度上昇
- 正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン
- 尿検査
- 蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、
- ■問題
- 本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。
- ■関節痛 DIF.283
- V Vascular
- 血友病 hemophilia 血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)
- 慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴
- 壊血病 scurvy 。生活環境。食事歴
- 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)
- I Inflammatory
- 感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)
- N Neoplastic disorders
- 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma
- 巨細胞腫 giant cell tumors
- D Degenerative disorders
- degenerative joint disease
- 変形性関節症 osteoarthritis
- I Intoxication
- 痛風 gout (uric acid)
- 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)
- ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide
- gout syndrome of diuretics
- C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.
- A Autoimmune indicates
- 関節リウマチ RA
- 血清病 serum sickness
- 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus
- リウマチ熱 rheumatic fever
- ライター症候群 Reiter syndrome
- 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis
- クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis
- 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis
- リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica
- T Trauma
- E Endcrine
- 先端肥大症 acromegaly
- 閉経 menopause
- 糖尿病 diabetes mellitus
- ■関節炎の分類
- ・炎症部位の数
- 単関節炎：痛風、偽痛風、離断性骨軟骨炎、血行性の化膿性関節炎のほとんど
- 多関節炎：リウマチ性疾患、ウイルス性疾患、白血病での関節症状、易感染性宿主における血行性の化膿性関節炎
- ■関節リウマチ
- 診断基準
- 関節症状
- 朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)
- 手指の近位指節間関節(PIP関節)、中手指節関節(MP関節)。遠位指節間関節(DIP関節)に初発することは稀。(SOR.211)
- 左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)
- 関節外症状
- 全身症状：発熱
- 皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)
- 眼症状：上胸膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔
- 血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)
- アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA
- 腎障害：稀。アミロイドーシスの続発症か薬剤性を考慮。
- 呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。
- 心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。
- 神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。
- 骨粗鬆症
- 腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節
- ■両側性多関節炎の鑑別疾患
- OA：遠位指節間関節を冒すのが特徴的で、近位指節間関節、中手指節関節を冒しうる。
- RA：
- SLE：軽度、症状の程度が変動する非びらん性の関節炎
- gout：単関節炎からはじまる。
- 血清陰性関節炎：強直性脊椎炎、感染、ライター病：中～大関節に非対称性の関節炎。仙腸関節と遠位指節間関節にも関節炎
- 急性ウイルス性関節炎：風疹。
- ■KEY POINTS
- ・RAでは遠位指節間関節は冒されない傾向がある。
- ・RAの全身症状は関節症状に先行することがある。
- ・RAの活動性と貧血及びESRは相関している。
- ・NSAIDsは腎機能に悪影響を与えることがある。
- ■initial plan
- Dx 1. 単純X線写真
- ・亜脱臼、関節周囲の骨萎縮(傍関節性骨骨粗鬆症,juxta-articular osteoporosis)、関節裂隙の狭小化、関節辺縁のびらん(bony erosion)
- ・初期のRAで第5趾に骨びらんが一般的に見られる。
- ・血液検査
- ・RF、抗DNA抗体
- Tx 1. 鎮痛薬
- ・NSAIDs：鎮痛とこわばりの軽減
- 2. DMARDs(メトトレキセート、レフルノミド、金製剤、ペニシラミン)
- ・NSAIDsで症状が治まらない場合に考慮
- 3. 抗TNF抗体
- ・重症のRAで効果がある場合がある。
- ■参考文献
- SOR 標準整形外科学 第10版 医学書院
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
「100Cases 16」
- ☆case16 膝の痛み
- ■glossary
- indigestion 消化障害、消化不良
- ■症例
- 80歳 男性
- 主訴：左膝の痛みと腫脹
- 現病歴：左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱・腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外は正常といわれた。その4週間数回血圧を測定したが、高値が継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジドbendroflumethiazide(US)で治療を開始した。最近の血圧は138/84 mmHgであった。
- 喫煙歴：なし。
- 飲酒歴：一週間に平均4unit。
- 既往歴：股関節に中程度(mild)の変形性関節症
- 家族歴：特記なし
- 服薬歴：アセトアミノフェン(股関節の疼痛に対して)
- 身体所見 examination
- 血圧 142/86mmHg。体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系、呼吸器系に検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。
- 左膝が発熱し腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節を屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節は正常に見える。
- 検査 investigation
- 生化学：白血球増多、ESR上昇、尿素高値、グルコース高値
- 単純X線：関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。
- ■problem list
- #1 左膝の痛み
- #2 胸焼け
- #3 消化不良
- #4 高血圧
- #5 クレアチニン正常高値
- #6 股関節の変形性リウマチ
- #7 高血圧性網膜症
- ■考え方
- ・関節痛の鑑別診断を考える。
- ・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。
- ・関節痛の頻度としては 外傷＞慢性疾患(OAなど)＞膠原病＞脊椎疾患＞悪性腫瘍
- ■関節痛の鑑別疾患
- DIF 282
- V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)
- I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus
- N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors
- D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis
- I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics
- C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.
- A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチ熱 rheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節炎 psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica
- T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫 sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.
- E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus
- ■答え
- 骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節炎
- 痛風 尿酸 → 発熱、ESR↑、白血球↑
- 偽痛風 ピロリン酸カルシウム
- 高齢女性でチアジド系利尿薬の使用により痛風が誘発されやすい。特に腎機能低下、糖尿病の人はこのリスクが高まる。
- ■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬
- ・心不全の治療において、循環血漿量を減らし、心臓の前負荷を軽減する。
- ・利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全の治療において高尿酸血症になったからといって痛風を発症している患者はみたことない)
- ・電解質異常を起こしやすいので、血液生化学の検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈のリスクが高まる。
- ・チアジド系の利尿薬は血糖を上げるし、尿酸を上げる
- ・長期の使用で腎機能を低下させる
- ■initial plan
- Dx 1. 関節液の吸引：関節液の一般検査、生化学検査、培養検査、
- ・白血球が増加していれば急性炎症性であることを示す。
- ・偏光顕微鏡で関節液を検鏡する。
- ・尿酸の結晶：針状結晶。negatively birefringent
- ・ピロリン酸カルシウムの結晶：positively birefringent
- Tx 1. 関節液の吸引：炎症が軽度改善
- 2. NSAIDによる疼痛管理
- 3. PPI：NSAID潰瘍を予防するため
- 4. ACE inhibitorの導入