診断基準
Framingham criteria
- 大症状2つか、大症状1つおよび小症状2つ以上を心不全と診断する
大症状
小症状
大症状あるいは小症状
- 5日間の治療に反応して4.5kg以上の体重減少があった場合、それが心不全治療による効果ならば大症状1つ、それ以外の治療ならば小症状1つとみなす
治療
- 利尿薬：フロセミド、ヒドロクロロチアジド、スピロノラクトン(重症心不全の予後を改善する)、ANP
治療の禁忌
- 浸透圧利尿効果があり、脳圧亢進時、眼圧亢進時に用いる。
- 心不全に対して用いると、利尿効果を及ぼす前に循環血液量の一次的増加により心不全症状を増悪させる。
国試
WordNet
- relating to or affected by an abnormal collection of blood or other fluid; "congestive heart disease"
PrepTutorEJDIC
- うっ血(充血)の,うっ血(充血)性の
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/08/28 21:54:50」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
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- 1. 収縮能障害による心不全の治療の概要 overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction
- 2. 乳幼児および小児における心不全の病因および診断 etiology and diagnosis of heart failure in infants and children
- 3. 心不全または心筋症患者の評価 evaluation of the patient with heart failure or cardiomyopathy
- 4. 急性非代償性心不全の治療：治療の要素 treatment of acute decompensated heart failure components of therapy
- 5. 乳児および小児における心不全のマネージメント management of heart failure in infants and children
Japanese Journal
- 循環器疾患へのビジュアルアプローチ(13)高血圧が原因と考えられるうっ血性心不全を発症した若年男性の1症例
- 山形 研一郎,平 賢一郎,大関 敦子 [他]
- 診断と治療 99(1), 1-7, 2011-01
- NAID 40018268775
- 心房性ナトリウム利尿ペプチド(ANP),脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP),C型ナトリウム利尿ペプチド(CNP) (広範囲 血液・尿化学検査 免疫学的検査(第7版・4)その数値をどう読むか) -- (内分泌学的検査 その他)
- 辻野 元祥,平田 結喜緒
- 日本臨床 68(-) (982), 619-622, 2010-07
- NAID 40017200824
- うっ血性心不全 (小児の治療指針) -- (循環器)
- 村上 智明
- 小児科診療 73(-) (866), 312-314, 2010
- NAID 40017118168
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| 国試過去問 | 「106F028」「105E068」「098D036」「100D043」「106B044」「097D049」「104D033」「104G055」「102D050」「099H023」「096A021」「108I007」「108H016」「106G015」「108C005」「097E022」「100E016」「097E040」「086B053」 |
| リンク元 | 「低ナトリウム血症」「結節性多発動脈炎」「肝硬変」「慢性閉塞性肺疾患」「眩暈」 |
「106F028」
- 次の文を読み、 28、 29の問いに答えよ。
- 67歳の男性。全身の衰弱を心配した家族に伴われて来院した。
- 現病歴: 3か月前から徐々に体重が減少し、 2か月前から外出できなくなり、 1週前からは家族の介助がないと立ち上がれなくなった。患者本人は受診を嫌がっていたが、 2日前からはほとんど食事が摂れず、トイレまで歩くこともできなくなったため受診に同意した。
- 既往歴:健康診断は受けていない。
- 生活歴:喫煙は60本/日を47年間。飲酒は日本酒1-2合/日を47年間。
- 家族歴 :父親が高血圧症で、脳梗塞のため82歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長165cm、体重42kg。体温37.6℃。脈拍120/分、整。血圧96/62mmHg。呼吸数16/分。 SpO2 95%(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸静脈の怒張を認めない。右の前胸部、背部および側胸部で呼吸音が減弱している。 coarse cracklesを聴取しない。皮膚のツルゴールが低下している。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見:血液所見:赤血球394万、 Hb13.1g/dL、 Ht40%、白血球11,700(好中球85%、好酸球1%、単球6%、リンパ球8%)、血小板50万。血液生化学所見:随時血糖181mg/dL、 HbA1c6.5%(基準4.3-5.8)、総蛋白7.3g/dL、アルブミン2.3g/dL、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸3.8mg/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、 AST47IU/L、 ALT28IU/L、LD391IU/L(基準176-353)、ALP435IU/L(基準115-359)、 γ-GTP44IU/L(基準8-50)、 Na133mEq/L、 K5.0mEq/L、 Cl93mEq/L、 Ca9.6mg/dL。 CRP24mg/dL。胸部エックス線写真(別冊No. 4)を別に示す。
- この患者の病態として考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106F027］←［国試_106］→［106F029］
「105E068」
- 次の文を読み、66-68の問いに答えよ。
- 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
- 現病歴 1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
- 既往歴 60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
- 現症 意識レベルはJCS I-1。身長160cm、体重60kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は暖かい。
- 検査所見 血液所見:赤血球 350万、Hb 9.0g/dl、Ht27%、白血球 15,000(好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%)、血小板 5.2万。血液生化学所見:血糖90mg/dl、HbA1c5.0%(基準4.3-5.8)、総蛋白6.0g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素30mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸5.0mg/dL、Na 145mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 100mEq/l。免疫学所見: CRP 10.0mg/dl、CEA 20 ng/ml(基準5以下)。
- 病態として最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105E067］←［国試_105］→［105E069］
「098D036」
- 6歳の男児。血尿を指摘され来院した。
- 2週前から腹痛と膝関節痛とがみられ、3日後から下腿に皮疹が出現したため近医で治療を受けていた。昨日顕微鏡的血尿を指摘され紹介された。
- 血圧98/46mmHg。腹痛と関節痛とは訴えない。下腿に皮疹を認める。
- 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、沈渣に赤血球30～40/1視野、白血球0～1/1視野。
- 血液所見：赤血球430万、白血球9,600、血小板28万。出血時間2分30秒(基準対照3分以下)、プロトロンビン時間(PT)11.0秒(基準対照11.3)、APTT31.6秒(基準対照32.2)。
- 血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.7g/dl、尿素窒素13mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、総コレステロール160 mg/dl。免疫学的所見：ASO333単位(基準250以下)。抗核抗体陰性。CH50 32単位(基準25～35)。
- 来院時の下腿の写真を以下に示す。
- この腎疾患について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098D035］←［国試_098］→［098D037］
「100D043」
- 78歳の女性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴 ： 2年前から労作時の息切れを自覚していた。昨晩、就寝2時間後息苦しくなり、ふとんの上で座ると少し楽になるものの、息苦しさが持続している。
- 既往歴 ： 56歳から高血圧症で加療中である。
- 現症 ： 意識は清明。身長154cm、体重60kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍108/分、整。血圧184/110mmHg。貧血と黄疸とを認めない。頸静脈怒張を認めない。心音は奔馬調律。両側下部野にcoarse cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見：尿所見：比重1.024、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb12.2g/dl、Ht35％、白血球8,900、血小板19万。血清生化学所見：尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、AST28単位、ALT30単位、LDH317単位(基準176～353)、CK108単位(基準10～40)、Na139mEq/l、K4.5mEq/l、Cl105mEq/l。胸部エックス線写真を以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［100D042］←［国試_100］→［100D044］
「106B044」
- 64歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。 4日前に左胸痛と息切れとが出現し、次第に増悪してきたため受診した。
- 体温36.2℃。脈拍100/分、整。血圧120/80mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 92%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頚部リンパ節を触知しない。左胸部に呼吸音を聴取しない。
- 血液所見:赤血球420万、 Hb13.0g/dl、 Ht37%、白血球4,400(桿状核好中球5%、分葉核好中球60%、好酸球1%、好塩基球2%、単球7%、リンパ球25%)、血小板21万。CRP0.4mg/dl。来院時の胸部エックス線写真(別冊No. 4A)を別に示す。入院後、胸腔ドレーンを挿入したところ、直後から咳嗽と泡沫状の喀痰とが出現した。この時点の胸部エックス線写真(別冊No. 4B)を別に示す。
- 胸腔ドレーン挿入後の病態として正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106B043］←［国試_106］→［106B045］
「097D049」
- 78歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。感冒罹患を契機に5日前から食欲が低下し、ほとんど食事が摂れなかった。昨夕近医でブドウ糖の大量輸液を受けたところ、明け方、意識低下に家族が気付いた。最近、視野が狭くなり、新聞が読みづらいと訴えていたという。脈拍64/分、整。血圧102/64mmHg。浮腫も脱水もない。血清生化学所見：空腹時血糖117mg/dl、総蛋白6.Sg/dl、アルブミン4.1g/dl、尿素窒素6mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸2.2mg/dl、Na105mEq/l、K4.3mEq/l。血清浸透圧206mosm/l(基準275～288)、尿浸透圧366mOsm/l(基準50～1,300)。頭部CTで下垂体部に径25mmの腫瘤を認める。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097D048］←［国試_097］→［097D050］
「104D033」
- 72歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。浮腫は3か月前から両側の足首に出現し、その後下腿全体に広がった。身長152cm、体重63kg。脈拍64/分、整。血圧160/94mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。眼底に網膜新生血管を認める。尿所見:蛋白4+、糖2+。血液所見:Hb 11.0g/dl、白血球 6,800、血小板 23万、フィブリノゲン 460mg/dl(基準200-400)。血液生化学所見:血糖 150mg/dl、HbA1c 7.4%、総蛋白 6.0g/dl、アルブミン 2.8g/dl、尿素窒素 32mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 8.5mg/dl、総コレステロール 380mg/dl、Na 136mEq/l、K 6.0mEq/l、Cl 108mEq/l。
- 浮腫の原因として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104D032］←［国試_104］→［104D034］
「104G055」
- 72歳の男性。呼吸困難のため搬入された。1か月前から労作時の息切れを感じていた。1週前から就寝中に咳が出て息苦しくなり目が覚めることがあった。前日から座っていても息苦しさを生じるようになった。高血圧と心筋梗塞との既往がある。喫煙歴はない。診察時には苦悶様であり、咳と喘鳴とを認める。意識は清明。体温36.0℃。脈拍108/分、整。血圧170/104mmHg。心尖部に2/6度の収縮期逆流性雑音を聴取し、両肺でcoarse cracklesを広範囲に聴取する。
- 診断に有用な診察所見はどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104G054］←［国試_104］→［104G056］
「102D050」
- 67歳の男性。数週前から夕方になると足がむくみ、靴が履きにくくなるため来院した。足背に浮腫を認める以外特記すべき所見はない。血圧142／86mmHg。尿所見：蛋白3＋、糖(-)、沈さに赤血球1～3／1視野、白血球1～3／1視野。血液生化学所見：総蛋白5.1g／dl、アルブミン2.2g／dl、尿素窒素18.0mg／dl、クレアチニン0.9mg／dl、総コレステロール310mg／dl。腎生検組織の蛍光抗体IgG染色標本と電子顕微鏡写真とを以下に示す。
- 基礎疾患として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102D049］←［国試_102］→［102D051］
「099H023」
- 3か月の乳児。咳嗽と呼吸困難とを主訴に来院した。3日前から鼻汁と咳とが続いていたが、発熱はなく元気はよかった。本日夕方から咳がひどくなり、ぜーぜーと苦しそうになってきた。体温37.2℃。呼吸数60/分。心拍数140/分。陥没呼吸、鼻翼呼吸および口唇周囲のチアノーゼを認める。両側肺に著明な呼気性喘鳴を聴取する。心雑音は聴取しない。肝を右肋骨弓下に2cm触知する。経皮的酸素飽和度92％。最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099H022］←［国試_099］→［099H024］
「096A021」
- 68歳の男性。3日前からの胸痛を主訴に来院した。胸痛は呼吸で変動し、臥位で増強した。
- 体温37.4℃。呼吸数18/分。脈拍78/分、整。血圧100/70mmHg。心音は減弱し、心膜摩擦音を聴取する。肺野にラ音を聴取しない。肝を触知せず、下腿に浮腫を認めない。
- 血液所見：赤血球400万、Hb12.3g/dl、白血球7,800。胸部エックス線写真と心電図とを以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096A020］←［国試_096］→［096A022］
「108I007」
- 68歳の男性。心房細動、うっ血性心不全、脳梗塞および脂質異常症のため、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、利尿薬、ワルファリン及び HMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
- この患者の心不全のコントロールの指標として有用でないのはどれか。
- a SpO２
- b 体重
- c LDLコレステロール
- d 胸部エックス線写真の心胸郭比
- e 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉
※国試ナビ4※ ［108I006］←［国試_108］→［108I008］
「108H016」
- うっ血性心不全について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108H015］←［国試_108］→［108H017］
「106G015」
- うっ血性心不全で認められる浮腫の特徴はどれか。
※国試ナビ4※ ［106G014］←［国試_106］→［106G016］
「108C005」
- 浸透圧利尿による多尿をきたすのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108C004］←［国試_108］→［108C006］
「097E022」
※国試ナビ4※ ［097E021］←［国試_097］→［097E023］
「100E016」
- 咳を伴わないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100E015］←［国試_100］→［100E017］
「097E040」
- 輸液が速やかに必要なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［097E039］←［国試_097］→［097E041］
「086B053」
- 心室中隔欠損症で可能性のある自然経過はどれ？全て選べ。
- (1) 自然に治癒する
- (2) 小児期を無症状で経過する
- (3) 乳児期にうっ血性心不全を呈する
- (4) Eisenmenger症候群になる
「低ナトリウム血症」
- 英
- hyponatremia
- 同
- 低Na血症
- 関
- ナトリウム、高ナトリウム血症、電解質異常
定義
- 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
- 水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる
- 1. 希釈性低ナトリウム血症 dilutional hyponatremia
- 2. ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 sodium depletion hyponatremia
疫学
- 日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常
- 入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)
分類
- 低ナトリウム血症
-
- 等張性低ナトリウム血症
- 高張性低ナトリウム血症
- 低張性低ナトリウム血症：狭義の低ナトリウム血症
病型
ICU.525
- 循環血減少性低ナトリウム血症：下表で[2]に相当
- 利尿・副腎不全： 尿中Na > 20mEq
- 嘔吐・下痢 ： 尿中Na < 20mEq
- 等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当
- 循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態：下表で[3]に相当
- 腎不全 ： 尿中Na > 20mEq
- 心不全・肝不全： 尿中Na < 20mEq
IMD
- [1] 細胞外液量増加：組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など
- うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。
- うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)
- [2] 細胞外液量減少：ナトリウム喪失による。
- 消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。
- [3] 細胞外液量正常：ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため？ ← 最も多いらしい
- 内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。
- [4] 偽性低Na血症
- 高浸透圧性：高血糖、マンニトール投与など。
- 正浸透圧性：脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。
水とナトリウムのバランスによる分類
| 水 | Na | 体液 | 摂取と排出はどうなのか？ | 脱水所見 | ||||
| IN →○ |
OUT ○→ | |||||||
| 希釈性低ナトリウム血症 | 過剰 | - | 多い | [3] | ⇒○→ | [3] | →○→ | 無し |
| 心因性多飲症、低張輸液過多 | SIADH | |||||||
| ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 | - | 過少 | 少ない | →○→ | [2] | →○⇒ | 有り | |
| 摂食不能 | 腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用) 腎外性(下痢・嘔吐、熱傷、腸閉塞) | |||||||
| 大過剰 | 過剰 | [1] | 無し | |||||
| うっ血性心不全 肝硬変 ネフローゼ | ||||||||
低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇
- QB.D-333
- 高脂血症 → (炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523) → 偽性低ナトリウム血症
- 高血糖 ← 高血糖だけで低血糖になる？
- 尿毒症 → 浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。
病態生理
- 体液電解質異常と輸液 改訂第3版 p.51
| 低ナトリウム血症のメカニズム | 障害の原因 | 障害の例 | |
| effective osmole(Na, K)の欠乏 | 長期間のの下痢・嘔吐・絶食 | ||
| 浸透圧利尿 | |||
| 水分過剰 | 口渇感の異常 (多飲) |
尿自由水排泄能力を超えた量の飲水 | 心因性多飲 |
| マラソン中の多量飲水 | |||
| 尿希釈能の低下 (水排泄障害) |
尿細管での 自由水生成障害 |
有効循環血漿量低下 (心不全、肝不全、脱水) | |
| 極度の低栄養・偏食 | |||
| 腎障害 | |||
| 不適切な抗利尿ホルモン作用 | SIADH | ||
| 有効循環血漿量低下 | |||
| 甲状腺機能低下 | |||
| 糖質コルチコイド欠乏 | |||
症状
- 急性：症状が出現しやすい。意識障害を呈する
- 慢性：無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。
- 全身 ：無力感、全身倦怠感
- 消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
- 神経 ：意識障害(傾眠、昏睡)
- 筋 ：痙攣、腱反射低下、筋力低下
- 高度かつ急速な場合 → 水中毒をきたす。
重症度別(YN.D137)
- 軽症：120mEq/L以上：無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
- 重症：120mEq/L以下：悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害
検査
- 血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
- 尿の浸透圧、尿Na濃度
治療
- 根治療と対症療法
YN.D-137改変
| 脱水 | 水 | Na | 体液 | 病態生理 | 尿中Na | 尿浸透圧 | ADH | 治療 | 原疾患 | ||||
| [1] | なし | hyponatremia with hypervolemia |
大過剰 | 過剰 | 細胞外液量増加 | (>20mEq/L) | 分泌される | ・ループ利尿薬+水,Na制限 ・(不十分)サイアザイド追加 ・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加 |
末期腎不全 | ||||
| (<20mEq/L) | うっ血性心不全、肝硬変 | ||||||||||||
| [2] | あり | hyponatremia with hypovolemia |
ナトリウム喪失型 ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 |
- | 過少 | 細胞外液量減少 | Na OUT →○⇒ |
↑ 80mEq/L (>20mEq/L) |
・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル) ・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認 |
腎性：利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害 | |||
| ↓ 20mEq/L (<20mEq/L) |
腎外性：消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、 | ||||||||||||
| Na IN →○→ |
↓ 20mEq/L | 経口摂取不能 | |||||||||||
| [3] | なし | hyponatremia with normovolemia |
水過剰型 希釈性低ナトリウム血症 |
過剰 | - | 細胞外液量正常 | 水 OUT →○→ |
→ 40mEq/L | ADH excess >320 mOsm/kg (>100mOsm/L) |
分泌抑制不可能 | ・水制限 ・ループ利尿薬+生理食塩水 |
SIADHなど | |
| 水IN ⇒○→ |
↓ 20mEq/L | <100 mOsm/kg (<100mOsm/L) |
分泌抑制を上回るwater intake | 低張輸液過多、水中毒(心因性多飲) | |||||||||
| [4] | 偽性低Na血症 | 高浸透圧性 | 高血糖、マンニトール投与 | ||||||||||
| 正浸透圧性 | 脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症 | ||||||||||||
対症療法
- 脱水：等張の生理食塩水
- SIADH：飲水制限
- 水とナトリウムの過剰：水とナトリウムの摂取制限、利尿薬
- 研修医当直御法度 症例帳 p.28
- 低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。
- [1] ナトリウム過剰(それ以上に水貯留)：(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変
- ・・・ 生理食塩水輸液××
- [2] ナトリウム欠乏：脱水、アジソン病
- ・・・ 生理食塩水輸液ok
- [3] ナトリウム正常(水が過剰)：水中毒、SIADH
- ・・・ 生理食塩水輸液××
合併症
- 急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
- 中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
- 症状：神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など
「結節性多発動脈炎」
- ラ
- polyarteritis nodosa PAN PN
- 関
- 特定疾患、血管炎
疾患概念
| 症状 | 検査 | 病理 | 治療 | |||
| 結節性多発動脈炎 | polyarteritis nodosa,PN | 細動脈に壊死性血管炎を引き起こす。糸球体腎炎なし。 | ① 全身症状あり ② 他臓器の虚血障害〈脳出血、肺出血、虚血性心疾患（心臓の冠動脈が虚血）〉 ③ 進行性腎機能低下、腎血管性高血圧(炎症動脈狭窄→レニン分泌) |
尿所見に乏しい進行性腎機能低下、腰痛 | ・ 腎臓を含む多臓器の動脈に炎症が生じる。 ・ 腎動脈造影で弓状動脈に生じた結節様病変、糸球体病変は軽度。 |
ステロイド＆免疫抑制剤(シクロホスファミド) |
| 顕微鏡的多発動脈炎 | microscopic polyangitis,MPA | 小血管の炎症。糸球体腎炎あり。 | ①全身症状：発熱、体重減少、多発関節炎、筋肉痛 ②多臓器の虚血障害：肺出血(血痰) ③進行性腎機能低下(急性進行性糸球体腎炎)(高齢者のRPGNにMPAが多い) |
①RPGN症状が（血尿、蛋白尿、円柱、週単位での腎機能低下） ②MPO-ANCA陽性が85%を占める。 |
腎の微小血管と糸球体及び、肺の微小血管に炎症が生じる。 ① 半月体形成：糸球体係蹄壁の外側に増殖した細胞が半月状の形態をとる。 ② 免疫グロブリンや補体の沈着はなし。（ｐ－ＡＮＣＡがＥＬＩＺＡ法で検出される。） |
|
症候スペクトル
| 病態 | レイノー現象 | 抗核抗体 | リウマトイド因子 | 抗好中球細胞質抗体 | 皮疹 | 皮下結節 | 関節炎 | 筋炎 | 漿膜炎 | 自己抗体 |
| 病理 | 壊死性血管炎 | 糸球体腎炎 | 間質性肺炎 | 心炎 | 唾液腺炎 | オニオンスキン病変 | ワイヤーループ病変 | ヘマトキシリン体 | LE細胞 | |
- HIM.2125より
定義
- 中程度の筋性血管を冒す全身性の壊死性血管炎。抗好中球抗体とは無関係。(参考1)
- 多発動脈炎は1866年にKussmaulとMaierによって記載された。結節性多発動脈炎は複数の臓器に分布する小～中程度の筋性動脈に壊死性血管炎を起こす。典型的には腎臓や内臓の血管が冒される。結節性多発動脈炎では肺動脈は冒されないが、気管支の血管は冒されることがある。肉芽腫、著明な好酸球増多、あるいはアレルギー素因は見られない。
罹患率(incidence)と有病率(prevalence)
- 米国でのしっかりした統計はない。非常にまれな病気に感じられる。
- (日本では特定疾患に指定されており、登録患者数は5,753名(2007年時点)。10万人あたり患者が4～5名とまれな病気である)
病理と病因
- 結節性多発動脈炎の血管病変は中小の筋性動脈における壊死性血管炎である。病変は節性で(とびとびに存在する。つまり連続性ではない)、血管の分岐部や分岐した枝を冒す傾向がある。病変は動脈周囲に広がり近くの静脈も冒すかもしれないが、細静脈は冒さない。もし冒されていれば、顕微鏡的多発血管炎(MPA)である。病期の初期では多核白血球が血管壁の全層と血管周囲領域に浸潤する。これにより血管内膜の増殖と血管壁の変性が起こる。病変が亜急性から慢性に進むと、単核球はその病変部位に浸潤してくる。血管のフィブリノイド壊死は血管腔を傷つけ、血栓を形成し、血液を供給している臓器に梗塞を起こし、症例によっては出血をきたす。病変が治癒すると、コラーゲンが蓄積する。これはさらに血管腔を閉塞させるかもしれない。血管の病変部位に沿って1cm程度までの血管瘤の拡大が結節性多発動脈炎の特徴である。肉芽腫や好酸球の組織浸潤を伴う顕著な好酸球増多は特徴的ではなく、この場合はチャーグ-ストラウス症候群を疑う。
- 複数の臓器が影響を受け、臨床病理所見は血管病変の程度や部位、あるいは結果としての虚血性変化を反映する。前述したように肺の血管は影響を受けないし、気管支動脈の損傷はよく見られるわけではない。古典的結節性多発動脈炎の病理は糸球体腎炎を伴わない腎臓の血管炎である。著明納高血圧をともなう患者では糸球体硬化の典型的な病理像が見られる。加えて高血圧の続発としての病理像が体のどこかで見られるかもしれない。
- 循環血液中に、B型肝炎の抗原と面隙グロブリンの免疫複合体が単離され、また血管壁におけるB型肝炎抗原、IgM、補体の免疫蛍光により証明される事にくわえ、全身性の血管炎、特に結節性多発動脈炎タイプの血管炎を有する患者の10-30%にB型肝炎の抗原血症が見られとこれは結節性多発動脈炎の疾患の原因として免疫現象が関わっていることを示唆している。発病のメカニズムは不明だが、ヘアリー細胞白血病も結節性多発動脈炎と関係している。
臨床症状と検査所見
- 非特異的な徴候が結節性多発動脈炎の特徴である(つまり、診断しづらい)。半分以上の症例で発熱、体重減少、倦怠感がある。患者は普通脱力、倦怠感、頭痛、腹痛、および筋痛のような漠然とした症状を訴えて受診する。このような症状は急激に劇症の病態に進展することがある。特定の臓器系に関わる血管と関連した特異的な主訴もまた結節性多発動脈炎の全経過と同様来院時の病像を左右する。結節性多発動脈炎では、一般的に腎病変は高潔悦、腎不全あるいは微小血管瘤による出血として現れる。
- 結節性多発動脈炎の診断を付けることができる血清学的な検査はない。75%以上の患者で好中球優位の白血球増多が見られる。好酸球増多は希であり、もし高レベルに増加していればチャーグ-ストラウス症候群を示唆する。慢性の経過では貧血が見られるかもしれない、またESRの上昇は常に見られる。他の主要な検査所見は特定の臓器の関与を反映している。高ガンマグロブリン血症が見られることがあり、また30%までの患者はHBs抗原陽性である。MPO-ANCAやPR3-ANCAは結節性多発動脈炎で陽性になることは希である。
診断
- 結節性多発動脈炎の診断は病変部位の臓器を生検し、そこに特徴的な血管炎を証明することが基となる(つまり、一番大切な所見である)。生検で簡単に到達できる組織が無いときは、病変部位の血管を動脈造影して病変をとらえる。特に、人道、肝臓、あるいは内臓の中小動脈における動脈瘤を証明することは診断するのに十分である。動脈瘤は結節性多発動脈炎に特徴的なものではない。さらに、動脈瘤はいつも存在するわけでないし、血管造影所見は血管の狭窄や閉塞に限られるかもしれない。結節性の皮膚病変、有痛性の精巣、あるいは神経/筋のような症状が出ている臓器は最も診断的な結果を与えてくれる。
治療
- 未治療の結節性多発動脈炎の予後はきわめて悪く、5年生存率は10-20%である。死亡する場合、大抵胃腸合併症、特に腸梗塞、腸穿孔、そして心血管原性のもの原因となる。難治性の高血圧は肝臓、心臓、あるいは中枢神経系のような他の臓器における機能不全を複合しており、晩期における罹患率と死亡率に相加的に作用する。治療の導入によって生存率は著しく向上する。結節性多発動脈炎の良好な治療結果はプレドニゾンとシクロホスファミドの組み合わせで報告されている。比較的重症でない症例では、グルココルチコイド単剤で寛解に至っている。B型肝炎が関係する結節性多発動脈炎の治療ではグルココルチコイド、血漿交換に抗ウイルス薬を組み合わせて良好な治療結果が得られている。高血圧に対して慎重に治療することで、腎臓、心臓、中枢神経に関連した急性期と晩期の有病率と死亡率を低減させることができる。良好な治療の継続で、結節性多発動脈炎の再発は10%の患者でのみ起こると見積もられている。
古典的結節性多発動脈炎にともなう臓器病変とその症候
- HIM. Table 319-5より
| 臓器系 | 有症率 | 臨床症状 |
| 腎臓 | 60 | 腎不全、腎性高血圧 |
| 筋骨格系 | 64 | 関節炎、関節痛、筋肉痛 |
| 末梢神経系 | 51 | 末梢神経ニューロパチー、多発性単神経炎 |
| 消化器系 | 44 | 複数、悪心・嘔吐、出血、腸梗塞・腸穿孔、胆嚢炎、肝梗塞、膵梗塞 |
| 皮膚 | 43 | 皮疹、紫斑、結節、皮膚梗塞、網状皮斑、レイノー現象 |
| 心臓 | 36 | うっ血性心不全、心筋梗塞、心膜炎 |
| 生殖器・泌尿器系 | 25 | 精巣・卵巣・精巣上体痛 |
| 中枢神経系 | 23 | 脳血管イベント、精神状態の変調、てんかん発作 |
参考
- 1. [charged]Clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa - uptodate [1]
-PN
「肝硬変」
- 英
- cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
- 関
- 肝臓
定義
(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)
- 次の1. 2.を満たす
- 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
- 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの
概念
- 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。
疫学
- 人口10万人あたりの死亡率12.5人
- 45-59歳の男性では死亡順位第4位
- 西日本に多い
病因
- わが国では成因として肝炎ウイルスの長期持続感染による症例が多く、C型肝炎ウイルスが約50%、B型肝炎ウイルスが約10%を占める。
- 日本での病因：HCV 49.2%, アルコール性 19.4%, HBV 11.8%, その他 (NASH、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞、ヘモクロマトーシス、ウイルソン病、PBC、Budd-Chiari症候群、うっ血性心不全)
病理
- 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
- ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
- アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。
病態生理
- 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。
- 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。
症状
- 門脈圧亢進症 →肝脾腫、食道静脈瘤、痔核
- 代償性
- 非代償性
合併症
- 参考2
身体所見
- 皮膚：手掌紅斑
- 腹部：脾腫 ← 門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)
検査
血算
- 汎血球減少 pancytopenia
-
- 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)
- 白血球減少 ← 門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。 骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)
血液生化学
- 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映
- 蛋白合成能低下：
- 解毒能低下
- 総ビリルビン T-Bil：上昇
- アンモニア NH3：上昇
- Fischer比：低下
- 肝臓の線維化
- 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン)：上昇
- 膠質反応(TTT,ZTT)：上昇
- γグロブリン：上昇 ← 門脈血に含まれる細菌の抗原が肝臓をシャントしてリンパ組織に到達するためとされている(uptodate)
- 肝細胞障害
- トランスアミナーゼ(軽度)上昇。 AST優位(AST>ALT) ← 肝硬変の90%で(QB.B-299)。 ← なんでだろ？ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ#意義
- γ-GTP：上昇するとの記載はないが、上昇することがある程度
- 排泄能低下
- ICG試験：(15分停滞率, R15)上昇
- 糖代謝異常
- 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。
- 低アルブミン血症に続発
- 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下 ← 血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。
免疫血清検査
- 多クローン性γグロブリン血症
- IgG：増加する傾向あり。 ← 門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
- IgM：高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)
- 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。
画像
- (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)
腹腔鏡、肝生検
- 診断のgolden standard
Fischer比
- 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)
診断
治療
- IMD 参考2 YN.B-47
- 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
- 方針：原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。
- (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる：原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
- (2)他の原因による肝臓障害を予防する：肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
- (3)合併症の予防：肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
- (4)肝移植の時期を決定：
代償期
- 食後の安静、適切な熱量(25-30kcal/kg/日)で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
- 肝庇護薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチンなど)
非代償期
- 腹水に対する治療
- 食事療法：
- 食塩制限(5-7g以下)。飲水制限(1L/day)(腹水貯留時)
- 蛋白質の補充：分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
- 膠質浸透圧の維持：アルブミン製剤
- 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)
- 利尿薬：抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、トルバプタン、フロセミド、サイアザイド → 後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+ ⇔ NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。
- 腹水濃縮再注入法
- 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術
- 食道静脈瘤の治療：内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
- 肝性脳症の治療：腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
- 肝移植
予後
- 死因：(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併
- (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。
参考
- 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [2]
- 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [3]
国試
「慢性閉塞性肺疾患」
- 日本語訳としての「慢性閉塞性肺疾患」より「COPD」を使用することが勧められている
概念
- 1.
- 「COPD とは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である．この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐であり、労作性呼吸困難を生じる」疾患
- 完全に可逆性ではない気流制限が特徴 ← 気管支喘息ではβ2受容体作動薬により気流制限の改善をみる。
- 2. ICU.387
疫学
- 患者の9割が喫煙者
病因
- 参考1
臨床上のリスク因子
- 喫煙
- 気道の過敏性
- 環境からの暴露
- アトピー体質
- 抗酸化物質の欠乏
- 気管支肺低形成
- 結核
遺伝形式
症状
身体所見
- 視診
- 打診上、鼓音
- 聴診上、呼吸音減弱、呼気延長
検査
- 血液ガス検査
- PaO2：低下
- PaCO2：上昇
- A-aDO2：上昇
- 呼吸機能検査
- %VC：軽度の肺気腫においては時に正常より増えていることがあるが、進行した肺気腫においては低下する。(093E019)
- %DLCO：肺胞領域の破壊により拡散能低下
- 胸部単純X線写真：
- 肺肝境界の下降、肺の過膨張、
- 気管短縮(輪状軟骨上縁から胸骨上炎までが4-5cm未満に短縮していることがある、らしい)(出典不明、機序不明)
- 胸部CT
診断
- スパイロメータの結果による
- 呼吸器学会ガイドライン
- 1. 気管支拡張薬投与後のスパイロ検査で、FEV1/FVC<70%
- 2. 他の気流制限を来しうる疾患を除外する
- 気管支拡張薬投与方法
- 検査は原則として急性呼吸器感染症のない臨床安定期に行う
- 短時間作用型気管支拡張薬は少なくとも 6 時間、長時間作用型気管支拡張薬は 24 時間中止したうえで検査を行う
- 検査に用いる気管支拡張薬は、通常、短時間作用型吸入用 β2刺激薬を原則とするが、抗コリン薬あるいは両者の併用であってもよい
- 投与方法はスペーサーを用いた β2刺激薬定量噴霧式吸入薬(MDI)吸入、ネブライザー吸入のいずれであってもよい
- 気管支拡張薬吸入後の検査は吸入後 30～60 分後に行うべきものとする．
- 気管支拡張薬吸入効果の評価は、吸入前の FEV1．0 と吸入後 FEV1．0 を比較して、200ml 以上の増加かつ前値に対して 12%以上の増加があったときに有意と判定
鑑別診断
評価法
- mMRC(the Modified British Medical Research Council):日常生活に対する呼吸困難（息切れ）の影響を測定
- CAT(COPD assessment test)：COPDの症状やQOLに関する8項目を0〜40点で評価
- IPAG(International Primary Care Airways Group)：COPD 関連症状と危険因子を測定
- BODE指数：予後評価
- ADO指数：予後評価
治療
病期分類
- ガイドライン1
- 0期：リスク群：慢性症状(咳嗽・喀痰)：(a) 禁煙、インフルエンザワクチン接種(肺炎球菌ワクチンはガイドライン上では推奨されていないが(COPD増悪予防に対する効果が証明されなかった？)、接種した方がよいとする意見がある)
- I期：軽症：80%≦%FEV1：(a)。(b) 必要に応じ短時間作用型の気管支拡張薬を使用。
- II期：中等症：50%≦%FEV1＜80%：(a)。(b)。(c) 呼吸リハビリテーション、長時間作用型気管支拡張薬の定期的使用
- III期：重症：30%≦%FEV1＜50%：(a)。(b)。(c)。(d) 吸入ステロイド薬の考慮(増悪を繰り返す)
- IV期：最重症：%FEV1＜30%または%FEV1＜50%かつ慢性呼吸不全あるいは右心不全合併：(a)。(b)。(c)。(d)。(e) 長期酸素療法、外科的治療の考慮
安定期の治療
- 治療のmodality：薬物療法、包括的呼吸リハビリテーション、患者教育、栄養管理、酸素療法、換気補助療法、肺容量減量手術、肺移植、在宅管理
急性増悪
- COPDの急性増悪や重症度の分類には定説はない (ガイドライン1)
- COPDの急性増悪とは「病態が日内変動を超えて悪化し、日常施行していた治療内容を変更せざるを得ない状態」(呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.267)
- 原因：気道感染と大気汚染が最多。1/3は原因不明。
COPDの急性増悪
定義
- COPDの自然の進行の中で起きる現象で、呼吸困難、咳嗽、喀痰といった症状が日常の変動を超えて増悪したもの
入院適応
- 突然の安静時呼吸器困難の出現など、症状の顕著な増悪
- 基盤にあるCOPDが重症(III度,IV度)
- 新たな身体所見の発言
- 増悪に対する初期治療に反応しない
- 重大な合併症の存在
- 頻回の増悪
- 新たに発生した不整脈
- 診断が不確実な例
- 高齢者
- 不十分な住宅サポート
- modality (ガイドライン1)
- 気管支拡張薬吸入の容量/回数の増加(例えば、短期間作用型β2刺激薬が用いられる)
- ステロイドの全身投与(経口/静脈注射)：増悪からの回復、肺機能の回復までの時間を短縮する
- (喀痰から感染症が疑われる場合)抗菌薬の投与
- 外来 ：経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬
- 入院例：注射用β-ラクタム系薬/β-ラクタマーゼ阻害薬、第3,4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬
病原体
- 三大病原体の一つがMoraxella catarrhalis
予後
参考
- 1. [charged] Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction - uptodate [4]
ガイドライン
- 1. COPD診断と治療のためのガイドライン第2版
国試
「眩暈」
めまいの分類
IMD. 276
- 回転性めまい vertigo：周囲または自分がぐるぐる回る、揺れる、傾くなどの回転感、傾斜、昇降感
- 浮動性めまい dizziness：体がふらつく、船に乗った感じという漠然とした浮遊感
- faintness, black-out：目の前が暗くなる感じ(眼前暗黒感)、立ちくらみ感
- SOD.134
- 回転性 vertigo
- 不安定性 dysequibrium
- 前失神 presyncope
原因部位による分類
めまいをきたしうる疾患
- IMD.277
- 末梢前庭性めまい：メニエール病、良性発作性頭位めまい症、突発性難聴、内耳炎、前庭神経炎、外傷、薬物性前庭神経障害(アミノグリコシド、シスプラチンなど)
- 中枢性めまい：小脳梗塞、橋梗塞、小脳出血、橋出血、小脳炎、小脳腫瘍、橋腫瘍、聴神経腫瘍、椎骨脳底動脈循環不全、髄膜炎、アーノルド・キアリ奇形、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、中毒性(フェニトイン]]、アルコールなど)、側頭葉てんかん、片頭痛
- 失神性めまい：起立性低血圧、シャイ・ドレーガー症候群、自律神経ニューロパチー(糖尿病、アミロイドーシス、特発性)、貧血、うっ血性心不全、弁膜症、高度徐脈、脱水、降圧薬の副作用
- その他：心因性めまい、視性めまい、頚性めまい。多発神経炎・脊髄後索障害による深部知覚障害
原因部位と眼振
原因部位の鑑別
- 研修医当直御法度 症例帳 p.22
| 末梢性めまい | 中枢性めまい | |
| 眼振 | 水平性 | 水平性 |
| 回転性 | 回転性 | |
| 垂直性 | ||
| 耳鳴、難聴 | ○ | 稀 |
| 頭位 | 増強 | 軽度変化 |
| カロリックテスト | 陰性/低下 | 正常 |
| 意識消失 | なし | あり |
| 神経症状 | 稀 | あり |
- IMD.279
| 末梢前庭性めまい | 中枢性めまい | |
| 性状 | 回転性が多い | 回転性は少ない |
| 強さ | 強い | 軽度 |
| 持続時間 | 数日まで | 数日以上 |
| 眼振の方向 | 一方向性 | 注視方向性 |
| 自発眼振の性状 | 水平回旋性が多 | 純回旋性、垂直性 |
| 固視の影響 | 抑制される | 抑制されない |
| 注視眼振の増強する方向 | 健側 | 患側 |
| 蝸牛症状 | 多い | 稀 |
| 中枢神経症候 | なし | あり |
| 悪心・嘔吐 | 軽度～重度 | ない or 軽度 |
疫学
- IMD.277
- 1. 末梢前庭性眩暈：4-5割 → 良性発作性頭位眩暈が多い。
- 2. 中枢性眩暈 ：3割
眩暈、難聴をきたす疾患
| 前庭症状 | 蝸牛症状 | 特徴 | |||
| 眩暈 | 難聴 | 耳鳴 | |||
| 薬剤性 | ループ利尿薬 | ○ | ○ | ○ | 投与歴 |
| アミノグリコシド系抗菌薬 | ○ | ○ | ○ | 投与歴 | |
| 感染症 | 内耳炎 | ○ | ○ | ○ | |
| 新生物 | 小脳橋角部腫瘍 | ○ | ○ | ○ | CT, MRI異常 |
| 特発性 | 突発性難聴 | △ | ○ | ○ | 単発 |
| 特発性 | メニエール病 | ○ | ○ | ○ | 発作性、反復性 |
| 特発性 | 良性発作性頭位眩暈症 | ○ | × | 特定の頭位で発生。眩暈頭位の反復で減衰 | |
| 炎症 | 前庭神経炎 | ○ | × | × | 単発 |
検査
- 中枢性めまいを疑う → 頭部単純CT
- 末梢性めまいを疑う → Dix-Hallpike test
参考
- 1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [5]