モフェチル

UpToDate Contents

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• 1. ミコフェノール酸：リウマチ性疾患治療への使用と副作用の概要mycophenolate overview of use and adverse effects in the treatment of rheumatic diseases [show details]
  …of PCP prophylaxis may be prudent. Oral mycophenolate is available in two different formulations: mycophenolate mofetil (MMF) and enteric-coated mycophenolate sodium (EC-MPS). These formulations have …
• 2. 成人における肝移植：免疫抑制の概要liver transplantation in adults overview of immunosuppression [show details]
  …prodrugs are available in the United States: the 2-morpholinoethyl ester, mycophenolate mofetil (MMF, CellCept), and mycophenolate sodium (Myfortic). Both drugs are converted to MPA and eliminated predominantly …
• 3. 成人における腎移植：維持免疫抑制療法kidney transplantation in adults maintenance immunosuppressive therapy [show details]
  …regimens are glucocorticoids (primarily oral prednisone), azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF), enteric-coated mycophenolate sodium (EC-MPS), cyclosporine (in nonmodified or modified [microemulsion] …
• 4. 成人における心臓移植：免疫抑制療法の導入期と維持期heart transplantation in adults induction and maintenance of immunosuppressive therapy [show details]
  … estimate the area under the concentration-time curve for mycophenolate mofetil are not directly applicable to patients receiving mycophenolate sodium . Limited sampling strategies to estimate full AUC …
• 5. ループス腎炎：巣状またはびまん性ループス腎炎に対する初期および二次療法lupus nephritis initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis [show details]
  …focal LN, we suggest initial therapy consisting of glucocorticoids in combination with either mycophenolate mofetil (MMF) or intravenous (IV) or oral cyclophosphamide. Reasonable alternatives for initial therapy …

Japanese Journal

• 移植と最先端医療 移植(5)腎臓

• 乾 政志
• 東京女子医科大学雑誌 84(4), 109-114, 2014-08-25
• … ミコフェノール酸モフェチル、バシリキシマブ、リツキシマブなど新規免疫抑制薬の登場による急性拒絶反応の減少、抗ウイルス剤やモニタリングによる感染症コントロールの改善や内科的合併症管理の向上などがこれらに寄与しているものと思われる。 …
• NAID 110009822745

• ビギナーズセミナー1　　全身性エリテマトーデスにおける病態の理解と重要臓器病変の治療方針

• 保田 晋助
• 日本臨床免疫学会会誌 37(4), 293-293, 2014
• … 若年女性に好発するため妊娠・出産などのライフイベントへの影響を考慮しながら診療に当たることが求められる．ループス腎炎に対する寛解導入療法に関しては，世界的にはIVCYまたはミコフェノール酸モフェチルが選択されるが，本邦では後者が使用できず，またカルシニューリン阻害剤の位置づけも曖昧である．中枢神経ループスについては診断・治療法がさらに曖昧であり，ステロイド治療開始後の発症につい …
• NAID 130004694179

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• ミコフェノール酸モフェチル:セルセプト

セルセプトとは?ミコフェノール酸モフェチルの効能,副作用等を説明,ジェネリックや薬価も調べられる(おくすり110番:薬事典版) ... 用法用量は医師・薬剤師の指示を必ずお守りください。 すべての副作用を掲載しているわけでは ...

• ミコフェノール酸モフェチル（MMF）を用いた難治性移植片対 ...

ミコフェノール酸モフェチル（MMF）を用いた難治性移植片対宿主病の治療 同意書 本試験の目的 本試験の方法 試験参加期間 予想される副作用 他の治療方法の有無とその内容 健康被害の補償について 人権保護

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

• 免疫抑制剤

販売名

セルセプトカプセル250

組成

成分（1カプセル中）有効成分・含有量

• ミコフェノール酸　モフェチル 250mg

成分（1カプセル中）添加物

• 内容物：アルファー化デンプン、クロスカルメロースナトリウム、ポビドン、ステアリン酸マグネシウム
  カプセル：ゼラチン、酸化チタン、食用青色2号、三二酸化鉄、黄色三二酸化鉄、ラウリル硫酸ナトリウム

禁忌

• 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
• 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（「妊婦、産婦、授乳婦等ヘの投与」の項参照）

効能または効果

○腎移植後の難治性拒絶反応の治療

• （既存の治療薬が無効又は副作用等のため投与できず、難治性拒絶反応と診断された場合）

○下記の臓器移植における拒絶反応の抑制

• 腎移植、心移植、肝移植、肺移植、膵移植

○ループス腎炎

• 
  

• ループス腎炎に対しては、診療ガイドライン等の最新の情報を参考に、本剤の投与が適切と判断される患者に投与すること。

○腎移植後の難治性拒絶反応の治療

• 通常、成人にはミコフェノール酸　モフェチルとして1回1,500mgを1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  なお、年齢、症状により適宜増減する。

○腎移植における拒絶反応の抑制

• 成人：通常、ミコフェノール酸　モフェチルとして1回1,000mgを1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日3,000mgを上限とする。
• 小児：通常、ミコフェノール酸　モフェチルとして1回300〜600mg/m²を1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日2,000mgを上限とする。

心移植、肝移植、肺移植、膵移植における拒絶反応の抑制の場合

• 通常、成人にはミコフェノール酸　モフェチルとして1回500〜1,500mgを1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  しかし、本剤の耐薬量及び有効量は患者によって異なるので、最適の治療効果を得るために用量の注意深い増減が必要である。

ループス腎炎の場合

• 成人：通常、ミコフェノール酸　モフェチルとして1回250〜1,000mgを1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日3,000mgを上限とする。
  
  小児：通常、ミコフェノール酸　モフェチルとして1回150〜600mg/m²を1日2回12時間毎に食後経口投与する。
  なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日2,000mgを上限とする。
• 重度の慢性腎不全患者（糸球体濾過率＜25mL/分/1.73m²）では血中濃度が高くなるおそれがあるので、1回投与量は1,000mgまで（1日2回）とし、患者を十分に観察すること。
• ループス腎炎に対しては、本剤の投与開始時には原則として副腎皮質ステロイド剤を併用すること。
• 懸濁用散の使用については、本剤の曝露を最小限とするため、慎重に本剤の懸濁液調製を行うとともに、カプセルでの投与が困難な患者のみに使用すること。（「適用上の注意」の項参照）

• 
  

慎重投与

カプセル・懸濁用散

• 重篤な消化器系疾患のある患者［症状を増悪させるおそれがある。］
• 重度の慢性腎不全患者［血中濃度が上昇し、副作用があらわれるおそれがある。］
• 腎移植後臓器機能再開遅延患者［血中濃度が上昇し、副作用があらわれるおそれがある。］

懸濁用散

• フェニルケトン尿症の患者［症状を増悪させるおそれがある。調製後の懸濁液は1mL中1mgのアスパルテーム（L-フェニルアラニン化合物）を含有する。］
• 遺伝性フルクトース不耐症の患者［症状を増悪させるおそれがある。調製後の懸濁液は1mL中399mgのD-ソルビトールを含有する。］

重大な副作用

感染症（頻度不明）

• 免疫抑制療法は、二次的感染症に対し感受性を高め、日和見感染を起こす可能性がある。サイトメガロウイルス感染症、非定型抗酸菌感染症、アスペルギルス感染症、カンジダ感染症、ムコール感染症、ニューモシスティス感染症、パルボウイルス感染症、ノカルジア感染症、黄色ブドウ球菌感染症、リステリア感染症、結核等があらわれることがある。また、肺炎、敗血症、感染性心内膜炎、帯状疱疹、単純疱疹、上気道感染、気管支炎、感冒、髄膜炎、創感染、腹膜炎、食道炎、腸炎、胆管炎、膿瘍があらわれることがある。また、B型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎やC型肝炎の悪化があらわれることがある。本剤を投与する場合は観察を十分に行い、異常が認められた場合には、減量・休薬、抗生物質、抗ウイルス剤の投与等の適切な処置を行うこと。

進行性多巣性白質脳症（PML）（頻度不明）

• 進行性多巣性白質脳症（PML）があらわれることがあるので、本剤の治療期間中及び治療終了後は患者の状態を十分に観察し、意識障害、認知障害、麻痺症状（片麻痺、四肢麻痺）、言語障害等の症状があらわれた場合は、MRIによる画像診断及び脳脊髄液検査を行うとともに、投与を中止し、適切な処置を行うこと。

BKウイルス腎症（頻度不明）

• BKウイルス腎症があらわれることがあるので、このような場合には減量又は投与を中止し、適切な処置を行うこと。

汎血球減少（1.4%）、好中球減少（0.6%）、無顆粒球症（頻度不明）、白血球減少（12.0%）、血小板減少（1.7%）、貧血（5.8%）、赤芽球癆（0.1%）

• このような症状があらわれることがあるので、定期的に血液検査を行うなど、患者の状態を十分に観察すること。異常が認められた場合には減量、休薬等の適切な処置を行うこと。

悪性リンパ腫（0.2%）、リンパ増殖性疾患、悪性腫瘍（特に皮膚）（以上0.7%）

• 他の免疫抑制剤と併用する場合に、過度の免疫抑制により発現の可能性が高まることがある。

消化管潰瘍（1.1%）、消化管出血（0.3%）、消化管穿孔（0.1%）、イレウス（0.4%）

• このような症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重度の下痢（頻度不明）

• 重度の下痢があらわれることがあり、脱水症状に至った症例も報告されているので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、患者の状態により止瀉薬の投与、補液等の適切な処置を行うこと。また、必要に応じて減量又は休薬を考慮すること。

アシドーシス、低酸素症（以上頻度不明）、糖尿病（0.5%）、脱水症（0.2%）

• このような症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

血栓症（0.2%）

• 脳梗塞、網膜静脈血栓症、動脈血栓症があらわれることがあるので観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

重度の腎障害（頻度不明）

• 腎不全、腎尿細管壊死、水腎症、腎機能障害があらわれることがあるので、頻回に臨床検査（クレアチニン、BUN、クレアチニンクリアランス、尿蛋白等）を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

心不全（0.3%）、狭心症（0.1%）、心停止（頻度不明）、不整脈（期外収縮、心房細動、心房粗動、上室性・心室性頻脈等）（0.1%）、肺高血圧症、心嚢液貯留（以上頻度不明）

• このような症状があらわれることがあるので、使用に際しては心電図、心エコー、胸部X線検査を行うなど患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

肝機能障害（1.8%）、黄疸（0.2%）

• AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GTP、Al-P、ビリルビン、LDHの上昇、黄疸があらわれることがあるので観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

肺水腫（0.1%）、無呼吸（頻度不明）、気胸（0.1%）

• このような症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

痙攣（0.3%）、錯乱、幻覚、精神病（以上頻度不明）

• このような症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、神経学的検査やCT、MRIによる画像診断を行うとともに投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

アレルギー反応（頻度不明）、難聴（0.1%）

• このような症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

薬効薬理

作用機序^29−33）

• ミコフェノール酸　モフェチルは、生体内で速やかにMPAに加水分解される。MPAは、de novo系、salvage系2つのプリン生合成経路の内、de novo経路の律速酵素であるイノシンモノホスフェイト脱水素酵素を不競合的、可逆的かつ特異的に阻害することにより、GTP、デオキシGTPを枯渇させ、DNA合成を抑制する。T、Bリンパ球細胞は核酸合成を主としてde novo系に依存するのに対して、免疫系以外の細胞はde novo、salvage両系に依存している。MPAはsalvage系酵素には影響しないため、結果的にリンパ球細胞の増殖を選択的に抑制し、臓器移植後に発症する拒絶反応の形成不全を誘導する。

in vitro試験^33−35）

• ヒトリンパ球系細胞株の増殖、マイトジェン刺激したヒト末梢血リンパ球及び脾臓Bリンパ球の増殖や抗体産生、並びにヒトリンパ球の混合リンパ球反応を強力に抑制した。一方、ヒト線維芽細胞、臍帯内皮細胞の増殖抑制は軽度であった。

in vivo試験^4,35−37）

• マウス細胞傷害性Tリンパ球の誘導抑制、感作マウス及びラット脾臓の抗体産生抑制、脾臓摘出ラットの血中自然抗体産生能低下、感作マウスリンパ節、脾臓のDNA合成の特異的抑制を示した。

移植免疫抑制作用^38−46）

• 動物の同種臓器移植において、進行性急性拒絶反応の改善を認めた（イヌ腎臓、ラット心臓・小腸）。また、急性拒絶反応を抑制し、移植臓器片の生着・生存期間を延長させ、他剤との併用投与により免疫抑制作用を増強した（イヌ腎臓・肝臓、ラット心臓・小腸、マウス膵臓）。さらに、ラット脈管炎モデルでの冠状動脈炎、内膜増殖・肥厚を抑制した。

有効成分に関する理化学的知見

分子式

• C₂₃H₃₁NO₇

分子量

• 433.49

性状

• 白色の結晶性の粉末である。N,N-ジメチルホルムアミドに溶けやすく、アセトニトリルにやや溶けやすく、メタノールにやや溶けにくく、エタノール（95）及びジエチルエーテルに溶けにくく、水にほとんど溶けない。

融解範囲

• 94〜98℃（融解開始点と融解終点の差は2.5℃以内）

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★リンクテーブル★

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☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部CT：正常。CSFグラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)

・全身性てんかん発作の場合：高血圧、乳酸アシドーシス、高体温、呼吸障害、誤嚥、肺水腫、横紋筋融解、自傷、不可逆性の神経学的障害(30分間以上てんかん発作が持続した場合)

■可能性の高い診断

　全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)

■鑑別診断のポイント

　自己免疫疾患は多彩な症状を示す。そのため、個々の症状に着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状や検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。

■解答

　(第1パラグラフ)SLEの病態

精神症状：(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病、痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞

脳脊髄液：白血球増多(leukopenia)、蛋白増加

血液：自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少と血小板減少症は普通にみられる。

腎症状：ループス腎炎は普通に見られ、顕微鏡的血尿・タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。

関節症状：変形を伴わない関節痛(PIP関節(近位指節間関節)、MP関節(中手指節関節)、手関節)

　(第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査・治療

　・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与

　・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも、症例の提示された所見で(日本の？)SLEの診断基準を満たすけど)

　　・検疫血清検査：抗DNA抗体、C3、C4

　　・腎生検：ループス腎炎の程度を把握

　・治療：活動性の感染がないことを確認　←　薬物療法ではステロイドや免疫抑制薬を使うため

　　・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与

　　・重症、治療抵抗性だったら血漿交換を行う。

■鑑別診断　頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣

・髄膜炎、脳炎

・レクリエーショナルドラッグの中毒(例えばコカイン)

・脳腫瘍

・急性のアルコール禁断症状：振戦譫妄

・高血圧脳症

■KEYPOINT

・SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通に一般的

・SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある

・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLEを示唆する

□tonic-clonic seizure 強直間代発作

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

□細胞毒性薬

　免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。

antimetabolites

アザチオプリン azathioprine

メトトレキセート methotrexate

ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil

レフルノミド leflunomide

alkylating agents

シクロホスファミド cyclophosphamide

「ミコフェノール酸モフェチル」

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英

mycophenolate mofetil, MMF

商

セルセプト CellCept Cellcept

関

ミコフェノール酸

• 免疫抑制薬