- 英
- pregnancy induced hypertension, PIH
- 関
- [[]]
- 妊娠中毒症の名称、定義、分類は2005年4月で改正された
定義 NGY.392
- 妊娠20週以降、分娩後12週までに1),2)のいずれかであって、かつこれらの症候が偶発合併症によらないもの
- 1) 高血圧が見られる
- 2) 高血圧にタンパク尿を伴う
疫学
- 初産婦、高齢妊婦(35歳以上)で発生しやすい
- 妊娠前BMI24以上で2-3倍の発症率
- 双胎妊娠では30-40%発症リスクが高まる。
分類
病型
- 妊娠高血圧 gestational hypertension：妊娠20週以降の高血圧
- 妊娠高血圧腎症 preeclampsia：妊娠20週以降の高血圧＋蛋白尿
- 加重型妊娠高血圧腎症 preeclampsia superimposed on chronic hyupertension and/or renal disease
- 以前からの蛋白尿 ＋ 妊娠20週以降の高血圧
- 以前からの高血圧 ＋ 妊娠20週以降の蛋白尿
- 以前からの高血圧・蛋白尿 → 妊娠20週以降に増悪
重症度
| 軽症 | 重症 | |
| 収縮期血圧 | 140-160mmHg | >160mmHg |
| 拡張期血圧 | 90-110mmHg | >110mmHg |
| 蛋白尿 | 300-2000mg/day | >2000mg/day |
妊娠高血圧腎症と加重型妊娠高血圧腎症の比較
- QB.P-239
| 妊娠高血圧腎症 | 加重型妊娠高血圧腎症 | |
| 経産回数 | 初産婦に多い | 経産婦に多い |
| 後遺症 | なし(分娩後早期に症状消失) | 高血圧 |
| 再発 | 難 | 易。妊娠回数に比例 |
病態生理
- 組織レベルでは、血圧上昇・血管収縮(血管の攣縮)、凝固の促進(血管内凝固の促進)、腎の虚血、糸球体障害、血管透過性の亢進が起きており、鼓音結果として高血圧、蛋白尿、浮腫をきたすと考えられている。(NGY.394)
病理
- 胎盤：胎盤血管の壊死、血栓形成。
- 腎臓：メサンギウム細胞、上皮細胞、内皮細胞を中心とした増殖性糸球体の変化を生じる。蛋白尿の原因は限外濾過の破綻である。(NGY.394)
症候
- 高血圧、蛋白尿、浮腫
治療
- NGY.396 G10M.99
- 極端な塩分・水分制限は循環動態を悪化させる
- 浮腫：利尿薬の使用は子宮胎盤循環を悪化させうるので肺水腫合併以外には禁忌。
- 子癇：予防的に硫酸マグネシウム投与
- 血栓：予防的にアンチトロンビン、ヘパリンなど
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/06/01 15:09:33」(JST)
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- 1. 妊娠高血圧 gestational hypertension
- 2. 妊婦および出産後女性における高血圧の管理 management of hypertension in pregnant and postpartum women
- 3. Clinical features and diagnosis of preeclampsia
- 4. 双胎妊娠：出産前の問題 twin pregnancy prenatal issues
- 5. 妊娠中の閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea in pregnancy
Japanese Journal
- 妊娠高血圧症候群の病態形成における絨毛細胞分化の役割とその調節メカニズム
- 福嶋 恒太郎,和氣 徳夫,Fukushima Kotaro,Wake Norio,フクシマ コウタロウ,ワケ ノリオ
- 福岡医学雑誌 102, 223-228, 2011-07-25
- … 妊娠高血圧症候群（Pregnancy induced Hypertension，PIH）は妊娠20 週以降の高血圧，タンパク尿を主張とする症候群である．現在でも依然，母児の周産期罹病の主因であること，様々な疫学的事実から本症は妊娠成立機構の根幹でもある母体の免疫学的寛容の破綻に端を発していること，からその病態については，「学説の病気」といわれるまでにさまざまな研究が行われてきたが，一定の見解はえられていなかった．しかし近 …
- NAID 120003242897
- Y-20 妊娠高血圧症候群に関連するmicroRNAとその標的遺伝子HSD17B1の同定 : 新たな予知マーカーの開発(周産期,優秀演題賞候補プログラム,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)
- 瀧澤 俊広,石橋 宰,大口 昭英,倉品 隆平,石川 源,平嶋 周子,高橋 佳代,泉 章夫,米山 剛一,朝倉 啓文,松原 茂樹,竹下 俊行
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 708, 2011-02-01
- NAID 110008509547
- P1-25-8 双胎妊娠におけるantithrombin3(AT3)活性減少と妊娠高血圧症候群(PIH)発症の検討(Group57 PIH・HELLP症候群(症例),一般演題,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)
- 尾崎 理恵,牧野 真太郎,斎藤 知美,岡部 瞳,依藤 崇志,田中 利隆,杉村 基,竹田 省
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 643, 2011-02-01
- NAID 110008509352
- P1-25-5 肺水腫を発症した妊娠高血圧症候群の2例(Group57 PIH・HELLP症候群(症例),一般演題,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)
- 邨瀬 智彦,大塚 祐基,古株 哲也,宮崎 のどか,長谷川 育子,原田 統子,岸上 靖幸,小口 秀紀
- 日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 642, 2011-02-01
- NAID 110008509349
Related Links
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- 妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)の対策と予防、治療のことなどを説明しています。
- 妊娠高血圧症候群（にんしんこうけつあつしょうこうぐん、英Pregnancy-induced hypertension）とは、主として妊娠後期に見られる高血圧と蛋白尿を主とする一連の 疾患群の総称である。 旧来より妊娠中毒症として知られている。
- 妊娠中毒症での入院生活や、栄養士の食事指導、妊娠中の食事やダイエット、初産 から二人目出産までの体験談です。妊娠中毒症になると、赤ちゃん・母親ともに危険です 。 私のように高血圧や肥満だけが原因ではないのです。
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| 国試過去問 | 「100C005」「114A028」「108D035」「110F022」「104E001」「101F002」「104B048」「107G015」「101F003」「085D017」「106A011」「109B024」「112A007」「074A029」「107D013」「102A004」「100B003」「100G052」「091B001」「089B001」 |
| リンク元 | 「常位胎盤早期剥離」「嘔吐」「浮腫」「糖代謝異常妊娠」「胞状奇胎」 |
「100C005」
- 次の文を読み、4～6の問いに答えよ。
- 32歳の1回経産婦。妊娠30週に少量の性器出血と発熱とを主訴に来院した。
- 月経歴 ： 初経14歳。周期は28日型、整。
- 妊娠・分娩歴 ： 30歳時、妊娠32週で1,800gの男児を早産した。
- 現病歴 ： 6か月前、無月経を主訴に受診し、双胎妊娠と診断された。この時の経膣超音波写真と妊娠22週妊婦健康診査時の経膣超音波検査による子宮頸管写真とを以下に示す。 その後も定期的に妊婦健康診査を受けており、胎児の発育は両児とも順調で、母体の以上を指摘されたこともない。妊娠29週で定期健康診査を受けたが、異常を指摘されなかった。昨夜から軽い不規則な子宮収縮を感じていたが放置していた。
- 現症：意識は清明。慎重158cm、体重60kg。体温38.1℃。呼吸数16/分。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。顔貌正常。胸部に異常はない。下腿に浮腫はない。子宮低長30cm。Lepold触診で第1児は頭位、第2児は骨盤位。両児とも胎動は活発である。膣鏡診で少量の出血がみられる。内心で外子宮口は閉鎖している。この時の経膣超音波検査による子宮頸管写真を別にしめす。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球378万、Hb11.1g/dl、Ht33%、白血球18,000、血小板32万。CRP7.0mg/dl。
- 入院時考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100C004］←［国試_100］→［100C006］
「114A028」
- 3歳1か月の男児。3歳児健康診査で低身長を指摘され両親に連れられて受診した。在胎 35週3日、母体妊娠高血圧症候群のため緊急帝王切開で出生した。出生体重 2,160g(>10パーセンタイル)、身長 44.0cm(>10パーセンタイル)。早産と低出生体重児のため2週間NICUに入院した。NICU入院後2日間は哺乳不良を認めた。1歳6か月児健康診査で歩行可能であり、｢ママ｣などの有意語は数語認められた。低身長、低体重のため6か月ごとの受診を指示されていたが受診していなかった。偏食はなく保育園で他の同年齢の子どもと比較して食事量は変わらない。自分の年齢、氏名を答えることができる。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。外性器異常は認めない。父の身長は 175cm、母の身長は 160cm。患児の成長曲線(別冊No. 7)を別に示す。
- 可能性が高い疾患はどれか。
- a クレチン症
- b Cushing症候群
- c Prader-Willi症候群
- d 成長ホルモン分泌不全性低身長症
- e SGA性低身長(small-for-gestational-age)
※国試ナビ4※ ［114A027］←［国試_114］→［114A029］
「108D035」
- 28歳の初妊婦。妊娠 34週 0日。妊婦健康診査で妊娠高血圧症候群と診断され入院中である。身長 160 cm、体重 62 kg。体温 37.0℃。脈拍 72/分、整。血圧 154/106mmHg。尿所見：蛋白 3.5 g/日、糖 (-)。内診所見で子宮口は 1 cm開大、児頭下降度は SP-3 cmで未破水である。腹部超音波検査で胎児推定体重は 1,980 g(.1.5SD)で胎児形態異常は認めない。診察中に突然、強直性間代性けいれんを発症した。ジアゼパムの静注によって、けいれんは消失し意識も清明となった。帝王切開を決定しその準備を開始した。この時の胎児心拍数陣痛図 (別冊 No. 18)を別に示す。
- この時点で投与する薬剤として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108D034］←［国試_108］→［108D036］
「110F022」
- 28歳の初妊婦。妊娠33週5日。妊婦健康診査のため来院した。自宅近くの医療機関で妊婦健康診査を受けていたが急に転居となり、今後の妊娠・分娩管理を希望して受診した。診療情報提供書は持っていない。持参した母子健康手帳の記載(別冊No. 3)を別に示す。
- 認められる可能性が高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110F021］←［国試_110］→［110F023］
「104E001」
※国試ナビ4※ ［104D060］←［国試_104］→［104E002］
「101F002」
- 双胎妊娠で正しいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101F001］←［国試_101］→［101F003］
「104B048」
- 60歳の女性。テレビのニュースを見て、35歳時の帝王切開分娩に伴う医原病を心配して来院した。
- 確認すべき情報はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104B047］←［国試_104］→［104B049］
「107G015」
※国試ナビ4※ ［107G014］←［国試_107］→［107G016］
「101F003」
- 糖尿病合併妊娠で正しいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101F002］←［国試_101］→［101F004］
「085D017」
- 生後11時間の新生児。母親に妊娠高血圧症候群があった。在胎39週、頭位分娩で出生。出生体重1,800g。Apgar score 4点。生後6時間に全身チアノーゼが出現したが、酸素吸入により消失した。生後11時間に全身痙攣を来した。
- まず行うべき検査はどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
「106A011」
- 羊水塞栓症について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106A010］←［国試_106］→［106A012］
「109B024」
- 検査用の試験紙(別冊No. 2)を別に示す。この試験紙を用いて診断するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109B023］←［国試_109］→［109B025］
「112A007」
- 羊水塞栓症について正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［112A006］←［国試_112］→［112A008］
「074A029」
- 妊娠高血圧症候群につき正しいのはどれか
- (1) 子癇は初産婦に多い
- (2) 妊娠高血圧腎症の多くは分娩後早期に消失する
- (3) 加重型妊娠高血圧腎症は妊娠高血圧腎症に比べIUGRの発生が多い
- (4) 妊娠高血圧腎症は妊娠早期より発症しやすい
- (5) 加重型妊娠高血圧腎症の主症状は浮腫である
- a. (1)(2)(3)
- b. (1)(2)(5)
- c. (1)(4)(5)
- d. (2)(3)(4)
- e. (3)(4)(5)
「107D013」
- 妊娠高血圧症候群に対して降圧薬として使用されるのはどれか。2つ選べ。
- a 硝酸薬
- b α-メチルドパ
- c 塩酸ヒドララジン
- d サイアザイド系利尿薬
- e アンジオテンシンII受容体拮抗薬
※国試ナビ4※ ［107D012］←［国試_107］→［107D014］
「102A004」
- 均衡型の子宮内発育遅延をきたしやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102A003］←［国試_102］→［102A005］
「100B003」
- 不均衡型の子宮内発育遅延をきたしやすいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100B002］←［国試_100］→［100B004］
「100G052」
- 妊婦で循環血液量が減少するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100G051］←［国試_100］→［100G053］
「091B001」
- 子癇についてただしいのはどれか
「089B001」
- 誤っている組み合わせ
「常位胎盤早期剥離」
- 英
- early separation of placenta
- ラ
- abruptio placentae
- 同
- 胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy
- 関
- 胎盤後血腫、
定義
- 正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)
病因
- 妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
- 妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
- 早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
- 外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
- 急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)
- 常位胎盤早期剥離の既往、妊娠高血圧症候群・慢性高血圧(細動脈の脆弱性が関連)、前期破水、喫煙、栄養不良、薬物中毒、母胎高齢化、経産回数、過短臍帯、外傷、アスピリン、コカイン、胎児奇形、子宮内胎児発育不全、絨毛膜羊膜炎、子宮奇形、子宮筋腫、機械的外力、代謝異常、仰臥位低血圧症候群(授業プリント)(PRI)
リスクファクター(GUI)
- 常位胎盤早期剥離：10倍
- 母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦：10倍
- 慢性高血圧：3.2倍
- 妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例：4.5倍
- 子宮内感染例：9.7倍
- 前期破水：(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍
疫学
- 発生率：総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
- 胎児死亡やDICを合併する重症例：全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
- 重症例の母体死亡率：約1-2%(NGY)(PRI)。
- 児の周産期死亡率：30-50% (NGY)、20-80%(PRI)
病態形成(PRI)
- 早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
- 胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。
症状
- 常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
- 初発症状：急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
- 典型的には切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）(GUI)
1. 下腹部痛(NGY)
- 急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。
2. 性器出血(NGY)
- 前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。
軽症例(PRI)
- 下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。
中等症例(PRI)
- 早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。
重症例(PRI)
- 発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。
診断
診断方針 (GUI)
- 妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。
- 超音波検査
- 血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPあるいはD-dimer，フィブリノゲン，GOT，LDH など）
- 鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。
外診
- 腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。
内診
- 外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。
全身所見
- 出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。
分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見
- 胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。
超音波断層法
- 胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
- 胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症～重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。
検査所見
- Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値）、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。
鑑別診断(PRI)
1. 前置胎盤
- 突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。
2. 子宮破裂
- 突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。
治療
- 治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。
母胎状態の安定化(PRI)(GUI)
- 常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
- 1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
- 2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
- 3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
- 4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
- 5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
- 6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
- 7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。
分娩の時期・方法
- 常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
- non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
- 胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
- 子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。
DICへの対処
- 母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
- DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。
分娩後の処置
- 分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
- 帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。
国試
「嘔吐」
概念
- 胃の内容物をはき出す現象。
- 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。
嘔吐中枢
- 延髄網様体中の迷走神経背側核付近
- 第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ
嘔吐中枢の近傍に存在するもの
- 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核
随伴症状
- 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど
- 生理的変化：バソプレシン分泌刺激
症状の出現形式と原因の所在
- 突然の嘔吐：中枢性
- 消化器症状を伴う：末梢性
噴水状、噴射状嘔吐
- projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.
嘔吐に関わる経路
- IMD.351
- 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
- 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
- 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
- 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.
原因
| 中枢性刺激 | 化学受容器引金帯刺激 | 薬物 | アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール |
| 毒物 | 重金属、ガス | ||
| 放射線 | 各種癌治療後 | ||
| 感染症 | 細菌毒素 | ||
| 内分泌疾患 | 肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群 | ||
| 代謝疾患 | 甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病 | ||
| 直接刺激 | 脳圧亢進 | 頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後 | |
| 脳循環障害 | ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎 | ||
| 上位中枢刺激 | 神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激 | ||
| 末梢性刺激 | 消化管疾患 | 舌咽頭疾患 | アデノイド、咽頭炎 |
| 食道疾患 | 胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌 | ||
| 胃腸疾患 | 急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群 | ||
| 消化管通過障害 | 腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群 | ||
| 腹膜疾患 | 腹膜炎 | ||
| 胆膵疾患 | 急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌 | ||
| 肝疾患 | 急性肝炎 | ||
| 循環器疾患 | うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞 | ||
| 泌尿器科疾患 | 尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全 | ||
| 耳鼻咽喉科疾患 | 中耳炎、Meniere病、乗り物酔い | ||
| 眼科疾患 | 緑内障 | ||
| 呼吸器科疾患 | 肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作 | ||
| 婦人科疾患 | 子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害 | ||
| 脊髄疾患 | 脊髄癆、多発性硬化症 | ||
| 膠原病 | 結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎 | ||
小児科で遭遇する嘔吐の原因
| 新生児 | 乳児 | 幼児～学童 | |
| 消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患 | 敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症 | 髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥 | 脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈 |
| よくある消化器疾患 | 溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎 | 食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー | 腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症 |
| 主な代謝性疾患 | 先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症 | 先天性副腎過形成・Reye症候群 | アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群 |
| その他 | 起立性調節障害・神経性食思不振症 | ||
| 外科的疾患 | 食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症 | 肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎 | 虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞 |
「浮腫」
- 英
- edema
- 関
- 水腫、angioedema、全身性浮腫
分類
| 圧痕性浮腫 | 非圧痕性浮腫 | ||
| pitting edema | nonpitting edema | ||
| 病態 | 水のみが間質に貯留 圧痕を残す |
水分＋血漿由来物質の蓄積(ムコ多糖、蛋白質）・炎症細胞の浸潤 圧痕を残さない | |
| 疾患 | fast edema | slow edema | 甲状腺機能低下症 局所性炎症(蜂窩織炎、虫さされ) 強皮症 |
| 低アルブミン血症 | 心不全 腎不全 | ||
- 低アルブミン血症はfast edema と覚えておく
浮腫の原因
- IMD.518
- 全身性
- 局所性
- 内科診断リファレンス p.4
- 循環血漿量の増加：心不全、腎疾患(急性腎炎、腎不全)、薬剤(ミノキシジル、NSAID、ピオグリタゾン、フルドロコルチゾン、エストロゲン、甘草)、refeeding edema
- 低アルブミン血症：ネフローゼ症候群、蛋白漏出性胃腸症、肝疾患、低栄養
- 血管透過性亢進：熱傷、外傷、炎症・敗血症、アレルギー反応(血管性浮腫など)、好酸球増多、糖尿病、IL-2治療、ビタミンB1欠乏。血管内増殖因子(systemic capillary leak syndrome, POEMS症候群, Castleman病などの血管疾患、卵巣過剰刺激症候群)
- リンパ管閉塞：リンパ節切除、癌のリンパ管浸潤
- 間質膠質浸透圧増加：甲状腺機能低下症
- 静脈還流不全：深部静脈血栓症、IVC閉塞、SVC症候群、静脈弁不全
- その他：カルシウム拮抗薬(細動脈抵抗の低下)、特発性浮腫(血管透過性亢進＋循環血漿量増加)
浮腫を来す疾患
- IMD.519改変
- 局所性浮腫
- 全身性浮腫
- 心性：うっ血性心不全
- 肝性：肝硬変、門脈圧亢進症
- 腎性：急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、腎不全
- 内分泌性：甲状腺機能低下症(粘液水腫)、Cushing症候群、月経前期緊張症候群
- 妊娠性：正常妊娠、妊娠高血圧症候群
- 栄養失調性：吸収不良症候群、蛋白質漏出性胃腸症、悪液質
- 薬剤性：
- 内科外科マニュアルp.212
- 片側性 common
- 蜂窩織炎
- 深部静脈血栓症
- 表在静脈瘤(慢性静脈還流不全)
- 両側性 common
- 片側性 important
- 両側性 important
肝性浮腫と腎性浮腫
- 肝性浮腫は下肢に、腎性浮腫では眼瞼に浮腫が初発する？(出典不明)
漢方薬
- 口渇(+)
- 口渇(-)
参考
「糖代謝異常妊娠」
糖代謝異常妊娠の分類
- G10M.162
- 参考2
- 1. 糖尿病合併妊娠：妊娠以前からの糖尿病＋妊娠
- 2. 初めてみつかった糖代謝異常(hyperglycemic disorders in pregnancy)
母体への影響
- 参考1
- (糖尿病合併妊娠の場合)糖尿合併症(網膜症、腎症)の悪化、ケトアシドーシスの悪化、
- 妊娠高血圧症候群合併リスクの上昇
- 巨大児による分娩遷延
胎児・新生児への影響
- G10M.164
- 流産・早産：多くなる (QB.P-270)
- 子宮内胎児発育遅延、胎盤機能不全、胎児死亡
- 先天奇形
- 器官形成期(妊娠5-8週)に高血糖が細胞分化に干渉する
- 羊水過多症
- 高血糖による浸透圧利尿 → 多尿、多飲 → 羊水過多
- 臓器障害
- 内分泌
- (新生児期)低血糖：高血糖によりβ細胞が過形成となり、出生後に母体からの糖供給が無くなったとたんに低血糖をきたす。
母体糖尿病児に見られる症状
- QB.O-84
- 低血糖＞巨大児＞多血症＞高ビリルビン血症＞呼吸障害＞低カルシウム血症
診断
- 参考2
- 妊娠初期の初診時：空腹時血糖 or 随時血糖 or HbA1cの測定
- (1) 空腹時血糖が92以上126mg/dL未満 → 妊娠糖尿病
- (2) 非妊時の糖尿病の判定基準を満たす場合 → あきらかな糖尿病
- 空腹時血糖：126mg/dL以上 or 随時血糖：200mg/dLを超える or HbA1c値：6.1％以上 ← このHbA1c国際基準じゃないのでしょう？国際標準値での基準は HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%
- 妊娠中期：75g OGTT施行
- (3) 92-180-153のうち1点以上満たした場合 → 妊娠糖尿病
- (4) 非妊時の糖尿病の判定基準を満たす場合 → あきらかな糖尿病
- 空腹時血糖：126mg/dL以上 or 随時血糖：200mg/dLを超える or HbA1c値：6.1％以上
治療
- 血糖自己測定：
- 一日4-7回の測定を行い、糖代謝異常合併妊娠の目標血糖値を達成できるかモニターする。改善の見込みがなければ、食事療法、インスリン療法を開始する。
- 目標：(食前)100mg/dl以下、(食後2時間)120mg/dl以下
- 食事療法：
- NGY.429
- 妊娠前半：標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 150
- 妊娠後半：標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 350
- G10M.167
- 妊婦 ：標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 200
- 授乳婦：標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 500
- 2005年に厚生労働省から推奨された栄養指針(参考1)
- 妊娠初期：標準体重(kg) x 25～30(kcal/kg) + 50
- 妊娠中期：標準体重(kg) x 25～30(kcal/kg) + 250
- 妊娠末期：標準体重(kg) x 25～30(kcal/kg) + 500
- インスリン療法：
- 食事療法でコントロールできない場合。
- 管理目標 (NGY.429 G10M.167)
- 空腹時血糖値 ：≦100 mg/dL
- 食後2時間後血糖値：≦120 mg/dL
- 1日平均血糖値 ：≦100 mg/dL
- HbA1c ：≦6 %(NGY.429), 4.3-5.8%(G10M.167)
参考
- 1. D．産科疾患の診断・治療・管理 8．合併症妊娠の管理と治療 糖代謝異常合併妊娠
- 2. クリニカルカンファレンス1 母体合併症 3）糖代謝異常合併妊娠 - 日産婦誌62巻9号 (2010/9)
- 3. 症例から学ぶ周産期医学 1）内科疾患合併妊娠 糖尿病合併妊娠 - 日産婦誌５７巻９号
「胞状奇胎」
概念
- 妊娠時に、妊卵由来の絨毛が水腫様変化を起こしたもの。
- 肉眼的に絨毛の嚢胞化がみられる。嚢胞化とは腫大した絨毛の短径が2mmを超えるもの(参考1)。 ⇔ 2mm未満で絨毛間質の水腫化が認められるものは顕微鏡的奇胎とし、胞状奇胎とはしないとする(参考1)。
疫学
- 日本を含む東南アジア、メキシコに多い。
- 頻度は350分娩に1胞状奇胎である。
- 発生数は生殖年齢(20-30歳代)に多い。(G9M.182)
- 発生年齢は40歳以上の高年妊娠に多く発生し(10-30倍)、妊娠可能年齢の終わりに近づくほど高くなる。
分類
発生機序による分類
- 全胞状奇胎(complete hydatidiform mole)：無核卵子に1ないし2つの精子が受精して発生
- 部分胞状奇胎(partial hydatidiform mole)：健全な有核卵子に対して2つの精子が受精して発生
進展性による分類
病因
- 雄性接合子：胎盤の形成に関与 → 倍加して二倍体の精子が染色体を欠いた卵子と受精した場合に胎盤のみが増殖 → 全胞状奇胎(complete hydatidiform mole)
- 雌性接合子：胎芽の形成に関与 → 高齢になるに従い、卵の加齢による染色体を欠いた異常な卵の出現頻度が高まり全胞状奇胎の原因となってくる。
症候
- HBEsT (NGY.243)
- 1. history(病歴): 妊娠の成立を示す所見(無月経、つわりなど)
- 2. bleeding(子宮出血)：切迫流産様の異常出血
- 3. enlargement and softness(子宮の増大と軟化)：妊娠週数に比して過度に腫大して軟化
- 4. toxemia(妊娠高血圧症候群)：浮腫、高血圧、タンパク尿
検査
- 経腟超音波検査：子宮腔内の大小の低輝度・高輝度混在
治療
- 子宮内容除去術を施行し、1週間後に再施行する。hCGを5週(103mIU/ml)、8週(102mIU/ml)、20週(cut off値以下)となれば、経過順調型(I型)とされる。以降、4年以上はhCG測定、基礎体温測定、胸部X撮影を行い、フォローする。(NGY.243)
- hCG値の低下が悪い場合、子宮内胞状奇胎遺残、進入胞状奇胎、転移性胞状奇胎が考えられ、それぞれ子宮内容除去術、化学療法もしくは子宮摘出術、化学療法を行う。
- 40歳以上では絨毛癌の頻度が高くなるため、40歳以上で挙児希望の場合は子宮全摘術を考慮。(G9M.182)
続発症
参考
- 1. D．産科疾患の診断・治療・管理 6．異常妊娠 - 日産婦誌５９巻１１号
国試
| Table 19-3. Features of Complete and Partial Hydatidiform Mole | ||
| Feature | complete mole | partial mole |
| Karyotype | 46,XX (46,XY) | Triploid (69,XXY) |
| Villous edema | All villi | Some villi |
| Trophoblast proliferation | Diffuse; circumferential | Focal; slight |
| Atypia | Often present | Absent |
| Serum hCG | Elevated | Less elevated |
| hCG in tissue | ＋＋＋＋ | ＋ |
| Behavior | 2% choriocarcinoma | Rare choriocarcinoma |
| AFP | － | ＋ |
| fatus | － | ＋ |