- 英
- warfarin
- ラ
- warfarinum kalium
- 商
- アレファリン、ワーファリン、ワーリン、ワルファリンK、ワルファリンカリウム
- 化
- ワルファリンカリウム warfarin potassium
- 関
- ビタミンK。血液凝固因子
- 血液凝固阻止剤
構造
作用機序
- ワーファリン錠0.5mg/ワーファリン錠1mg/ワーファリン錠5mg
- 本薬は、ビタミンK作用に拮抗し肝臓におけるビタミンK依存性血液凝固因子(プロトロンビン、第VII、第IX、及び第X因子)の生合成を抑制して抗凝血効果及び抗血栓効果を発揮する。
- また、本薬によって血中に遊離するPIVKA(Protein induced by Vitamin K absence or antagonist:プロトロンビン前駆体)が増加することにより抗凝血作用及び血栓形成抑制作用を持つ。23)
薬理作用
動態
適応
- ワーファリン錠0.5mg/ワーファリン錠1mg/ワーファリン錠5mg
- 血栓塞栓症(静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、緩徐に進行する脳血栓症等)の治療及び予防
注意
禁忌
- 出血時、出血の可能性、術後、肝障害、腎障害、過敏症及びその既往歴、妊婦又は妊娠の可能性(催奇形性)
副作用
重大な副作用
- ワーファリン錠0.5mg/ワーファリン錠1mg/ワーファリン錠5mg
- (頻度不明)脳出血等の臓器内出血、粘膜出血、皮下出血等を生じることがある。このような場合には、本剤の減量又は休薬、あるいはビタミンK製剤投与、新鮮凍結血漿の輸注等の適切な処置を行うこと。また、同時に血液凝固能検査(トロンボテスト等)を行うことが望ましい。
- (頻度不明)本剤投与開始による早期にプロテインC活性の急速な低下が原因で、一過性の過凝固状態となることがある。その結果、微小血栓を生じ皮膚壊死に至る可能性がある。投与前にプロテインC活性を確認することが望ましい。
- (頻度不明)AST(GOT)、ALT(GPT)、Al‐Pの上昇等を伴う肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、本剤を減量又は休薬するなど、適切な処置を行うこと。
その他の副作用
- ワーファリン錠0.5mg/ワーファリン錠1mg/ワーファリン錠5mg
発疹、紅斑、蕁麻疹、皮膚炎、発熱
-
- (頻度不明)AST(GOT)、ALT(GPT)の上昇等
相互作用
- クマリン誘導体は血漿蛋白質と結合しうるので、薬効が増強されるおそれあり。
- バルビツール酸系薬で、作用減弱
- アスピリン+ワルファリンは使用しない(相互作用がありのため?) ⇔ アスピリン+ヘパリンならよい。
添付文書
- ワーファリン錠0.5mg/ワーファリン錠1mg/ワーファリン錠5mg
- http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3332001F1024_1_19/3332001F1024_1_19?view=body
ヘパリンとワルファリンの比較
- http://kusuri-jouhou.com/pharmacology/myocardial-infarction.htmlより
- also see YN.G-96
|
ワルファリン
|
ヘパリン
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投与方法
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経口可能
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注射のみ
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in vitro
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有効
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有効
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in vivo
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有効
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無効
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その他
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遅行性(12~36時間有する)
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ヘパリナーゼ(肝臓)で分解
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持続性(2~5日有効)
|
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/07/13 19:25:09」(JST)
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ワルファリン
|
IUPAC命名法による物質名 |
(RS)-4-hydroxy-3-(3-oxo-1-phenylbutyl)-
2H-chromen-2-one |
臨床データ |
胎児危険度分類 |
|
法的規制 |
- S4 (Au), POM (UK), ℞-only (U.S.)
|
投与方法 |
経口 |
薬物動態的データ |
生物学的利用能 |
100% |
血漿タンパク結合 |
99.5 |
代謝 |
Hepatic: CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 and 3A4 |
半減期 |
2.5 日 |
排泄 |
腎臓 (92%) |
識別 |
CAS番号 |
81-81-2 |
ATCコード |
B01AA03 |
PubChem |
CID 6691 |
DrugBank |
APRD00341 |
KEGG |
D08682 |
化学的データ |
化学式 |
C19H16O4 |
分子量 |
308.33 |
ワルファリン(英: warfarin)は、抗凝固剤の1つ。殺鼠剤としても用いる。ワルファリンカリウムが医薬品として使われ、商品名はワーファリン、ワーリン、アレファリン、ワルファリンKなど。投与方法は経口(内服)のみである。
目次
- 1 効果・効能
- 2 作用機序
- 3 使用方法
- 4 モニタリングと国際標準比(INR)
- 5 他剤との併用、食品との関係
- 6 副作用・禁忌
- 7 殺鼠剤
- 8 脚注
- 9 参考文献
- 10 外部リンク
効果・効能
血栓塞栓症の治療及び予防。心臓弁膜症に対する機械弁を用いた弁置換術後や心房細動が原因となる脳塞栓症予防、あるいは深部静脈血栓症による肺塞栓症予防のために、また抗リン脂質抗体症候群での血栓症予防のためにしばしば処方される(抗リン脂質抗体症候群での投与については副作用・禁忌の節を参照)。
欧州および日本ではワルファリンによる抗凝固療法の効果を、トロンボテスト測定により凝固活性(%)あるいはINR値をモニターする方法が普及していた。現在では世界的にプロトロンビン時間のINR値を用いることが各ガイドラインで推奨されている。服用から効果発現までに12-24時間かかり[1]、さらにプロトロンビン時間[PT]あるいはトロンボテスト[TT]によるINR値が安定するには3-4日は必要である。このため脳塞栓症や肺塞栓症の急性期、あるいは播種性血管内凝固で緊急に凝固系の抑制を必要とする際には効果が期待できない。このような場合にはヘパリンを経静脈投与する。ただし脳塞栓症などで早期離床を目的としたり慢性期治療に早めに移行したいときに、急性期のうちからヘパリン投与と並行してワルファリンの内服を開始することはある。また、ワルファリンを服用している場合は、抗血小板療法と違って上記のような効果判定のための血液検査を定期的に実施する必要がある。また抗血小板剤との違いは、抗血小板剤は動脈での血栓予防が主であり、静脈系を含めた血栓予防にはワルファリンを用いなくてはならないことである。
作用機序
血液凝固因子のうち第II因子(プロトロンビン)、第VII因子、第IX因子、第X因子の生合成は肝臓で行われ、ビタミンKが関与している。ワルファリンは、ビタミンKエポキシドレダクターゼのC1サブユニット(VKORC1)に結合能を持つことにより、ビタミンKと競合阻害する。これにより前述の凝固因子らの生合成を抑制し(総量で30 - 50%低下し、生物活性も10 - 40%低下する)、その結果として血液の凝固を妨げる。ワルファリンの抗凝固作用は第II因子(プロトロンビン)の活性低下によるところが大きいと考えられている。効果は凝固因子の生合成に依るため実際の効果発現に3 - 4日かかり、内服中止しても4 - 5日効果が継続する。
使用方法
トロンボテストで、10% - 20%%、あるいはPT−INRが1.6 - 3.0になるように調整していく。維持量としては2 - 6mg/日であることが多い。目標とするINRは疾患、患者によって異なる。高度な抗凝固効果としはINR2.0 - 3.0、軽度の抗凝固効果としてはINR1.6 - 2.4と考えられている。例えば心房細動で抗凝固療法が必要と考えられる患者に対しても70歳未満ならば高度の抗凝固効果を期待した投与を行い、70歳以上ならば軽度の抗凝固効果を期待した投与を行う。70歳未満で抗凝固療法が必要な患者ではINRが2.0を下回った時点で血栓ができても仕方がないと状態と考える。INR2.0 - 3.0は常に確実に2.0を超えるようにという意味であり、INR1.6 - 2.4は基本的には2.0を上回るように投与するという意味である。実際に心房細動ではINR2.0未満になると急激に血栓症発症の危険性が高まるという報告がある。しかし、ワルファリンの投与量と効果は単純な相関関係ではないため、管理は簡単ではない。
ワルファリンは治療効果をモニタリングしながら投与すれば大量出血を起こす可能性はきわめて低い。高齢者の皮下出血などは、治療域のINR範囲ならば忌避すべき副作用とは考えないのが一般的である。出血がなくともINRが4.0を超えた場合は2日間程度投与を中止した後再検査を行う。また、例えば、拮抗薬であるビタミンKを投与すると6時間ほどでINRは減少するが、拮抗効果が持続するためあまり好まれない。万が一大量出血が起こってしまったら、新鮮凍結血漿(FFP)を投与し凝固因子を補う。
入院中では5mg/日にて投与を開始し、3日目にINRを測定し、それ以後の投与を決定する医師が多いが、その時点ですでにINRが治療域を超えてしまうこともあり、維持量が決まるまでは24時間ごとに測定することが望ましい。しかし、具体的なINRに基づいた投与量の設定方法の基準が無く、医師の経験に基づいて投与量が決定されているため、INRの測定頻度も医師によってさまざまとなっている。このため、日本人用の投与開始ノモグラムの作成が強く望まれているが、個々の患者の個人差を総括して作成する必要があり、近年まで成功していなかった。最近、日本人用のノモグラムが報告され始めており[2]、これらノモグラムの第三者による検証が望まれる。上記のようにワルファリンは効果発現に時間がかかるため、INRが上昇を始めるまでは効果発現が速いヘパリンを点滴静注することがある。疾患によって投与量が異なるが再灌流療法後ならばKN1Aなど500mlの輸液にヘパリンを体重(Kg)×12×24単位を目安に20ml/hrで投与するという簡便な方法が知られている。ヘパリンの効果判定にはAPTTが施設基準上限値の1.5 - 2.5倍内であることとされている。
モニタリングと国際標準比(INR)
血液凝固系に関する検査方法において、国際血栓止血学会の科学標準化委員会におけるトロンボプラスチン製剤の標準化により、動物あるいはヒト由来原材料を利用したPT測定のINR表記が普及してきている。PT測定による単位としてのINR表記であり、PT-INR測定法という検査方法ではないことに留意すべきである。また、INR(International Normalized Ratio)という単位を Inhibition Ratio と間違った記述で報告されている日本での論文があるので、決して間違ってはいけない。
一方、日本、北欧やオーストリアなどの欧州では、トロンボテストによるワルファリンのモニタリングが検査法として利用されている。その理由は、ワルファリンをモニタリングする検査薬の測定精度という観点で、トロンボテストの方がPT測定法よりも、ワルファリン投与によって生ずるビタミンK依存性凝固タンパク質(第Ⅱ因子、第Ⅶ因子、第X因子)を正確に測定できるというアッセイ原理になっているからである。PT測定は、第Ⅱ因子、第Ⅶ因子、第X因子だけではなく、フィブリノゲン(第I因子)の検査値(健常人200 - 400mg/dL)および第V因子の検査値やその影響を含めた凝固活性としてINRに影響を及ぼすことを考慮する必要がある。 なお、トロンボテスト(欧州では、Owren PT法として普及している。北米はPTのみ。)は、PT検査の欠点を補った改良された定量性の高い血液凝固検査法である。
(引用)家庭の医学(第13版)時事通信社 細田瑳一ら監修[要検証 – ノート]
PT-INRとTT(%)の関係は一般的に以下となる。
- PT-INR 2.0 = TT 17%
- PT-INR 3.0 = TT 9%
他剤との併用、食品との関係
ワルファリンは、きわめて多くの医薬品との併用によって、その作用が増強したり減弱する相互作用の有ることが知られている。例えば、三環系抗うつ剤と併用すると効果が増すことがあり、副腎皮質ホルモン剤と併用すると効果が減ずることがある。よってワルファリンを服用している人は医師、歯科医師、薬剤師などに、必ずその旨を伝えるべきである。
納豆、クロレラなどのビタミンKの多い食品を取るとワルファリンの効果は減ずる。ワルファリン代謝に影響を与えるブコロームを併用することで、効果が増強・安定することがある。副作用ともいえるが、これを利用してワルファリン処方量を減量することもある。しかし、解熱鎮痛剤であるブコロームを長期間服用することになるため、胃潰瘍や腎不全などのリスクが上昇する可能性があると考えられ、本来、患者に対して説明が必要となる療法であろう。 抗真菌薬であるミコナゾールを併用すると、代謝が強力に阻害され、致死的にワルファリンの効果が増大することがわかっているが、未だ併用禁忌となっていない。
副作用・禁忌
催奇形性が指摘されており、妊婦に対しての投与は禁忌である。抗リン脂質抗体症候群は妊娠可能年齢の女性に多く見られ、習慣性流産を主な症状とするが、妊娠を望む場合はワルファリン投与を中止し、分娩時まで低用量アスピリン[3]経口投与またはヘパリンの経皮投与あるいはその併用などに変更する必要がある[4][5]。
殺鼠剤
ワルファリンは、医薬品としてだけでなく、殺鼠剤(ネズミ取りの薬剤)として使われることがある。摂取したネズミは、網膜内の内出血で視力低下するため明るいところに出てくるといわれる。最終的には腹腔内の内出血で死亡する。しかし、クマネズミなどでは一部の肝臓の解毒機能の優れた、耐性を持つ個体は生存できる。これが繁殖し、「ワルファリン抵抗性ネズミ」、NHKによる命名で一般化した呼称「スーパーラット」となり問題となる。[6]
脚注
- ^ ワーファリン錠添付文書 [リンク切れ]
- ^ [1]
- ^ 英: low dose aspirin
- ^ Bates et al. (2004)
- ^ Lim et al. (2006)
- ^ 国内におけるワルファリン抵抗性ネズミの現況:いわゆるスーパーラットについて 環境毒性学会誌 Vol. 12(2009) No. 2
参考文献
- Bates, SM; Greer, IA; Hirsh, J; Ginsberg, JS (2004), “Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”, Chest 126: 627S-644S, PMID 15383488 full text
- Lim, Wendy; Crowther, Mark A.; Eikelboom, John W. (2006), “Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review”, JAMA 295: 1050-1057, PMID 16507806 full text
- 櫻川信男・上塚芳郎・和田英夫 編『抗凝固薬の適正な使い方』(第2版)医歯薬出版、2008年10月. ISBN 978-4-263-73105-5
外部リンク
- 食品とワルファリンカリウム(製品名:ワーファリン)に関するお問い合わせについて エーザイ
- ワーファリン関連情報 エーザイ医療関係者のみなさまへ:Warfarin適正使用情報、患者さま用資料紹介など
- 血栓止血の臨床(日本血栓止血学会)
- 血栓症・止血異常症診療センター
- ワルファリンとINR
- 循環器病情報センター
UpToDate Contents
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Japanese Journal
- ワルファリンとPGx ([日本臨床検査医学会]第57回学術集会) -- (シンポジウム 遺伝子検査の価値--Pharmacogenomics (PGx)とCompanion Diagnostics (C-Dx)(1))
- ワルファリンの適正使用に向けて--導入ノモグラムの作成とその評価 (特集 新しい時代を迎えた脳卒中の予防と対策--心房細動管理のパラダイムシフト)
- 新規抗凝固薬の作用機序と特徴--ワルファリンとの比較 (特集 新しい時代を迎えた脳卒中の予防と対策--心房細動管理のパラダイムシフト)
- 心原性脳塞栓予防におけるワルファリンの有用性と限界 (特集 新しい時代を迎えた脳卒中の予防と対策--心房細動管理のパラダイムシフト)
Related Links
- ワルファリン(英: warfarin)は、抗凝固剤の1つ。殺鼠剤としても用いる。ワルファリン カリウムが医薬品として使われ、商品名はワーファリン、ワーリン、アレファリン、 ワルファリンKなど。投与方法は経口(内服)のみである。 ...
- ワーファリンとは?ワルファリンの効能,副作用等を説明,ジェネリックや薬価も調べられる( おくすり110番:薬事典版)
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Japan Pharmaceutical Reference
薬効分類名
販売名
ワルファリンK細粒0.2%「NS」
組成
有効成分
- ワルファリンK細粒0.2%「NS」は、1g中に日本薬局方ワルファリンカリウム2mgを含有
添加物
禁忌
- 出血している患者(血小板減少性紫斑病、血管障害による出血傾向、血友病その他の血液凝固障害、月経期間中、手術時、消化管潰瘍、尿路出血、喀血、流早産・分娩直後等性器出血を伴う妊産褥婦、頭蓋内出血の疑いのある患者等)[本剤を投与するとその作用機序より出血を助長することがあり、ときには致命的になることもある。]
- 出血する可能性のある患者(内臓腫瘍、消化管の憩室炎、大腸炎、亜急性細菌性心内膜炎、重症高血圧症、重症糖尿病の患者等)[出血している患者同様に血管や内臓等の障害箇所に出血が起こることがある。]
- 重篤な肝障害・腎障害のある患者[ビタミンK依存性凝固因子は肝臓で産生されるので、これが抑制され出血することがある。また、本剤の代謝・排泄の遅延で出血することがある。]
- 中枢神経系の手術又は外傷後日の浅い患者[出血を助長することがあり、ときには致命的になることもある。]
- 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
- 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人(「重要な基本的注意」及び「妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照)
- 骨粗鬆症治療用ビタミンK2(メナテトレノン)製剤を投与中の患者(「相互作用」の項参照)
効能または効果
- 血栓塞栓症(静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、緩徐に進行する脳血栓症等)の治療及び予防
- 投与量や投与回数のコントロールに用いられるのは、Quick1段法によるプロトロンビン時間の測定やトロンボテストである。
治療域は前者では正常値に対する比が2倍前後、活性に換算して15?30%とするものが多く、後者では10%前後とするものが多い。
投与法は、ワルファリンカリウムとして、成人初回20?40mgを経口投与し、1両日休薬して凝固能が治療域に入ったのを確認して1?5mg程度の維持量を毎日1回経口投与する方法と、初めから5?6mgを毎日1回経口投与し、数日間をかけて治療域に入れ、以後維持量を経口投与する方法とがある。
ワルファリンに対する感受性には個体差が大きく、同一個人でも変化することがあるので、プロトロンビン時間測定、トロンボテストなどを特に治療初期には頻回行い、治療域を逸脱しないよう努力する。
抗凝固効果の発現を急ぐ場合には、初回投与時ヘパリンを併用することがある。
小児における維持投与量(mg/kg/日)の目安を以下に示す。
12ヵ月未満:0.16mg/kg/日
1歳以上15歳未満:0.04?0.10mg/kg/日
- 血液凝固能検査(プロトロンビン時間及びトロンボテスト)等に基づき投与量を決定し、血液凝固能管理を十分に行いつつ使用すること。
- プロトロンビン時間及びトロンボテストの測定値は、活性(%)以外の表示方法として、一般的にINR(International Normalized Ratio:国際標準比)が用いられている。INRを用いる場合、国内外の学会のガイドライン等、最新の情報を参考にし、年齢、疾患及び併用薬等を勘案して治療域を決定すること。
- ワルファリンに対する感受性には個体差が大きく、出血リスクの高い患者が存在するため、リスクとベネフィットのバランスを考慮して初回投与量を慎重に決定すること。なお、初回投与量は、高用量での出血リスク、年齢、疾患及び併用薬等を勘案し、できる限り少量とすることが望ましい。
慎重投与
- 肝炎、下痢、脂肪の吸収不全、慢性アルコール中毒、うっ血性心不全、敗血症、遷延性低血圧症のある患者及び新生児のビタミンK欠乏時等[本剤の作用が増強されることがある。]
- ビタミンK摂取時等[本剤の作用が減弱されることがある。]
- 悪性腫瘍の患者[病態から凝血能の亢進状態になることがある。]
- 産褥婦[出血しやすく、出血量が多くなることがある。]
- 甲状腺機能亢進症、又は甲状腺機能低下症の患者[甲状腺機能異常の患者では、病態の変化又は治療過程で甲状腺機能が正常化し、凝血能が変化することがある。その結果として本剤の作用が見かけ上減弱、又は増強するおそれがある。]
- 新生児(「重要な基本的注意」及び「小児等への投与」の項参照)
重大な副作用
- 出血(頻度不明):脳出血等の臓器内出血、粘膜出血、皮下出血等を生じることがある。このような場合には、本剤の減量又は休薬、あるいはビタミンK製剤投与、新鮮凍結血漿の輸注等の適切な処置を行うこと。また、同時に血液凝固能検査(トロンボテスト等)を行うことが望ましい。
- 皮膚壊死(頻度不明):本剤投与開始による早期にプロテインC活性の急速な低下が原因で、一過性の過凝固状態となることがある。その結果、微小血栓を生じ皮膚壊死に至る可能性がある。投与前にプロテインC活性を確認することが望ましい。
- 肝機能障害、黄疸(いずれも頻度不明):AST(GOT)、ALT(GPT)、Al?Pの上昇等を伴う肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には、本剤を減量又は休薬するなど、適切な処置を行うこと。
薬効薬理
- ワルファリンカリウムは循環血液中の血液凝固諸因子に直接作用せず、血液凝固因子の生成に必要なビタミンK作用に拮抗し、肝のビタミンK依存性血液凝固因子(プロトロンビン、第VII、第IX及び第X因子)の生合成を抑制し、抗凝血効果及び抗血栓効果を発揮する。2)
有効成分に関する理化学的知見
一般名
- ワルファリンカリウム(Warfarin Potassium)
化学名
- Monopotassium (1RS)-2-oxo-3-(3-oxo-1-phenylbutyl)chromen-4-olate
分子式
分子量
性 状
- 本品は白色の結晶性の粉末である。水に極めて溶けやすく、エタノール(95)に溶けやすい。
本品は水酸化ナトリウム試液に溶ける。
本品1.0gを水100mLに溶かした液のpHは7.2?8.3である。
本品は光によって淡黄色となる。
本品の水溶液(1→10)は旋光性を示さない。
★リンクテーブル★
[★]
- 次の文を読み、63~65の問いに答えよ。
- 35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。
- 現病歴:3年前に複視を自覚したが、疲れ目と考え様子をみたところ、数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが、眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢、引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日、歩行も困難になったため受診した。
- 既往歴:特記すべきことはない。
- 生活歴:事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:意識は清明。身長 156cm、体重 50kg。体温 36.5℃。脈拍 64/分、整。血圧 126/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。視力は右0.4(0.8×-1.5 D)、左0.6(1.2×-1.0 D)。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は、右側は正常、左側は徒手筋力テストで3~4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し、左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが、温痛覚、振動覚および関節位置覚は左右差を認めない。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球 5,300、血小板 21万、PT-INR 1.0(基準 0.9~1.1)、APTT 31.4秒(基準対照 32.2)。血液生化学所見:総蛋白 7.5g/dL、アルブミン 3.9g/dL、IgG 1,424mg/dL(基準 960~1,960)、総ビリルビン 0.9mg/dL、直接ビリルビン 0.2mg/dL、AST 28U/L、ALT 16U/L、LD 177U/L(基準 176~353)、ALP 233U/L(基準 115~359)、γ-GTP 32U/L(基準 8~50)、CK 72U/L(基準 30~140)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、血糖 98mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。免疫血清学所見:CRP 0.3mg/dL。抗核抗体、抗DNA抗体、抗カルジオリピン抗体、抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見:初圧 80mmH2O(基準 70~170)、細胞数 1/mm3(基準 O~2)、蛋白 60mg/dL(基準 15~45)、糖 60mg/dL(基準 50~75)。頭部MRIのFLAIR像(別冊No. 13)を別に示す。
- 治療は奏効し、症状は軽快した。
- 再発予防に用いるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [112C064]←[国試_112]→[112C066]
[★]
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- 回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。退院準備として必要がないのはどれか。
- a 家族に介助の仕方を指導する。
- b 日中2時間の安静を本人に指示する。
- c ワルファリンの投与量を最終決定する。
- d 自宅を訪問して改修プランを提示する。
- e 多職種によるカンファレンスを開催する。
[正答]
※国試ナビ4※ [104B060]←[国試_104]→[104B062]
[★]
- 82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。
- 現病歴:廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。
- 既往歴:68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。
- 生活歴:日常生活動作(ADL)は自立。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:問いかけに対し名前を言うことができる。身長 152cm、体重 42kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分、整。仰臥位で血圧 112/68mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
- 頭部CTでは皮下血腫のみで頭蓋内に異常を認めなかった。座位にしたところ1分後にふらつきを生じ「目の前が暗くなる」と訴えた。心拍数 120/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。直腸診で黒色便の付着を認める。静脈路を確保して輸液を開始し、血圧は 110/62mmHgに上昇した。
- 検査所見:血液所見:赤血球 245万、Hb 7.5g/dL、Ht 24%、白血球 9,600、血小板 18万。血液生化学所見:総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.2g/dL、AST 20U/L、ALT 30U/L、尿素窒素 65mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 108mEq/L。
- この患者において今後の頭蓋内出血の出現を予測する上で、最も注意すべき薬剤内服歴はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [113C055]←[国試_113]→[113C057]
[★]
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- 入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。転院までに主治医が行うべきことはどれか。 3つ選べ。
- a ADLの最終確認を行う。
- b 診療情報提供書を作成する。
- c 身体障害者診断書を作成する。
- d ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
- e 本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。
[正答]
※国試ナビ4※ [104B059]←[国試_104]→[104B061]
[★]
- 82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。
- 現病歴:廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。
- 既往歴:68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。
- 生活歴:日常生活動作(ADL)は自立。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:問いかけに対し名前を言うことができる。身長 152cm、体重 42kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分、整。仰臥位で血圧 112/68mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
- 頭部CTでは皮下血腫のみで頭蓋内に異常を認めなかった。座位にしたところ1分後にふらつきを生じ「目の前が暗くなる」と訴えた。心拍数 120/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。直腸診で黒色便の付着を認める。静脈路を確保して輸液を開始し、血圧は 110/62mmHgに上昇した。
- 検査所見:血液所見:赤血球 245万、Hb 7.5g/dL、Ht 24%、白血球 9,600、血小板 18万。血液生化学所見:総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.2g/dL、AST 20U/L、ALT 30U/L、尿素窒素 65mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 108mEq/L。
- 次に優先すべき検査はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [113C054]←[国試_113]→[113C056]
[★]
- 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
- 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
- 現病歴 普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
- 既往歴 75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
- 生活歴 2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
- 現 症 意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
- 検査所見 心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
- 経過 妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
- a ソーシャルワーカーへ連絡する。
- b 介護保険主治医意見書を作成する。
- c 嚥下機能の評価を担当科に依頼する。
- d 心血管系の評価を循環器科に依頼する。
- e リハビリテーションの経過を把握する。
[正答]
※国試ナビ4※ [104B058]←[国試_104]→[104B060]
[★]
- 82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。
- 現病歴:廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。
- 既往歴:68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。
- 生活歴:日常生活動作(ADL)は自立。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:問いかけに対し名前を言うことができる。身長 152cm、体重 42kg。体温 36.6℃。心拍数 72/分、整。仰臥位で血圧 112/68mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。
- 転倒の原因を評価するための質問として有用性が低いのはどれか。
- a 「転倒した時のことを覚えていますか」
- b 「打撲して最も痛い部位はどこですか」
- c 「転倒するときに何かにつまずきましたか」
- d 「手足のしびれや、動かしづらさはありませんか」
- e 「これまで痙攣発作を起こしたと言われたことがありますか」
[正答]
※国試ナビ4※ [113C053]←[国試_113]→[113C055]
[★]
- 58歳の男性。 1か月前からの下腿の浮腫を主訴に来院した。 5年前に健康診断で糖尿病と高血圧症とを指摘されたため、自宅近くの診療所で食事療法の指導を受け、経口糖尿病薬とカルシウム拮抗薬とを処方されている。眼底検査で明らかな異常を指摘されていないという。意識は清明。身長166cm、体重70kg。体温36.4℃。脈拍84/分、整。血圧142/88mmHg。呼吸数14/分。眼瞼と下腿とに浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。尿所見:蛋白3+、潜血1+、沈渣に赤血球1-4/1視野、白血球1-4/1視野。血液所見:赤血球480万、 Hb15.1g/dl、 Ht46%、白血球5,000、血小板30万。血液生化学所見:空腹時血糖98mg/dl、 HbA1c6.0%(基準4.3-5.8)、総蛋白4.6g/dl、アルブミン2.5g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール300mg/dl。腎生検のPAM染色標本(別冊No. 14)を別に示す。
- 治療として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [106D040]←[国試_106]→[106D042]
[★]
- 次の文を読み、 64~ 66の問いに答えよ。
- 65歳の男性。頭部挫創を主訴に来院した。
- 現病歴:飲酒後、家の階段の下で倒れているところを帰宅した家族に発見された。頭部に挫創を認めたため家族に付き添われて受診した。
- 既往歴:心房細動のためワルファリン内服中。
- 生活歴:定年退職後無職。
- 家族歴:特記すべきことはない。
- 現症:アルコール臭があるが意識は清明。ただし、本人は受傷時のことは覚えていない。脈拍 80/分、不整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 24/分。頭頂部やや後方に 3 cmの挫創があり出血を認めた。身体の他の部位に創傷は認められなかった。検査所見:頭部 CTでは頭蓋骨骨折は認められず、後頭蓋窩にごくわずかな硬膜下血腫が認められた。
- この患者における頭蓋内病変の重症化を予測する上で、最も注意すべきなのはどれか。
- a 健忘
- b 飲酒
- c 年齢
- d 創傷部位
- e ワルファリン内服
[正答]
※国試ナビ4※ [108G063]←[国試_108]→[108G065]
[★]
- 79歳の男性。息切れと胸痛とを主訴に来院した。生来健康であったが、5年前から心雑音を指摘されていた。1か月前から坂道や階段歩行で息切れと胸痛とを自覚したため受診した。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧118/72mmHg。下腿に浮腫を認めない。聴診で収縮期駆出性(収縮中期性)雑音を聴取する。心エコーで大動脈弁の高度石灰化を認め、大動脈弁口面積は0.8cm2であった。人工弁の写真(別冊No.9①、②)を別に示す。
- この患者の手術治療における2種類の人工弁に関する説明で最も適切なのはどれか。
- a 「あなたには①の弁をお勧めします」
- b 「②の弁は毎年交換する必要があります」
- c 「①の弁は②の弁より弁機能に優れています」
- d 「②の弁はアレルギー反応に関する術前精査が必要です」
- e 「①の弁は手術後生涯にわたりワルファリンの内服が必要です」
[正答]
※国試ナビ4※ [107G055]←[国試_107]→[107G057]
[★]
- 40歳の男性。労作時の呼吸困難と動悸とを主訴に来院した。 2か月前から急いで歩いたときに呼吸困難と動悸とを自覚するようになり、次第に増悪してきたため受診した。 3年前から糖尿病のために食事療法と運動療法とを行っている。弟が35歳で突然死したという。意識は清明。身長168cm、体重52kg。脈拍72/分、不整。血圧102/76mmHg。呼吸数20/分。心尖拍動を鎖骨中線から2cm外側に触知する。 III音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。心電図で心房細動を認める。心エコー図(別冊No. 27A、 B、 C)を別に示す。
- 治療薬として適切なのはどれか。 3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [106D058]←[国試_106]→[106D060]
[★]
- 72歳の女性。動悸を主訴に来院した。5年前に大動脈弁狭窄症に対して機械弁による大動脈弁置換術を受けており、定期的に受診し、ワルファリンを内服している。これまでの受診時の心電図検査では洞調律であったが、来院時の心電図は心拍数 104/分の心房細動であった。意識は清明。脈拍 96/分、不整。血圧 120/76mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見:赤血球 468万、Hb 13.7g/dL、白血球 7,300、血小板 18万、PT-INR 2.3(基準 0.9~1.1)。
- この患者への対応として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [112D018]←[国試_112]→[112D020]
[★]
- 58歳の女性。胸部圧迫感を主訴に来院した。 1か月前から、早朝に前胸部の圧迫感を感じるようになった。圧迫感は冷や汗を伴い、 5分程度で自然に消失するという。労作時には同様の症状はないという。喫煙は40本/日を38年間。飲酒は機会飲酒。身長163cm、体重72kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧126/78mmHg。呼吸数20/分。心雑音を聴取しない。下腿に浮腫を認めない。尿所見と血液生化学所見とに異常を認めない。入院時の心電図に異常を認めない。入院後に施行した冠動脈内アセチルコリン負荷時の右冠動脈造影写真(別冊No. 25A、 B)を別に蝣j;->"
- 治療薬として適切なのはどれか。 2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [106D056]←[国試_106]→[106D058]
[★]
- 62歳の女性。胸部違和感を主訴に来院した。脂質異常症と高血糖とを定期健康診断で指摘されていたが、仕事が忙しくそのままにしていた。本日、買い物の帰りに駅の階段を昇った時に胸部違和感を自覚した。30分ほど椅子に座って休息したが症状が改善しないため受診した。最近1か月の間に労作時の胸部違和感が頻回にあった。脈拍84/分、整。血圧124/78mmHg。SpO2 98%(room air)。同日、緊急で冠動脈造影が実施された。左冠動脈造影像(別冊No.12)を別に示す。
- 対応として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [107D030]←[国試_107]→[107D032]
[★]
- 68歳の女性。左下腿の腫脹を主訴に来院した。3日前に転倒し左下腿を打撲した。徐々に腫脹が強くなり、心配になって受診した。脂質異常症、高血圧症、糖尿病および心房細動で内服治療中である。現在服用中の薬剤は、スタチン、カルシウム拮抗薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、ビグアナイド薬およびワルファリンである。左下腿後面の写真(別冊No. 4)を別に示す。
- この病変に関係しているのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [112C026]←[国試_112]→[112C028]
[★]
- 31歳の3回経妊回経産婦。妊娠8週。左下肢の疼痛を主訴に来院した。2週前から悪心と嘔吐とが出現し、十分な食事が摂れていないという。左下肢の腫脹が著明で、右下肢とは左右差を認める。左腓腹部に把握痛がある。血液所見:赤血球440万、Hb 13.5g/dl、Ht 40%、白血球10,000、血小板25万、Dダイマー5.8μg/ml(基準1.0以下)。CRP 1.4mg/dl。下肢静脈超音波カラードプラ法で、左大腿静脈に血流信号を認めない。入院後輸液を開始した。
- 治療薬として適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [107I040]←[国試_107]→[107I042]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [108I006]←[国試_108]→[108I008]
[★]
- 薬物とその拮抗薬との組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ [111I025]←[国試_111]→[111I027]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [104I011]←[国試_104]→[104I013]
[★]
- 母体に授与した薬物と児への影響の組合せで正しいのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [104A016]←[国試_104]→[104A018]
[★]
- 英
- cerebral infarction, brain infarction
- 関
- 一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA
- 関
- 脳塞栓症、脳血栓症
- 神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV
疫学
- 脳卒中に占める割合:アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)
分類
- 定義:脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
- 機序:塞栓性、血栓性、血行力学性
- 血栓性:アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
- 血行力学性:主幹動脈の狭窄や閉塞
- 好発部位:内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
- 危険因子:高血圧、糖尿病、高脂血症
- 定義:心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
- 機序:塞栓性
- 塞栓性:血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展
- 定義:一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
- 機序:細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性
- 細小動脈硬化:高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
- 微小塞栓:脳内外の微少な塞栓物質による
- 穿通枝動脈の微小粥腫
- 穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる
- 危険因子:高齢、高血圧
- 好発部位:基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質
比較
- SQ.515
|
アテローム血栓性脳梗塞
|
ラクナ梗塞
|
心原性脳塞栓
|
発症機序
|
血栓性 塞栓性 血行力学性
|
血栓症
|
塞栓性
|
好発年齢
|
高齢者
|
高齢者
|
若年者もあり
|
発症時刻
|
起床時
|
覚醒時
|
日中活動時
|
発症様式
|
緩徐進行
|
比較的緩徐進行
|
突発的
|
意識障害
|
軽度
|
なし
|
しばしば高度
|
大脳皮質症状
|
時にあり
|
なし
|
あり
|
基礎疾患
|
高血圧 糖尿病 高脂血症
|
高血圧
|
心疾患
|
リスクファクター
- 高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変
- 血圧:(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上
生活習慣因子
検査
- 画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。
CT
early CT sign
MRI
- 拡散強調画像:超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
- T1:急性期以降(1日~)に低信号
- T2:6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。
治療
予後
- ガイドライン1
- 入院時NIH Stroke Scale(NIHSS)スコアの中央値:ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
- 退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合:ラクナ梗塞22.6%(死亡率1.1%)、アテローム血栓性脳梗塞41.4%(6.9%)、心原性脳塞栓症44.8%(18.6%)、29.8%(10.3%)
- 重症度:心原性脳塞栓症>アテローム血栓性脳梗塞>ラクナ梗塞
国試
ガイドライン
- http://www.jsts.gr.jp/jss08.html
[★]
- 英
- pregnancy, gravidity, gestation
- 関
- 妊娠週数、妊娠期間、(妊娠週数・妊娠月数の推定)子宮#子宮の大きさ、trimester。妊婦
- 妊娠x週
- x weeks of gestation
妊娠期間 (L.107)
- 最終月経の開始から280日(40週)
- 受精後266日(38週)
妊娠に伴う自覚、検査所見
- QB必修
- 尿検査による妊娠反応陽性:4週
- つわり症状 :6週
- 胎動の自覚 :18-20週
検査
超音波検査
- QB必修
- 妊娠4週:胎囊
- 妊娠5週:胎児
- 妊娠6週:胎児心拍
- 妊娠10-12週:ドップラーによる胎児心拍
尿妊娠反応
妊娠による変化
- G10M.38 NGY.293-303
- 循環血液量増加 → 血漿量の増加が血球成分の増加より著しい → 血液希釈(赤血球数↓、Hb↓、Ht↓)
- 白血球増加(5000~12000 /ul)。多核白血球優位に増加。
- 凝固能:凝固系亢進、線溶系抑制
- 血液凝固因子:第XI因子、第XIII因子を除き、血液凝固因子の濃度が上昇
- 胃:緊張度と運動性低下。食道括約筋圧低下、妊娠子宮による胃の変異により胃食道逆流が生じやすい(→麻酔管理では妊婦はfull stomach扱い)。
- 胸郭弛緩、横隔膜挙上、気道拡張(プロゲステロンによる気管平滑筋弛緩)
- →[一回換気量]増加、[予備呼気量]減少、[残気量]減少 → 残気量が減少し、一回換気量が増加 → 分時換気量増加
-
- 食後血糖は上昇。空腹時血糖は低下する。また、食後に高インスリン血症が持続する。 (NGY.293)
- FSH, LH:非妊娠時の基礎値
- hCG:10週前後にピークとなり以降、減少。
- PRL:妊娠末期に向かって増加
妊娠によるエネルギー付加量
- NGY.324
- 日本人成人女子の生活活動強度別の栄養所要量(kcal/day)
- 妊婦 +350
- G10M.72
- 妊娠初期:50kcal
- 妊娠中期:250kcal
- 妊娠末期:500kcal
- 授乳中:450kcal
妊娠と服用薬
- 妊娠と薬情報センター - 独立行政法人 国立成育医療研究センター
- http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html
服用薬の影響
- 4週から7週末までは器官形成期であり、催奇形性が確認されているものはワルファリン(鼻奇形、骨形成不全)、メトトレキセート(種々の奇形)、抗てんかん薬(種々の奇形)がある。(参考1)
臨床関連
届出
参考
- http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/FUJ-FULL.pdf
[★]
- 英
- congenital anomaly, congenital abnormality
- ラ
- congenitalis anomalia
- 同
- 先天性異常
- 関
- [[]]
[show details]
発生
- 発生第3-8週(妊娠第5-11週)に器官原基形成(発生第3週に三胚葉性胚盤となり、第3週末に中枢神経の分化が始まり第8週までに主要な器官原基が確立される。
感受性の高い時期
妊娠区分
|
妊娠初期
|
胎齢
|
|
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
妊娠週数
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
妊娠月数
|
第1月
|
第2月
|
第3月
|
第4月
|
|
器官原基形成
|
|
原因
- NGY.512
-
- X線:小頭症、二分脊椎、口蓋裂、四肢の異常
- 高熱:無脳症
- 耐糖能異常合併妊娠:種々の奇形:心臓や神経管の異常
[★]
- 英
- teratogen, teratogenic factor
- 同
- 催奇形性物質、催奇形物質、奇形発生因子、催奇形剤
L.138
催奇形因子
|
先天異常
|
感染因子
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風疹
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白内障,緑内障,心臓異常,聾,歯異常
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サイトメガロウイルス
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小頭症,盲目,精神発達遅滞,胎児死亡
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単純ヘルペスウイルス
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小眼球症,小頭症,網膜異形成
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水痘ウイルス
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肢低形成,精神発達遅滞,筋萎縮
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HIV
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小頭症,発育遅延
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トキソプラズマ症
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水頭症,大脳実質石灰化,小眼球症
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梅毒
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精神発達遅滞,聾
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物理的因子
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X線
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小頭症,脊椎裂,口蓋裂,四肢の異常
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高熱
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無脳症
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化学的因子
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サリドマイド
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四肢の異常,心臓異常
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アミノプテリン
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無脳症,水頭症,唇裂と口蓋裂
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ジフェニルヒダントイン(フェニトイン)
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胎児性ヒダントイン症候群:顔面異常,精神発達遅滞
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バルプロ酸
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神経管異常,心,頭蓋顔面,肢異常
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トリメタジオン
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口蓋裂,心臓異常,泌尿生殖器と骨格の異常
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リチウム
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心臓異常
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アンフェタミン
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唇裂と口蓋裂,心臓異常
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ワルファリン
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軟骨形成不全,小預症
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ACE阻害薬
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発育遅延,胎児死亡
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コカイン
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発育遅延,小頭症,行動異常,腹壁破裂
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アルコール
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胎児性アルコール症候群,短眼険裂,上顎骨発育不全,心臓,異常,精神発達遅滞
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イソトレチノイン(ビタミンA)
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ビタミンA胚子病:小さい異常な形をした耳,下顎骨発育不全,口蓋裂,心臓異常
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有機水銀
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脳性麻痺類似の神経症状
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鉛
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発育遅延,神経学的障害
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ホルモン
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男性化ホルモン(工チステロン,ノル工チステロン)
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女性生殖器男性化:陰唇の癒着,陰核肥大
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ジエチルスチルベストロール(DES)
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子宮,卵管,および腟上部の異常;腟癌;精巣異常
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母親の糖尿病
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さまざまな種類の異常;心臓と神経管の異常が最も一般的
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[★]
- 英
- heparin
- 化
- ヘパリンナトリウム、ヘパリンカルシウム
- 商
- カプロシン、ヘパフィルド、ペミロック、デリバデクス、ノボ・ヘパリン、ヘパフラッシュ。(軟膏)ペセタ
- 関
- 血液凝固因子、抗凝固薬(抗凝血薬)
構造
作用機序
薬効薬理
- カプロシン注2万単位/20mL/**カプロシン注5万単位/50mL/**カプロシン注10万単位/100mL
- (1) ヘパリンはO-及びN-硫酸基を持ったムコ多糖類で、その強い陰イオン活性によって蛋白質と反応し、抗凝血作用をあらわす。
- (2) ヘパリンは、ヘパリンCo-factor(Antithrombin III)と結合することにより、種々の活性化凝固因子(トロンビン、Xa、IXa、XIa、XIIa)に対する阻害作用を促進して抗凝血作用を発揮する。
薬理作用
動態
相互作用
臨床検査
- 赤沈、血液生化学検査の採血の際、抗凝固薬として用いる。 ← 血算にはEDTA・2Kを用いる。ヘパリンを用いると血小板が凝集してしまう。
ヘパリンとワルファリンの比較
- http://kusuri-jouhou.com/pharmacology/myocardial-infarction.htmlより
- also see YN.G-96
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ワルファリン
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ヘパリン
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投与方法
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経口可能
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注射のみ
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in vitro
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有効
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有効
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in vivo
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有効
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無効
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その他
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遅行性(12~36時間有する)
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ヘパリナーゼ(肝臓)で分解
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持続性(2~5日有効)
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参考
- カプロシン注2万単位/20mL/**カプロシン注5万単位/50mL/**カプロシン注10万単位/100mL
- http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3334400A5033_1_01/3334400A5033_1_01?view=body