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very bad in degree or extent; "a severe worldwide depression"; "the house suffered severe damage"
unsparing and uncompromising in discipline or judgment; "a parent severe to the pitch of hostility"- H.G.Wells; "a hefty six-footer with a rather severe mien"; "a strict disciplinarian"; "a Spartan upbringing" (同)spartan
intensely or extremely bad or unpleasant in degree or quality; "severe pain"; "a severe case of flu"; "a terrible cough"; "under wicked fire from the enemys guns"; "a wicked cough" (同)terrible, wicked

PrepTutorEJDIC

(人・法律などが)『厳しい』,厳格な / (態度・表情が)厳粛な,いかめしい / (病気などが)『重い』,危険な / (様式・趣味などが)簡素な,じみな,飾りのない / (人の体に)厳しくこたえる,激しい / (試験などが)難しい,厳しい

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/08/14 11:23:50」(JST)

wiki ja

症候学（しょうこうがく）とは医学の一分野で、患者の示す様々な訴えや診察所見（あわせて症候）を定義・分類して意味づけを与える方法論である。診察結果は症候学的な枠組みによってカルテに記載され、診断の手がかりとなる。症状が軽い場合を軽症、重篤な場合を重症と称する。

また、これら身体所見を得るための全身的な診察の手法も症候学の範疇である。それは単に診察の手技だけでなく、わかっている情報から診断を絞り込むために必要な診察事項を選択する過程までを含むものである。

主な症候

全身

生体情報
- 脈拍 : 頻脈 - 徐脈 - 不整脈
- 呼吸 : 頻呼吸 - 無呼吸 - チェーン・ストークス呼吸
- 血圧 : 高血圧 - 低血圧
- 体温 : 高体温 - 低体温
倦怠感 - 肥満 - るいそう（やせ） - 浮腫 - 悪液質 - リンパ節肥大 - 黄疸
発熱
- 稽留熱 - 弛張熱 - 間欠熱

皮膚・粘膜

紅斑
- 壊死性遊走性紅斑
紫斑 - 膨疹 - 鱗屑 - 落屑 - 水疱 - 膿疱
ゴットロン徴候（Gottron徴候、Gottron sign）

手指の関節背面などに落屑を伴う比較的境界明瞭な隆起した暗赤色紅斑。
- 鑑別疾患
  
  多発性筋炎 - 皮膚筋炎
潰瘍 - アフタ
線状出血(splinter hemorrhage)

線状出血（せんじょうしゅっけつ）は、爪の内側に線状の出血が見られること。
- 鑑別疾患
  
  感染性心内膜炎
皮膚瘙痒感

頭頚部

頭痛....慢性頭痛としては片頭痛, 緊張型頭痛, 群発頭痛, 混合型頭痛がある。症候としてはくも膜下出血、脳腫瘍、脳出血などでみられる。失神 - めまい - 痴呆頸静脈怒張=Juglar vein distention ... 心臓への還流障害(心不全や上大静脈症候群など)の際に認められることがある。耳鳴 - 難聴 - 耳痛 - 耳だれ - 耳閉感

羞明感 - 視野狭窄 - 近視 - 遠視 - 弱視 - 複視
眼球突出
- 鑑別疾患
  - バセドウ病
眼瞼浮腫
- 鑑別疾患
  - 甲状腺機能低下症
カイザー・フライシャー角膜輪
- 鑑別疾患
  - ウィルソン病
鼻漏 - 鼻閉 - 鼻出血
歯痛 - 歯肉出血 - 歯肉腫脹 - 舌苔 - 扁桃肥大
巨大舌
- 鑑別疾患
  - 先端肥大症
嚥下障害

嚥下障害は、物が飲み込みにくい事や、喉のつかえを感じる事、等。
構音障害
甲状腺肥大
項部硬直
下顎突出
- 鑑別疾患
  - 先端肥大症
円形顔貌
- 鑑別疾患
  - 偽性副甲状腺機能低下症
満月様顔貌（ムーンフェイス）
- 鑑別疾患
  - クッシング症候群、副腎皮質ステロイド剤長期使用
ガーゴイル様顔貌
- 鑑別疾患
  - ハーラー症候群
仮面様顔貌

お面の様に表情が見えにくくなった顔の事。
- 鑑別疾患
  - 全身性強皮症、パーキンソン病
無欲状顔貌
- 鑑別疾患
  - 高熱性疾患、軽度意識障害、腸チフス、パラチフス、粟粒結核、敗血症、精神病（抑うつなど）
ヒポクラテス顔貌
- 鑑別疾患
  - 慢性消耗性疾患（癌末期、死期の迫った患者など）、低栄養状態（難民）
苦悶状顔貌
- 鑑別疾患
  - 疼痛、急性疾患
失笑性顔貌（スフィンクス顔貌）
- 鑑別疾患
  - 進行性筋ジストロフィー
テタメス顔貌（痙笑）
- 鑑別疾患
  - 破傷風
浮腫状顔貌
- 鑑別疾患
  - 僧帽弁狭窄症、上大静脈症候群、粘液水腫（甲状腺機能低下症）
眼球突出顔貌
- 鑑別疾患
  - バセドウ病（甲状腺機能亢進症）
眼瞼下垂顔貌
- 鑑別疾患
  - 動眼神経麻痺、重症筋無力症、腎不全、ネフローゼ症候群
強張った顔貌
- 鑑別疾患
  - 全身性退行性強皮症（強皮症）
人形様顔貌
- 鑑別疾患
  - 糖原病I型
斧様顔貌
- 鑑別疾患
  - 筋強直性ジストロフィー
無表情
- 鑑別疾患
  - 精神分裂

胸部

愁訴 : 胸痛 - 動悸 - 喀痰 - 喀血
病的呼吸 : 呼吸困難 - クスマウル（大）呼吸（Kussmaul呼吸）: 代謝性アシドーシス時に見られる大きな呼吸。
胸郭変形 : 漏斗胸 - 鳩胸
女性化乳房
咳（咳嗽）
- 乾性咳嗽 : 乾性咳嗽（かんせいがいそう）は、乾いた咳。
- 湿性咳嗽 : 湿性咳嗽（しっせいがいそう）は、啖が絡む咳。
- 痙攣性咳嗽（けいれんせいがいそう）: 鑑別 : 百日咳に特徴的。
- 犬吠様咳嗽 : 犬吠様咳嗽（けんはいようがいそう）は、犬が吠える様な咳。鑑別 : 咽頭病変を疑う。
心音 : I音 - II音 - III音 - IV音 - 拡張期雑音 - 収縮期雑音（聴診を参照）
肺副雑音（ラ音）
連続性ラ音（乾性ラ音）: 笛声音（笛音） - 類鼾音（鼾音）
断続性ラ音（湿性ラ音）: 捻髪音 - 水泡音
胸腔 : 膿胸 - 血胸 - 乳糜胸（乳糜胸水）: 乳糜胸（にゅうびきょう）は、リンパ管が破れてリンパ液が胸腔に溜まること。

腹部

食欲不振 - 嘔気 - 嘔吐 - 腹部膨満 - 吐血
便秘 - 下痢 - 渋り腹 - 血便 - 黒色便
頻尿 - 乏尿 - 血尿 - 蛋白尿 - 低張尿 - 高張尿
腹痛
- 心窩部痛 - 疝痛
圧痛 - マクバーニー圧痛点 - ソラー圧痛点 - ボアズ圧痛点
筋性防御 - 反動痛 - ブリュンベルク徴候
鼓音 - 金属音 - ダンス徴候
肝腫大 - 脾腫 - マーフィー徴候
紫斑: カレン徴候 - グレイ・ターナー徴候

四肢

登攀性起立（とはんせいきりつ）（ガワーズ徴候、ガワー徴候、Gower's sign（英語））

山を登るように立つこと。

様子: 膝を伸ばして、両手を使って床や自分の足を押しながら、自分の体を登る様に立つ。
原因: 下肢帯筋の低下
鑑別: 筋ジストロフィー - 多発性筋炎 - 皮膚筋炎

間欠性跛行

休み休みでないと歩けないが、休めばすぐ回復し、歩き出すとまた症状が出て歩けなくなる事。

鑑別: 血管性 : 閉塞性動脈硬化症、等; 腰椎性 : 脊柱管狭窄症等

浮腫 (edema)

静脈瘤 (varix)

チアノーゼ (cyanosis)

関節炎

単関節炎 : ベーチェット病
多発関節炎 : 関節リウマチ - 全身性エリテマトーデス

ばち指
ゴットロン徴候
手掌紅班
ばね指

生殖器

不整性器出血
硬結
陰嚢腫大
排尿時痛
腫瘍
潰瘍

精神

譫妄(せんもう)
昏睡 (=coma)
幻覚
幻聴
妄想
抑鬱(よくうつ) (=depression)
躁状態
認知症(以前は[痴呆]とされていたが、用語の変更が行われた) (=dementia)
見当識障害
記銘力低下

血液

アシドーシス - アルカローシス
高尿酸血症 - 高ピルビン酸血症 - 高脂血症
塩基過剰（base excess、BE^{[要曖昧さ回避]}）

塩基過剰（えんきかじょう、以下BE）は、アルケミアを補正するのに必要な酸の量。
- 意義
  
  BE+幾つでアルケミアを意味して補正に必要な酸の量を表し、BE-幾つでアシデミアを意味して補正に必要な塩基の量を表す。
汎血球減少

参考文献

外部リンク

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2. Cardiovascular problems in the post-anesthesia care unit (PACU)
3. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
4. Middle East respiratory syndrome coronavirus: Treatment and prevention
5. Opioid withdrawal: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis

Japanese Journal

重症熱性血小板減少症候群 (特集感染症の新たな脅威)

下島昌幸
公衆衛生 79(7), 458-462, 2015-07
NAID 40020513638

厚労省健保組合の先進的な保健事業の事例を公表 : レセプトなどを活用し重症化予防策など

週刊国保実務 (2963), 18-19, 2015-06-15
NAID 40020485823

iPS細胞研究最前線 : 疾患モデルから臓器再生まで(Vol.25)iPS細胞による心筋再生と創薬スクリーニング

澤芳樹
医学のあゆみ 253(11), 1113-1119, 2015-06-13
NAID 40020486401

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「106G067」

　　[★]

次の文を読み、 65-67の問いに答えよ。

75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴:　2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴: 53歳から糖尿病で内服加療中。 60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴:長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴　:父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。 1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。
直ちに気管内を吸引したところ、少量の白色痰が認められた。 10分後、血圧が78/42 mmHgに低下した。左前胸部で呼吸音を聴取しない。

心電図モニター波形上、心拍数42/分。頸動脈の拍動を触知しない。直ちに行うべき治療として適切なのはどれか。 2つ選べ。

a　心嚢穿刺
b　胸骨圧迫
c　胸腔穿刺
d　ヘパリンの投与
e　リドカインの投与

[正答]

※国試ナビ4※　［106G066］←［国試_106］→［106G068］

「106G066」

　　[★]

次の文を読み、 65-67の問いに答えよ。

75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴:　2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴: 53歳から糖尿病で内服加療中。 60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴:長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴　:父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。 1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。

直ちに気管内を吸引したところ、少量の白色痰が認められた。 10分後、血圧が78/42 mmHgに低下した。左前胸部で呼吸音を聴取しない。
現時点で認められる可能性が高い所見はどれか。

a　心膜摩擦音
b　wheezes
c　左胸部の鼓音
d　腹部の膨隆
e　下腿の浮腫

[正答]

※国試ナビ4※　［106G065］←［国試_106］→［106G067］

「106G065」

　　[★]

次の文を読み、 65-67の問いに答えよ。

75歳の男性。重症肺炎で入院中である。
現病歴:　2週前に肺炎と低酸素血症のため搬入された。救急室で気管挿管を施行され、集中治療室に入院となった。
既往歴: 53歳から糖尿病で内服加療中。 60歳から高血圧症で内服加療中。
生活歴:長男夫婦と同居。妻が5年前に脳梗塞のため死亡。
家族歴　:父親が糖尿病。
入院後、人工呼吸器管理が長期にわたったため、本日気管切開術を行い、引き続き人工呼吸器管理を行った。 1時間後にアラームが鳴ったため駆けつけると、人工呼吸器のモニターで気道内圧が上昇しており、患者の頸静脈は怒張していた。

この時点で考えるべき病態はどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［106G064］←［国試_106］→［106G066］

「106H025」

　　[★]

78歳の男性。1か月前に重症肺炎で集中治療室に入院し、全身状態が改善したため7日前から一般病棟に移っている。意識は清明。認知機能と嚥下機能とに異常を認めない。食事形態を工夫したが、患者は食事を拒否し終日ふさぎこんでいる。患者は経管経腸栄養も拒否している。
現時点の対応として適切なのはどれか。

a　食欲の回復を待つ。
b　終末期として対応する。
c　中心静脈栄養を開始する。
d　患者の心理状態を評価する。
e　介護保険施設への入所を勧める。

[正答]

※国試ナビ4※　［106H024］←［国試_106］→［106H026］

「106A009」

　　[★]

ステロイド抵抗性の重症潰瘍性大腸炎への対応で適切なのはどれか。

a　アメーバ赤痢の治療を追加する。
b　注腸二重造影で全大腸を観察する。
c　モルヒネの投与で腸管の安静を図る。
d　サイトメガロウイルスの検索を行う。
e　非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)を投与する。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A008］←［国試_106］→［106A010］

「血糖降下薬」

　　[★]

英: hypoglycemics
同: hypoglycemic agent、antidiabetic agent、antidiabetic drug、antidiabetics、glucose-lowering agent、hypoglycemic、hypoglycemic drug、hypoglycemics
関: [[]]

→経口血糖降下薬

投稿記事

k氏より

インスリンの抽出は大変意図的に行われたのに対し、スルフォニルウレア薬(SU)は偶然に見つかりました。で、1950年代にはじめに二型糖尿病の患者に使われるようになりました。いまでは20種類くらいのSUが広く世界で使われています。 1997にはメグリチニドが臨床適用されました。食後高血糖の治療薬としてはじめて使用された薬です。メタフォルミンというビグアナイド薬(BG)は、ヨーロッパで広く使われていましたが、1995年にアメリカでも認可されました。チアゾリジン1997年に市場導入され、二番目にメジャーなインスリン刺激薬として使用されています。この種類の薬には、広汎な肝障害を起こしにくく、世界中で使われています。

スルフォニルウレア薬 SU薬

作用機序

膵臓のβ細胞の刺激によって、インスリンを放出させ、血糖値を下げます。治療が長引くと、インスリン分泌というSUのβ細胞刺激性の効果が薄れてきますが、β細胞上のSU受容体のダウンレギュレーションによるものです。また、SUはソマトスタチンの放出を刺激します。ソマトスタチンはグルカゴン分泌を抑制しているので、これも関係 SUの糖を下げる効果と関係しています。 SUはATP感受性Kチャンネルを抑制します。Kレベルが下がると、まく表面における、脱分極を促し、電位依存性カルシウムチャンネルを通じたカルシウムイオンの流入を促進します。 SUには無視できない膵臓外作用があるという議論があります。確かにありうべきことですが、2型糖尿病の患者の治療においては、それほど重要なことではないようです。

ADME

SU薬はそれぞれが似たような作用スペクトラムを持っているので、薬物動態的な特性がここの薬を区別する手がかりです。腸管からのSU薬の吸収の割合は薬によって違いますが、食物や、高血糖は、この吸収を抑制します。高血糖はそれ自身、腸管の運動を抑制するので、ほかの薬の吸収も阻害します。血漿濃度が効果的な値にまで達する時間を考えると、半減期の短いSUは、食前三十分に投与するのが適切です。SU薬は90から99パーセントくらい血中たんぱく質と結合し、特にアルブミンと結合します。第一世代のSUは半減期や分布において、大きく違っています。この半減期や作用時間の不一致の理由はいまだはっきりしていません。 SUはすべて肝臓で代謝を受け、尿中に排泄されます。なので、肝不全、腎不全患者には要注意で処方します。

adverse effect

めったにありませんが、第一世代服用患者では、4パーセントの割合でおきます。第二世代ではもっと少ないでしょう。低血糖による昏睡がしばしば問題になります。腎不全や肝不全がある高齢者の患者でおきやすいです。重症の低血糖は脳血管障害も起こしうる。急性の神経障害が見つかった高齢患者では血中グルコースレベルを測るのが大事です。半減期の長いSUもあるので、24から48時間のグルコースを輸液します。第一世代は多くの薬物と相互作用を持っています。ほかに、吐き気嘔吐、胆汁うっ滞性黄疸、脱顆粒球症、再生不良性・溶血性貧血、全身性のアレルギー症状があります。 SUが心血管障害による死亡率を上げるのかについては議論の余地あり。

治療的使用

SUは、食事療法だけでは十分なコントロールを得られない2型糖尿病患者の血糖コントロールに用いられます。禁忌はtype 1 DM(diabetes mellitus:糖尿病)、妊婦、授乳中の患者、腎障害や肝障害の患者です。普通の患者なら五割から八割くらい、経口の糖尿病治療薬が効きます。インスリン療法が必要になる患者もいます。トルブタマイドの一日量は500ミリグラムで、3000ミリグラムが最大の許容量です。SUの治療成績の評価は患者の様子を頻繁に観察しながら、行います。 SUとインスリンの併用療法はtype 1, type 2 両方の糖尿病で用いられていますが、βセルの残存能力がないとうまくいきません。

レパグリニド

レパグリニドはメグリチニドクラスの経口インスリン分泌促進物質です。化学構造上、SUとは異なっており、安息香酸から分離されたものです。 SU薬と同様にレパグリニドは膵臓βセルにおけるATP 依存性Kチャンネルを閉じることによりインスリン分泌を促進します。AEもSU薬と同様、低血糖です。

ナテグリニド

Dふぇにるアラニンから分離された薬。レパグリニドよりもSEとして低血糖が認められづらいです。

ビグアナイド

メトフォルミンとフェノフォルミンは1957年に市場導入され、ブフォルミンが1958年に導入されました。ブフォルミンは使用が制限されていますが、前者二つは広く使われています。フェノフォルミンは1970年代に乳酸アシドーシスのAEによって市場から姿を消しました。メトフォルミンはそのようなAEは少なく、ヨーロッパカナダで広く使われています。アメリカでは1995年に使用可能に。メトフォルミンは単独かSUと併用して使われます。

作用機序

ものの言い方によると、メトフォルミンは抗高血糖であって、血糖を下げる薬ではありません。膵臓からのインスリン放出は促さないので、どんな大容量でも低血糖は起こしません。グルカゴン・コルチゾール・成長ホルモン・ソマトスタチンにも影響なし。肝での糖新生を抑制したり、筋や脂肪におけるインスリンの働きを増すことで、血糖を押さえます。

ADME

小腸から吸収。安定な構造で、血中の蛋白と結合しないで、そのまま尿中に排泄。半減期は二時間。2.5グラムを食事と一緒に飲むのがアメリカで最もお勧めの最大用量。

adverse effect=

メトフォルミンは腎不全の患者には投与しないこと。肝障害や、乳酸アシドーシスの既往、薬物治療中の心不全、低酸素性の慢性肺疾患なども合併症として挙げられる。乳酸アシドーシスはしかしながら、めちゃくちゃまれである。1000人年(たとえば100人いたら、10年のうちにという意味の単位。または1000人いたら1年につき、ということ。)につき0.1という割合。メトフォルミンの急性のAEは患者の20パーセントに見られ、下痢、腹部不快感、吐き気、金属の味、食欲不振などです。メタフォルミンを飲んでいる間はビタミン B12や葉酸のきゅうしゅうが　落ちています。カルシウムをサプリで取ると、ビタミン B12の吸収が改善されます。血中乳酸濃度が3ミリMに達するとか、腎不全・肝不全の兆候が見られたら、メタフォルミンは中止しましょう。

チアゾリジン

作用機序

PPARγに効く。(ペルオキシソーム・プロライファレーター・アクチベイティッド・受容体、つまりペルオキシソーム増殖活性受容体みたいな。)PPARγに結合して、インスリン反応性をまして、炭水化物とか、脂質の代謝を調整します。

ADME

ロジグリタゾンとピオグリタゾンは一日一度。チアゾリジンは肝にて代謝され、腎不全のある患者にも投与できますが、活動性の肝疾患があるときや肝臓のトランスアミナーゼが上昇しているときは、使用しないこと。ロジグリタゾンはCYP2C8で代謝されますがピオグリタゾンはCYP3A4とCYP2C8で代謝されます。ほかの薬との相互作用や、チアゾリジン同士の相互作用はいまだ報告されていませんが、研究中です。

adverse effect

ピオグリタゾンとロジグリタゾンは肝毒性とはめったに関係しませんが、肝機能をモニターする必要があります。心不全のある患者はまずそちらを治療してから。

αGI(グルコシダーゼ・インヒビター)

αGIは小腸の刷子縁におけるαグルコシダーゼの働きを阻害することによって、でんぷん・デキストリン・ダイサッカリダーゼの吸収を抑制します。インスリンを増やす作用はないので、低血糖もおきません。吸収がよくない薬なので、食事の開始と一緒に飲むとよいです。アカルボースとミグリトールは食後高血糖の抑制に使われます。 αGIは用量依存性に、消化不良・ガス膨満・下痢などをきたします。αGIとインスリンを併用中に低血糖症状が出たら、、グルコースを補充します。

GLP1(グルカゴン様ペプチド)

経口から、グルコースが静脈を通ると、インスリンが上がることがわかっていました。消化管の上部からはGIP、消化管下部からはGLP1というホルモンが出ていて、糖依存性のインスリン放出を促していることがわかりました。これらのホルモンはインクレチンといわれています。この二つのホルモンは別の働き方でインスリンの放出を促進します。GIPはtype 2 DMではインスリン分泌を促進する能力がほとんど失われています。一方でGLP1は糖依存性のインスリン分泌を強く促しています。つまりtype 2 DMの治療ではGIPをターゲットにすればよいということになります。GLPはグルカゴンを抑制し。空腹感を押さえ、食欲を抑えます。体重減少も実現できます。この長所を相殺するように、GLP1は迅速にDPPIV(ヂペプチジルペプチダーゼ4エンザイム)によって負活化されます。つまり、GLP1を治療に使うなら、連続的に体に入れなければなりません。GLP1受容体のアゴニストが研究され、これはDPPIVにたいして抵抗性があります。そのほかのGLP1療法のアプローチに仕方としては、DPPIV プロテアーゼの不活性化で、それによって GLP1の循環量を増やそうとするものです。type 2 DM 治療に新しい薬がでるかもしれないですね。

「100Cases 27」

　　[★]

☆case27　関節痛

■症例

37歳　女性

主訴：関節痛

現病歴：数ヶ月、膝の痛みがだんだん強くなっていると感じていた。痛みは手や足の小関節に多く、朝歩くときに最もこわばる。痛みはジクロフェナクを飲むと和らぐ。そのほかの症状として疲労感を感じ、最近、体重が３ヶ月で４ｋｇ減っている。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒

既往歴：なし

家族歴：既婚、子供は２人

服薬歴：ジクロフェナク

職業歴：legal sevretary

身体所見 examination

　顔貌　青白、臨床的な貧血を認める。近位指節間関節・中手指節関節　腫脹・effusionを伴う疼痛。中足趾節関節　圧痛。それ以外は正常。

検査　 investigation

　血液検査

　　Hb低下

　　ESR 上昇

　　尿素軽度上昇

　　クレアチニン軽度上昇

　　正常：白血球、MCV、血小板、ナトリウム、カリウム、グルコース、アルブミン

　尿検査

　　蛋白(-)、尿糖(-)、潜血(-)、

■問題

　本症例では診断とその根拠を考えるのは簡単なので、鑑別疾患をあげてその疾患に特徴的な症候を列挙しましょう。

■関節痛 DIF.283

　V Vascular

　　血友病 hemophilia　血友病性関節症(急性：疼痛、腫脹、熱感(SOR.241)

慢性：可動域の低下、変形、関節周囲筋萎縮(SOR.241))。家族歴

　　壊血病 scurvy　。生活環境。食事歴

　　無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)

　I Inflammatory

　　感染性関節炎(細菌性関節炎(化膿性関節炎・淋菌性関節炎・結核性関節炎・嫌気性菌関節炎 )、真菌性関節炎、スピロヘータ関節炎(梅毒性関節炎・ライム関節炎)、マイコプラズマ関節炎、ウイルス性関節炎)

　N Neoplastic disorders

　　骨原性肉腫 osteogenic sarcoma

　　巨細胞腫 giant cell tumors

　D Degenerative disorders

　　degenerative joint disease

　　変形性関節症 osteoarthritis

　I Intoxication

　　痛風 gout (uric acid)

　　偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate)

　　ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide

　　gout syndrome of diuretics

　C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.

　A Autoimmune indicates

　　関節リウマチ RA

　　血清病 serum sickness

　　全身性エリテマトーデス lupus erythematosus

　　リウマチ熱 rheumatic fever

　　ライター症候群 Reiter syndrome

　　潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis

　　クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis

　　乾癬性関節炎 psoriatic arthritis

　　リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica

　T Trauma

　E Endcrine

　　先端肥大症 acromegaly

　　閉経 menopause

　　糖尿病 diabetes mellitus

■関節炎の分類

・炎症部位の数

　単関節炎：痛風、偽痛風、離断性骨軟骨炎、血行性の化膿性関節炎のほとんど

　多関節炎：リウマチ性疾患、ウイルス性疾患、白血病での関節症状、易感染性宿主における血行性の化膿性関節炎

■関節リウマチ

　診断基準

　関節症状

　　朝のこわばり、疼痛、腫脹、関節の動揺、関節可動域制限、変形(手指、足趾、膝関節)。(SOR.211)

　　手指の近位指節間関節(PIP 関節)、中手指節関節(MP 関節)。遠位指節間関節(DIP 関節)に初発することは稀。(SOR.211)

　　左右対称性に生じることが多い。手関節、足趾、膝関節に初発する。(SOR.211)

　関節外症状

　　全身症状：発熱

　　皮膚症状：リウマトイド結節(肘の伸側、後頭部、手指)

　　眼症状：上胸膜炎(10日の経過で治癒)、強膜炎(予後不良)。稀に角膜穿孔

　　血液障害：(高頻度)貧血、白血球減少(Felty病。DMARDs投与中の場合は薬剤性の骨髄抑制を考慮)

　　アミロイドーシス：ネフローゼや下痢を来した症例で疑う。アミロイド蛋白はAA

　　腎障害：稀。アミロイドーシスの続発症か薬剤性を考慮。

　　呼吸器症状：間質性肺炎の合併多い。下肺野に好発。通常無症状。メトトレキセートなどの使用により薬剤性の急性間質性肺炎を生じることがある。

　　心・血管障害：リンパ管炎による難治性の浮腫。

　　神経症状：環軸関節亜脱臼により項部痛や脊髄症上が出現しうる。

　　骨粗鬆症

　　腱鞘滑膜炎：手指、手関節、足関節

■両側性多関節炎の鑑別疾患

　OA：遠位指節間関節を冒すのが特徴的で、近位指節間関節、中手指節関節を冒しうる。

　RA：

　SLE：軽度、症状の程度が変動する非びらん性の関節炎

　gout：単関節炎からはじまる。

　血清陰性関節炎：強直性脊椎炎、感染、ライター病：中～大関節に非対称性の関節炎。仙腸関節と遠位指節間関節にも関節炎

　急性ウイルス性関節炎：風疹。

■KEY POINTS

・RAでは遠位指節間関節は冒されない傾向がある。

・RAの全身症状は関節症状に先行することがある。

・RAの活動性と貧血及びESRは相関している。

・NSAIDsは腎機能に悪影響を与えることがある。

■initial plan

　Dx 1. 単純X線写真

　　　　・亜脱臼、関節周囲の骨萎縮(傍関節性骨骨粗鬆症,juxta-articular osteoporosis)、関節裂隙の狭小化、関節辺縁のびらん(bony erosion)

　　　　　・初期のRAで第5趾に骨びらんが一般的に見られる。

　　　　・血液検査

　　　　　・RF、抗DNA 抗体

　Tx 1. 鎮痛薬

　　　　・NSAIDs：鎮痛とこわばりの軽減

　　 2. DMARDs(メトトレキセート、レフルノミド、金製剤、ペニシラミン)

　　　　・NSAIDsで症状が治まらない場合に考慮

　　 3. 抗TNF 抗体

　　　　・重症のRAで効果がある場合がある。

■参考文献

SOR　標準整形外科学第10版医学書院

DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 34」

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部 CT：正常。CSF グラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)