- 乳酸脱水素酵素 lactate dehydrogenase
- 乳酸脱水素酵素アイソザイム lactate dehydrogenase isozymes
- 腰椎椎間板ヘルニア lumbar disc herniation
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/11/16 22:52:04」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 乳酸脱水素酵素欠損症 lactate dehydrogenase deficiency
- 2. 肝細胞障害を検出するための肝臓生化学検査 liver biochemical tests that detect injury to hepatocytes
- 3. 成人における溶血性貧血の診断へのアプローチ approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult
- 4. びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の予後 prognosis of diffuse large b cell lymphoma
- 5. 腫瘍崩壊症候群：予防および治療 tumor lysis syndrome prevention and treatment
English Journal
- Establishment of an in vitro photoallergy test using NCTC2544 cells and IL-18 production.
- Galbiati V, Martínez V, Bianchi S, Mitjans M, Corsini E.SourceLaboratory of Toxicology, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Università degli Studi di Milano, Milan, Italy.
- Toxicology in vitro : an international journal published in association with BIBRA.Toxicol In Vitro.2013 Feb;27(1):103-10. doi: 10.1016/j.tiv.2012.09.017. Epub 2012 Oct 5.
- Differentiation between photoallergenic and phototoxic reactions induced by low molecular weight compounds represents a current problem. The use of keratinocytes as a potential tool for the detection of photoallergens as opposed to photoirritants is considered an interesting strategy for developing
- PMID 23044094
- Reduction in the size of layered double hydroxide nanoparticles enhances the efficiency of siRNA delivery.
- Chen M, Cooper HM, Zhou JZ, Bartlett PF, Xu ZP.SourceQueensland Brain Institute, The University of Queensland, Queensland 4072, Australia.
- Journal of colloid and interface science.J Colloid Interface Sci.2013 Jan 15;390(1):275-81. doi: 10.1016/j.jcis.2012.09.033. Epub 2012 Sep 26.
- Small interfering RNAs (siRNAs) are a potentially powerful new class of pharmaceutical drugs for many disease. However, the delivery of unprotected siRNAs is ineffective due to their susceptibility to degradation by ubiquitous nucleases under physiological conditions. Layered double hydroxide nanopa
- PMID 23084868
Japanese Journal
- プロスタグランジン関連薬のウサギ角膜上皮細胞に対する影響
- 井上 順,岡 美佳子,井上 恵理,徳田 直人,竹鼻 眞,上野 聰樹
- あたらしい眼科 = Journal of the eye 28(6), 886-890, 2011-06-30
- NAID 10029052679
- APPLICATION OF LAYERED INORGANIC MATERIALS IN RECTIFICATION OF ELECTRO-OPTICAL PROPERTIES OF NEMATIC LIQUID CRYSTALS AND POLYMER-ENCAPSULATED LIQUID CRYSTALS
- TSAI TSUNG-YEN,LEE CHUN-YI,LEE WEI
- Clay science 15(2), 67-74, 2011-06
- … Without the use of an applied voltage, the 5-phr-clay-hybridized and 1-phr-LDH-doped nanocomposites yielded the improved first-order diffraction efficiencies of 6 times and 4 times higher than that of the pristine H-PDLC counterpart, respectively. …
- NAID 110008686229
- Effect of composition, morphology and size of nanozeolite on its in vitro cytotoxicity(MEDICAL BIOTECHNOLOGY)
- Kihara Takanori,Zhang Yahong,Hu Yuanyuan,Mao Qiaofan,Tang Yi,Miyake Jun
- Journal of bioscience and bioengineering 111(6), 725-730, 2011-06
- … More importantly, caspase-3 activity and LDH released assays showed that the toxic nanozeolites seem to induce cell necrosis rather than cell apoptosis by the damnification for the cell membranes. …
- NAID 110008672823
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| 国試過去問 | 「103G063」「101G025」「100I007」「099G034」「101G053」「095G034」「103A048」「103D058」「099D096」「102G013」「098H040」「103I028」「103I015」「100B029」「101C027」 |
| リンク元 | 「神経性食思不振症」「急性心筋梗塞」「急性膵炎」「卵巣癌」「甲状腺機能低下症」 |
「103G063」
- 以下の文を読み、62～64の問いに答えよ。
- 56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
- 現病歴：昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
- 既往歴：30歳代から肝機能障害を指摘されている。
- 生活歴：飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
- 家族歴：父親が胃癌、母親が高血圧。
- 現症：意識はやや混濁。身長168cm、体重58kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
- 検査所見： 尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球450万、Hb12.6g/dl、Ht39％、白血球18,800(杆状核好中球61％、分葉核好中球10％、好酸球2％、好塩基球2％、単球5％、リンパ球20％)、血小板6.9万。血液生化学所見：HbA1c7.6％、総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン2.8mg/dl、尿酸7.8mg/dl、総コレステロール180mg/dl、トリグリセリド140mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、直接ビリルビン0.3mg/dl、AST130IU/l、ALT150IU/l、ALP380IU/l(基準115～359)、γ-GTP130IU/l(基準8～50)、アミラーゼ2,400IU/l(基準37～160)、Na142mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 112mEq/l、P3.0mg/dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.41、HCO3- 26mEq/l。免疫学所見：CRP3.2mg/dl、CEA2.5ng//ml(基準5以下)、CA19-918U/ml(基準37以下)、CA125 120U/ml(基準35以下)。
- 血液検査所見で考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103G062］←［国試_103］→［103G064］
「101G025」
- 32歳の女性。急激な体重減少を主訴に来院した。6か目前から心窩部痛を自覚している。腹部は膨隆し、波動を認める。肝・脾を触知しない。穿刺腹水所見:淡黄褐色、総蛋白4.0g/dl。血液所見:赤沈4mm/1時間、赤血球344万、Hb9.8g/dl、Ht28%、血小板6万、プロトロンビン時間70%(基準80～120)、フィブリノゲン100mg/dl(基準200～400)、FDP28μg/ml(基準5以下)。血清生化学所見:総蛋白6.9g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST30IU/l、ALT22IU/l、LDH719IU/l(基準176～353)、ALP230IU/l(基準260以下)。CEA5.5ng/ml(基準5以下)。上部消化管造影写真を以下に示す。
- 考えられるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101G024］←［国試_101］→［101G026］
「100I007」
- 35歳の男性。事業所においてエックス線発生装置使用中に誤操作で全身被曝して3時間後に来院した。被曝線量は1.8Gy程度と推定された。悪心、嘔吐などの自覚症状はない。眼瞼結膜、瞳孔、口腔粘膜および皮膚に異常はみられない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球450万、Hb 14.6g/dl、白血球6,000、血小板25万。血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、蛋自分画(Alb68％、α1-グロブリン3％、α2-グロブリン6％、β-グロブリン8％、γ-グロブリン15％)、総ビリルビン0.9mg/dl、AST20単位、ALT25単位、LDH200単位(基準176～353)。
- 今後、この患者のエックス線被曝による早期障害を評価するために有用な検査はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［100I006］←［国試_100］→［100I008］
「099G034」
- 3歳の男児。10日間続く発熱を主訴に来院した。病初期に咳が強く、マイコプラズマ肺炎と診断されて治療を受けた。咳は少なくなり、胸部エックス線写真で所見はほぼ正常化したが、39℃前後の発熱が続いている。発疹はない。心雑音はない。肺野にラ音を聴取しない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。血液所見：赤血球330万、Hb11.8g/dl、白血球3,200、総鉄結合能(TIBC)380μg/dl(基準290～390)。血清生化学所見：AST238単位、ALT307単位、Fe75μg/dl。骨髄有核細胞数35,500/μl。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。この患児の血中で増加するのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［099G033］←［国試_099］→［099G035］
「101G053」
- 5歳の女児。3週前から両頬部に紅斑が出現し、2週前から全身倦怠感も出現してきたため来院した。身長125cm、体重24.5kg。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧120/68mmHg。顔面の紅斑の写真と肘頭の皮疹の写真とを以下に示す。
- 眼球結膜と眼瞼結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力低下が認められ、ベッド上では仰臥位から直接立ち上がれない。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
- この症例で予想されるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101G052］←［国試_101］→［101G054］
「095G034」
- 21歳の女性。2週前から発熱をきたし、近医で解熱薬と抗菌薬との投与を受けたが軽快せず、昨日から紫斑が出現したため入院した。左肋骨弓下に脾を3cm触知する。血液所見：赤血球210万、Hb 6.8 g/dl、Ht23％、網赤血球25‰、白血球2,300(好中球23％、好酸球2％、単球5％、リンパ球67％、異型リンパ球3％)、血小板2.3万。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［095G033］←［国試_095］→［095G035］
「103A048」
- 14歳の女子。呼吸困難のため搬入された。母親と口論した後に胸内苦悶を訴え、次第に呼吸が荒くなった。不安様顔貌を示している。両手足のしびれを訴え、両手の手指は硬直している。
- この患者でみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103A047］←［国試_103］→［103A049］
「103D058」
- 60歳の男性。1時間以上持続する胸痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症にて内服治療中である。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を以下に示す。
- 障害を起こしている臓器に最も特異性の高い血液検査はどれか。
※国試ナビ4※ ［103D057］←［国試_103］→［103D059］
「099D096」
- 疾患と血清生化学所見の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099D095］←［国試_099］→［099D097］
「102G013」
- 検体が溶血を起こしたとき、検査値が大きく変化するのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［102G012］←［国試_102］→［102G014］
「098H040」
- 成人T細胞白血病にみられるのはどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［098H039］←［国試_098］→［098H041］
「103I028」
※国試ナビ4※ ［103I027］←［国試_103］→［103I029］
「103I015」
- 血球貪食症候群で増加するのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103I014］←［国試_103］→［103I016］
「100B029」
- 急性心筋梗塞の診断で最も特異的なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100B028］←［国試_100］→［100B030］
「101C027」
- 溶血が検査値に影響を与えるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［101C026］←［国試_101］→［101C028］
「神経性食思不振症」
- ラ
- anorexia nervosa, AN
- 同
- 神経性食欲不振症、神経性無食欲症
- also see KPS. 798
概念
- 器質的・特定の精神的疾患がないのに、拒食や過食などの食行動の異常、極端なやせ、無月経など種々の身体・精神症状をきたす病態。
- 身体像(ボディイメージ)の障害、やせ願望や肥満恐怖などによる。
病型
- 制限型：少食でやせを維持
- むちゃ食い/排出型：過食しながら自己嘔吐や下剤・利尿薬の乱用でやせを維持
病因
- 1. 遺伝的要因
- 2. 環境要因(人格的脆弱性、生活環境、社会文化的要因)など → ストレスを適切に処理できないために発症
- 性格：内向的、自己中心的、小心、完全癖、潔癖症など
- 生活環境：家庭内の葛藤、学業や人間関係の悩み
- 病態的には、心理的ストレスが大脳皮質を介して視床下部摂食中枢のコルチコトロピン放出ホルモン系を活性化することなどにより、食欲抑制や性機能障害をきたす。
疫学
- 1980年代より増加傾向。日本の有病率は0.4-1.0%(摂食異常調査表による調査)(IMD.922)
- 12-25歳に好発(YN.D-166)。10代後半-20代前半、15歳以下の発症例も増加傾向(IMD.922)。
- 99%が女性(YN.D-166)。男性例は5%以下(IMD.922)
症状
- やせ、無月経
- 病識なし、活動性亢進、むちゃ食い/排出型の場合は自己嘔吐や下剤・利尿薬乱用の習慣化
- 飢餓症候群
- 生活すべてが食とやせの維持に振り回され、ついには飢餓に伴う精神症状が出現
- 集中力・判断力の低下、抑うつ、不安、過敏性、不眠、自傷行為など
身体所見(IMD.922, YN.D-166)
- 低栄養だが、性ホルモンは比較的維持。
- 低血圧、低体温、便秘、徐脈 ← 自律神経失調
- (背中)うぶ毛密生、貧血、浮腫、肝機能障害、
- カロチン症
- 循環障害による皮膚色の変化や凍瘡、末梢神経麻痺
- やせに比して乳房は比較的保たれ、腋毛・恥毛は脱落しないことが多い。
検査
- 白血球数減少、貧血、血小板減少
- 肝機能障害、低血糖、低蛋白血症
- (むちゃ食い/排出型)低Na・低K血症、代謝性アルカローシスや高アミラーゼ血症 ← 低K血症(循環血漿量減少 → RAA系の亢進 → アルドステロンによるKの排出)
- 血清コレステロール値：(軽症)上昇、(重症)低下
- 骨密度の低下
- 甲状腺：T4：→/↑、T3：↓、reverse T3：↑(低T3症候群)。
- 成長ホルモン：↑、インスリン様成長因子-I(IGF-I)：↓ ← 末梢でIGF-Iの産生が低下、負のフィードバックにより成長ホルモンが増加
- ACTH、コルチゾール：↑
- 卵胞刺激ホルモン(FSH)：→/↑
- 黄体ホルモン(LH)：↓
| 血算 | ヘモグロビン | 減少(貧血) |
| 白血球 | 減少 | |
| リンパ球 | 比較的増加 | |
| 生化学 | Na | 低Na血症(自己嘔吐・下剤使用例) |
| K | 低Ka血症(自己嘔吐・下剤使用例) | |
| AST | 上昇 | |
| ALT | 上昇 | |
| LDH | 上昇 | |
| T-Cho | 上昇 | |
| 血糖 | 低下 | |
| 血清学 | IgG | 低下(易感染性はない) |
| 内分泌 | T3 | 低下 |
| reverse T3 | 上昇 | |
| GH | ↑ | |
| LH | ↓ | |
| FSH | → or ↑ | |
| コルチゾール | → or ↑ |
診断
診断基準(厚生省特定疾患・神経性食欲不振症調査研究班, 1990年)
- (2) 標準体重の －20%以上のやせ
- (3) 食行動の異常(不食、大食、隠れ食いなど)
- (4) 体重や体型についての歪んだ認識(体重増加に対する極端な恐怖など)
- (1) 発症年齢：30歳以下
- (5) (女性ならば)無月経
- (6) やせの原因と考えられる器質性疾患がない
- やせや無月経をきたす器質性疾患：視床下部腫瘍、下垂体機能低下症、糖尿病、慢性膵炎、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患、結核などの感染症、悪性腫瘍
鑑別診断
食思不振症とか錐体機能低下症の比較 IMD.923改変
| 神経性食思不振症 | 下垂体機能低下症 | ANについて | |||
| 好発年齢 | 思春期 | 全年齢 | |||
| 性差 | 女>>男 | なし | |||
| 体重 | 著明に減少 | 不定 | |||
| 食欲不振 | 高度 | 希 | |||
| 食行動の異常 | 高頻度 | なし | |||
| 精神運動異常 | 活発 | 無欲状 | |||
| 月経異常 | あり(体重減少に先行) | あり | |||
| 産毛の増加 | あり | なし？ | |||
| 恥毛・腋毛脱落 | なし | あり | LH, FSHが少しは存在するため。 | ||
| 乳腺萎縮 | 軽度 やせに比して乳房は保たれる |
著明 | |||
| 下垂体機能 | GH | 正常～高値 | 低値 | IGF-I低値 | |
| ACTH | 正常～高値 | 低値 | |||
| LH, FSH | 低値 | 低値 | |||
| TSH | 正常 | 低値 | |||
| 甲状腺機能 | 低T3症候群 | 機能低下 | T4正常、reverse T3上昇 | ||
| 副腎皮質機能 | 正常 (コルチゾール高値例あり) |
機能低下 (コルチゾール低値) |
|||
| 頭部CT・MRI | 異常なし | 異常例有り (下垂体腫瘍, empty sellaなど) |
|||
| 症状 | 背部のうぶ毛の増加、便秘、 低血圧、徐脈、下腿浮腫、 循環障害による皮膚色の変化や 凍瘡、末梢神経麻痺、 カロチン症など |
||||
- 神経性食思不振症では成長ホルモンと糖質コルチコイドの上昇、末梢の甲状腺ホルモンの異常(reverse T3↑のこと？)、インスリン分泌の異常が認められることがある。(参考6) ← 甲状腺、副腎機能は正常と言い切っている書物もあるが、、、
治療
- 医師と患者の信頼関係が重要。体重増加を受け入れてもらう
- 栄養療法：少量・低エネルギー食より開始。栄養不良が著しい場合には静脈栄養/経腸栄養
- 心理社会的療法(認知行動療法)
予後
- 改善50%、不変25%、悪化25%、死亡率5-8%(YN.D-167) ← 過食性食思不振症に比して予後が悪い
参考
- 1. 思春期やせ症
- 5. [charged] Patient information: Anorexia nervosa (TheBasics) - uptodate [1]
- 6. [charged] 成人における神経性食思不振症：診断、随伴する臨床的特徴、および評価 - uptodate [2]
- 7. [charged] 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 - uptodate [3]
- 8. [charged] 成人における神経性食思不振症：薬物療法 - uptodate [4]
- 9. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：再栄養症候群 - uptodate [5]
- 10. [charged] 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびその管理 - uptodate [6]
- 11. [charged] 摂食障害：疫学、病因、および臨床的特徴の概要 - uptodate [7]
- 12. [charged] 摂食障害：治療および転帰 - uptodate [8]
「急性心筋梗塞」
症状
- 胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
PDH.179
- 心筋梗塞の症候
| 特徴的な疼痛 | 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛 |
| 交感神経による作用 | 発汗 |
| 皮膚が湿って冷たく感じられる | |
| 副交感神経による作用 | 悪心・嘔吐 |
| 倦怠感 | |
| 炎症反応 | 中程度の発熱 |
| 心臓の所見 | IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も) |
| その他 | 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら) |
| 心膜摩擦音(心膜炎があれば) | |
| 収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば) | |
| 肺のラ音(うっ血性心不全があれば) | |
| 頚動脈の拡大(右室梗塞) |
身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)
- 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
- 蒼白
- 四肢の冷感
- 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
- 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
- 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
- about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
- 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
- up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)
検査
血液生化学検査: マーカー
| 上昇 | 正常化 | |
| ミオグロビン | 1-2時間 | 2-3日 |
| H-FABP | 1-2時間 | 24時間 |
| WBC | 2-3時間 | 7日 |
| CK-MB | 3-4時間 | 3-7日 |
| トロポニンT | 3-4時間 | 14-21日 |
| 心筋ミオシン軽鎖I | 4-6時間 | 7-14日 |
| AST | 6-12時間 | 3-7日 |
| LDH1,2 | 12-24時間 | 8-14日 |
| CRP | 1-3日 | 21日 |
時系列
| →→→→→→→→→→→→→→→→→→ | ||||||
| myo | W | TnT | myo | AST | LDH | CRP |
| H | CK | |||||
| 2-3時間 ～～～～～～半日～ 1日 | ||||||
心電図
- PECG.168
- (超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
- (急性期 ：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
- (亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
- 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
- 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆
診断
- 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)
治療
初期治療
- PHD.187 ガイドライン1
- 禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。
- 硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。
- 使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
- 禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。
- 未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
- 鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。
再灌流療法
- 適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
- PCI
- 血栓溶解薬
- CABG
二次予防
- 一般療法
- 患者教育
- 禁煙指導
- 食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
- 運動療法
- 薬物療法
- 抗血小板薬
- 脂質異常症治療薬
- RAA系阻害薬
- βブロッカー
- カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
- ニコランジル
- ワルファリン
合併症
- 心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。
機械的合併症
- NSU.424 SSUR.397
- 心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
- 2週間以内に生じうる
- 1. 心室中隔穿孔
- 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
- 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)
- 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
- 3. 心室自由壁破裂
- 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
- 2週間以降に生じうる
- 4. 左心室瘤
ガイドライン
- 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン
国試
「急性膵炎」
- 英
- acute pancreatitis
- 関
- 膵炎、慢性膵炎
概念
- 種々の原因で膵酵素が膵内で活性化され、組織を自己消化して起こる急性炎症。
- 原因としてはアルコールと胆石が一般的と思われる。
- 突然上腹部痛を呈し、 種々の腹部所見(軽度の圧痛から反跳痛まで)が見られる。
- 症候、身体所見、および検査値異常として、嘔吐、発熱、頻脈、白血球増加、血中・尿中の膵酵素の上昇を見る。
- 重症急性膵炎は特定疾患治療研究事業の対象疾患である(公費対象)
病因
- アルコール
- 胆石症
- 特発性
- 医原性
- 外傷
- 慢性膵炎急性増悪
- 膵・胆道奇形
- 代謝・栄養障害
- その他：膵腫瘍、薬剤性、感染性
- SSUR.626
- アルコール、胆石症、ERCP、手術、薬剤、脂質異常症、副甲状腺亢進症
小児の急性膵炎
- YN.B-82
- ウイルス感染(耳下腺炎 ムンプスウイルス)、薬物(ステロイド、アザチオプリン、L-アスパラギナーゼ)、外傷性(虐待など)
発症機序
- SSUR.626
- 共通管説：胆石性膵炎
- 膵外分泌亢進-膵管閉塞説：アルコール性膵炎：アルコール化量摂取が膵外分泌を亢進させ、乳頭部の浮腫や痙攣を惹起して膵液の相対的流出障害を起こす。
- Oddi括約筋の痙攣、不溶性蛋白栓の沈殿による膵導管の閉塞、および 膵プロテアーゼの活性化が考えられている(ガイドイラン1)。
- 十二指腸液逆流説：小腸閉塞、Billroth II法再建胃切除術後の輸入脚症候群における急性膵炎
分類
障害組織による分類
- 浮腫性膵炎：炎症に伴いびまん性または限局性に膵臓は腫大し、壊死を伴わないもの。造影CTで不染領域をみとめないもの
- 壊死性膵炎：びまん性または限局性に膵実質が壊死に陥ったもの。壊死組織は造影CTで造影不良をみる。膵壊死組織への細菌感染の有無が予後を規定する。
疫学
- 発生頻度は27.7/10 万人/年
- 男女比=2:1
- アルコール性膵炎は男性に多く、胆石性膵炎は女性に多い。
病態
- SSUR.626
- 膵酵素の膵実質障害 → 炎症反応惹起 → (炎症が高度の場合)高サイトカイン血症 → 活性化された顆粒球による多臓器障害
- 膵酵素、エンドトキシン、顆粒球やマクロファージから産生されたホスホリパーゼA2により肺胞が障害される。
- 膵臓からの滲出液の後腹膜腔への貯留 ＋ サイトカイン血症による血管透過性の亢進 → 血液量減少
症状
- 上腹部腹痛から背部痛、悪心嘔吐、腹部膨満感、発熱。
- 腹痛は胸膝位で軽減する(SSUR.626)
合併症
検査
CT
- (浮腫性膵炎)単純CTで膵臓の浮腫による腫大、炎症の波及による膵周囲脂肪織の濃度上昇。
- (壊死性膵炎)浮腫性膵炎の所見に加え、造影CTで造影不良領域が認められる。
血液一般検査・生化学
- 白血球：増加
- Plt：低下 (なぜ？ DICが存在するのであれば、想像できるが)
- Ht：増加(浸出液増加による血液濃縮)
- Ca：↓(重症のサイン。鹸化壊死で消費) ← また、血中グルカゴン上昇により、カルシトニンが甲状腺より遊離されるため(QB.B-349) おかしくない？？？
- 血糖：上昇(ランゲルハンス島の破壊)
- BUN：上昇(腎機能障害)
- LDH：上昇(重症例で。組織破壊)
- TG?：血中リパーゼ濃度が上昇し、脂肪が分解されるため、らしい。
逸脱酵素
- 血清アミラーゼ：高値。発症数時間で上昇。3日程度で正常化。尿中アミラーゼは持続日数が長い。鑑別：高アミラーゼ血症
- 血清トリプシン：高値。特異性高い。
- 血清リパーゼ：高値。特異性高い。
- 血清エラスターゼ-I：高値。特異性高い。高値が持続する。膵臓に特異的らしい。アミラーゼ、リパーゼに比べ正常化が遅れるため、経過を見るのに適す(YN.B-80)。
肝機能・胆道系酵素
- ビリルビン
画像検査
診断
- CT、特に造影CTが有用
重症度
- 重症度は血清カルシウム、血糖値、BUNで判定できる。血清アミラーゼは参考にならない。
ガイドライン1
- 予後因子3点と造影CT Grade 2以上の場合に重症と判定される。
予後因子(各1点)
- 1. Base Excess≦－3 mEq/L, またはショック(収縮期血圧≦80 mmHg) 代謝性アシドーシス
- 2. PaO2≦60 mmHg (roomair), または呼吸不全(人工呼吸管理が必要) 換気機能低下
- 3. BUN≧40 mg/dL (or Cr≧2 mg/dL), または乏尿(輸液後も1 日尿量が400 mL 以下) 腎機能低下
- 4. LDH≧基準値上限の2 倍 組織障害
- 5. 血小数≦10 万/mm3 血小板の消費
- 6. 総Ca≦7.5 mg/dL 脂肪壊死
- 7. CRP≧15 mg/dL 炎症
- 8. SIRS 診断基準における陽性項目数≧3 全身性の炎症
- 9. 年齢≧70 歳 ストレスに対する適応能力低下
- SIRS診断基準項目：(1)体温＞38℃または＜36℃,(2)脈拍＞90 回/分,(3)呼吸数＞20 回/分またはPaCO2＜32 torr,(4)白血球数＞12,000/mm3か＜4,000 mm3または10％幼若球出現
造影CT Grade
- １ 炎症の膵外進展度
- 前腎傍腔 0点
- 結腸間膜根部 1点
- 腎下極以遠 2点
- ２ 膵の造影不良域(図Ⅴ�2)
- 膵を便宜的に3 つの区域(膵頭部, 膵体部, 膵尾部) に分け判定する｡
- 各区域に限局している場合,または膵の周辺のみの場合 0点
- 2つの区域にかかる場合 1点
- 2つの区域全体を占める,またはそれ以上の場合 2点
- １＋２ 合計スコア
- 1点以下 Grade 1
- 2点 Grade 2
- 3点以上 Grade 3
治療
- SSUR.627
- 内科的治療
- 血液量減少：急速輸液
- 膵臓を休ませる？：高カロリー輸液
- 感染防止：抗菌薬
- 組織障害抑制：膵酵素阻害薬
- 多臓器不全：人工呼吸、血漿交換、腹膜透析、血液透析
- (胆石性膵炎では)膵炎の治療の前に内視鏡的乳頭切開術による胆石除去を行う
- 手術療法：壊死膵組織が感染して膵膿瘍、敗血症となった場合に限り適応。膵壊死部摘除術、膵切除術、open drainageを行い、壊死巣を除去する。
手術適応
- B.352
- 緊急手術を要する疾患と鑑別が困難な場合(穿孔性腹膜炎など)
- 保存治療が奏功しない場合
- 胆道疾患が合併するとき
- 合併症が存在するとき(膿瘍、血腫、仮性嚢胞、慢性膵炎)
ガイドライン
- 1. 日本膵臓学会 - 急性膵炎診療ガイドライン2010
- 2. 急性膵炎GL2010改訂出版委員会編／医療・GL(10年)／ガイドライン
参考
- 1. 急性膵炎の重症度判定基準 - 日本メディカルセンター
- 2.
- 3. 難病情報センター | 重症急性膵炎（公費対象）
国試
「卵巣癌」
- 英
- ovarian cancer, ovarian carcinoma, cancer of the ovary, ovary cancer
- ラ
- carcinoma ovarii
- 同
- 卵巣がん
- 関
- 産婦人科学、卵巣腫瘍、卵巣腫瘍の腫瘍マーカー
- G9M.164(進行期分類) NGY.237(進行期分類)
組織型
漿液性嚢胞腺癌
- CA125
- 症候：腹水あり(漿液性嚢胞腺癌のみ)
- 手術＋化学療法(タキサン製剤とプラチナム製剤)
- 病理：卵管上皮を模倣するとされる。多房性～充実性。乳頭状増殖。砂粒小体
- 予後：悪い。進行早く、腹腔内播種しやすい。
粘液性嚢胞腺癌
- CEA, CA19-9
- 治療：手術。化学療法無効
- 病理：子宮頚管腺を模倣するとされる。単房性～多房性。胞体中に紫色の粘液貯留。
- 予後：良い。進行遅く転移しにくい。
明細胞腺癌
- リスク：卵巣チョコレート嚢胞
- 治療：手術。化学療法無効
- 病理：妊娠時の子宮内膜を模倣するとされる。充実部と伴う多房性、もしくは単純性嚢胞腫粒。グリコーゲンに富み、染色されず、胞体が透明になる。管状構造、充実構造、乳頭状増殖。ホブネイル細胞が存在。
・予後：治療しなければ予後不良。増殖速度は中等度でリンパ節転移しやすい。
類内膜腺癌
- リスク：卵巣チョコレート嚢胞
- 治療：手術＋化学療法(プラチナム併用化学療法)
- 病理：非妊時の子宮内膜を模倣するとされる。充実性。back to back(間質が消失), cribriform(さらに間質が消失)
・予後：容易。進行遅く、転移も少ない。
転移
- 腹膜播種、リンパ行性転移。(G9M.165)
- 血行性転移は稀。(G9M.165)
転移性卵巣癌
- リンパ行性が多い
- 胃癌、結腸癌、乳癌、子宮体癌。(G9M.158)
治療
- 手術療法：(基本術式)両側付属器摘出術、子宮摘出術、大網摘出術。staingのために腹腔細胞診、腹腔内組織の生検、後腹膜リンパ節郭清もしくは生検を施行。
卵巣癌の種類
- NGY.232
| 名称 | 卵巣癌の中の頻度 | 疫学 | 病理 | 類似性 | 予後 | 卵巣チョコレート嚢胞 との関連 |
| 漿液性腺癌[漿液性嚢胞腺癌] | 50% | 平均55歳 | 小型で細胞質に乏しい。樹枝状に分枝。乳頭状腺癌 | 卵巣表皮上皮、卵管上皮細胞 | 比較的良好 | |
| 粘液性腺癌[粘液性嚢胞腺癌] | 10-15% | 平均44歳 | 豊富な粘液をもつ多房構造や15cmを超える巨大腫瘤 | 子宮頸部粘膜上皮 腸上皮に類似 |
抗癌剤感受性低く、進行癌は予後不良 | |
| 類内膜腺癌 | 10-15% | 非妊時子宮内膜に類似 | ○ | |||
| 明細胞腺癌 | 15-20% | 子宮内膜症合併 | 胞体は明るくグリコーゲンに富む。 | 妊娠子宮内膜に類似 嚢胞乳頭状構造 |
プラチナ感受性悪く予後不良 | ○ |
卵巣癌などの腫瘍マーカー
| 名称 | AFP | CA125 | CA72-4 | BFP | CEA |
| 漿液性腺癌[漿液性嚢胞腺癌] | ○ | ○ | |||
| 粘液性腺癌[粘液性嚢胞腺癌] | ○ | ||||
| 類内膜腺癌 | ○ | ||||
| 明細胞腺癌 | |||||
| 卵黄嚢腫瘍 | ○ | ||||
| 転移性卵巣癌 | ○ | ○ |
G9M.162
| CA125 | 漿液性嚢胞腺癌 | 類内膜腺癌 | 移行上皮癌 | |
| CEA | CA19-9 | 粘液性嚢胞腺癌 | ||
| エストロゲン | 顆粒膜細胞腫 | 莢膜細胞腫 | ||
| アンドロゲン | セルトリ・間質細胞腫 | ライディッヒ細胞種 | ||
| CA19-9 | SCC | 奇形腫 | ||
| AFP | 卵黄嚢腫瘍 | 胎芽性癌 | ||
| hCG | 絨毛癌 | 胎芽性癌 | 未分化胚細胞腫 | |
| LDH | 未分化胚細胞腫 | |||
| CEA | クルケンベルグ腫瘍 | |||
参考
- 1. 卵巣がん治療ガイドライン2007年版（改訂版）
「甲状腺機能低下症」
概念
- 甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下し、血液中の甲状腺ホルモンが不足している状態である。
病因
先天性甲状腺機能低下症
- 先天性甲状腺欠損症
- 異所性甲状腺
- クレチン病 (SP.925)
- 甲状腺ホルモン不適応症(レフェトフ症候群)
原発性甲状腺機能低下症
二次性甲状腺機能低下症
三次性甲状腺機能低下症
- 視床下部からの甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン(TRH)分泌↓
- 視床下部性甲状腺機能低下症=三次性甲状腺機能低下症 (SP.925)
病態
- 参考1
- 甲状腺ホルモンの低下
- → 代謝の低下
- → 多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積
症候
- 全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、
貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留 ←血管透過性の亢進による) - 消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
- 循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
- 骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
- 皮膚 ：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
- 神経 ：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)
- 精神 ：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
- 生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。 ← 初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
- その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。 ← 甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので
生殖系の異常
- 月経の異常の割合(参考1)
| 月経前の婦人集団 | 集団サイズ(人) | 患者全体に占める割合(%) | ||
| 月経周期正常 | 無月経・希発月経 | 過多月経 | ||
| 甲状腺機能低下症 | 171 | 77 | 16 | 7 |
| 健常者 | 214 | 92 | 7 | 1 |
検査
胸部単純X線写真
- 粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。
心電図
- 低電圧、徐脈、陰性T波
血液検査
- AST,LDH,CKなど筋酵素が増加
- TSH：高値
- FT3、FT4：低下
- AST：高値
- 筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ) ← 腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
- コレステロール：高値 ← 胆汁へのコレステロール排泄阻害
- TG：高値 ← 肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
- 間接ビリルビン：高値 ← 肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
- 抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
- 低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)
- (1)心拍出量の低下 → 頚動脈圧受容器 → ADH分泌 (時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
- (2)GFR低下((1)の影響？) → ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少 → 排泄できる自由水減少
診断基準
原発性甲状腺機能低下症
- a)かつb)を満たすもの
- a)臨床所見
- 無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状
- b)検査所見
- 遊離T4低値およびTSH高値
治療
- 治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。