日: 振戦譫妄

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/03/19 07:10:29」(JST)

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振戦せん妄（しんせんせんもう、英語圏でも一般的にDelirium tremensと呼ばれ、これはラテン語で「震える錯乱」の意味である。またDT、the horrors、the shakes.とも。）は、通常はアルコールからの離脱によって引き起こされるせん妄の急性発作である。文献への記載は、1813年が初である。^[1]^[2]鎮静催眠剤からの離脱は、アルコールの離脱と本質的に同じものが生じうる^[3]。

ベンゾジアゼピン系薬は、振戦せん妄（DT）に対する治療法の選択肢である^[4]。共にGABA_A受容体に作用するためである^[5]。

アルコール以外には、ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系のような鎮静催眠剤からの離脱も適切に管理されなかった場合に発作や振戦せん妄、死亡を引き起こしうる。カフェインやコカインのような鎮静催眠薬以外の薬物からの離脱は、医療的に複雑な事態には至らず致死的ではない。^[6] アルコールにおける身体依存に起因する離脱反応は、最も危険で致死的になりうる。通常は、震え、動悸、発汗のような身体的な影響につながり、一部ではけいれんを引き起こし治療が伴わなければ死亡しうる。^[7]

アルコールが原因となる場合、アルコール依存症の既往歴を有する患者にのみ生じる。ベンゾジアゼピン系が原因の同様の症状の発生は、長期間にわたって摂取されていた場合に限らない。

アメリカ合衆国において、アルコール依存症者の50～60%未満に、アルコール摂取をやめた場合に何らかの明白な離脱症状が発症する可能性があり、5%の急性のアルコール離脱症候群（英語版）がDTに進行する^[1]。アヘンのようなオピエート依存症に伴う離脱症状とは異なり、DT（および一般的にアルコール離脱）は致命的となる可能性がある。死亡率は、集中治療と高度な薬物治療が実現する以前は35%と高かった；医学の時代である現代では、死亡率は5%から15%の範囲である。^[1]

似たような易刺激性（英語版）や幻覚は、マグネシウム欠乏症（英語版）も原因となる^[8]。

症状

振戦せん妄の主な症状は、悪夢、興奮、広範な混乱、見当識障害、視覚や^[9]聴覚の幻覚、発熱、発汗や、ほかの自律神経系の活動亢進の兆候（頻脈や高血圧）である。これらの症状は突然出現する可能性があるが、大量飲酒の停止から2～3日後に発症し、4～5日目に最高の激しさとなる。^[10]また、これらの「症状は夜間に特徴的に悪化する^[11]」。DTは、一般的にアルコール離脱における最も重篤な症状とみなされており、最後の飲酒の後、3～10日後に生じる^[9]。ほかの一般的な症状には、虫、蛇、ネズミが見えるといった激しい知覚の混乱が含まれる。これらは、環境に結びついた幻覚あるいは錯覚である可能性がある。例えば壁紙のパターンや周辺視野において、虫に形態が似ていることから患者が誤って知覚したり、患者に何かが這う感覚のような触覚的幻覚—蟻走感（英語: formication）として知られる—に関連付けられている。振戦せん妄は、通常、「切迫する破滅」のきわめて強烈な感情を含む。激しい不安や切迫した死の感情はDTの症状である。

DTは時に、深刻な抑制できない手足の振戦（震え）や不安やパニック発作、妄想のような二次症状に結びつく。混乱は、患者が簡単な文を構成することや、簡単な論理的な推測をすることが困難であるとか、観察者にとってしばしば目につきやすいものである。多くの症例で、酔いがさめているにもかかわらず、失言（英語: gaffe）の傾向が増しているために、まれに順番を無視して話す。

DTは、アルコール幻覚症とは明確に区別されるべきで、後者は入院したアルコール依存症患者の約20％に生じ、死亡率は大きくない。対象的に、DTはアルコール依存症者の5～10％に生じ、治療が伴えば最大15％の死亡率、未治療で最大は35％である^[2]。DTは、感覚の変化の存在によって特徴づけられる；それは、現実の世界のいかなる認識もない完全な幻覚である。DTは、極度の自律神経系の活動過剰（早い脈拍、高い血圧、呼吸の頻度の増加）と、35～60％の患者が発熱する。一部の患者は発作に襲われる。

原因

振戦せん妄は、長期間の飲酒の後の突然の断酒と離脱中に、生化学的な制御の連鎖につながることが主因である。また、大量飲酒の既往歴を有する患者において、頭部外傷や感染あるいは病気によっても引き起こされる。さらに振戦せん妄の別の原因は、バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系の鎮静剤に比較的強い依存症を有する患者における、それらの急な断薬である。

なぜならこれらの鎮静剤の主な薬理学的および生理学的な作用は、GABA化学作用と伝達物質の体細胞系の操作に由来し、同じ内因性神経伝達物質系がアルコールにより影響を受けており、振戦せん妄は重度に依存した患者における投薬の急な中止によって生じる。これらのDTは、兆候と付随する離脱症候群もアルコールによるものと似通っている。それが、ベンゾジアゼピン系薬が多くの場合に、それ自身が原因でもあるにもかかわらず、DTに対する治療に有効だという主な理由である。なぜならエタノール（アルコール）と、バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系のような鎮静剤は、脳のGABAA受容体における正のアロステリック調整因子として機能し、バランスを失った化学系のバランスをとるために、内因性GABAの生産の突然の停止を引き起こす。この停止は、どんどん依存を強くし、その結果の大量投与は中毒を引き起こすのに必要である。鎮静作用の特性を有することに加え、心拍、血圧、ほかの多様な重要な自律神経下位系の間の、発作の閾値を統制する神経伝達物質の制御に非常に重要である。

振戦せん妄は、アルコール離脱症候群（英語版）の既往歴を有する患者において最も起こりやすく、特に1日にビールで7～8米パイント（3310～3790ミリリットル）、蒸留酒で1米パイント（473ミリリットル）に相当する量を飲んでいる場合である。振戦せん妄は、10年以上の習慣的なアルコールの使用あるいはアルコール依存性の既往歴に影響する。^[12]

ベンゾジアゼピン系のジアゼパムでは30～40mgからの中止によってせん妄やけいれん発作が生じやすい^[13]。アルコールなどの併用を除外して、ベンゾジアゼピン依存症だと同定された108人のうち高用量から突然断薬となった12%（13人）にせん妄やけいれんが生じ、せん妄が10％（11人）、けいれんが3％（3人）である^[14]。別の調査では、ベンゾジアゼピンの一年以上の使用者の離脱反応として、7％に精神病症状、4％にてんかん発作が生じている^[15]。

エタノールに関する正確な薬理学は、完全に理解されているわけではない；しかし、振戦せん妄はGABA受容体におけるアルコールの作用が主因であると理論的に想定されている。アルコール飲料の消費（また習慣的な鎮静剤の使用）は、脳において恒常性を保つ試みのために逆調整反応を起こす。

これは、主にグルタミン酸のような興奮性神経伝達物質の生産また、同様にノルアドレナリン、ドーパミン、アドレナリンやセロトニンにおいて、脳の受容体における下方制御（英語: downregulation）あるいは上方制御を起こし、飲酒者のアルコールに対する更なる耐性を獲得する。

アルコールの消費がなくなった時、下方制御されたGABA_A受容体複合体は、GABAの標準的な量では非常に弱い作用となっており、GABAに対して反応しにくい；それと共に、GABAは本来ならば活動電位の形成を阻害しており、GABAが結合する受容体は多くない — 交感神経系の活性だけの独壇場となることを意味する。これはアドレナリンの嵐（英語: adrenergic storm）として知られる；この作用により、これだけではないが、たとえば以下のような症状が生じてくる、頻脈、高血圧、異常高熱（英語: hyperthermia）、反射亢進（英語: Hyperreflexia）、発汗(Diaphoresis)、心筋梗塞、不整脈、不安、パニック発作、偏執病、精神運動性激越（英語: psychomotor agitation）。

これらはすべて、興奮性神経伝達物質の上方制御によって悪化しているが、それだけでなくGABAや、ほかにセロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミン、アドレナリンや、特にグルタミン酸による交感神経系の過剰活動の独壇場も原因である。興奮性のNMDA型グルタミン酸受容体も上方制御されており、錯乱に寄与しており、離脱における（興奮毒性（英語: excitotoxicity）による）神経毒性(neurotoxicity)に寄与している。中枢ノルアドレナリンとその代謝産物の直接の計測は、アルコール離脱症候群の重症度に正相関する。^[16]それには心理的な（たとえば非身体的）な要因が関与している可能性もあり、また特に感染、栄養失調、あるいは他の基本的な内科的疾患も、頻繁にアルコール依存症に結びついている。

治療

アルコールの離脱に起因する振戦せん妄は、ベンゾジアゼピン系薬で治療される。死亡の可能性を防ぐために、高用量が必要とされる可能性がある。^[17]薬物療法は、対症療法かつ補助的である。

通常、患者はジアゼパム（セルシン、ヴァリウム）、ロラゼパム（ワイパックス、アチバン）、クロルジアゼポキシド（バランス、コントール、リブリウム）、オキサゼパム（セラクス）のようなベンゾジアゼピン系薬、極端な場合は少量のハロペリドール（セレネース）のような抗精神病薬や、テマゼパム（レスリトル）あるいはミダゾラムのようなさらに強いベンゾジアゼピン系で、症状が治まるまで鎮静させることがある。ロラゼパムの注射剤は肝障害の場合に使いやすいが日本には存在しないため、替わりにジアゼパムが用いられる^[18]。ベンゾジアゼピン系の薬剤で足りない場合に、セレネースが追加されることがある^[19]。このような抗精神病薬の使用は、幻覚や妄想といったせん妄に対するものであり、けいれんの危険性は逆に高くなることに注意が必要である^[18]。

アルコールからの離脱の管理では、1997年のAmerican Society of Addiction Medicineによるメタアナリシスに基づくガイドラインに従えば、離脱症状の評価尺度であるCIWA-Arの評価点数に基づいてベンゾジアゼピン系を投薬するか否か、また投与量を決定する^[20]。しかし、このような集中治療室におけるような実践は熟練を要するので、一般病棟では症状出現後に内服が可能ならジアゼパムの1日に15～30mgを3回に分けて、あるいは肝障害があればロラゼパム1.5mg～3mgを3回に分けて、内服不可能であればジアゼパム10mgの注射剤を1日に2～3回投与する^[18]。2日目まで同量で投与し、5～7日かけ漸減し中止する^[18]。

ベンゾジアゼピンの離脱の管理では、2012年の英国精神薬理学会（BAP）の物質使用障害に関する科学的根拠に基づくガイドラインによれば、非常に高用量となったベンゾジアゼピンからの離脱けいれんを予防するのに、ジアゼパム30mg以上はめったに必要としない^[21]。2009年の世界保健機関の薬物依存と離脱の管理のための臨床ガイドラインは、ベンゾジアゼピンの離脱を管理するために、ジアゼパムに換算し、それを超えていても最大40mgのジアゼパムの投与を推奨している^[22]。（ベンゾジアゼピン離脱症候群も参照。特に、よりゆっくりとした長期にわたる減薬ペースについて。）

ベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬、アルコールの離脱に他の抗精神病薬の使用は推奨できずアリピプラゾール（エビリファイ）、クエチアピン（セロクエル）、リスペリドン（リスパダール）、ジプラシドンのような非定型抗精神病薬あるいは、クロルプロマジン（コントミン、ベゲタミン）のような効果の弱いフェノチアジンは、発作閾値を低下させ離脱症状を悪化させる^[23]。用いる場合には注意が必要である。

パラアルデヒドやクロメチアゾール（英語版）のような古い薬が伝統的に用いられており、環境によっては代替として使用できるが、現在は広くベンゾジアゼピン系薬に置き換えられている。

アカンプロセートは、増強治療としてしばしば用いられ、長期間用いることで再発の危険性を低減する。もしてんかん重積状態（英語版）が存在すれば、発作はそれに応じて治療される。

環境的な刺激を調節し、明るく、しかしながらくつろげるような環境は、上述した視覚的な幻覚のような誤解を最小限にし役立つ可能性がある。

予後

「遷延性離脱症候群」も参照

半年程度にわたり、不安や不眠といった長期の症状が生じることがあり、遷延性の離脱症状は誤診されうる^[24]。この場合は物質誘発性気分障害のアルコール離脱中の不安障害とか、物質誘発性睡眠障害であり、ベンゾジアゼピン離脱中の不眠症といったものである^[25]。

予防

内科医向けには、アルコール依存患者の入院に伴って、離脱せん妄のリスクが高い場合には、症状がまったくないうちからジアゼパムを15mを3回に分けて投与し、3日後6mgを3回に分け、4日後に中止することで予防する^[26]。肝機能障害がある場合には、ロラゼパム4mgを4回に分け、同様に3日後2mを4回に分け、4日後に中止する^[26]。

脚注

^ ^a ^b ^c Delirium Tremens (DTs) - eMedicine
^ ^a ^b Delirium Tremens (DTs): Prognosis - eMedicine
^ アメリカ精神医学会『DSM-III-R 精神障害の診断・統計マニュアル』、高橋三郎訳医学書院、1988年、119-120頁。ISBN 978-4260117388。
^ Delirium Tremens: Treatment & Medication~treatment - eMedicine
^ 世界保健機関 (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. pp. 107-109. ISBN 92-4-156235-8.
^ Galanter, Marc; Kleber, Herbert D (1 July 2008). The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment (4th ed.). United States of America: American Psychiatric Publishing Inc. p. 58. ISBN 978-1-58562-276-4.
^ Healy, David (3 December 2008). Psychiatric Drugs Explained. Elsevier Health Sciences. p. 237. ISBN 978-0-7020-2997-4.
^ Smith WO, Hammarsten JF, Eliel LP (September 1960). “The clinical expression of magnesium deficiency”. JAMA 174: 77–8. doi:10.1001/jama.1960.63030010028022b. PMID 13832175.
^ ^a ^b Michael James Burns, Michael E Lekawa, James B Price, Michael R Pinsky et al (2013年4月9日). “Delirium Tremens (DTs) Clinical Presentation”. Medacape. 2013年6月14日閲覧。
^ Hales, R.; Yudofsky, S.; Talbott, J. (1999). Textbook of Psychiatry (3rd ed.). London: The American Psychiatric Press.
^ Gelder et al, 2005 p188 Psychiatry 3rd Ed. oxford:New York.
^ MedlinePlus Encyclopedia Delirium Tremens
^ de Bard ML (January 1979). “Diazepam withdrawal syndrome: a case with psychosis, seizure, and coma”. Am J Psychiatry 136 (1): 104–105. PMID 103443.
^ Wolf, B.; Grohmann, R.; Biber, D.; Brenner, P.; Rüther, E. (March 1989). “Benzodiazepine Abuse and Dependence in Psychiatric Inpatients”. Pharmacopsychiatry 22 (02): 54–60. doi:10.1055/s-2007-1014578. PMID 2566180.
^ Schopf J (January 1983). “Withdrawal phenomena after long-term administration of benzodiazepines. A review of recent investigations”. Pharmacopsychiatria 16 (1): 1-8. doi:10.1055/s-2007-1017439. PMID 6131447.
^ Linnoila, Markku (Fall 1989). “Alcohol withdrawal syndrome and sympathetic nervous system function — Biological Research at National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism”. Alcohol Health & Research World. 2013年7月5日閲覧。
^ Wolf KM, Shaughnessy AF, Middleton DB (1993). “Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication”. J Am Board Fam Pract 6 (5): 502–4. PMID 8213241.
^ ^a ^b ^c ^d 中村満「アルコール離脱症状―痙攣、せん妄、振戦せん妄（特集救急精神科救急医に求められる最低限の知識）」、『救急医学』第33巻第11号、2009年10月、 1585-1590頁、 NAID 40016851562。
^ 中根潤「アルコール離脱症候群」『アルコール医療入門』新興医学出版社、2000年12月、22-25頁。ISBN 978-4880022833。
^ Mayo-Smith, Michael F. (July 1997). “Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal.” (pdf). JAMA 278 (2): 144. doi:10.1001/jama.1997.03550020076042.
^ 英国精神薬理学会 & 2012 pp16-18.
^ 世界保健機関 2009, p. 40-41.
^ Ebadi, Manuchair (23 October 2007). “Alphabetical presentation of drugs”. Desk Reference for Clinical Pharmacology (2nd ed.). USA: CRC Press. p. 512. ISBN 978-1-4200-4743-1.
^ アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（新訂版）』医学書院、2004年、213、282。ISBN 978-0890420256。
^ アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（新訂版）』医学書院、2004年、461-464、625-626。ISBN 978-0890420256。
^ ^a ^b 本田明「内科医のためのせん妄との付き合い方第6回最終回特殊な病態ごとのせん妄治療」、『medicina』第46巻第9号、2009年9月、 1538-1542頁。こちらの論文はアルコール依存症に特化した内容ではない。

参考文献

[[世界保健機関 |世界保健機関]] (2009-09-31). Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Settings. ISBN 978-92-9061-430-2.
英国精神薬理学会; AR Lingford-Hughes, S Welch, L Peters and DJ Nutt (July 2012). “BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP” (pdf). Journal of Psychopharmacology 26 (7): 899–952. doi:10.1177/0269881112444324. PMID 22628390.

外部リンク

MedlinePlus Encyclopedia Delirium Tremens
Delirium Tremens (DTs) - eMedicine

UpToDate Contents

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1. 中等度および重度のアルコール離脱症候群のマネージメント management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
2. 外来における医師監督下のアルコール離脱症状の治療 medically supervised alcohol withdrawal in the ambulatory setting
3. 薬物誘導性ミオパシー drug induced myopathies
4. ガンマヒドロキシブチレート（GHB）への依存および離脱 gamma hydroxybutyrate ghb dependence and withdrawal
5. 狂犬病の臨床的特徴および診断 clinical manifestations and diagnosis of rabies

Japanese Journal

慢性アルコ-ル中毒患者の血中ビタミン定量--振戦譫妄とペラグラ精神病の類似について

石井惟友 [他]
九州神経精神医学 24(1), p111-116, 1978-04
NAID 40000665921

慢性アルコ-ル中毒--主に振戦譫妄を呈した症例の脳波 (意識障害の脳波<今月のテ-マ>)

伊藤祐台 [他]
臨床脳波 17(6), p329-337, 1975-06
NAID 40003789791

わが病院精神科に於ける慢性酒精中毒者の肝障碍と振戦譫妄について

横山敏登 [他]
九州神経精神医学 16(1), 91-94, 1970-04
NAID 40017632172

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★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 34」「幻覚」「アルコール離脱症候群」「リープマン現象」「DT」
関連記事	「振戦」「譫妄」

「100Cases 34」

振戦せん妄
分類及び外部参照情報
ICD-10	F10.4
ICD-9	291.0
DiseasesDB	3543
MedlinePlus	000766
eMedicine	med/524
MeSH	D000430

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部 CT：正常。CSF グラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)

・全身性てんかん発作の場合：高血圧、乳酸アシドーシス、高体温、呼吸障害、誤嚥、肺水腫、横紋筋融解、自傷、不可逆性の神経学的障害(30分間以上てんかん発作が持続した場合)

■可能性の高い診断

　全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)

■鑑別診断のポイント

　自己免疫疾患は多彩な症状を示す。そのため、個々の症状に着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状や検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。

■解答

　(第1パラグラフ)SLEの病態

精神症状：(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病、痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞

脳脊髄液：白血球増多(leukopenia)、蛋白増加

血液：自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少と血小板減少症は普通にみられる。

腎症状：ループス腎炎は普通に見られ、顕微鏡的血尿・タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。

関節症状：変形を伴わない関節痛(PIP 関節(近位指節間関節)、MP 関節(中手指節関節)、手関節)

　(第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査・治療

　・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与

　・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも、症例の提示された所見で(日本の？)SLEの診断基準を満たすけど)

　　・検疫血清検査：抗DNA 抗体、C3、C4

　　・腎生検：ループス腎炎の程度を把握

　・治療：活動性の感染がないことを確認　←　薬物療法ではステロイドや免疫抑制薬を使うため

　　・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与

　　・重症、治療抵抗性だったら血漿交換を行う。

■鑑別診断　頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣

・髄膜炎、脳炎

・レクリエーショナルドラッグの中毒(例えばコカイン)

・脳腫瘍

・急性のアルコール禁断症状：振戦譫妄

・高血圧脳症

■KEYPOINT

・SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通に一般的

・SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある

・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLEを示唆する

□tonic-clonic seizure 強直間代発作

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

□細胞毒性薬

　免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。

antimetabolites

アザチオプリン azathioprine

メトトレキセート methotrexate

ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil

レフルノミド leflunomide

alkylating agents

シクロホスファミド cyclophosphamide

「幻覚」

　　[★]

英: hallucination
関: 錯覚

実際にはない音を聞いたり、ものを見たり、感じたりする体験で
対象なき知覚への確信
幻聴、幻視、幻味、幻嗅、幻触

幻覚が見られる疾患

KPS改変

譫妄：
認知症：主にアルツハイマー型認知症患者の20-30%で見られる
統合失調症：一般的には幻聴がみられ、批判的な声が聞こえる。幻視や体感幻覚もある。
統合失調症様障害：
薬物誘発精神病性障害：幻聴(アルコール関連の幻覚は脅迫、批判、侮辱する声が聞こえる)、幻触(コカイン)、幻嗅(側頭葉てんかん)、幻視

「アルコール離脱症候群」

　　[★]

英: alcohol withdrawal syndrome
同: アルコール離脱症状群
関: 離脱症候群

長期間にわたる飲酒(ex. アルコール依存症)の突然の断酒により発症する症状
早期症候群：小離脱：アルコール離脱後7時間ころより始まり20時間頃にピーク。不快感情(イライラ感、不安、抑うつ気分)、自律神経症状(心悸亢進、発汗、体温変化)、手指・眼瞼・体幹の振戦、一過性の幻覚、痙攣発作。
後期症候群：大離脱：前駆症状として不穏、過敏、不眠、食欲低下、振戦などの先駆症状が出現し、離脱後72～96時間後に振戦譫妄(粗大な振戦、精神運動亢進、幻覚(幻視、幻触)、意識変容、自律神経機能亢進)が出現する。

「リープマン現象」

　　[★]

英: Liepmann phenomenon, Liepmann's phenomenon
同: リープマン症状 Liepmann symptom
関: アルコール依存症、幻視、振戦譫妄

「DT」

　　[★]

「振戦」

　　[★]

英: tremor
関: 不随意運動

分類

動作状態による分類

1. 静止時振戦 resting tremor(安静時振戦 tremor at rest)

膝の上に力を抜いて置いた手を観察
筋が活動していない状態で出現する振戦。3-6Hz。

→パーキンソン病

2. 姿勢時振戦 postural tremor

上司を前方に伸展させ、手指を開くように命じる。
筋がある一定の強さの持続的な活動を行っているときに出現する振戦。4-12Hz

→本態性振戦、甲状腺機能亢進症、尿毒症、CO2ナルコーシス

3. 運動時振戦 kinetic tremor

筋が随意的な活動を行っている状態で出現する振戦
小脳の障害

→小脳障害、ウイルソン病、多発性硬化症

4. 企図振戦 intention tremor

運動時に目標に近づくほど増強する振戦として運動時振戦と区別。

5.動作時振戦 action tremor

統一されていないらしい。intention tremor/postural tremor+intention tremor

原因による分類(BET.176)

心雑音

英: thrill

心尖は心雑音の原因となる振動が大きくなると生じる(手技見えvol.1 p.92)
心尖の触診は聴診の4部位と同じ位置、手掌遠位部でおこなう

振戦が見られる領域 (手技見えvol.1 p.95)

	収縮期	両方	拡張期
大動脈弁領域	大動脈弁狭窄症
肺動脈弁領域	肺動脈弁狭窄症	動脈管開存症
Erb領域			大動脈弁閉鎖不全症
三尖弁領域	心室中隔欠損症
心尖部			僧帽弁狭窄症？

血管雑音

英: thrill
同: 猫喘 purring thrill

「譫妄」

　　[★]

譫妄

「せん妄」を使うのが普通らしいよ
英: delirium, confusional state
同: せん妄。急性錯乱状態 acute confusional state、急性脳症候群 acute brain syndrome
関: 意識障害。アメンチア　←　せん妄の軽度なものとして使われていたが、今日で使われるのは稀らしい。

定義

意識混濁+精神運動興奮

種々の意識混濁があって、時間、空間の見当識障害が見られ、情動不穏、精神運動興奮が見られる状態

概念

軽度ないし中等度の意識混濁が基底にあり、認知の障害、精神運動活動の変化を主徴とする急性の器質性精神症候群。
急性発症し日内変動を示し、数日ないし1週間くらいで消失する。

症状

患者は強い不安、恐怖状態にあり、体動が激しく、錯覚、幻覚も出現する。
見当識も障害されており、発症中の記憶はないか不完全である。

疾患との関連

手術後、感染症等の身体的疾患、薬物中毒、多発性脳梗塞、痴呆など脳機能が低下しているときに発生しやすい

病因

table 26-2 譫妄の主要な病因 (HIM.160)

毒物

処方薬：抗コリン薬、麻薬、ベンゾジアゼピン系薬
薬物乱用：アルコール中毒、アルコール離脱、オピオイド系薬、エクスタシ、LSD、γ-ヒドロキシ酪酸(GHB, γ-hydroxybutyrate)、フェンシクリジン(PCP, phencyclidine)

代謝

電解質異常：低血糖、高血糖、低ナトリウム血症、高ナトリウム血症、高カルシウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低体温、高体温
肺不全：低酸素血症、高炭酸ガス血症
肝不全、肝性脳症
腎不全、尿毒症
心不全
ビタミン欠乏症：ビタミンB12、チアミン、葉酸、ナイアシン
脱水、低栄養
貧血

感染症

全身感染症：尿路感染症、肺炎、皮膚・軟部組織感染症、敗血症
中枢神経感染症：髄膜炎、脳炎、脳の右葉

内分泌

心血管疾患

全身性低灌流状態(global hypoperfusion states)
高血圧性脳症
巣状虚血性梗塞や出血：頭頂葉、視床(ただ主要な病変部位ではない)

自己免疫性疾患

中枢神経性血管炎
脳ループス

てんかん関連疾患

非痙攣性てんかん重積状態
intermittent seizures with prolonged post-ictal states

腫瘍性疾患

脳へのびまん性転移
癌性髄膜炎
大脳神経膠腫症

入院
終末期の譫妄

[EMed-1] Delirium Tremens (DTs) - eMedicine

[gossman-2] Delirium Tremens (DTs): Prognosis - eMedicine

[3] アメリカ精神医学会『DSM-III-R 精神障害の診断・統計マニュアル』、高橋三郎訳医学書院、1988年、119-120頁。ISBN 978-4260117388。

[tx-4] Delirium Tremens: Treatment & Medication~treatment - eMedicine

[5] 世界保健機関 (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. pp. 107-109. ISBN 92-4-156235-8.

[6] Galanter, Marc; Kleber, Herbert D (1 July 2008). The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment (4th ed.). United States of America: American Psychiatric Publishing Inc. p. 58. ISBN 978-1-58562-276-4.

[Healy2008-7] Healy, David (3 December 2008). Psychiatric Drugs Explained. Elsevier Health Sciences. p. 237. ISBN 978-0-7020-2997-4.

[8] Smith WO, Hammarsten JF, Eliel LP (September 1960). “The clinical expression of magnesium deficiency”. JAMA 174: 77–8. doi:10.1001/jama.1960.63030010028022b. PMID 13832175.

[emedicine.medscape.com-9] Michael James Burns, Michael E Lekawa, James B Price, Michael R Pinsky et al (2013年4月9日). “Delirium Tremens (DTs) Clinical Presentation”. Medacape. 2013年6月14日閲覧。

[10] Hales, R.; Yudofsky, S.; Talbott, J. (1999). Textbook of Psychiatry (3rd ed.). London: The American Psychiatric Press.

[11] Gelder et al, 2005 p188 Psychiatry 3rd Ed. oxford:New York.

[medencycl-12] MedlinePlus Encyclopedia Delirium Tremens

[pmid103443-13] Bard ML (January 1979). “Diazepam withdrawal syndrome: a case with psychosis, seizure, and coma”. Am J Psychiatry 136 (1): 104–105. PMID 103443.

[pmid2566180-14] Wolf, B.; Grohmann, R.; Biber, D.; Brenner, P.; Rüther, E. (March 1989). “Benzodiazepine Abuse and Dependence in Psychiatric Inpatients”. Pharmacopsychiatry 22 (02): 54–60. doi:10.1055/s-2007-1014578. PMID 2566180.

[15] Schopf J (January 1983). “Withdrawal phenomena after long-term administration of benzodiazepines. A review of recent investigations”. Pharmacopsychiatria 16 (1): 1-8. doi:10.1055/s-2007-1017439. PMID 6131447.

[niaaa-16] Linnoila, Markku (Fall 1989). “Alcohol withdrawal syndrome and sympathetic nervous system function — Biological Research at National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism”. Alcohol Health & Research World. 2013年7月5日閲覧。

[17] Wolf KM, Shaughnessy AF, Middleton DB (1993). “Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication”. J Am Board Fam Pract 6 (5): 502–4. PMID 8213241.

[naid40016851562-18] 中村満「アルコール離脱症状―痙攣、せん妄、振戦せん妄（特集救急精神科救急医に求められる最低限の知識）」、『救急医学』第33巻第11号、2009年10月、 1585-1590頁、 NAID 40016851562。

[19] 中根潤「アルコール離脱症候群」『アルコール医療入門』新興医学出版社、2000年12月、22-25頁。ISBN 978-4880022833。

[20] Mayo-Smith, Michael F. (July 1997). “Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal.” (pdf). JAMA 278 (2): 144. doi:10.1001/jama.1997.03550020076042.

[FOOTNOTE.E8.8B.B1.E5.9B.BD.E7.B2.BE.E7.A5.9E.E8.96.AC.E7.90.86.E5.AD.A6.E4.BC.9A2012pp16-18-21] 英国精神薬理学会 & 2012 pp16-18.

[FOOTNOTE.E4.B8.96.E7.95.8C.E4.BF.9D.E5.81.A5.E6.A9.9F.E9.96.A2200940-41-22] 世界保健機関 2009, p. 40-41.

[23] Ebadi, Manuchair (23 October 2007). “Alphabetical presentation of drugs”. Desk Reference for Clinical Pharmacology (2nd ed.). USA: CRC Press. p. 512. ISBN 978-1-4200-4743-1.

[24] アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（新訂版）』医学書院、2004年、213、282。ISBN 978-0890420256。

[25] アメリカ精神医学会、(翻訳)高橋三郎・大野裕・染矢俊幸『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（新訂版）』医学書院、2004年、461-464、625-626。ISBN 978-0890420256。

[medicina200909-26] 本田明「内科医のためのせん妄との付き合い方第6回最終回特殊な病態ごとのせん妄治療」、『medicina』第46巻第9号、2009年9月、 1538-1542頁。こちらの論文はアルコール依存症に特化した内容ではない。

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