左心不全

英

left heart failure, left-sided heart failure, LHF

関

右心不全、心不全

左室不全 left ventricular failure LVF

概念

• 左室や左房の機能障害に起因する心不全

病因

• 過剰な後負荷：高血圧

高血圧を伴う左心不全

QB.C-9改変

• 1. 高血圧性心不全：長期コントコール不良な高血圧により左室肥大をきたし、拡張能障害から左室不全となったもの
• 2. 高血圧緊急症：急性に高血圧(拡張期血圧≧120mmHg)となり、心不全・肺水腫を来したもの
• 3. 後負荷不適合：筋機能不全(DCMなど)の基礎疾患を有した人が高血圧を来し心不全を来したもの

国試

• 100D043, 100D044

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/02/03 15:39:22」(JST)

wiki ja

[Wiki ja表示]

心不全
分類及び外部参照情報
主な心不全の兆候
ICD-10	I50.
ICD-9	428.0
DiseasesDB	16209
MedlinePlus	000158
eMedicine	med/3552 emerg/108 radio/189 med/1367150 ped/2636
MeSH	D006333
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

心不全（しんふぜん、heart failure）は、心臓の血液拍出が不十分であり、全身が必要とするだけの循環量を保てない病態を指す。そのような病態となるに至った原因は問わず、端的に述べると「心臓の収縮力が低下」した状態である。

総論

心不全の症状は、主に鬱血によるものである（鬱血性心不全）。左心と右心のどちらに異常があるかによって、体循環系と肺循環系のどちらにうっ血が出現するかが変わり、これによって症状も変化する。このことから、右心不全と左心不全の区別は重要であるが、進行すると両心不全となることも多い。

また、治療内容の決定に当たっては、急性と慢性の区別も重要である。急性心不全に当てはまるのは例えば心筋梗塞に伴う心不全であり、慢性心不全に当てはまるのは例えば心筋症や弁膜症に伴う心不全である。 念のため付け加えると、急性心不全が終末期状態としての心不全を指しているわけではない（急性心不全は治療により完全に回復する可能性がある）。 最近では、心臓の収縮機能は正常であるが拡張期機能が低下した心不全（HF－PEF：ヘフペフ）が、高齢女性に多いことがわかって来ており病態や治療方法の確立が急がれている。

病態

左心不全と右心不全

症状を来たす原因が、主に左心室の機能不全によるものなのか、右心室の機能不全によるものなのかによって、心不全を大きく2つに分類する方法である。厳密に区別することができない場合も多いが、病態把握や治療方針決定に有用であるため、頻繁に使用される概念であるので後述する。

収縮不全と拡張不全 

心不全の30%から50%は左心室の十分な拡張を認めず、拡張不全が占めると考えられている。拡張不全は収縮不全に比べ女性、高齢者に多いが、まだ診断基準は定まってはいない。拡張不全には高血圧や虚血性心疾患の合併が多い。

	左心不全	右心不全
うっ血による所見	左房圧上昇による肺うっ血	中心静脈圧上昇による静脈うっ血
	• 急性肺水腫（労作時呼吸困難や起座呼吸、湿性ラ音など） • 左房圧上昇 • 心係数低下	• 下腿浮腫 • 静脈怒張 • 肝腫大
心拍出量低下 による所見	• 血圧低下 • 全身倦怠感 • 尿量減少 • 尿中Na排泄量減少	• 肺血流量低下による心拍出量低下
その他の所見	• 心濁音界の拡大 • III音、IV音（奔馬律）	-

左心不全

左心不全（さしんふぜん、left heart failure）は、左心系の機能不全にともなう一連の病態のことである。左心系は体循環を担当することから諸臓器の血流低下が発生するほか、心拍出量低下による血圧低下、左房圧上昇による肺うっ血が生じる。肺うっ血は、肺が左心系の上流に位置することから出現するものである。

• 血圧低下の症状

頻脈、チアノーゼ、尿量低下、血圧低下、手足の冷感、意識レベルの低下

• 肺うっ血の症状

肺高血圧、胸水、労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、咳嗽、チェーンストークス呼吸、湿性ラ音

胸部X線画像においては、

• 心陰影の拡大
• 肺うっ血
• Kerley's B line

が見られる。

左心不全は、さらに肺血流の停滞を経由し、右心系へも負荷を与えるため、左心不全を放置したとき、右心不全を合併するリスクが高くなる。特に心不全における呼吸困難は、横になっているよりも座っているときの方が楽である、という特徴を持つ（これを起座呼吸（きざこきゅう、orthopnea）という）。

右心不全

右心不全（うしんふぜん、right heart failure）は、右心系の機能不全にともなう一連の病態のことであり、静脈系のうっ血が主体となる。この場合、液体が過剰に貯留するのは体全体、特に下肢であり、心不全徴候としての下腿浮腫は有名である。その他、腹水、肝腫大、静脈怒張など、循環の不良を反映した症状をきたす。

右心不全の多くは、左心不全に続発して生じるかたちとなる。左心不全で肺うっ血が進行し、肺高血圧をきたすまでに至ると、右室に圧負荷がかかり、右心不全を起こす。治療薬にコルホルシンダルパートがある。

右心不全のみを起こすのは、肺性心、肺梗塞など、ごく限られた疾患のみである。

急性・慢性心不全

急性・慢性心不全の区別は、主として、治療内容の決定に使用される。

急性心不全

急性心不全においては、心機能の低下が代償可能な範囲を上回り、急激な低下を示すことから、血行動態の異常は高度となる。なお、左心不全が多い。

症状としては、呼吸困難、ショック症状といった急性症状が出現する。

治療方針としては、血行動態の正常化を図る（心臓負荷を軽減し、心拍出量を増加させる）ことが優先され、迅速な処置が求められる。

慢性心不全

長期にわたって進行性に悪化するため、代償された状態が長期間持続したのちに破綻する。これによって、収縮能および拡張能は低下し、また、代償機構の破綻によって、増大した体液が貯留することとなる。

この結果、倦怠感と呼吸困難の持続が出現し、運動耐容能が低下する。

治療は、心機能の改善やQOLの向上と生命予後の改善を目的として、自覚症状の軽減を主眼とするものとなる。

診断

前述のような臨床症状から疑われ、心エコー検査によって診断される。エコーによって、心不全の原因疾患の検索がなされ、心臓の動きは十分か、拍出量がどの程度かなどを定量的に把握することができる。胸部X線写真や心電図、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）などの血液生化学検査が参考になることもあるが、通常はエコーが最も多くの情報をもたらす。観血的には肺動脈カテーテルを挿入し心拍出量や肺動脈楔入圧（PCWP）、中心静脈圧（CVP）の測定を行う。

心不全の病期分類

心不全の病期分類には臨床症状から分けた分類, カテーテルによる計測値から分けた分類などさまざまな分類がある NYHA分類（ニハ分類、またはナイハ分類と発音される）は、ニューヨーク心臓協会（New York Heart Association: NYHA）が定めた心不全の症状の程度の分類であり、以下のように心不全の重症度を4種類に分類するものであるが、簡便でありよく使用される。

NYHA I度 

心疾患があるが症状はなく、通常の日常生活は制限されないもの。

NYHA II度 

心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静時には無症状だが、普通の行動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛を生じる。

NYHA III度 

心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症状だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。

NYHA IV度 

心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静時においても心不全・狭心症症状を生ずることもある。

killip分類は急性心筋梗塞での心機能障害の重症度を分類したものである.純粋な心不全の分類とは異なるかもしれない

killip分類

killip　Ⅰ

　ﾎﾟﾝﾌﾟ失調(ー) 心不全なし

killip　Ⅱ

背面1/2で湿性ﾗ音　軽症心不全（ﾗ音,Ⅲ音,頸静脈怒張）

killip Ⅲ

全肺野で湿性ﾗ音　　肺水腫

killip　Ⅳ

　心原性ｼｮｯｸ　　　　　心原性ｼｮｯｸ

Forrester分類はｶﾃｰﾃﾙによる計測値を使った分類である　治療法との相関で実際の現場ではよく使われる分類法であるが,ｶﾃｰﾃﾙを挿入しないと計測できないといった不便さがある

Forrester Ⅰ

　　C.I.>2.2 PAWP<18

Forrester Ⅱ

　　C.I.>2.2 PAWP>18

Forrester Ⅲ

　　C.I.<2.2 PAWP<18

Forrester Ⅰ

　　C.I.<2.2 PAWP>18

Forrester分類

心拍出 係数	2.2以上	Ⅰ	Ⅱ
	2.2以下	Ⅲ	Ⅳ
		肺動脈契入圧
		18以下	18以上

Nohria分類はNohriaらが提唱した, Forrester分類のカテーテルを挿入しないと計測できないといった不便さを改善した分類である

Nohria　A 

　=　dry&warm　低灌流所見なし　　鬱血所見なし

Nohria　B 

　= wet&warm　低灌流所見なし　　鬱血所見あり

Nohria　L 

　=　dry&cold　低灌流所見あり　　鬱血所見なし

Nohria　C 

　=　wet&cold　低灌流所見あり　　鬱血所見あり

ノーリア分類

		うっ血所見
		なし	あり
組織灌流 の低下	なし	A warm-dry	B warm-wet
	あり	L cold-dry	C cold-wet

なおここで言う低灌流所見（=cold）は末梢まで血液が行きわたっていない状態,四肢が冷たいといった所見である 鬱血所見（=wet）は肺鬱血の所見,つまり夜間呼吸困難,起座呼吸,kerley B line（+）といった所見である

治療

現代医学による治療

原則として、静脈うっ滞を改善するには利尿薬が、心臓の拍出量改善のためには強心薬が使われる。 その他血管拡張薬を併用することもある。遺伝子組み換えヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（hANP）も用いられる。ただし、心不全は様々な原因によって起こるので、原疾患によって治療法も大きく異なる。

心不全の予後を改善する目的として、交感神経β受容体遮断薬やアンジオテンシン変換酵素、また利尿薬の一つであるスピロノラクトンなどの抗アルドステロン薬の併用による治療が推奨されている。

急性期

急性期治療においては、CS（Clinical Scenario）分類を用いることが提唱されている。これは収縮期血圧（sBP）をベースにしたもので、急性心不全発症時のsBPが高いほど心予備能が高い、すなわち予後良好である、という知見に基づいている。CS分類においては、まず来院直後のsBPをもとに下記の3分類、また明らかに治療戦略の異なるものを独立させて、合計5分類を行なう。

CS1

血圧が高いタイプで、sBPは140mmHgより上である。急激な呼吸困難、肺水腫（flash）が主病態となり、胸部X線写真上、心臓は拡大していないことも多い。高血圧によるものが多く、ある日突然に息苦しくなる。

治療としては、まず血管拡張薬の投与が行なわれる。

CS2

血圧が大きく変化しないタイプで、sBPは100〜140mmHgである。症状は比較的緩徐に悪化し、末梢浮腫が主病態となる。胸部X線写真上、心拡大が認められる場合が多い。

治療としては、まずhANPや利尿薬の投与が行なわれる。

CS3

血圧が低下するタイプで、sBPは100mmHg未満となる。症状は急激な場合と緩徐に悪化する場合があり、低灌流が主病態となる。重度の慢性心不全、低心拍出量が基礎にある。

治療としては、まず強心剤投与と輸液が行なわれる。

CS4

急性冠症候群（ACS）によるものである。治療はACSのそれに準じる。

CS5

右心不全を来たしているものである。sBPが90以上で慢性全身体液貯留があれば利尿薬が考慮され、sBPが90未満では強心薬が投与される。sBPの改善が認められなければ血管収縮薬が考慮される。

入院期

入院期の治療においては、フォレスター分類（Forrester分類）が用いられてきた。これは、心臓の拍出量を表す心係数（2.2 L/min/m²を境界とする）と、静脈のうっ滞の程度を表す肺動脈楔入圧（18 mmHgを境界とする）とから、心不全の状態を4つに分類し、それぞれに適切な治療法を提案するものであった。しかし、肺動脈楔入圧の測定はかなり侵襲度が大きいこともあり、身体診察のみで分類できるノーリア分類（Nohria分類）の活用が提唱されている。

東洋医学による治療

循環器の専門医が少なかった1960年代までは、心臓病は鍼灸の適応症の一つであった。たんに症状を緩和するだけでなく、弁膜症や狭心症などの治験例もかなりある。現在はうっ血性心不全などの治療でも、針灸を利用する人はほとんどいないが、医療分野で進んでいるのは外科だけで、内科ではまだ治療法が確立されていないばかりか、不快な息切れなどを和らげる薬もあまりなく、針灸による治療をもっと活用すべきである。

くすりでは、高貴生薬のみで作られた強心剤の救心や、それに類似した薬品がいくつか発売されており、動悸や息切れの緩和に利用されている。

予後

原疾患によって異なる。一般的には、心不全に対して適切な治療がなされていれば、長期生存も可能である。

• 心臓弁膜症…重症であれば手術など。
• 不整脈…薬物治療やカテーテルアブレーションなどが行われる。
• 脚気…ビタミンB1の投与で劇的に改善する。

その他

死因としては「心不全＝心臓が止まった」としての意味でしかないため、死亡診断書の死因としては認められない。（病理学上の正式な死因が記載される）。

突然死に至ることもある病態であるため、芸能人、実業家、政治家などが自殺や薬物過剰摂取などで急死した場合などにおいて、遺族や関係者の意向、あるいは商業的・政治的な事情などからこの事実をあえて伏せたい場合に、死因を急性心不全として公表する例もある。なお、これと同様のことは急性心筋梗塞、脳出血などにもいえる。 実際、著名人の死について、死亡当初は急性心不全として公表されながらも、実際には自殺や薬物の過剰摂取事故であったという事実が、死後一定の期間経った後に遺族や関係者などによって明らかにされた例は存在する 。 また、急死時において最後まで死因を特定しにくい時に、検死報告書などに便宜上「急性心不全」と記載されることが時折見られ、過去には時津風部屋力士暴行死事件の際にこれが大きな問題となったことがある。

脚注

参考文献

• 松崎益徳ほか. “慢性心不全治療ガイドライン 2010年改訂版 (PDF)”. 2011年2月20日閲覧。
• 杉本恒明, 矢崎義雄　『内科学 I（第9版）』　朝倉書店、2007年、405-412頁。ISBN 978-4254322316。

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 心不全の病態生理：左心室の圧-容積関係 pathophysiology of heart failure left ventricular pressure volume relationships
• 2. 収縮能障害による心不全の治療の概要 overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction
• 3. 乳幼児および小児における心不全の病因および診断 etiology and diagnosis of heart failure in infants and children
• 4. 心不全が疑われる患者の評価 evaluation of the patient with suspected heart failure
• 5. 心不全または心筋症患者の評価 evaluation of the patient with heart failure or cardiomyopathy

Japanese Journal

• 重症左心不全に対し，バルーン心房中隔裂開術を施行し救命し得た新生児心筋炎の1 例

• 平岩 明子,齋藤 和由,伊吹 圭二郎,渡辺 一洋,小澤 綾佳,市田 蕗子,宮脇 利男,芳村 直樹,小浦 詩,藤田 修平,二谷 武,畑崎 喜芳
• Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 29(3), 149-155, 2013
• … め体外補助循環の装着を必要とすることがある．コクサッキーB4 ウイルス性心筋炎による重症左心不全に対し，体外補助循環の代わりに，バルーン心房中隔裂開術（Balloon atrial septostomy 以下BAS）を施行し，救命しえた新生児例を経験した．この新生児では，肺うっ血と重症僧帽弁逆流を伴った重症左心不全に対して，内科的治療のみでは血行動態を維持できず，体外補助循環を目的に当院へ搬送され …
• NAID 130003380031

• 周産期心筋症を発症した長期透析妊婦の1例

• 三ッ浪 真紀子,辻 俊一郎,井上 貴至,喜多 伸幸,高橋 健太郎,神谷 千津子,池田 智明,村上 節
• 産婦人科の進歩 65(2), 139-145, 2013
• … 透析患者の周産期管理中，周産期心筋症が誘因と考えられる左心不全を発症した症例を経験したので報告する．症例はIgA腎症から腎不全となり16年間血液透析を施行している38歳の初産婦である．自然妊娠が成立し当院を受診され，週6回の透析管理を必要とするため妊娠19週に入院管理とした．透析後下大静脈（IVC）径やヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（hANP），amniotic fluid index（AFI）を評価しながらdry weight（DW）を …
• NAID 130003362665

• 診断へのアプローチ(病歴聴取と身体診察)

• 絹川 真太郎,筒井 裕之
• 日本内科学会雑誌 101(2), 338-344, 2012-02-10
• … 心不全は症状および身体所見を中心としたFramingham基準によって診断される．したがって，詳細な問診と注意深い診察が極めて重要である．心不全の主病態は，左房圧上昇・低心拍出量に基づく左心不全と，浮腫，肝腫大などの右心不全に分けられ，これらに伴う症状・所見を診断する必要がある．近年，心不全はうっ血所見と低灌流所見の診察所見のみで重症度診断をし，治療にあたることが推奨されている． …
• NAID 10030391537

• 急性左心不全と収縮性心膜炎による急性右心不全に対してトルバプタンが著効を示した症例 (特集 心不全における体液貯留の新しい治療戦略 : 水利尿剤という新しいアプローチ) -- (症例呈示(病態編 : 低ナトリウム血症合併の心不全症例))

• 梶本 克也
• 医薬ジャーナル 48(2), 705-709, 2012-02
• NAID 40019200712

Related Links

• 心不全 - Wikipedia

症状を来たす原因が、主に左心室の機能不全によるものなのか、右心室の機能不全 によるものなのかによって、心不全を大きく2つに分類する方法である。厳密に区別する ことができない場合も多いが、病態把握や治療方針 ...

• 左心不全と右心不全の違い | OKWave

現代では心不全と呼ばれる心臓の機能低下のほとんどは左心不全が主体です たとえば心筋梗塞や心臓の筋肉の病気、弁の高度逆流の多くなどで障害が生じて 不都合となるのは元々仕事が多い左心です左心不全となれば血流の手前側になる ...

Related Pictures

---

★リンクテーブル★

国試過去問	「098I008」「097A020」「108H016」「098G104」「106D018」「104A012」「105B014」
リンク元	「呼吸困難」「右心不全」「肺動脈楔入圧」「起坐呼吸」「peribronchial cuffing」
拡張検索	「急性左心不全」
関連記事	「心不全」「不全」「左心」

「098I008」

　　[★]

• 38歳の女性。動悸と呼吸困難とを訴えて来院した。

• 15年前からRaynaud症状と関節痛とがあった。11か月前から労作時の息切れを自覚し、近くの病院で非ステロイド性抗炎症薬とプロスタグランジン系血管拡張薬とを処方されていた。
• 意識は清明。身長151cm、体重41kg。体温36.8℃。呼吸数24/分。脈拍76/分、整。血圧112/70mmHg。頚静脈の怒張を認めない。胸部にfine crackles(捻髪音)を聴取する。II音の肺動脈成分の亢進を認める。四肢に浮腫はない。
• 血液所見：赤血球430万、Hb13.6g、Ht40％、白血球8,800(好中球81％、単球4％、リンパ球15％)、血小板29万。
• 免疫学所見：抗核抗体1,280倍(基準20倍以下)、抗DNA抗体48倍陽性、抗RNP抗体16倍陽性、CH50 39単位(基準30～40)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.42、PaO2 72Torr、PaCO2 34Torr。
• この患者で考えられることはどれか。
• (1)　大動脈炎症候群
• (2)　肺動脈弁狭窄症
• (3)　肺高血圧
• (4)　肺線維症
• (5)　左心不全

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［098I007］←［国試_098］→［098I009］

「097A020」

　　[★]

• 70歳の男性。持続する前胸部痛を主訴に来院した。同症状は昨夜から出現し、冷汗を伴うようになった。体温37.0℃。呼吸数22/分。脈拍96/分、整。血圧80/56mmHg。肺野にcoarse　crackles(水泡音)を聴取する。緊急で行った左冠動脈造影写真

と拡張期と収縮期との左室造影写真とを以下に示す。適切な治療法はどれか。

• (1)　経皮的冠動脈形成術
• (2)　大動脈内バルーンパンピング(IABP)
• (3)　冠動脈バイパス術
• (4)　左室瘤切除術
• (5)　心室中隔穿孔閉鎖術

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

C

急性心筋梗塞、左心不全

※国試ナビ4※　［097A019］←［国試_097］→［097A021］

「108H016」

　　[★]

• うっ血性心不全について正しいのはどれか。

• a　浮腫は顔面に著明である。
• b　呼吸困難は仰臥位で軽減する。
• c　肺水腫は左心不全の所見である。
• d　肺動脈楔入圧の上昇は右心不全の所見である。
• e　左室駆出率が正常の場合はうっ血性心不全を否定できる。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［108H015］←［国試_108］→［108H017］

「098G104」

　　[★]

• 心不全で誤っているのはどれか。

• a. 尿量や体重は輸液量調節の参考になる。
• b. 肺動脈楔入圧を参考にして輸液を行う。
• c. 心原性ショックでは乳酸加リンゲル液を輸液する。
• d. 貧血が高度なら輸血を行う。
• e. 急性左心不全ではβ受容体遮断薬を投与する。

[正答]

E

※国試ナビ4※　［098G103］←［国試_098］→［098G105］

「106D018」

　　[★]

• 収縮性心膜炎について正しいのはどれか。 2つ選べ。

• a　β遮断薬が有効である。
• b　左心不全が主体である。
• c　心臓拡張障害がみられる。
• d　ジギタリスが有効である。
• e　右室と左室の拡張末期圧が等しい。

[正答]

CE

※国試ナビ4※　［106D017］←［国試_106］→［106D019］

「104A012」

　　[★]

• 急性心膜炎でみられるのはどれか。 3つ選べ。

• a　胸痛
• b　ST上昇
• c　左心不全
• d　心房細動
• e　心膜摩擦音

[正答]

ABE

※国試ナビ4※　［104A011］←［国試_104］→［104A013］

「105B014」

　　[★]

• 左心不全でみられる身体所見はどれか。

• a　頚静脈怒張
• b　呼気性喘鳴
• c　下腿浮腫
• d　肝腫大
• e　腹水

[正答]

B

※国試ナビ4※　［105B013］←［国試_105］→［105B015］

「呼吸困難」

　　[★]

英

dyspnea (M)

関

呼吸、呼吸苦、呼吸不全

• 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

• 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
• 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

	慢性呼吸困難		急性呼吸困難
呼吸器疾患	閉塞性障害	慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症	気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸
	拘束性障害	肺線維症 間質性肺炎
	混合性障害	塵肺
循環器疾患	肺高血圧症 慢性心不全 狭心症		急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患	貧血		急性出血
神経筋疾患	重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー
代謝疾患	甲状腺機能亢進症		糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス
腎疾患	腎性貧血		糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害
中枢神経系疾患	脳炎 脳腫瘍 髄膜炎
精神神経系疾患			過換気症候群 神経症性障害 心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序	原因	病態.疾患
①換気(労作)の増加	低酸素血症 (hypoxemia)	チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群
	高炭酸ガス血症	閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
	アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis)	心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病
	発熱	感染症など
②換気能力の低下	閉塞性肺機能障害	気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB
	拘束性肺機能障害	肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症
	肺胞低換気	神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など
③心因性呼吸困難	不安、抑うつ、医原性	過換気症候群
CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1

• 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

• 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「右心不全」

　　[★]

英

right heart failure, right-sided heart failure RHF

関

左心不全、うっ血腎、心不全

• 右室は左室よりコンプライアンスが高い(低圧で拡張できる)。このため幅広良い血液量の変化に対応できる。反面、高負荷の急激な増加には脆弱である。例えば、肺塞栓など。(PHD.234)
• ほとんどの右心不全の原因が左心不全によるもので、右心不全が一次的なものはあまり一般的ではない。
• 肺性心 cor pulmonaleは肺に原発的する過程から生じる右心系の心疾患のことを差している。肺性心から右心不全に至ることは良くある。(PHD.235)

原因

PHD.235

• 心原性

• 左心不全
• 肺動脈弁狭窄症
• 右心梗塞(下壁梗塞。右冠状動脈の後下行枝は左心室下壁に分布している)

• 肺間質性疾患 parenchymal pulmonary disease

• 慢性閉塞性肺疾患
• 間質性肺炎
• 急性呼吸窮迫症候群
• 慢性肺感染症
• 肺拡張症

• 肺血管疾患 pulmonary vascular disease

• 肺塞栓
• 原発性肺高血圧症

症状

• 頚静脈怒張
• 下肢の浮腫
• 胸水　→　壁側胸膜で産生されるが、静脈系のうっ滞により胸水産生量が増えすぎるため、かも？
• 腹水
• 肝腫大
• 蛋白漏出性胃腸症

国試

• 103B021

「肺動脈楔入圧」

　　[★]

wedge

日

けつにゅうあつ

英

pulmonary arterial wedge pressure, PAWP, pulmonary artery wedge pressure

同

肺毛細血管楔入圧 pulmonary capillary wedge pressure PCWP PCW

基準範囲

• 4.5-13mmHg (臨床検査法提要第32版 p.1574)
• 正常値は2～15(平均9)mmHg。

臨床徴候との関連

• 18mmHg以上：肺うっ血
• 25mmHg以上：肺水腫

• スワン-ガンツ・カテーテルで肺動脈の枝を閉塞したときに、そのカテーテル末端で測定される血圧。
• 拡張期左室圧を推定できる　←　拡張期には僧帽弁は開放されており、 左室圧 = 左房圧 = pulmonary venous bedの圧力

• 左心系前負荷である左房圧を反映するため、左室の前負荷状態の指標として有用

疾患との関連

• 肺動脈楔入圧の上昇は左心不全、僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症を示唆する。(PHD.64)

左室不全と右室不全 LAB.1573

• NYHA基準によると

• 左室不全：左室拡張末期圧12mmHg以上(肺動脈楔入圧13Hg以上)かつ心係数2.71/分/m2以下
• 右室不全：右室拡張末期圧 5mmHg以下　　　　　　　　　　　　かつ心係数2.71/分/m2以下

「起坐呼吸」

　　[★]

ortho

英

orthopnea

同

起座呼吸(医学用語としては起坐呼吸が正しい)

関

肺うっ血、肺水腫

[show details]

起坐呼吸 orthopnea : 95 件
起座呼吸 orthopnea : 約 8,640 件

起坐呼吸 orthopnea : 95 件
起座呼吸 orthopnea : 約 8,640 件

病態生理

• 臥位では下肢の血液が肺に再分布してうっ血を生じ、以下のことが起こる。その結果、症状を和らげるために起坐呼吸をおこなう。

• 1. 間質に漏出液が蓄積　→　1-1,2により吸気仕事量が増大する

• 1-1. 肺コンプライアンスが低下する
• 1-2. 気道が狭小化し、気道抵抗増大

• 2. 漏出液が間質から肺胞腔に移動し、ガス交換を妨げる

原因疾患

• 左心不全(僧帽弁狭窄症、うっ血性心不全)　→　臥位により肺血流の増加　→　症状悪化
• 気管支喘息　→　呼吸仕事量が増大

「peribronchial cuffing」

　　[★]

関

perivascular fuffing、肺水腫、左心不全

• 肺静脈圧の上昇が進行すると血管内から血管外への水分の漏出が起こる。この漏出は間質性水圧の低い組織に生じやすいが、気管支や血管周囲の間質静水圧は周囲に比べ陰圧であるため、気管支・血管周囲の水腫が早い段階で見られ、胸部X選書健常では気管支、血管の陰影の辺縁の不明瞭かとして観察される。。同様の機序により、肺門部の血管にも拡大と辺縁の不明瞭化が出現する (SPU.352)。

「急性左心不全」

　　[★]

英

acute left ventricular failure

関

急性左室不全、急性左心室不全

「心不全」

　　[★]

英

heart failure, HF, cardiac failure CF, cardiac insufficiency

関

定義

• 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
• 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。
• 心臓に器質的あるいは機能的異常が生じて、心臓のポンプ機能力が低下し、主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液を拍出できない病態(YN)。全ての心疾患の「終末像」である。あくまでも終末像のため、死亡診断書に死因と記載するのは不適切である。

分類

病期

• 急性心不全
• 慢性心不全

原因

• 収縮不全 systolic failure: HF with a depressed EF
• 拡張不全 diastolic failure: HF with a preserved EF

場所

• 右心不全
• 左心不全

病態の分類

• フォレスター分類 Forrester classification
• NYHA心機能分類 NYHA classification of cardiac performance

病期分類

• http://www.abouthf.org/questions_stages.htm
• Class I (Mild)

• No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).

• Class II (Mild)

• Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.

• Class III (Moderate)

• Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.

• Class IV (Severe)

• Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

原因

• 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
• 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。

増悪因子

• ストレス
• 感染症：頻脈→心筋酸素需要↑
• 貧血　：心拍出量↑
• 妊娠　：心拍出量↑、体液量↑
• 甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
• 血圧上昇　：圧負荷
• 頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑

table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240

• 代謝的需要の増加　→　心筋が十分に収縮できなくなる

• 発熱
• 感染症
• 貧血
• 頻脈
• 甲状腺機能亢進症
• 妊娠

• 循環血液量の増加　→　前負荷の増加

• 過剰の塩分摂取
• 過剰の水分摂取
• 腎不全

• 後負荷を増加させる状態

• コントロールされていない高血圧　←左心系
• 肺塞栓症　←　右心系

• 心収縮力を低下させる状態

• 陰性変力作用を持つ薬物
• 心筋虚血 or 心筋梗塞
• アルコールの摂取

• 心不全の薬の飲み忘れ
• 極端な徐脈

症状

左心不全	右心不全
労作時呼吸困難	経静脈怒張
発作性夜間呼吸困難	肝肥大
起坐呼吸	下腿浮腫
肺水腫	胸水
肺うっ血	腹水
湿性ラ音
チェーンストークス呼吸

心不全の身体所見 IMD.791改変

	右心不全	左心不全
	後方障害	前方障害	後方障害
自覚症状	体重増加	易疲労感	労作時息切れ
	食思不振	食思不振	夜間呼吸困難
	浮腫	動悸	浅眠
	腹満感	乏尿	動悸
他覚症状	浮腫	頻脈	起座呼吸
	肝腫大	冷汗	喘鳴
	頚静脈怒張	皮膚蒼白	泡沫痰
	腹水	チアノーゼ	血痰
	黄疸	乏尿・無尿	チアノーゼ
	チアノーゼ	血圧低下	肺野ラ音
		不穏	胸水
		意識低下
心臓の身体所見	心拡大、P2亢進	心拡大、S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈、僧帽弁閉鎖不全症、頻脈、脈圧低下
急性期症状		慢性期症状

• 右心不全での胸水：左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める

• the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)

参考

• 1. 急性心不全治療ガイドライン

2006年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf

2011年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf

• 2. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf

「不全」

　　[★]

• failure、insufficiency、incompetence、failing

関

機能不全、失敗、不十分、不全症、不足、無能、無能力、弁閉鎖不全、弁閉鎖不全症、機能不全症

「左心」

　　[★]

英

hemicardia sinistra, left heart, left side of heart

ラ

cor sinistru