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- ITを活用した薬剤師国試対策学習支援 (教育事例紹介:薬学)
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- 次の文を読み、69～71の問いに答えよ。
- 76歳の女性。胃癌の治療のため来院した。
- 現病歴：健康診断の上部消化管内視鏡検査と生検で胃癌と診断されたため治療の目的で受診した。同健康診断で血中Helicobacter pylori抗体陽性を指摘された。
- 既往歴：20年前から高血圧症で自宅近くの診療所に通院中。
- 生活歴：夫と長女の家族と暮らしている。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞。母親が胃癌。
- 現症：意識は清明。身長 157cm、体重 48kg。体温 36.5℃。脈拍76/分、整。血圧 132/86mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 418万、Hb 12.7g/dL、Ht 40%、白血球 4,300、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.7g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 25U/L、ALT 19U/L、LD 193U/L(基準 120～245)、ALP 147U/L(基準 115～359)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 103mEq/L。上部消化管内視鏡像(別冊No. 15)を別に示す。
- その後の経過：病理組織結果から治癒切除と診断し、上部消化管内視鏡検査で切除治療後の潰瘍の治癒を確認した。その後、Helicobacter pyloriに対する除菌治療を行うことにした。医師と患者の会話を以下に示す。
- 医師：｢①ピロリ菌の除菌治療のためにNSAIDと3種類の抗菌薬を処方します。
- ②1日3回朝昼晩で、1か月間服用していただきます。今までにお薬のアレルギーはありませんか｣
- 患者：｢ありません｣
- 医師：｢副作用として下痢や皮疹がみられることがありますが、③副作用が出ても我慢して内服を続けてください｣
- 患者：｢わかりました｣
- 医師：｢④除菌が成功すると胃癌は発生しなくなりますが、⑤1～2年に1度は胃の内視鏡検査を受けることをお勧めします｣
- 患者：｢わかりました｣
- 医師：｢除菌ができたかどうかは2か月後に検査をします｣
- 2か月後の除菌判定を行うのに適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F070］←［国試_114］→［114F072］
[★]
- 次の文を読み、66～68の問いに答えよ。
- 80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
- 現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり、家族からの問いかけにも答えないことがあったが、大きな声で話しかければ普通に会話ができており、挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり、最近、転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため、家族に付き添われて受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。入浴、トイレ動作は可能である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 164cm、体重 58kg。体温 36.6℃。脈拍 72/分、整。血圧 132/76mmHg。呼吸数 12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察において、Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが、失語はない。3物品(桜・猫・電車)の即時再生には問題ないが、遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barre徴候は陰性で、四肢腱反射に異常を認めず、病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で、つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で、表在感覚および深部感覚に異常は認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 450万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球 5,600、血小板 30万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 16U/L、ALT 18U/L、LD 210U/L(基準 120～245)、ALP 250U/L(基準 115～359)、γ-GT 18U/L(基準 8～50)、CK 80U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、尿酸 5.0mg/dL、血糖 88mg/dL、トリグリセリド 150mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 140mg/dL、Na 145mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。
- 頭部MRIのT2*強調水平断像(別冊No.15Ａ～Ｃ)を別に示す。
- 医療面接および神経診察の結果から判断して、異常を示す可能性が高いのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C067］←［国試_114］→［114C069］
[★]
- 次の文を読み、66～68の問いに答えよ。
- 80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
- 現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり、家族からの問いかけにも答えないことがあったが、大きな声で話しかければ普通に会話ができており、挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり、最近、転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため、家族に付き添われて受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。入浴、トイレ動作は可能である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 164cm、体重 58kg。体温 36.6℃。脈拍 72/分、整。血圧 132/76mmHg。呼吸数 12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察において、Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが、失語はない。3物品(桜・猫・電車)の即時再生には問題ないが、遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barre徴候は陰性で、四肢腱反射に異常を認めず、病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で、つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で、表在感覚および深部感覚に異常は認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 450万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球 5,600、血小板 30万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 16U/L、ALT 18U/L、LD 210U/L(基準 120～245)、ALP 250U/L(基準 115～359)、γ-GT 18U/L(基準 8～50)、CK 80U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、尿酸 5.0mg/dL、血糖 88mg/dL、トリグリセリド 150mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 140mg/dL、Na 145mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。
- 頭部MRIのT2*強調水平断像(別冊No.15Ａ～Ｃ)を別に示す。
- 高齢者機能評価簡易版(CGA7)の評価に必要な項目で読み取れないのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C066］←［国試_114］→［114C068］
[★]
- 次の文を読み、66～68の問いに答えよ。
- 80歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。
- 現病歴：約半年前から家族との会話に積極的に加わらなくなり、家族からの問いかけにも答えないことがあったが、大きな声で話しかければ普通に会話ができており、挨拶も自発的にできていた。約2か月前から屋内外で歩行時にふらつきがみられるようになり、最近、転倒するようになった。公共交通機関を1人で利用することができなくなったため、家族に付き添われて受診した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：妻と息子夫婦の4人暮らし。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。入浴、トイレ動作は可能である。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 164cm、体重 58kg。体温 36.6℃。脈拍 72/分、整。血圧 132/76mmHg。呼吸数 12/分。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察において、Weber試験では左に偏位している。軽度の構音障害を認めるが、失語はない。3物品(桜・猫・電車)の即時再生には問題ないが、遅延再生は困難である。立方体の模写と時計描画試験は不正確である。上肢Barre徴候は陰性で、四肢腱反射に異常を認めず、病的反射を認めない。指鼻試験で両側上肢に測定障害を認める。歩行は開脚不安定で、つぎ足歩行は困難である。Romberg徴候は陰性で、表在感覚および深部感覚に異常は認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 450万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球 5,600、血小板 30万。血液生化学所見：総蛋白 7.8g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、AST 16U/L、ALT 18U/L、LD 210U/L(基準 120～245)、ALP 250U/L(基準 115～359)、γ-GT 18U/L(基準 8～50)、CK 80U/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、尿酸 5.0mg/dL、血糖 88mg/dL、トリグリセリド 150mg/dL、HDLコレステロール 40mg/dL、LDLコレステロール 140mg/dL、Na 145mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.1mg/dL。
- 頭部MRIのT2*強調水平断像(別冊No.15Ａ～Ｃ)を別に示す。
- 神経診察所見から判断される病巣として考えにくいのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C065］←［国試_114］→［114C067］
[★]
- 次の文を読み、72～74の問いに答えよ。
- 76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。
- 既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。
- 生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。現症：意識は清明。身長 155cm、体重 41kg。体温 36.2℃。脈拍 104/分、整。血圧 86/54mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 396万、Hb 12.1g/dL、Ht 39%、白血球 8,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.1g/dL、AST 34U/L、ALT 12U/L、LD 221U/L(基準 120～245)、ALP 352U/L(基準 115～359)、CK 38U/L(基準 30～140)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 2.2mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 12.4mg/dL、P 3.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは 26点(30点満点)。
- 入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳(別冊No. 17)を別に示す。
- 適切な内服薬の調整や輸液により、全身倦怠感と食欲不振は改善したが、入院中の診察にて、軽度の嚥下機能障害と左下肢関節の拘縮がみられた。また、家族からの話で、かかりつけ医からの処方薬が適切に内服できていないことが判明した。
- この患者で退院後の転倒・骨折リスクを低下させるために有用なのはどれか。
- a 外出の制限
- b 軽い運動の励行
- c 体重減量の励行
- d 塩分摂取量の増加
- e リン摂取量の増加
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C073］←［国試_114］→［114C075］
[★]
- 次の文を読み、72～74の問いに答えよ。
- 76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。
- 既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。
- 生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。現症：意識は清明。身長 155cm、体重 41kg。体温 36.2℃。脈拍 104/分、整。血圧 86/54mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 396万、Hb 12.1g/dL、Ht 39%、白血球 8,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.1g/dL、AST 34U/L、ALT 12U/L、LD 221U/L(基準 120～245)、ALP 352U/L(基準 115～359)、CK 38U/L(基準 30～140)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 2.2mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 12.4mg/dL、P 3.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは 26点(30点満点)。
- 入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳(別冊No. 17)を別に示す。
- 適切な内服薬の調整や輸液により、全身倦怠感と食欲不振は改善したが、入院中の診察にて、軽度の嚥下機能障害と左下肢関節の拘縮がみられた。また、家族からの話で、かかりつけ医からの処方薬が適切に内服できていないことが判明した。
- この患者の退院支援に向けて協力が不可欠な職種はどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C072］←［国試_114］→［114C074］
[★]
- 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
- 80歳の女性。失神のため救急車で搬入された。
- 現病歴：1か月前から咳が出現し、5m歩行しても息切れするようになった。発熱や喀痰、胸痛はなく、体重が1か月で3kg増加した。本日、自宅の居間で倒れているのを家族が発見し、救急車を要請した。救急隊到着時には意識はすでに回復し清明であった。
- 既往歴：高血圧症および不眠症があり、降圧薬と睡眠薬を内服中である。
- アレルギー歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。認知機能は正常で介護保険サービスは利用していない。夫とは8年前に死別し、現在は息子夫婦および孫3人と同居している。
- 家族歴：突然死や心疾患はなく、姉は70歳時に乳癌で死亡した。
- 現症：意識は清明。身長 154cm、体重 49kg。体温35.9℃。心拍数 80/分、整。血圧 100/78mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 98%(マスク 5L/分酸素投与下)。眼瞼結膜は貧血を認めず、眼球結膜に黄染を認めない。頸部リンパ節腫脹および甲状腺腫大を認めない。心音は胸骨右縁第2肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取し、頸部への放散を認める。呼吸音は両側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 444万、Hb 13.5g/dL、Ht 41%、白血球 6,900(好中球 65%、好酸球 2%、好塩基球 0%、単球 4%、リンパ球 29%)、血小板 22万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.5mg/dL、AST 21U/L、ALT 18U/L、LD 175U/L(基準 120～245)、ALP 166U/L(基準 115～359)、γ-GT 35U/L(基準 8～50)、CK 121U/L、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、血糖 103mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl101mEq/L。脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 2,200 pg/mL(基準 18.4以下)。心電図(別冊No.8Ａ)及び胸部エックス線写真(別冊No.8Ｂ、Ｃ)を別に示す。
- この患者でみられる身体所見はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114B041］←［国試_114］→［114B043］
[★]
- 次の文を読み、69～71の問いに答えよ。
- 76歳の女性。胃癌の治療のため来院した。
- 現病歴：健康診断の上部消化管内視鏡検査と生検で胃癌と診断されたため治療の目的で受診した。同健康診断で血中Helicobacter pylori抗体陽性を指摘された。
- 既往歴：20年前から高血圧症で自宅近くの診療所に通院中。
- 生活歴：夫と長女の家族と暮らしている。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が心筋梗塞。母親が胃癌。
- 現症：意識は清明。身長 157cm、体重 48kg。体温 36.5℃。脈拍76/分、整。血圧 132/86mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 418万、Hb 12.7g/dL、Ht 40%、白血球 4,300、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.7g/dL、アルブミン 4.0g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 25U/L、ALT 19U/L、LD 193U/L(基準 120～245)、ALP 147U/L(基準 115～359)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 103mEq/L。上部消化管内視鏡像(別冊No. 15)を別に示す。
- その後の経過：病理組織結果から治癒切除と診断し、上部消化管内視鏡検査で切除治療後の潰瘍の治癒を確認した。その後、Helicobacter pyloriに対する除菌治療を行うことにした。医師と患者の会話を以下に示す。
- 医師：｢①ピロリ菌の除菌治療のためにNSAIDと3種類の抗菌薬を処方します。
- ②1日3回朝昼晩で、1か月間服用していただきます。今までにお薬のアレルギーはありませんか｣
- 患者：｢ありません｣
- 医師：｢副作用として下痢や皮疹がみられることがありますが、③副作用が出ても我慢して内服を続けてください｣
- 患者：｢わかりました｣
- 医師：｢④除菌が成功すると胃癌は発生しなくなりますが、⑤1～2年に1度は胃の内視鏡検査を受けることをお勧めします｣
- 患者：｢わかりました｣
- 医師：｢除菌ができたかどうかは2か月後に検査をします｣
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F069］←［国試_114］→［114F071］
[★]
- 次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
- 77歳の男性。全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。
- 現病歴：高血圧症で内服加療中。半年前から食後の全身倦怠感が出現した。またほぼ同時期からときどき物を置いた場所がわからなくなるようになった。その後も症状は持続し、不安、不眠および食欲低下が出現し、3か月で2kgの体重減少があった。立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。
- 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。
- 生活歴：妻と2人暮らし。65歳で退職。日常生活は自立しているが、症状出現後は外出機会が減少した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。几帳面な性格である。2か月前に運転免許証を自主返納した。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 165cm、体重 58kg。体温 36.0℃。脈拍 76/分、整。血圧 126/66mmHg。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察で下肢筋力低下を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 413万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 4,500、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 3.8g/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、CK 53U/L(基準 30～140)、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、空腹時血糖 94mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 105mEq/L、TSH 1.56μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.3pg/mL(基準 2.3～4.3)、FT4 1.3ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.04mg/dL。頭部MRIで軽度の脳萎縮と両側大脳半球白質や視床に軽微な慢性虚血性変化を認める。脳の主幹動脈に有 意狭窄や動脈瘤を認めない。
- 高齢者総合機能評価(CGA)を行うことにした。
- 追加検査で抑うつ傾向と四肢筋量と骨量の低下が認められた。
- この患者に対する適切な対応はどれか。2つ選べ。
- a 運動指導を行う。
- b 自宅安静を指示する。
- c 精神科医師にコンサルテーションする。
- d ベンゾジアゼピン系薬剤の投与を開始する。
- e 器質的な疾患がないことを説明し、かかりつけ医に逆紹介する。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F061］←［国試_114］→［114F063］
[★]
- 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
- 65歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。
- 現病歴：午前8時に農作業に行くと家族に伝えて外出した。昼食の時間になっても帰宅しないため家族が様子を見に行ったところ、ビニールハウス内で倒れているのを発見し、救急車を要請した。
- 現症：救急車からの予備情報によると、意識レベルはJCSⅢ-200。体温 39.2℃。心拍数 144/分、整。血圧 82/40mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。
- 家族への病歴聴取や身体診察、検査を行った結果、以下の結果が得られた。
- 現病歴：作業に出かけるまでは、特に普段と変わりがなかった。朝食も普段通り摂取していた。家族が様子を見に行った際には、ビニールハウスの中はかなり暑くなっていた。
- 既往歴：50歳時から2型糖尿病と高血圧症で通院して投薬を受けている。
- 生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
- 家族歴：父が心筋梗塞。
- 現症：意識レベルはJCSⅢ-200。体温 39.0℃。心拍数 138/分、整。血圧 84/46mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 99%(鼻カニューラ 3L/分酸素投与下)。瞳孔は両側3mmで対光反射は両側とも迅速。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。腱反射に異常を認めない。
- 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖(－)、ケトン体(－)。血液所見：赤血球 610万、Hb 17.2g/dL、Ht 60%、白血球 10,800(分葉核好中球 80%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 8%、リンパ球 10%)、血小板 42万。血液生化学所見：総蛋白 9.0g/dL、アルブミン 5.2g/dL、総ビリルビン 0.8mg/dL、AST 20U/L、ALT 13U/L、LD 350U/L(基準 120～245)、尿素窒素 53mg/dL、クレアチニン 1.8mg/dL、血糖 153mg/dL、Na 166mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 120mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
- まず投与すべきなのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114B043］←［国試_114］→［114B045］
[★]
- 次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
- 86歳の女性。発熱を主訴に来院した。
- 現病歴：2日前に長男が患者に連絡した際｢風邪をひいている｣との訴えがあった。本日長男が連絡した際に電話がつながらなかったため長男が訪問したところ、発熱があり食事も摂れず布団の中でぐったりしていた。長男に付き添われて来院した。
- 既往歴：70歳から2型糖尿病で内服加療中。82歳時に脳梗塞を発症、後遺症による左下肢不全麻痺がある。
- 生活歴：1人暮らしをしており、近所に住む息子が週2～3回訪問していた。
- 家族歴：妹が脂質異常症。
- 現症：意識レベルはGCS 14(E4V4M6)。身長 150cm、体重 38kg。体温 38.2℃。脈拍 100/分、整。血圧 120/72mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 99%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腋窩は乾燥している。体表に外傷は認めなかったが、左大転子部に発赤を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖2＋、潜血(－)。血液所見：赤血球 490万、Hb 16.0g/dL、Ht 47%、白血球 9,000(好中球 60%、リンパ球 40%)、血小板 36万。血液生化学所見：尿素窒素 56mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、随時血糖 360mg/dL、HbA1c 8.0%(基準 4.6～6.2)、Na 130mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 91mEq/L。CRP 0.3mg/dL。頭部CTで陳旧性脳梗塞を認める。
- 入院加療を行うことになった。左大転子部の皮膚変化の写真(別冊No. 12)を別に示す。
- 10日間の入院加療によって全身状態が改善したため退院を検討している。入院前は2型糖尿病治療のため、月1回本人が1人で外来受診していた。しかし、現時点で歩行には介助が必要であり、1人で外来を受診するのは難しいと判断している。
- 退院に向けての本人および家族への説明で適切なのはどれか。
- a ｢外出は控えるようにしてください｣
- b ｢自宅に帰ると認知機能が低下します｣
- c ｢要介護認定の申請をご検討ください｣
- d ｢高次医療機関への転院を検討しましょう｣
- e ｢HbA1cを6.0%未満にコントロールする必要があります｣
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F064］←［国試_114］→［114F066］
[★]
- 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
- 79歳の女性。貧血の精査のため夫に付き添われて来院した。
- 現病歴：2週前の健康診断の結果、1年前には正常であった血液検査に異常がみられ、精査を勧められた。自覚症状はない。
- 既往歴：65歳時から高血圧症で降圧薬を服用している。76歳時から変形性膝関節症のため歩行困難で車椅子で移動をしている。
- 生活歴：80歳の夫と2人暮らし。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 150cm、体重 54kg。体温 36.2℃。脈拍 96/分、整。血圧 126/80mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜は貧血様である。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腱反射は正常である。感覚系に異常を認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 381万、Hb 8.5g/dL、Ht 29%、白血球 4,500、血小板 29万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、アルブミン 4.5g/dL、総ビリルビン 0.4mg/dL、AST 24U/L、ALT 22U/L、LD 163U/L(基準 120～245)、ALP 146U/L(基準 115～359)、尿素窒素 11mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL、血糖 93mg/dL。
- 病状説明を行い、診断のために翌日の下部消化管内視鏡検査を勧めたところ、患者から一言目に｢検査は受けたくありません｣と返答があった。
- その後、患者は下部内視鏡検査を受け早期大腸癌が認められた。加療のため4床室に入院した。治療に関する説明のため医師が病室を訪れると、患者はベッドを起こした状態で、そばの椅子に座っている夫と話していた。4床室は満床で、空いている椅子は見当たらない。
- 医師から病状説明を行う際に望ましい方法はどれか。
- a 夫だけを別室に呼んで座って話す。
- b 患者のベッドサイドに立って話す。
- c 患者の足側のベッドの上に座って話す。
- d 椅子を持ってきて患者のベッドサイドに座って話す。
- e 患者を車椅子に乗せ、夫と一緒に車椅子で別室に移動して話す。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114E049］←［国試_114］→［114F001］
[★]
- 次の文を読み、45、46の問いに答えよ。
- 20歳の男性。医学部在籍中の2年次学生である。1週間の病院実習に初めての参加を予定しており、10か月前(1年次)に受けた抗体検査の結果を持って病院実習担当の医師に相談に来た。
- 既往歴：感染症の既往はないという。予防接種で発熱などの副反応が出たことはない。
- 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：特記すべきことはない。
- 検査所見：10か月前の抗体検査の報告書を示す。
- 血中抗体価報告書氏名◯◯◯◯
|
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測定方法
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検査結果
|
病院実習の基準を満たす陽性
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単位
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| 麻疹
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(IgG-EIA法)
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20.4
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(≧ 16.0)
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| 風疹
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(IgG-EIA法)
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10
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(≧ 8.0)
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| 水痘
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(IgG-EIA法)
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6.4
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(≧ 4.0)
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| 流行性耳下腺炎
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(IgG-EIA法)
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陽性
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陽性
|
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| B型肝炎
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(CLIA法)
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4.8
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(≧ 10.0)
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mIU/mL
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| 結核
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(IGRA)＊
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陰性
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陰性
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- ＊結核菌特異的全血インターフェロン γ遊離測定法
- その後の経過：相談に来た学生は医学部を卒業し、5年後に研修医として同じ大学病院で勤務を始めた。この研修医が平日に救急外来で勤務していたところ、54歳の男性が自転車の転倒による挫創のため来院した。初診患者でこの病院に受診歴はない。この研修医が創部の縫合処置を行っている最中、誤って縫合針を自分の指に刺した。研修医は創部から血を絞り出し流水で十分に洗浄すると同時に、直ちに研修医自身と患者の血液検査を行った。
- 外傷患者の血液検査結果が陽性だった場合、できるだけ早期に研修医に対する内服予防投与の開始が必要なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114E045］←［国試_114］→［114E047］
[★]
- 次の文を読み、72～74の問いに答えよ。
- 76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
- 現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。
- 既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。
- 生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。現症：意識は清明。身長 155cm、体重 41kg。体温 36.2℃。脈拍 104/分、整。血圧 86/54mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 396万、Hb 12.1g/dL、Ht 39%、白血球 8,600、血小板 25万。血液生化学所見：総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 3.1g/dL、AST 34U/L、ALT 12U/L、LD 221U/L(基準 120～245)、ALP 352U/L(基準 115～359)、CK 38U/L(基準 30～140)、尿素窒素 52mg/dL、クレアチニン 2.2mg/dL、血糖 104mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 12.4mg/dL、P 3.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは 26点(30点満点)。
- 入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳(別冊No. 17)を別に示す。
- 中止すべき薬剤はどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C071］←［国試_114］→［114C073］
[★]
- 次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
- 77歳の男性。全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。
- 現病歴：高血圧症で内服加療中。半年前から食後の全身倦怠感が出現した。またほぼ同時期からときどき物を置いた場所がわからなくなるようになった。その後も症状は持続し、不安、不眠および食欲低下が出現し、3か月で2kgの体重減少があった。立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。
- 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。
- 生活歴：妻と2人暮らし。65歳で退職。日常生活は自立しているが、症状出現後は外出機会が減少した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。几帳面な性格である。2か月前に運転免許証を自主返納した。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 165cm、体重 58kg。体温 36.0℃。脈拍 76/分、整。血圧 126/66mmHg。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察で下肢筋力低下を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 413万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 4,500、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 3.8g/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、CK 53U/L(基準 30～140)、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、空腹時血糖 94mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 105mEq/L、TSH 1.56μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.3pg/mL(基準 2.3～4.3)、FT4 1.3ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.04mg/dL。頭部MRIで軽度の脳萎縮と両側大脳半球白質や視床に軽微な慢性虚血性変化を認める。脳の主幹動脈に有 意狭窄や動脈瘤を認めない。
- 高齢者総合機能評価(CGA)を行うことにした。
- 認知機能評価に用いる検査はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F060］←［国試_114］→［114F062］
[★]
- 次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
- 77歳の男性。全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。
- 現病歴：高血圧症で内服加療中。半年前から食後の全身倦怠感が出現した。またほぼ同時期からときどき物を置いた場所がわからなくなるようになった。その後も症状は持続し、不安、不眠および食欲低下が出現し、3か月で2kgの体重減少があった。立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。
- 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。
- 生活歴：妻と2人暮らし。65歳で退職。日常生活は自立しているが、症状出現後は外出機会が減少した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。几帳面な性格である。2か月前に運転免許証を自主返納した。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 165cm、体重 58kg。体温 36.0℃。脈拍 76/分、整。血圧 126/66mmHg。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察で下肢筋力低下を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 413万、Hb 13.3g/dL、Ht 38%、白血球 4,500、血小板 22万。血液生化学所見：総蛋白 6.3g/dL、アルブミン 3.8g/dL、AST 20U/L、ALT 18U/L、CK 53U/L(基準 30～140)、尿素窒素 22mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、空腹時血糖 94mg/dL、HbA1c 5.8%(基準 4.6～6.2)、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 105mEq/L、TSH 1.56μU/mL(基準 0.2～4.0)、FT3 2.3pg/mL(基準 2.3～4.3)、FT4 1.3ng/dL(基準 0.8～2.2)。CRP 0.04mg/dL。頭部MRIで軽度の脳萎縮と両側大脳半球白質や視床に軽微な慢性虚血性変化を認める。脳の主幹動脈に有 意狭窄や動脈瘤を認めない。
- 食後の全身倦怠感を説明し得るのはどれか。
- a 食後60分の血圧低下
- b 食後60分の血糖値上昇
- c 6分間歩行でのSpO2の低下
- d 吸気時の収縮期血圧10mmHg以上の低下
- e 仰臥位から起立した際の心拍数20/分以上の上昇
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F059］←［国試_114］→［114F061］
[★]
- 次の文を読み、69～71の問いに答えよ。
- 66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。
- 現病歴：本日午前11時、デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ、激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し、さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため、発症から30分後に救急車を要請した。
- 既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。
- 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 162cm、体重 80kg。血圧 78/62mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍 108/分(微弱)、整。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており、胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め、Babinski徴候は陽性である。
- 検査所見：心電図は、心拍数 108/分の洞調律で、肢誘導および胸部誘導ともに低電位で、Ⅱ、Ⅲ、aVfにST上昇を認めた。ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真(別冊No.16Ａ)及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真(別冊No.16Ｂ)を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら、研修医が指導医に所見や解釈を報告した。
- a ｢6か月前と比較して胃泡が多くなっています｣
- b ｢本日の写真では下行大動脈が認められません｣
- c ｢本日の写真では著しい気管の偏位が認められます｣
- d ｢6か月前と心拡大の程度を比較するのは困難です｣
- e ｢いずれの写真でもCPアングル(肋骨横隔膜角)は鋭なので胸水貯留はありません｣
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C068］←［国試_114］→［114C070］
[★]
- 次の文を読み、63～65の問いに答えよ。
- 23歳の男性。自宅で倒れているのを発見され救急車で搬入された。
- 現病歴：徹夜でゲームをしており、昨夜から母親の制止を聞かずに市販のカフェイン含有飲料を多量に飲用していた。摂取カフェイン総量は2,500mg以上と推定された。今朝、自宅で倒れているのを母親が発見し救急車を要請した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：家族と同居、一日中家にいて、外出することは少ない。3年前に退職後は定職についていない。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：呼びかけにより開眼、｢アー｣と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温 38.2℃。心拍数 148/分、整。血圧 98/70mmHg。呼吸数 30/分。SpO2 97%(マスク 5L/分酸素投与下)。瞳孔径5mmで左右差を認めない。口腔内に吐物を認める。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。心音に異常を認めない。両胸部にcoarse cracklesを聴取する。多量の尿失禁を認める。
- 検査所見：血液所見：赤血球 459万、Hb 15.1g/dL、Ht 44%、白血球 11,400、血小板 25万。血液生化学所見：AST 28U/L、ALT 24U/L、CK 624U/L(基準 30～140)、尿素窒素 40mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、血糖 112mg/dL、Na 142mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 96mEq/L。CRP 2.4mg/dL。
- 救急外来での処置後に集中治療室においてエコー下で右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。局所麻酔後にカテーテル留置のための穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が急速に腫脹し始めた。血圧 92/60mmHg。心拍数 130/分、整。
- 直ちに行うべきなのはどれか。
- a 赤血球輸血
- b 昇圧薬の投与
- c 局所の圧迫止血
- d 逆流した血液の血液ガス分析
- e 反対側でのカテーテル挿入手技の継続
[正答]
※国試ナビ4※ ［114C064］←［国試_114］→［114C066］
[★]
- 次の文を読み、66～68の問いに答えよ。
- 42歳の男性。息切れを主訴に来院した。
- 現病歴：先週から労作時に息切れがしていた。食欲も低下し仕事も休んでいたが、息切れが次第に悪化したため来院した。
- 既往歴：この1年間で帯状疱疹を3回発症し、いずれも抗ウイルス薬で治療した。
- 生活歴：1人暮らし。喫煙は10本/日。飲酒は機会飲酒。
- 社会歴：職業はコンサルタント会社勤務。
- 家族歴：父は肝癌で死亡。
- 現症：意識は清明。身長 175cm、体重 44kg。体温 37.8℃。脈拍100/分、整。血圧 124/60mmHg。呼吸数 32/分。SpO2 92%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。舌に腫瘤状病変を認める。心音に異常を認めない。両側上胸部で吸気終末にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 390万、Hb 10.0g/dL、Ht 32%、白血球 8,200、CD4陽性細胞数 35/μL(基準 800～1,200)、血小板 12万。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dL、総ビリルビン 1.0mg/dL、直接ビリルビン 0.6mg/dL、AST 22U/L、ALT 16U/L、LD 380U/L(基準 120～245)、CK 30U/L(基準 30～140)。CRP 7.3mg/dL、抗HIV抗体スクリーニング検査 陽性、Western blot法によるHIV-1抗体確認検査 陽性。喀痰抗酸菌染色は3回陰性。クリプトコックス血清抗原 陰性。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.48、PaCO2 30Torr、PaO2 68Torr、HCO3- 24mEq/L。胸部CT(別冊No. 13)を別に示す。
- 肺病変の確定診断のために気管支肺胞洗浄を行った。
- 口腔内の病変(別冊No.14)を別に示す。
- 舌の隆起性病変の原因として最も考えられる疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114F067］←［国試_114］→［114F069］
[★]
- 次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
- 48歳の男性。倦怠感と口渇を主訴に来院した。
- 現病歴：2年前から糖尿病を指摘されていたが医療機関を受診していなかった。3か月前から倦怠感、体重減少および口渇が出現した。ここ数日で口渇が顕著になったため来院した。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 生活歴：会社員で1人暮らし。喫煙歴は15本/日を28年間。36歳から禁酒している。朝食は菓子パン、昼食は社内食堂の定食、夕食はコンビニエンスストアのお惣菜などの食生活である。
- 家族歴：父が72歳の時に膵癌。母が脂質異常症。
- 現症：意識は清明。身長 174cm、体重 90kg。体温 36.8℃。脈拍 80/分、整。血圧 126/88mmHg。呼吸数 24/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内の乾燥を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。アキレス腱反射の低下を認める。
- 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖4＋、ケトン体4＋、潜血(－)。血液所見：赤血球 478万、Hb 15.4g/dL、Ht 35%、白血球 9,800、血小板 15万。血液生化学所見：総蛋白 7.1g/dL、AST 29U/L、ALT 54U/L、LD 214U/L(基準 120～245)、γ-GT 173U/L(基準 8～50)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、随時血糖 281mg/dL、HbA1c 10.8%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 150mg/dL、Na 134mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L。
- 糖尿病と診断し治療を開始するとともに、教育入院を行うこととした。
- 血糖コントロールのためインスリン自己注射の指導を行うことになった。適切なのはどれか。
- a 自己血糖測定機器の指導も行う。
- b 未使用のインスリン製剤は常温で保管する。
- c 21Gの注射針を使用する。
- d 注射は毎回同じ部位に行うように指導する。
- e 薬剤の注入はできるだけ急速に行うように指導する。
[正答]
※国試ナビ4※ ［114E047］←［国試_114］→［114E049］