狭心症

ラ

angina pectoris AP

関

[[]]

定義

• 冠動脈血量が不十分で、心筋の酸素需要に対して十分な酸素を供給できていないときに生じる胸痛発作 (SPC.226)

疫学

• 厚生労働省：平成１7年患者調査報告（傷病分類編）：傷病別年次推移表

http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/05syoubyo/suiihyo24.html

病態

• 血管が75%以上狭窄すると症状が出現してくるらしい。(参考1)
• 負荷時の冠血流量は狭窄率が70%を越えると著明に低下する。安静時の肝血流は狭窄率が90%を越えると著明に低下する。(PHD.148)

症状

• 胸痛(絞扼感、圧迫感)が数分持続。30分以上続く場合は心筋梗塞の疑い
• 前胸部を締め付ける様な痛み。痛みの局在性は悪く、左肩、左内腕、顎、背部に放散する。背部痛や上腹部痛もありうる。
• 糖尿病患者、高齢者(感覚低下あるいは認知症などによる)、精神病患者

分類

誘因

• 労作性狭心症
• 安静狭心症

経過

• 安定狭心症
• 不安定狭心症

発生機序

• 器質性狭心症
• 冠攣縮性狭心症

• 異型狭心症

診断

問診

• S: sudden onset : 突然発症
• A: anterior chest pain: 前胸部痛
• V: vagus pain : 不快な前胸部圧迫感
• E: effort participation : 労作により誘発
• N: nitroglycerin effective : ニトログリセリンが有効
• S: short duration : 短時間発作

治療薬 (抗狭心症薬)

• 硝酸薬
• β遮断薬
• Ca拮抗薬

参考

• 1.

http://www.agu-web.jp/~seminar/archives/2009/05/images/1256258430.pdf

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2017/01/23 07:28:14」(JST)

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狭心症
分類および外部参照情報
ICD-10	I20
ICD-9-CM	413
DiseasesDB	8695
eMedicine	med/133
MeSH	D000787

狭心症（きょうしんしょう、angina pectoris）とは、心臓の筋肉（心筋）に酸素を供給している冠動脈の異常（動脈硬化、攣縮など）による一過性の心筋の虚血のための胸痛・胸部圧迫感などの主症状である。虚血性心疾患の1つである。なお、完全に冠動脈が閉塞、または著しい狭窄が起こり、心筋が壊死してしまった場合には心筋梗塞という。

分類

発症の誘因による分類

労作性狭心症 (angina of effort)

体を動かした時に症状が出る狭心症。階段を上がったり、急いで歩いた時などに自覚症状が出やすい。

安静時狭心症 (angina at rest)

安静時に症状が出る狭心症。運動やストレスなどに関わらずに起こる。

発症機序による分類

器質性狭心症

冠動脈の狭窄による虚血。

微小血管狭心症

心臓内の微小血管の狭窄及び攣縮による虚血。患者の男女比が大きく、中でも更年期の女性に多く見られる症状で女性の場合は閉経により血管拡張作用を持つエストロゲンが減少することにより引き起こされる。1980年代になってようやく発見された。

冠攣縮性狭心症 (vasospastic angina)

冠動脈の攣縮 (spasm) が原因の虚血。

異型狭心症

冠攣縮性狭心症のうち心電図でST波が上昇している場合。

臨床経過による分類

安定狭心症

最近3週間の症状や発作が安定化している狭心症。

不安定狭心症 (unstable angina)

症状が最近3週間以内に発症した場合や発作が増悪している狭心症。薬の効き方が悪くなった場合も含まれる。心筋梗塞に移行しやすく注意が必要である。近年では急性冠症候群 (Acute coronary syndrome) という概念がこれに近い。

原因

一般的に狭心症は心臓の冠動脈にプラークというコレステロールなどによる固まりができ、血液の通り道を狭くすることによって起こるもの。誘因としては高血圧、高脂血症、肥満、高尿酸血症、ストレス、性格などが考えられる。 冠攣縮型(異型)狭心症は、心臓の血管そのものが異常収縮をきたし、極度に狭くなってしまうために起こる。 微小血管狭心症は、心臓内の微小血管の狭窄及び攣縮によって起こるもの。誘因としては閉経、喫煙などが考えられる。

症状

狭心痛（締め付けられるような痛み;絞扼感や圧迫感）が主症状である。痛みは前胸部が最も多いが他の部位にも生じる事がある（心窩部から、頸部や左肩へ向かう放散痛など）。発作は大体15分以内には消失する。他に動悸・不整脈、呼吸困難、頭痛、嘔吐など。症状を放置した場合、心筋梗塞、心室細動などを引き起こす場合がある。

検査

• 心電図

一般的には発作時にST部の、上に向かい凸状の上昇または下降が見られる。典型的な場合、貫璧性虚血ではST部の上昇が、非貫璧性ではST部の下降が見られるが、対側性変化(ミラーイメージ)やSTに変化がみられないこともある。

• ホルター心電図

小型の心電図記録装置を24時間携帯し、検査を行う

• 運動負荷心電図

労作性狭心症では運動負荷で心電図に変化がみられる。

• 心筋血流シンチグラフィ

人工的に作られた放射性同位体（RI）を使用する。血流があるところでは信号が検出され、虚血部では信号が欠損する。冠動脈狭窄があっても、血流が維持されているかどうかが判定できる。使用されるのは、²⁰¹Tlや^99mTcである。特定の施設でしか施行できない。

• 冠動脈造影 (coronary angiography：CAG)

検査でもあるが、引き続き経皮的冠動脈形成術を行うこともできる。冠攣縮性狭心症ではエルゴノビン負荷試験ができるため、確定診断に有用である。

• 冠動脈造影CT

造影剤により冠動脈の形態を描出できる。64列マルチスライスCTによる冠動脈病変の描出は、感度 88%、特異度 96%、陽性的中率 79%、陰性的中率 98% との報告がある。特異度が高く、スクリーニングにおける除外診断に有用と考えられている。非定型的な狭心症疑いの患者を対象にしたランダム化対照試験を行い、最初に冠動脈CT検査を行うと、カテーテル冠動脈造影の施行が減る上、入院期間も短縮できると報告されている。

• 血液検査

トロポニンT、H-FABP、白血球、CRP、CK、CKアイソザイム、AST、LDHなどは心筋梗塞や不安定狭心症での鑑別に有用。心筋壊死を伴わない場合いずれも上昇しないことが多い。

• ペントラキシン（PTX3）

炎症性蛋白であるが血管内皮で産生されており、血栓症と強い相関がある。心筋梗塞へ移行しつつある不安定狭心症の診断に有用と考えられている。

など

治療

• 共通してアスピリンなどの抗血小板剤の投与が検討される。高血圧や喫煙などの危険因子のコントロールも重要である。
• 血管拡張薬である、カルシウム拮抗薬・硝酸薬などが投与される。
• 心負荷を軽減させるβブロッカーも用いられる。

予防

どの狭心症にも生活習慣の改善として、禁煙、バランスの良い食事をとること、ストレスを解消すること、適度な運動をすること、ぬるめの風呂に浸かることなどが挙げられる。

労作性狭心症

• 薬物療法
  • 硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド等）
  • β遮断薬（冠動脈攣縮を伴わないものに限る）
  • カルシウム拮抗薬
• 経皮的冠動脈形成術（PTCA､PCI）、冠動脈バイパス術（CABG）など

異型狭心症

異型狭心症(variant angina), 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina; VSA）とも言う。また、夜間や早朝、朝方などの安静時に発作が起こることが多いため、安静狭心症(angina inversa)とも呼ばれる。日本人は欧米人に比べて多いとされている。原因となる誘発因子として、心身の疲労・ストレス、 喫煙、怒責、寒冷な環境、過換気、女性ホルモン欠乏(更年期など)、アルコールなどが挙げられる。 副交感神経優位となったときに、冠動脈が攣縮・狭窄するために発生しやすく、副交感神経が優位となる早朝（4時～6時）にとりわけ発作が多い。

1. 検査
   • CTスキャン - 冠動脈造影CTで責任狭窄病変が認められない。
   • ホルター心電図：体表面に電極を貼付し、24時間心電図を記録する。発作があれば記録される。
   • 心臓超音波検査（心エコー）：心臓の大きさ、心筋の動き、弁の機能などを評価する。異型狭心症では異常が認められない。
   • 心臓カテーテル検査：カテーテルで冠動脈を造影しながらアセチルコリン負荷やエルゴノビン負荷を行い、冠攣縮の誘発を確認する。
   • 誘発試験：上記カテーテル検査で、冠動脈の痙攣を誘発する薬剤を直接冠動脈に注入し、症状、心電図変化、血管造影所見から診断する。
2. 薬物療法
   • 器質的狭窄病変が見られないことが多く、原則として薬物治療となる。
   • 硝酸薬：発作時頓服薬としてしばしば処方される。また、持続製剤や貼付製剤は発作予防に使用される。
   • カルシウム拮抗剤（calcium channel blocker）：ヘルベッサーＲカプセルやアダラートCR、コニールなどのカルシウム拮抗薬が処方される。同じカルシウム拮抗薬のアムロジピンは血中半減期が長い反面、有効血中濃度到達まで1週間程度要し注意が必要である。
   • スタチン（Statin）：本来、高コレステロール血症の治療薬であるが、継続投与（半年程度）することで冠スパズム予防に有効との報告がある。カルシウム拮抗薬との併用されることがある。。
3. 歴史
   • Myron Prinzmetal と和田敬により1958年に新しい狭心症の概念として症例報告された。労作性狭心症の反対で安静時に胸痛・ST上昇が出現するため、「angina pectoris inversa」と当初命名していた。後に「variant form of angina pectoris」とされた。

微小血管狭心症

• 薬物療法
  • カルシウム拮抗剤（calcium channel blocker）などで行う。

脚注

参考文献

• 冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン[1]

関連項目

• 循環器学
• 心筋梗塞
• 心電図
• 狭心症治療薬
• ニフェジピン
• ジルチアゼム

外部リンク

• 国立循環器病センターでの解説 http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/heart/pamph34.html
• 東京大学循環器内科での解説 http://plaza.umin.ac.jp/~utok-card/consultation/diseases/angina

UpToDate Contents

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• 1. 狭心症：心筋虚血による胸痛 angina pectoris chest pain caused by myocardial ischemia
• 2. 安定した虚血性心疾患：ケアの概要 stable ischemic heart disease overview of care
• 3. 狭心症の新しい治療法 new therapies for angina pectoris
• 4. 安定狭心症のマネージメントにおけるβ遮断剤 beta blockers in the management of stable angina pectoris
• 5. 心臓症候群X：正常冠動脈の狭心症 cardiac syndrome x angina pectoris with normal coronary arteries

Japanese Journal

• 知って得する! (新)名医の最新治療(Vol.459)体内に吸収されるステントが初めて承認 狭心症・心筋梗塞(きょうしんしょう・しんきんこうそく)

• 週刊朝日 121(68), 61-63, 2016-12-23
• NAID 40021022206

• 連想心電図 : 波形と疾患のロジック : 実践編 疾患から波形を見つめる(16)狭心症の心電図を読む

• Heart view 20(10), 1020-1025, 2016-10
• NAID 40020985019

• CTだけで冠血行再建の判断が可能に : 安定狭心症の診療を大きく変える「FFR-CT」が登場間近

• 日経メディカル 45(10), 20-22, 2016-10
• NAID 40020984810

• 中年期男性の冠動脈バイパス術後の体験

• ヒューマンケア研究学会学術集会 プログラム/抄録集 8, 22-22, 2016-10
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狭心症は、心筋が虚血[必要な血液が臓器に供給されていない]に陥り、胸痛や胸部圧迫感などの狭心症状を示す状態をいいます。体を動かした時[労作時]に症状が出現する場合は労作狭心症、安静時にも出現する場合は安静時狭心症と ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「100D039」「098F047」「099C047」「108I047」「108C022」「104I046」「106I049」「102F021」「109F005」「103A005」「101F021」「103B022」「108F004」「097E022」「104G010」
リンク元	「降圧薬」「100Cases 60」「心電図」「嘔吐」「100Cases 79」

「100D039」

　　[★]

• 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
• 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
• 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
• 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
• 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
• 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。

• この患者の病態の原因はどれか。

• a. 肺炎
• b. 狭心症
• c. 心筋梗塞
• d. 拡張型心筋症
• e. 大動脈解離

心電図

• 左房負荷：P terminal force 1mm2
• 心筋梗塞を示唆

• 異常Q波：I, aVL, V1-V3
• 陰性T波：I, aVL, V2-V6
• R波減高：V4-V6
• ST上昇：V1-V4

• 所見

• 1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105

• 2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

ST上昇が残存

胸部単純X線写真

• 心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
• butterfly shadow

心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[show details]

・主訴　呼吸困難

・現病(S)

　狭心症(4年前～)　→　狭心症の増悪や心筋梗塞を疑う根拠

　アスピリンと硝酸薬の休薬　→　狭心症の増悪因子

　労作時の軽度の胸痛　→　労作性狭心症

　数時間にわたる前胸部絞扼感　→　狭心症に続発した心筋梗塞

　就寝時に呼吸困難で覚醒し、横になると再発　→　起坐呼吸(肺のうっ血と圧上昇が肺コンプライアンス減少、気道抵抗増大を生じ呼吸困難を来す。

)　→　うっ血性心不全？

　8年前からの糖尿病　→　肝動脈疾患のリスクファクター

・現症(O)

　BMI = height/(weight)^2 = 26.3 軽度肥満？　→　肝動脈疾患のリスクファクター

　頻呼吸　→　換気の低下？　→　低酸素血症(急性心不全、肺性心、肺梗塞、肺炎、呼吸窮迫症候群などの呼吸・循環器疾患の際にみられ、これは低酸素血症による頸動脈体刺激)

　頻脈　→　交感神経↑ or 心拍出量低下よる代償的作用

　頚静脈怒張　→　うっ血性心不全

　両側下肺野にcoarse crackles　→　肺水腫かな？

　右肋骨弓下に圧痛　→　肝腫大　→　うっ血性心不全

　両下腿浮腫　→　うっ血性心不全

・検査所見(O)

　蛋白　１＋　→　糖尿病性腎症？

　糖　２＋　→　血糖やや高い(が、食後であれば正常)　→　糖尿病

　HbA1c高値(正常4.3-5.8%(日本糖尿病学会))　→　糖尿病

　尿素窒素高値 26 mg/dL　→　糖尿病性腎症

　クレアチニン高値 1.2mg/dL　→　糖尿病性腎症

　T-cho高値 224mg/dL 120-220 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　TG高値 190 mg/dL 50-150 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　LDH高値620単位 (基準 176-353)　→　心筋梗塞を示唆

　AST高値60単位 40単位以下　→　心筋梗塞を示唆

　CK高値 960単位 (基準 10-40)　→　心筋梗塞を示唆

　Na高値 148 mEq/l

　SpO2 96% (酸素3l/分投与下)　→　換気能の悪化。

・心電図

　・左房負荷：P terminal force 1mm2 　→　左房に容量負荷がかかっている

　・心筋梗塞を示唆　→　心筋梗塞が疑い

　　異常Q波：I, aVL, V1-V3

　　陰性T波：I, aVL, V2-V6

　　R波減高：V4-V6

　　ST上昇：V1-V4

　・所見

　　1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

　　2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

・胸部X線単純写真

　心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい

　butterfly shadow　→　肺水腫

====

a. 陰影が認められるが、ここまでの情報で適当じゃない。

b. 心筋梗塞だってば

c. ○

d. 他に原因の求められない原因不明の心室収縮障害　←　心エコーで異常な心室壁運動。血液生化学正常だろう。胸部Xpで心拡大、ECG異常は認められる。

e. 左心不全の後方障害が説明できない。ECG、心エコーで否定。高血圧の病歴、移動する突然の胸痛、来院時の高血圧。

====

ax 高浸透圧性非ケトン性昏睡とかだったら補液で脱水の改善してからインスリン打つんだがな

b　利尿薬。血管拡張薬(ニトログリセリン(静脈を拡張させる)など)もよい

cx 抗不整脈薬(Naチャネルブロック。心室性不整脈。class Ib(APD短縮))、局所麻酔薬

dx カルシウム拮抗薬は血管拡張薬(動脈系に強く作用する)。心不全の治療に用いられるが、本症例では血圧が高くなく適応にならない。

ex 末梢血管を収縮させて血圧を上げる。うっ血性心不全の治療にならない。

====

AMIかなと、考えて

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[正答]

C

※国試ナビ4※　［100D038］←［国試_100］→［100D040］

「098F047」

　　[★]

• 次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
• 48歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
• 現病歴　：　4年前に狭心症と診断され、アスピリンと亜硝散薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。３か月前から通勤途中の駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2か月前から、就眠前の安静時にも軽度の胸痛が出現するようになった。2週前の夕方、勤務中に冷汗を伴う前胸部絞扼感を感じたが、30分ほど安静にしていると軽快した。昨夜、就寝後１時間ほどで呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前３時に来院した。
• 既往歴　：　８年前に健康診断で糖尿病を指摘されたことがある。
• 現症　：　意識は清明。身長169cm、体重68kg。呼吸数28/分。脈拍92/分、整。血圧122/88mmHg。頚静脈の怒張と下腿の浮腫とを認める。心雑音はない。両下肺にcoarse crackles を聴取する。右季肋部に圧痛を認める。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白１＋、糖１＋。血液所見：赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42%、白血球6,500、血小板30万。血清生化学所見：血糖150mg/dl、HbA1c6.8%(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素17mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総コレステロール204mg/dl、トリグリセライド129mg/dl(基準50～130)、総ビリルビン0.5mg/dl、AST22単位(基準40以下)、ALT34単位(基準35以下)、LDH320単位(基準176～353)、CK40単位(基準10～40)、Na 148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。入院時の心電図を以下に示す。

• この患者の病態の原因はどれか。

• a. 肺炎
• b. 狭心症
• c. 心筋梗塞
• d. 大動脈瘤破裂
• e. 解離性大動脈瘤

[正答]

C

※国試ナビ4※　［098F046］←［国試_098］→［098F048］

「099C047」

　　[★]

• 次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
• 54歳の男性。冷汗を伴う胸痛を訴え、救急車で搬送された。
• 現病歴　：　5か月前から労作時に胸痛を自覚していた。胸痛は5分間持続し、安静で消失した。2週前から頻度が増し、安静時にも出現するようになった。4時間前から冷汗を伴う胸痛が持続している。
• 既往歴　：　10年前から高脂血症を指摘されていた。
• 家族歴　：　兄が40歳で突然死。
• 生活歴　：　たばこ40本/日を30年間。機会飲酒。
• 現症　：　意識は清明。身長166cm、体重75㎏。呼吸数18/分。脈拍96/分、整。血圧120/74mmHg。顔貌は苦悶様。心音ではIII音を聴取する。呼吸音は正常。腹部は平坦で、軟。下腿に浮腫を認めない。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
• 血液所見：赤血球450万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球12,800、血小板16万。
• 血清生化学所見：総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール260mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST250単位、ALT35単位、LDH350単位(基準176～353)、CK1,850単位(基準10～40)、Na138mEq/l、K3.6mEq/l、Cl 99mEq/l。CRP1.6mg/dl。
• 来院時の心電図を以下に示す。

• 診断はどれか。

• a. 急性心筋梗塞
• b. 狭心症
• c. 肺塞栓症
• d. 心筋症
• e. 大動脈解離

[正答]

A

※国試ナビ4※　［099C046］←［国試_099］→［099C048］

「108I047」

　　[★]

• 57歳の男性。[動悸]]を主訴に来院した。半年前に早期胃癌の診断で幽門側胃切除術を受けた。術後、 1回の食事量を少なくしてよくかんで食べるように心掛けていた。徐々に体調も良くなり、 3か月前から食欲も増して食事量も多くなってきた。 2か月前から時々、気分が悪くなり冷や汗が出て、胸がどきどきするようになった。症状は食後 2～ 3時間で出現し、 30～40分ほど持続して消失する。症状出現時に間食を摂ると症状は軽快する。運動時の胸痛や食後の胸やけはないが、心配になり受診した。既往歴は早期胃癌以外に特記すべきことはない。脈拍 72/分、整。血圧 138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。
• 最も考えられるのはどれか。

• a　狭心症
• b　悪性貧血
• c　心房細動
• d　逆流性食道炎
• e　ダンピング症候群

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108I046］←［国試_108］→［108I048］

「108C022」

　　[★]

• 68歳の男性。狭心症の定期受診のため来院した。待合室で冷汗と気分不快が出現し横になったところを、通りかかった研修医が発見した。胸痛と呼吸困難はない。半年前に経皮的冠動脈形成術(ステント留置術)を受け、抗血小板薬を内服している。最近食欲がなく、 7日前から大量の黒色軟便に気付いていたという。診察時、意識レベルは JCSI-1。脈拍 128/分(微弱)、整。血圧 82/50 mmHg。呼吸数 24/分。 SpO2 94%(room air)。顔面蒼白で多量の冷汗を認める。眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 初期対応として適切でないのはどれか。

• a　人を集める。
• b　酸素投与を行う。
• c　[[血液型を確認する。
• d　ベラパミルを静脈内投与する。
• e　乳酸リンゲル液の点滴を開始する。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［108C021］←［国試_108］→［108C023］

「104I046」

　　[★]

• 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症、高血圧、高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢に浮腫を認めない。
• 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。

• a　アスピリン
• b　スタチン系薬
• c　アロプリノール
• d　プロトンポンプ阻害薬
• e　アンジオテンシン変換酵素阻害薬

[正答]

A

※国試ナビ4※　［104I045］←［国試_104］→［104I047］

「106I049」

　　[★]

• 74歳の女性。右変形性股関節症に対する人工股関節置換術後で入院中である。手術後2週目の歩行訓練中に突然、胸部の不快感を自覚した。意識レベルはJCS II-10。脈拍120/分、整。血圧150/80mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 89%(room air)。呼吸音に異常を認めない。動脈血ガス分析(自発呼吸、 room air) :pH7.50、PaCO2 32Torr、 PaO2 51Torr、 HCO3- 24mEq/L。胸部エックス線写真に異常を認めない。
• 診断として最も考えられるのはどれか。

• a　狭心症
• b　院内肺炎
• c　急性心筋梗塞
• d　肺血栓塞栓症
• e　解離性大動脈瘤

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106I048］←［国試_106］→［106I050］

「102F021」

　　[★]

• 53歳の男性。狭心症の精査目的で通院中である。外来の待合室で様子がおかしくなった。意識はなく、あえぐような不規則な呼吸をしている。直ちに持参するよう依頼するのはどれか。

• a. 自動体外式除細動器 AED
• b. 心エコー装置
• c. 人工呼吸器
• d. 心臓ペースメーカー
• e. 胸腔ドレナージチューブ

[正答]

A

※国試ナビ4※　［102F020］←［国試_102］→［102F022］

「109F005」

　　[★]

• 胸痛の特徴と疑われる疾患の組合せで適切でないのはどれか。

• a　頸部へ放散する痛み―――狭心症
• b　針で刺したような痛み―――肋間神経痛
• c　呼吸性に変動する痛み―――胸膜炎
• d　徐々に増強する胸背部の痛み―――大動脈解離
• e　食後の仰臥位で増強する痛み―――逆流性食道炎

[正答]

D

※国試ナビ4※　［109F004］←［国試_109］→［109F006］

「103A005」

　　[★]

• たばこ煙成分とその影響の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. アセトアルデヒド－閉塞性動脈硬化症
• b. 一酸化炭素－チアノーゼ
• c. カドミウム－狭心症
• d. ニコチン－脈拍数増加
• e. ベンゾピレン－肺癌

[正答]

DE

※国試ナビ4※　［103A004］←［国試_103］→［103A006］

「101F021」

　　[★]

• ジギタリスの適応はどれか。

• a.貧血
• b.狭心症
• c.慢性心房細動
• d.完全房室ブロック
• e.甲状腺機能亢進症

[正答]

C

• 心房細動の心拍数コントロールに関しては現在ではCa拮抗薬やβブロッカーが用いられている

※国試ナビ4※　［101F020］←［国試_101］→［101F022］

「103B022」

　　[★]

• インターベンショナルラジオロジー(IVR)による血管系治療の適応でないのはどれか。

• a. 狭心症
• b. WPW症候群
• c. 急性心筋梗塞
• d. 左心房内血栓
• e. 腹部大動脈瘤

[正答]

D

※国試ナビ4※　［103B021］←［国試_103］→［103B023］

「108F004」

　　[★]

• 狭心症の症候として考えにくいのはどれか。

• a　悪心
• b　息切れ
• c　左肩痛
• d　前胸部絞扼感
• e　針で刺すような痛み

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108F003］←［国試_108］→［108F005］

「097E022」

　　[★]

• 頚静脈の怒張をきたすのはどれか。

• a. 脳梗塞
• b. 高血圧症
• c. 狭心症
• d. うっ血性心不全
• e. 甲状腺機能亢進症

[正答]

D

※国試ナビ4※　［097E021］←［国試_097］→［097E023］

「104G010」

　　[★]

• 体重減少を生じやすいのはどれか。2つ選べ。

• a　脳梗塞
• b　うつ病
• c　狭心症
• d　陣痛
• e　ネフローゼ症候群

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［104G009］←［国試_104］→［104G011］

「降圧薬」

　　[★]

英

hypotensor, depressor, hypotensive drugs hypotensive agent hypotensive drug

同

降圧剤、血圧降下薬、高血圧症治療薬、抗高血圧薬 antihypertensive antihypertensive drug, antihypertensive drugs

[show details]

ja

hypotensor : 約 1,170 件
depressor : 約 13,000 件
hypotensive drugs : 約 1,410 件
hypotensive agent : 約 1,320 件
hypotensive drug : 約 1,200 件

en

hypotensor : 約 12,100 件
depressor : 約 1,220,000 件
hypotensive drugs : 約 29,100 件
hypotensive agent : 約 37,600 件
hypotensive drug : 約 12,500 件

降圧薬

• 降圧利尿薬

• （作用部位で分類）

• 近位尿細管：アセタゾラミド：炭酸脱水酵素を阻害
• 太いヘンレループ上行脚：フロセミド：Na+-K+-2Cl-共輸送体(NKCC)を阻害
• 遠位尿細管前半部：チアジド系利尿薬：Na+とCl-の共輸送体を阻害
• 遠位尿細管後半部と集合管：

スピラノラクトン：アルドステロン受容体に競合的に結合

トリアムチレン：Na+流入を抑制

• （薬剤で分類）

• チアジド系薬 thiazide diuretic

• ヒドロクロロチアジド
• トリクロルメチアジド

• ループ利尿薬

• フロセミド furosemide

• K保持性利尿薬-抗アルドステロン薬

• スピロノラクトン spironolactone

• K保持性利尿薬-尿細管直接作用薬

• トリアムテレン triamterene

• 交感神経抑制薬

• 受容体遮断薬

• β遮断薬　　プロプラノールなど
• αβ遮断薬　

• カルベジロール(α1遮断により末梢血管を拡張。β遮断により陽性変力作用を抑制)
• アムスラロールなど

• α遮断薬

• プラゾシン

• 中枢性交感神経抑制薬(α2受容体刺激薬)

• クロニジンなど

• 末梢性交感神経抑制薬　

• レセルピン(カテコラミンを枯渇させる)
• グアネチジン

• カルシウム拮抗薬

強力な降圧効果を示す

細胞内へのCa流入を抑制することにより血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を下げる

脳、心臓、腎臓への血流を保つ

膜電位依存性Caチャネルに作用して血管平滑筋を弛緩させる

• ベラパミル　：　心臓への親和性が高い
• ジルチアゼム：　中間

副作用：ジルチアゼムの副作用：洞性徐脈、洞性ブロック

• ニフェジピン：　血管への親和性が高い→抗高血圧薬として優れる

副作用：反射性交感神経緊張、顔面紅潮、浮腫(静脈拡張より動脈拡張の度合いが大きいため)、便秘

• 血管拡張薬

• ACE阻害薬

臓器障害の改善、進展予防 beyond blood pressure

RA系の抑制

アンジオテンシノゲン→(レニン)→アンジオテンシンI→(アンジオテンシン転換酵素)→アンジオテンシンII－(アンジオテンシン受容体遮断薬)－｜アンジオテンシン受容体1

ACE阻害薬の腎機能保護

ACE阻害薬：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　拡張　→　糸球体内圧↓

Ca拮抗薬　：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　なし　→　糸球体内圧↑

• カプトプリル

副作用

ACEはブラジキニンを分解するキニナーゼIIと同一の酵素である。ACE阻害薬はこの酵素を阻害するが、ブラジキニンは血管拡張、決勝滲出決勝進出、発痛作用に関わっている。このため咳を誘発することがある。

禁忌

妊婦。ブラジキニンは胎児の動脈管閉鎖に関わっている。このた、母胎にACE阻害剤を加え、ブラジキニンが増えると胎児の動脈管が閉鎖してしまう。(血管浮腫？)

• 1型アンジオテンシンII受容体拮抗薬(AT1受容体拮抗薬)

• カンデサルタン
• バルサルタン
• テルミサルタン
• オルメサルタン

降圧薬の積極的な適応と禁忌

降圧薬

積極的な適応

禁忌

高齢者

糖尿病

狭心症

心不全

脳血管障害

左室肥大

腎障害

心筋梗塞

頻脈

脂質代謝異常

前立腺肥大

Ca拮抗薬

○

○

○

○

心ブロック(ジルチアゼム)

ACE阻害薬

○

○

○

○

○

○

○

妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄

A-II受容体拮抗薬

○

○

○

○

○

○

○

利尿薬

○

○

痛風、高尿酸血症

β遮断薬

○

○(後)

○

喘息、心ブロック、末梢循環不良

α遮断薬

○

○

○

起立性低血圧

---

• 合併症を有する高齢者高血圧に対する第一選択薬と併用薬

合併症	Ca拮抗薬	ACE阻害薬	利尿薬	β遮断薬	α遮断薬
脳血管障害慢性期	○	○	○
虚血性心疾患	○	○		○
心不全		○	○	△	△
腎障害	○	○	○
糖尿病	○	○	△	△	△
高脂血症	○	○	△	△	○
痛風(高尿酸血症)	○	○	×
慢性閉塞性肺疾患	○			×
閉塞性動脈硬化症	○	○	△	×
骨粗鬆症			○
前立腺肥大					○

○：第一選択　空欄：適応可　△：注意が必要　×：禁忌

妊婦への降圧薬 (妊娠中毒症)

• ACEやARBは禁忌

理由はACE参照

使用できる降圧薬

• 塩酸ヒドララジン
• メチルドパ

α₂作動薬

• 胎児がしっかりしているのなら

• Ca拮抗薬

β遮断薬

α遮断薬

参考

• 1. 高血圧治療ガイドライン

http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html

漢方薬

• 降圧目的に釣藤散が使われることが多い。補助的に防風通聖散が用いられることがある。

「100Cases 60」

　　[★]

attend

vt.

～に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)

The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.

(結果として)～に伴う

～に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。～の世話をする、～に気をつける、見張る

vi.

出席/参列/出勤する(at)

留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)

仕える、付きそう(on)。(危険・困難などが)伴う(on)

productive

• adj

• 生産的な、生産力を有する(⇔unproductive
• (擦過が)他作の。(土地などが)多産の、豊富に算出する
• [叙述](～を)引き起こす、もたらす(of)
• (事業などが)利益をもたらす、営利的な。良い結果をもたらす、実りの多い
• (言語)(接辞などが)生産性のある
• (医学)(咳が)喀痰を伴う。(炎症が)増殖性の

outflow

• n.

• 流出/流出物。流出量

• vi.

• 流出する

obstruction

• n.

• 妨害、障害、支障、差し障り(to)。妨害物、

• obstruction to outflow

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

• 閉塞、閉塞症。

obstruction to outflow

流出障害

• ex.

the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害を示唆している)

aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)

retain

re + tent (tineo=teneo) = to hold back

• vt.

• 保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
• (ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
• 忘れないでいる、覚えている
• (弁護士・気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
• 使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく

palliation

n.

寛解、緩和

volvulus

腸捻転

bezoar

胃石

malrotation

腸回転異常

intussusception

腸重積

succussion

n.

強く揺り動かすこと、強く揺れること

splash

n.

はね返し、はねかけ。はねかす音。

どっと流れる水。

□unit

1 unit = 10 ml of ethanol

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.html

1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml（英糖尿病協会採用の数値）、1米unitは15g（20ml弱：1drinkとも）で、日本では10～14g程度（代謝熱量80Kcalが基準：食品成分表5訂版,2002）や20ないし23g（日本酒1合分）を1unitとしている。日本の医学界では1unit=20g（体積に換算すると25ml）を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準（1unit=20g=25ml）で計算すると、40度のウィスキー1ショット（＝1オンス：英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml、日本の1ショットで30ml）が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit（この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない：ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である）。

主訴：体重減少

(主訴にまつわる症状)

　・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度：次第に増えてきている。嘔吐物と量：何時間も前に食べたものを多量に嘔吐する)

(主訴以外の症状)

　・一ヶ月前から脱力感(部位：特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))

嗜好歴：喫煙 20/day、飲酒 10units/week (ビール 6本弱)

家族歴：なし

既往歴：高血圧(2年間β遮断薬で治療、4ヶ月前に服薬中止)

身体所見 examination

バイタル：82/分、血圧 148/86 mmHg

全身：やせ、体調が悪そう(unwell)。

呼吸器、心血管系に異常なし

腹部：腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める

検査所見 investigations

低値：ナトリウム、カリウム、クロライド、尿素

高値：重炭酸

Q

1. これらの所見の説明は？

2. もっともな診断は？

A

★

　胃流出路の閉塞　＝　食後の嘔吐　＋　胃の振水音

　高BUN　＋　低CRE　→　脱水

　低Na,Cl,H+　→　嘔吐

　HClの喪失　→　代謝性アルカローシス

　　H：細胞内→外

　　K：細胞外→内

　　従って、低カリウム血症　→　筋力低下・脱力

★

　胃流出路の閉塞の原因：胃癌とか胃潰瘍による瘢痕

　診断には上部消化管内視鏡・生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)

　治療法：腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍の摘出術。その他の場合は手術をしたり、薬物療法をしたり、、、

学習ポイント

・嘔吐・嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351

解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因

鼻咽頭　扁桃、外来異物

食道　アカラシア、逆流性食道炎、食道癌　・・・嚥下困難があるはず

胃　胃炎、消化性潰瘍、胃癌、幽門部の病変(ポリープ、癌、潰瘍；胃の出口を閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症

十二指腸：潰瘍、十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎も原因となる。

小腸：小腸閉塞(腸重積、腸回転異常症、胃石症、癌腫、限局性回腸炎)

結腸：潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症、

消化管全体：Strongyloides, Ascaris, Taenia solium

・β遮断薬の服用中止で何が起こる？

　狭心症や発作性の高血圧。

　なんでやめたんだろう？　→　副作用：(1%程度に)めまい、全身倦怠感、頭痛、徐脈が出現

・振盪音

　腹水や胃内容物の貯留によって聴取される。

・BUN高値、Cre低値

suggest a degree of dehydration

・BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==

===BUN上昇===

• 1. 組織の異化亢進

• 外科的大手術、体内への出血、異型輸血、悪性腫瘍、飢餓時、高熱、高度熱傷、アジソン病のクリーゼ、糖尿病性アシドーシス、甲状腺機能亢進症、膵臓壊死、重症感染症

• 2. 蛋白摂取量の増加
• 3. 消化管出血

• 赤血球・血漿蛋白が腸管内で分解　→　分解されて生成するNH₃が小腸で吸収される　→ BUN↑

• 4. 腎血流量の減少

• 重症心不全、ショック

• 5. 腎障害

• 尿素排泄機能が低下

• 6. 尿路の閉塞

• 腎後性に尿排泄が阻害されると尿素が血液中にうっ滞する。

「心電図」

　　[★]

英

electrocardiogram ECG, electrocardiography

同

elektrokardiogramm EKG

• 図：PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
• 心電図の読み方：PHD.108

概念

• 心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
• 特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ

医学大事典より

• 心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
• 心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
• この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。

意義

• 心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
• 心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。

施行する目的

• 心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
• スクリーニング(学校検診、職場検診など)

心電図の種類

• 臨床では一般に標準12誘導心電図が良く用いられる

電極の部位による分類

• 体表の誘導
• 体内の誘導

• 食道内心電図
• 心腔内心電図
• ヒス束心電図

表現形式による分類

• ベクトル心電図：心起電力をベクトル環として三次元的に描く
• スカラー心電図：時間軸に沿った電位の記録

心電図の記録サイズ

• 縦軸：10mm = 1mV
• 横軸： 5mm = 0.2s

標準12誘導心電図

• 標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導

電極の取り付け位置・電極の色

単極肢誘導

右手首	左手首
右足首	左足首

単極胸部誘導

EAB.5改変

V1	右第4肋間	赤
V2	左第4肋間	黄
V3	V2とV4の中点	緑
V4	左第5肋間かつ鎖骨中線	茶
V5	V4と同じ高さで前腋窩線との交点	黒
V6	V4と同じ高さで中腋窩線との交点	紫

心電図の波

6つの棘波よりなる

• P波：心房の電気的興奮。：0.12-0.20s (3-5mm)
• QRS複合：心室の電気的興奮：0.06-0.15s　：正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
• T波：心室の再分極(心室筋興奮の回復過程)：
• U波

心電図の波の間隔

• PQ時間：房室間伝導遅延：0.12-0.20s
• QT時間：電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある

QTc=QT/sqrt(RR)

心拍数によらずほぼ一定の値を示す

• RR：心臓の一周期
• TP：心臓の弛緩期

正常心電図における波

• I,IIにおいてP, QRS, Tが全て正　→　100G096

心電図による得られる情報 (SP.536)

• 心臓における興奮の発生と伝達の過程を可視化

1. 心臓内の興奮伝導の障害

ex. 房室ブロック

2. 不整脈：脈拍のリズムと心拍数の異常

ex. 心房粗動、心室細動

3. 冠循環の異常

ex. 心筋梗塞

4. 心室肥大

5. 血漿中の電解質濃度の異常

各誘導で取りやすい所見

• 第II誘導：P波の描出
• V5誘導：虚血性変化

特徴的な所見

• V1R↑：右室肥大、右脚ブロック、後壁梗塞、WPW症候群
• V5R↑：左室肥大
• V6Q ：TGA、単心室、右胸心、筋ジストロフィー、VSD、後壁側壁梗塞 (QB.C-377)

新生児・幼小児の心電図

SPE.428-

• 電気軸：右軸偏位　→　左軸偏位　　胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120～130°程度の右軸偏位
• 呼吸性不整脈：小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
• 右室肥大：新生児～乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。

心電図と心疾患

• 狭心症:血液が不足する状態

• 労作性狭心症：心内膜側での虚血、ST低下
• 異型狭心症　：貫通性の虚血　　、ST上昇　←　冠動脈の攣縮による

• 心筋梗塞

• 心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
• 急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
• 異常Q、ST上昇、冠性T

• QT延長症候群

• 心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。

疾患と心電図

• 心膜炎 心外膜炎：90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
• 肺性心(肺気腫)：肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
• 肥大型心筋症：ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
• 心房中隔欠損症：PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
• 心室中隔欠損症：
• ブルガダ症候群：右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
• 脚ブロック

• 右脚ブロック：V1,V2でrsR'
• 左脚ブロック：V1,V2でQSパターン

• WPW症候群：Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」

• 肺血栓塞栓症：右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転
• 肺気腫：V1,V2でrS/QSパターン

注意点

• 胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。

参考

http://www.cardiac.jp/

「嘔吐」

　　[★]

英

vomiting, emesis

ラ

vomitus

関

悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

• 胃の内容物をはき出す現象。
• 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

• 延髄網様体中の迷走神経背側核付近
• 第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

• 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

• 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

• 生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

• 突然の嘔吐：中枢性
• 消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

• 乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
• 幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

• 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
• 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
• 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
• 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

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■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)