- 英
- uterine myoma, hysteromyoma, myoma of the uterus
- ラ
- myomacorporis uteri, myoma uteri
- 同
- 子宮線維筋腫 fibromyoma of uterus
- 関
概念
疫学
- 30-40歳の女性。
- 20%の婦人に認められる (NGY.209)
病理
- 筋腫内は血行障害があるために充血しており、硝子化、嚢胞化、石灰化、脂肪変性、壊死などの変性を来す。
(G9M.128)
症状
- NGY.211
- 無症状が50% ← 多くの女性は腫瘤を触知するまで無症状
- 腰痛、下肢痛、膀胱部の不快感、頻尿、排便痛、便秘
- 4. 疼痛：月経困難症、腫瘤圧迫痛、牽引痛、有茎筋腫捻転痛
- 5. 不妊：筋腫患者の不妊率は一般女性の3-4倍
- 6. 筋腫合併妊娠では早流産をきたしやすい。
- 7. 筋腫変性による諸症状：肉様変性・赤色変性による急性の疼痛を来す。疼痛には軽度の発熱、子宮の圧痛、白血球の増多、腹膜刺激徴候を伴う事がある。(参考3)
- 参考1
| 自覚症状 | 例数（全92例中の%） |
| 腹痛・腰痛・腹部緊満 | 53（57.6） |
| 巨大腫瘤・腫瘤増大 | 39（42.4） |
| 性器出血 | 27（29.3） |
| 筋腫による流産既往 | 3（3.3） |
| 多発筋腫で胎嚢変形 | 3（3.3） |
| 筋腫変性による疼痛反復 | 2（2.2） |
| 水腎症 | 1（1.1） |
| 計 | 128 |
子宮筋腫と子宮腺筋症の共通点・類似点
- 過多月経、月経痛(月経困難症)、不正性器出血をみとめる。
- 子宮筋腫は40歳に最多、子宮腺筋症は20歳代から始まり、30-40歳代に最多。
合併症
検査
画像診断
- 超音波エコー
- 辺縁明瞭な低エコー像を示す。
- MRI
- 筋腫内の血流乏しく、T1強調画像はやや低信号・T2強調画像は低信号 (G9M.131)
- T1強調画像：
- 信号強度は正常子宮と同程度。
- T2強調画像：
- 境界明瞭な低信号領域。flow void signが認められる ← 子宮筋腫の周りには血管が豊富なため
- 内部に変性があれば高信号が散在する
- 子宮は(高信号)子宮内膜＞子宮筋層＞(低信号)junctional zoneで、子宮筋腫はjunctional zoneと同程度の信号強度、らしい(NGY.97)
比較
| 子宮筋腫 | 30歳代の女性で過多月経をきたし、内診で硬く腫大した子宮を触れ、超音波で子宮体部に充実性の腫瘤を認める。MRI T2では境界明瞭な低信号を認め、JZは保たれる。 |
| 子宮腺筋症 | 過多月経をきたし、内診ではびまん性に腫大した弾性の子宮を触知。エコーでは子宮筋層の肥厚。MRI T2では境界不明瞭な低信号域(筋層)の中に半流動性の出血を反映する点状の高信号を認め、JZは不明瞭化する。 |
| 子宮体癌 | 中年～高齢女性。子宮内膜(高信号)の増殖、肥厚が見られる。境界明瞭な腫瘤ではない。MRI T2ではJZが断裂している。 |
| 子宮頚癌 | 子宮体部は腫大しない。 |
治療
- 超手拳大以上の大きさ、疼痛、圧迫症状、出血が多いことによる強い貧血などの症状がなければ定期診断のみで経過を見る。
1. 手術療法
2. 薬物療法
- 1. GnRHアゴニスト
- 2. ダナゾール(抗ゴナドトロピン作用(FSH,LHの分泌を抑制)) → すたれつつある
- 下垂体ゴナドトロピン分泌抑制と卵巣直接作用でエストロゲン分泌を抑制する
- 4ヶ月までしか使えない
| 子宮筋腫 | 子宮腺筋症 | |
| Ｔ2強調画像 | 低信号 | |
| 境界 | 明瞭 | 不明瞭 |
| 変性 | さまざまな高信号 | － |
| 異所性内膜 | － | 点状高信号 |
| flow void sign | ＋ | － |
参考
- 1. クリニカルカンファレンス（一般診療・その他）；5．婦人科腫瘍合併妊婦の取り扱い 1）子宮筋腫 - 日産婦誌５９巻９号
- 2. 研修コーナー E．婦人科疾患の診断・治療・管理 7．婦人科感染症 5）性感染症 8．腫瘍と類腫瘍 3）子宮の腫瘍・類腫瘍 子宮筋腫 子宮腺筋症 子宮肉腫 4）卵巣の腫瘍・類腫瘍 悪性卵巣腫瘍 悪性腫瘍 - 日産婦誌６１巻５号
- 3. [charged] Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids) - uptodate [1]
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/10/06 17:45:49」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 子宮平滑筋腫（子宮筋腫）の治療の概要 overview of treatment of uterine leiomyomas fibroids
- 2. 子宮平滑筋腫（子宮筋腫）の疫学、臨床症状、診断、および自然経過 epidemiology clinical manifestations diagnosis and natural history of uterine leiomyomas fibroids
- 3. 子宮筋腫塞栓術 uterine leiomyoma fibroid embolization
- 4. 子宮筋腫と子宮肉腫の識別 differentiating uterine leiomyomas fibroids from uterine sarcomas
- 5. 筋腫（子宮筋腫）を有する女性における妊娠 pregnancy in women with uterine leiomyomas fibroids
Japanese Journal
- 症例 腹式子宮筋腫核出術後に腹腔内出血と血胸をきたし多臓器不全となった1症例
- 牧原 夏子,吉田 茂樹,出口 可奈 [他]
- 産科と婦人科 80(2), 270-273, 2013-02-00
- NAID 40019564001
- イラストでみる産婦人科診療(第10回)子宮筋腫(後編)
- 近藤 英治,馬場 長,小西 郁生
- 産科と婦人科 80(1), 1-8, 2013-01-00
- NAID 40019541533
- イラストでみる産婦人科診療(第9回)子宮筋腫(前編)
- 近藤 英治,馬場 長,小西 郁生
- 産科と婦人科 79(12), 1455-1462, 2012-12-00
- NAID 40019497559
- 反復する閉塞性肺炎にて発見された気管支良性転移性平滑筋腫の1例
- 清水 陽介,伊藤 祥隆,高瀬 恵一郎,小嶋 徹,中屋 順哉,山口 航
- 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 34(6), 611-615, 2012-11-25
- … 33歳時に子宮筋腫摘出術の既往がある.半年前に右下葉の肺炎にて近医で入院加療された.今回,咳嗽と発熱を主訴に近医を受診,精査加療目的に当院紹介となった.精査にて右下葉B^<10>_bをほぼ閉塞する腫瘍による閉塞性肺炎と診断,腫瘍は生検にて平滑筋腫と診断した.抗菌薬治療による炎症の沈静化後に右肺底区域切除術を施行した.右B^<10>_bの内腔を閉塞する径6mmの腫瘤は,好酸性の異型の乏しい紡錘形細胞の増殖か …
- NAID 110009562570
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「106B053」
- 次の文を読み、 52-54の問いに答えよ。
- 72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。現病歴: 1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し、解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。
- 既往歴: 18歳時に虫垂炎で手術。 45歳時に子宮筋腫を指摘された。
- 生活歴:夫と娘との3人暮らし。
- 家族歴:母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長155cm、体重58kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
- 検査所見:赤沈120mm/1時間。血液所見:赤血球368万、 Hb10.1g/dl、 Ht38%、白血球14,260、血小板41万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素7.0mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール226mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 120IU/l、 ALT74IU/l、 LD776IU/l(基準176-353)、 ALP630IU/l(基準115-359)、 γ-GTP108IU/l(基準8-50)、 CK21IU/l(基準30-140)、 Nal37mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。フェリチン50,800ng/ml(基準20-120)。
- 免疫学所見: CRP 12mg/dl。 HTLV-1抗体陰性、 HIV抗体陰性、 HA抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、 HCV抗体陰性、 EBV抗体陰性。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体20倍(基準20以下)、可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50%。骨髄血塗沫染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部、鎖骨上、縦隔、傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
- この患者の検査結果として予想されるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［106B052］←［国試_106］→［106B054］
「106B054」
- 次の文を読み、 52-54の問いに答えよ。
- 72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。現病歴: 1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し、解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。
- 既往歴: 18歳時に虫垂炎で手術。 45歳時に子宮筋腫を指摘された。
- 生活歴:夫と娘との3人暮らし。
- 家族歴:母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長155cm、体重58kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
- 検査所見:赤沈120mm/1時間。血液所見:赤血球368万、 Hb10.1g/dl、 Ht38%、白血球14,260、血小板41万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素7.0mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール226mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 120IU/l、 ALT74IU/l、 LD776IU/l(基準176-353)、 ALP630IU/l(基準115-359)、 γ-GTP108IU/l(基準8-50)、 CK21IU/l(基準30-140)、 Nal37mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。フェリチン50,800ng/ml(基準20-120)。
- 免疫学所見: CRP 12mg/dl。 HTLV-1抗体陰性、 HIV抗体陰性、 HA抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、 HCV抗体陰性、 EBV抗体陰性。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体20倍(基準20以下)、可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50%。骨髄血塗沫染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部、鎖骨上、縦隔、傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
- 現時点の対応として最も適切なのはどれか。
- a クーリング
- b 肝庇護薬の投与
- c 経口抗菌薬の投与
- d 副腎皮質ステロイドの投与
- e 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の投与
※国試ナビ4※ ［106B053］←［国試_106］→［106B055］
「106B052」
- 次の文を読み、 52-54の問いに答えよ。
- 72歳の女性。発熱と皮疹とを主訴に娘に伴われて来院した。現病歴: 1か月前から上半身の皮疹と発熱とがみられるようになった。発熱とともに皮疹が出現し、解熱とともに皮疹が消失するということが連日繰り返された。2週前から起床時に膝の痛みがあった。一昨日から発熱のピークが39℃を超えるようになったため受診した。
- 既往歴: 18歳時に虫垂炎で手術。 45歳時に子宮筋腫を指摘された。
- 生活歴:夫と娘との3人暮らし。
- 家族歴:母親が心筋梗塞のため75歳で死亡。
- 現 症:意識は清明。身長155cm、体重58kg。体温39.1℃。脈拍60/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。皮膚は湿潤である。咽頭に発赤を認めない。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頸部から前胸部にかけて淡い紅斑を認める。右後頸部で無痛性のリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を3cm触知する。両側の膝関節に腫脹を認めない。
- 検査所見:赤沈120mm/1時間。血液所見:赤血球368万、 Hb10.1g/dl、 Ht38%、白血球14,260、血小板41万。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素7.0mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸7.2mg/dl、総コレステロール226mg/dl、トリグリセリド130mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 120IU/l、 ALT74IU/l、 LD776IU/l(基準176-353)、 ALP630IU/l(基準115-359)、 γ-GTP108IU/l(基準8-50)、 CK21IU/l(基準30-140)、 Nal37mEq/l、 K4.4mEq/l、 Cl97mEq/l。フェリチン50,800ng/ml(基準20-120)。
- 免疫学所見: CRP 12mg/dl。 HTLV-1抗体陰性、 HIV抗体陰性、 HA抗体陰性、HBs抗原・抗体陰性、 HCV抗体陰性、 EBV抗体陰性。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体20倍(基準20以下)、可溶性IL-2受容体基準範囲内。胸部エックス線写真で心胸郭比50%。骨髄血塗沫染色標本で異常所見を認めない。胸腹部造影CTで頸部、鎖骨上、縦隔、傍大動脈領域および骨盤腔内に多数のリンパ節腫脹を認める。頸部リンパ節生検で悪性所見を認めない。
- この病態に特徴的な症候はどれか。
※国試ナビ4※ ［106B051］←［国試_106］→［106B053］
「100D034」
- 次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
- 32歳の女性。無月経を主訴に来院した。
- 現病歴 ：毎月規則正しかった月経が今月はなかったため来院した。1年前から月経量の増量に加え、月経痛もひどくなってきており、1週前から嘔気と乳房緊満感とを認めている。最近排尿回数が増えている。未婚であるがパートナーはいる。婦人科受診は初めてである。
- 既往歴 ： 妊娠・分娩歴はない。
- 現症 ： 意識は清明。身長160cm、体重46kg。脈拍72/分、整。血圧118/70mmHg。全身所見で特に異常は認めない。内診上、子宮は前傾前屈、新生児頭大、弾性硬。可動性はやや不良であるが圧痛はない。両側付属器は触知しない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見：赤血球360万、Hb10.0g/dl、白血球8,400、血小板28万。血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素14mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール180mg/dl、AST26単位、ALT28単位、LDH310単位(基準176～353)。妊娠反応陽性。
- この女性の合併疾患で最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100D033］←［国試_100］→［100D035］
「114C058」
- 38歳の女性。下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に下腹部痛と腰痛を自覚するようになった。1年前から月経初日と2日目に仕事を休むようになった。3か月前から月経終了後に下腹部痛と腰痛が出現し仕事を休むようになった。月経は28日周期で整。持続5日間。現在妊娠希望はないが将来は妊娠したいと思っている。飲酒は機会飲酒。母は子宮筋腫で子宮摘出術を受けた。身長 162cm、体重 58kg。体温 36.8℃。脈拍 68/分、整。血圧 108/76mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部に圧痛のある腫瘤を触知する。内診では、子宮は前屈で正常大。左右付属器の腫瘤はそれぞれ径10cmで圧痛を認める。Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。下腹部MRIの矢状断像(別冊No. 12)を別に示す。
- 治療法を決める上で考慮すべきなのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［114C057］←［国試_114］→［114C059］
「111D020」
- 38歳の女性。3回経妊3回経産婦。月経痛を主訴に来院した。30歳ごろから徐々に月経時の下腹部痛と腰痛が強くなってきた。月経周期は28日型、整、持続 7日間。内診で子宮は腫大、弾性硬で圧痛はない。Douglas窩に圧痛を認めない。身長 156cm、体重 55kg。体温 36.5℃。脈拍 72/分、整。血圧 110/58mmHg。血液所見：赤血球 350万、Hb 9.1g/dL、白血球 5,500、血小板 22万。骨盤部MRIのT2強調矢状断像(別冊No. 3)を別に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［111D019］←［国試_111］→［111D021］
「101G040」
- 32歳の女性。月経痛と不妊とを主訴に来院した。3年前に結婚。以前から過多月経があり、健康診断で貧血を指摘されている。月経痛は著明で、非ステロイド性抗炎症薬を服用しても痛みが軽減しない。身長162cm、体重50kg。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球324万、Hb8.4g/dl、Ht28%、白血球6,000、血小板18万。骨盤部単純MRI矢状断のT1強調像とT2強調像とを以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［101G039］←［国試_101］→［101G041］
「105I043」
- 35歳の女性。2回経妊、1回経産。不正性器出血を主訴に来院した.月経は30日型、整。最終月経は6月5日から7日間。7月20日から嘔気、嘔吐および少量の性器出血を認めるようになり、改善しないため8月16日に受診した。子宮は手拳大で軟。妊娠反応陽性。経腟超音波写真を以下に示す。
- 最も考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I042］←［国試_105］→［105I044］
「095G042」
- 35歳の女性｡月経血量が減少したので来院した｡結婚後2回の人工妊娠中絶と1回の自然流産の既往がある。月経は28日型、整であるが、月経持続日数は1日である。最近2年間の不妊も訴えている。子宮卵管造影写真を以下に示す。
- 考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［095G041］←［国試_095］→［095G043］
「109B047」
- 35歳の女性。未経妊。挙児を希望して来院した。月経周期は28日型、整。基礎体温は二相性。既往歴に特記すべきことはない。経腟超音波検査で子宮に異常を認める。子宮卵管造影像(別冊No. 4)を別に示す。
- 最も考えられる疾患はどれか。
※国試ナビ4※ ［109B046］←［国試_109］→［109B048］
「104E054」
- 44歳の女性。月経過多を主訴に来院した。身長156cm、体重48kg。手拳大の子宮筋腫と診断され、開腹による単純子宮摘出術を受けることになった。脊髄クモ膜下麻酔(脊椎麻酔)施行後20分に患者が「息ができない」と訴えた。
- 原因として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104E053］←［国試_104］→［104E055］
「104A038」
- 35歳の女性。 3回経妊、 2回経産。月経痛と過多月経とを主訴に来院した。子宮は硬(手拳大に腫大し、付属器は触知しない。CA125 150U/ml(基準35以下)。骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像(別冊No. 17)を別に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［104A037］←［国試_104］→［104A039］
「099A039」
- 35歳の女性。1回経妊、1回経産。月経痛と挙児希望とを主訴に来院した。
- 子宮は硬く手拳大に腫大し、付臓器は触知しない。血中CA125値124単位(基準35以下)。
- 骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を以下に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［099A038］←［国試_099］→［099A040］
「108C014」
- 全身状態・疾患とそれに伴う貧血の原因の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108C013］←［国試_108］→［108C015］
「109I025」
- 治療薬と疾患の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［109I024］←［国試_109］→［109I026］
「096D001」
- 35歳の3回経産婦。妊娠35週。昨夜就寝中に軽度の性器出血を認め来院した。膀胱充満を確認後、腹部超音波検査を施行した，その下腹部正中矢状断写真を以下に示す。考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096C030］←［国試_096］→［096D002］
「104G039」
- 骨盤部単純MRIのT1強調像で高信号を示すのはどれか。 2つ選べ。
- a 膀胱内の尿
- b 子宮内膜
- c 石灰化した子宮筋腫
- d 皮様嚢胞腫の内容
- e 卵巣チョコレート嚢胞の内容
※国試ナビ4※ ［104G038］←［国試_104］→［104G040］
「106G037」
※国試ナビ4※ ［106G036］←［国試_106］→［106G038］
「104H008」
- 不正性器出血をきたす可能性が最も高いのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104H007］←［国試_104］→［104H009］
「103D014」
- 月経困難症をきたすのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［103D013］←［国試_103］→［103D015］
「常位胎盤早期剥離」
- 英
- early separation of placenta
- ラ
- abruptio placentae
- 同
- 胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy
- 関
- 胎盤後血腫、
定義
- 正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)
病因
- 妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
- 妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
- 早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
- 外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
- 急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)
- 常位胎盤早期剥離の既往、妊娠高血圧症候群・慢性高血圧(細動脈の脆弱性が関連)、前期破水、喫煙、栄養不良、薬物中毒、母胎高齢化、経産回数、過短臍帯、外傷、アスピリン、コカイン、胎児奇形、子宮内胎児発育不全、絨毛膜羊膜炎、子宮奇形、子宮筋腫、機械的外力、代謝異常、仰臥位低血圧症候群(授業プリント)(PRI)
リスクファクター(GUI)
- 常位胎盤早期剥離：10倍
- 母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦：10倍
- 慢性高血圧：3.2倍
- 妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例：4.5倍
- 子宮内感染例：9.7倍
- 前期破水：(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍
疫学
- 発生率：総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
- 胎児死亡やDICを合併する重症例：全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
- 重症例の母体死亡率：約1-2%(NGY)(PRI)。
- 児の周産期死亡率：30-50% (NGY)、20-80%(PRI)
病態形成(PRI)
- 早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
- 胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。
症状
- 常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
- 初発症状：急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
- 典型的には切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）(GUI)
1. 下腹部痛(NGY)
- 急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。
2. 性器出血(NGY)
- 前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。
軽症例(PRI)
- 下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。
中等症例(PRI)
- 早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。
重症例(PRI)
- 発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。
診断
診断方針 (GUI)
- 妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。
- 超音波検査
- 血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPあるいはD-dimer，フィブリノゲン，GOT，LDH など）
- 鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。
外診
- 腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。
内診
- 外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。
全身所見
- 出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。
分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見
- 胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。
超音波断層法
- 胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
- 胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症～重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。
検査所見
- Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値）、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。
鑑別診断(PRI)
1. 前置胎盤
- 突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。
2. 子宮破裂
- 突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。
治療
- 治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。
母胎状態の安定化(PRI)(GUI)
- 常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
- 1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
- 2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
- 3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
- 4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
- 5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
- 6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
- 7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。
分娩の時期・方法
- 常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
- non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
- 胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
- 子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。
DICへの対処
- 母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
- DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。
分娩後の処置
- 分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
- 帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。
国試
「下腹部痛」
診療エッセンシャルズ.271 改変
- 右下腹部＋左下腹部
| 消化器 | 虫垂炎、腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患、虚血性大腸炎、ヘルニア嵌頓(内鼠径/外鼠径、閉鎖孔、大腿)、過敏性腸症候群、S状結腸捻転、腸結核 |
| 婦人科 | 子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症 |
| 泌尿器 | 尿管結石、膀胱炎、精巣捻転 |
産婦人科疾患
- NGY.138
急性かつ重篤な下腹痛
中等度の下腹痛
- 1. 鎖陰
- 2. 卵巣嚢腫破裂
- 3. 子宮内膜症
- 4. 月経困難症
- 5. 子宮筋腫
- 6. 急性付属器炎、子宮内膜炎：子宮内膜炎は子宮内操作や流産後などに起こり、ほとんどが上行性感染と考えられ、発熱や不正出血などの随伴症状を伴うことが多い。卵管に炎症が波及し付属器炎になると下腹痛も増悪し、骨盤腹膜炎を来すことがある。起因菌はクラミジアの頻度が増加している。(参考1)
- 7. 流産
産婦人科の下腹部痛の鑑別疾患
- 参考1
病みえ産婦人科
- 引用p.212
| 経過 | 婦人科 | 産科 | 消化器/泌尿器/内分泌など |
| 急性 | 骨盤腹膜炎 | 流産 | 腹部大動脈瘤破裂 |
| 付属器炎 | 早産 | 急性虫垂炎 | |
| 子宮内膜炎 | 異所性妊娠 | 小腸閉塞 | |
| 卵巣茎捻転 | 常位胎盤早期剥離 | 汎発性腹膜炎 | |
| 卵巣出血 | 子宮破裂 | イレウス | |
| 卵巣腫瘍 | 消化管穿孔 | ||
| 子宮留膿症の破裂 | S状結腸軸捻転症 | ||
| 排卵痛 | ヘルニア | ||
| 月経モリミナ | 尿管結石 | ||
| 卵巣過剰刺激症候群 | 腎結石 | ||
| 大腸憩室炎 | |||
| 急性胃腸炎 | |||
| 虚血性腸炎 | |||
| 糖尿病性ケトアシドーシス | |||
| 慢性 | 月経困難症 | Crohn病 | |
| 子宮腺筋症 | 潰瘍性大腸炎 | ||
| 子宮内膜症 | 過敏性腸症候群 | ||
| 子宮筋腫 | 便秘症 |
妊娠の有無による鑑別
参考
- 1. （12）日本産婦人科医会研修プログラム；痛みの診断と治療
3）急性腹症，がん性疼痛への対応 - 日産婦誌５８巻９号
「子宮腺筋症」
- 英
- adenomyosis, adenomyosis of uterus
- ラ
- adenomyosis uteri
- 同
- 腺筋症 adenomyosis、内性子宮内膜症 endometriosis interna
- 関
- 腺筋症、子宮内膜症
概念
- 子宮筋層に子宮内膜症病変が認められるもの
疫学
症状 NGY.195
検査
画像診断
超音波エコー(経膣超音波)
- 辺縁不明瞭な腫瘤を認める ⇔ 子宮筋腫：辺縁明瞭な低エコー像
MRI
- T2強調画像
- 境界不明瞭な低信号領域 ⇔ 子宮筋腫：明瞭
- 点状高信号域が認められる(出血)
比較
| 子宮筋腫 | 30歳代の女性で過多月経をきたし、内診で硬く腫大した子宮を触れ、超音波で子宮体部に充実性の腫瘤を認める。MRI T2では境界明瞭な低信号を認め、JZは保たれる。 |
| 子宮腺筋症 | 過多月経をきたし、内診ではびまん性に腫大した弾性の子宮を触知。エコーでは子宮筋層の肥厚。MRI T2では境界不明瞭な低信号域(筋層)の中に半流動性の出血を反映する点状の高信号を認め、JZは不明瞭化する。 |
| 子宮体癌 | 中年～高齢女性。子宮内膜(高信号)の増殖、肥厚が見られる。境界明瞭な腫瘤ではない。MRI T2ではJZが断裂している。 |
| 子宮頚癌 | 子宮体部は腫大しない。 |
腫瘍マーカー
- CA125陽性
| 子宮筋腫 | 子宮腺筋症 | |
| Ｔ2強調画像 | 低信号 | |
| 境界 | 明瞭 | 不明瞭 |
| 変性 | さまざまな高信号 | － |
| 異所性内膜 | － | 点状高信号 |
| flow void sign | ＋ | － |
治療
- 症状がない場合、また軽症の場合や妊娠希望の場合は治療の必要は無し、あるいは対象治療
薬物療法
- ダナゾール
- GnRHアゴニスト
- 低用量ピル
- 避妊以外の副効用として月経痛改善がある
手術療法
- 腺筋症核出術
- 妊娠希望の場合に行う
- 再発のリスクがある
- 腫瘤形成型が対象となる ← びまん性の場合、取りきれない
- 子宮全摘術
- 根治的
国試
「早産」
- 英
- preterm birth, preterm labor, preterm delivery
- premature birth, premature labor, premature delivery, premature obstetric labor
- ラ
- partus praematurus, partus praetemporarius
- 同
- 早期産
- 関
- 切迫早産。正期産、過期産
定義
- 妊娠22週以後(22月0日)から37週未満(36週6日)の分娩。
- 37週未満の分娩(WHO)
- 妊娠22-26週
疫学
- 早産は全分娩の6-7%ないし5-10%と言われている。
リスク
- 妊娠分娩既往歴
- 後期流産、死産、早産、頚管無力症、習慣流産
- 妊娠時の異常
- 膣炎・頚管炎、多胎妊娠、子宮筋腫合併妊娠、子宮奇形、感染症(尿路感染、肺炎など)、羊水過多、抗リン脂質抗体症候群
- 喫煙妊婦
原因
- QB.P-236 など
母胎側要因
胎児側要因
- 胎児ジストレス
- 高度の子宮内発育遅延
- その他重篤な胎児異常
予後
- 妊娠22週での出生では救命率が10%程度、妊娠30週であれば救命率95%。あくまでも目安。
「CA125」
概念
- 肺の腺癌で陽性率が約50%。CA125は漿膜細胞からも産生されるので、漿水診断で良性・悪性を判断できない (SPU.327)
- 子宮内膜症で陽性となることがある。Re-AFS分類による陽性率は1-2期：30%, 3期：50%, 4期：約75%。(NGY.196)
- CA125：卵巣癌(漿液性嚢胞腺癌、粘液性嚢胞腺癌)、子宮頚癌、子宮体癌
- ヒト培養卵巣癌細胞に見いだされた抗原
- 卵巣癌の腫瘍マーカーとして用いられる(陽性率60-80%)
- 組織型によって陽性率が異なる(漿液性嚢胞腺癌 > 粘液性嚢胞腺癌)
- 診断、治療効果の評価、再発のモニターなどに有用
CA125が陽性となりうる疾患
- (腫瘍性)卵巣癌(漿液性嚢胞腺癌、粘液性嚢胞腺癌)、子宮頚癌、子宮体癌、胃癌、結腸癌、肺癌、癌腹膜転移、良性卵巣腫瘍、肝癌、胆道癌、膵癌
- (非腫瘍性)子宮内膜症、子宮筋腫、腹膜炎、胸膜炎、妊娠初期(12週まで)、月経期、産褥期
基準値
HIM.A-4
- 0-35 U/ml
基準値の本
- 男性、閉経後女性：＜25 U/ml
- 閉経前女性：＜40 U/ml
「腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術」
「変性子宮筋腫」
- 関
- 変性筋腫、子宮筋腫
参考
- E．婦人科疾患の診断・治療・管理 8．腫瘍と類腫瘍
「子宮筋腫核出術」
- 英
- myomectomy, enucleatic myomectomy
- 関
- 筋腫切除術、筋腫核出術
「多発性子宮筋腫」
- 英
- multiple uterine myoma, multiple uterine leiomyoma
「子宮」
発生学的由来
解剖
支持構造
組織
子宮
子宮の大きさ
- 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。
妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
| 妊娠月数 | 子宮の大きさ | 子宮底の高さ | 恥骨結合上縁から子宮底までの長さ | |
| 第1月末 | 鶏卵大 | |||
| 第2月末 | 鵞卵大 | |||
| 第3月末 | 手拳大 | |||
| 第4月末 | 小児頭大 | 恥骨結合上2-3横指 | 12cm | （妊娠月数x3) |
| 第5月末 | 成人頭大 | 恥骨結合と臍との中央 | 15cm | |
| 第6月末 | 臍高 | 21cm | （妊娠月数x3+3) | |
| 第7月末 | 臍上2-3横指 | 24cm | ||
| 第8月末 | 剣状突起と臍との中央 | 27cm | ||
| 第9月末 | 剣状突起下2-3横指 | 30cm | ||
| 第10月末 | 剣状突起と臍との中央 | 33cm | ||
| 産褥0日分娩直後 | 臍下3横指 | 11cm | ||
| 産褥0日12時間後 | 臍高(右に傾く) | 15cm | ||
| 産褥1-2日 | 臍下1-2横指 | 12cm | ||
| 産褥3日 | 臍下3横指 | 10cm | ||
| 産褥5日 | 臍高と恥骨結合上縁との中間 | 9cm | ||
| 産褥7日(産褥1週) | 手拳大 | 恥骨結合上縁 | ||
| 産褥10日 | 腹壁から触れない | |||
| (産褥6週) | 鶏卵大 | |||
臨床関連
- 炎症疾患
- 腫瘍、類腫瘍
「腫」
「筋腫」
「子宮筋」
- 英
- uterine muscle
- 関
- 子宮