高血圧

hypertension, HT, high blood pressure
(国試)高血圧症
低血圧

概念

  • 高血圧はそれ自体で有害な症状を呈する疾患ではないが、長期的には血圧が高いほどQOLや生命予後に影響を与える重大な疾患に罹患する可能性を高める。重大な疾患とは脳卒中や心血管病である。それ故に、治療目標としては、高血圧と関連する疾患の発症を抑制しうる程度まで高圧することが治療目標となる(ガイドライン 外来診療2012)

疫学

  • 罹患患者人口は4000万人以上とされているが、受診しているのは半数に満たないとされている。脳卒中は収縮期血圧が10mmHg上昇する毎に、罹患・死亡危険度は男性で20%、女性で15%増加する。久山町研究、端野・壮瞥町研究、NIPPON DATA 80のいずれにおいても、収縮期血圧140mmHg、拡張期血圧90mmHg異常の血圧は心血管病のリスクとされている(ガイドライン 外来診療2012)。

定義

  • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上 (1999年改正)


原因による分類

高血圧の病因

PHD.319

exogenous cause

  • 1. エストロゲン(避妊薬などに含まれる):肝臓でのアンジオテンシノゲンの産生量を増加させる。)
  • 2. 糖質コルチコイド:鉱質コルチコイド作用
  • 3. シクロスポリン
  • 4. エリスロポエチン:赤血球を増加させることで、血液の粘稠度が上昇したり、末梢の虚血性の血管拡張が解除される事による。
  • 5. 交換刺激刺激薬:例えば、普通感冒薬
  • 6. コカイン・慢性のアルコール過剰摂取:どちらも交感神経の活動性をあげる。

renal cause

mechanical cause

endocrine cause

高血圧のリスクファクター

  • 年齢、ナトリウム過剰摂取、飲酒、肥満、運動不足、妊娠中の高血圧、家族歴

高血圧がリスクとなりうる疾患

高血圧による病変

PHD.323

  • 通常は無症候であるが、多くの臓器(血管、心臓、網膜、腎臓)に多大な影響を及ぼす

高血圧による細動脈変化 BPT.356

  • 急激な血圧上昇をきたす病態に特徴的(例えば、悪性高血圧(拡張期血圧120mmHg以上))
  • 組織的には細動脈のonion-skinningが特徴的。血管平滑筋の増生、基底膜の肥厚による(血管の構造→血管)
  • 悪性高血圧ではこれらの過形成的な変化に加えて、フィブリノイドの沈着と血管壁の壊死(necrotizing arteriolitis)が特に腎臓で顕著に見られる。

症候

身体所見

  • 胸部:II音の亢進(IIA音)、心基部の収縮期雑音

検査

心電図

  • 左室肥大 ← 求心性左室肥大 ← 後負荷に打ち勝って左室が収縮できるように。
097D017
[show details]

管理のための臨床検査

日本高血圧学会2009
  • 1. 一般検査(初診時には必須、降圧治療中には少なくとも年1回程度)
  • 血液検査:血算、BUN,Cre,UA,Na,K,Cl,空腹時血圧,脂質,GOT,GPT,GGT
  • 尿検査:尿蛋白、尿糖、尿沈渣
  • 胸部XP:心胸郭比
  • 心電図
  • 2. 推奨検査(初診時・降圧治療中共に適宜)
  • 高血圧性臓器障害評価
  • 眼底検査(糖尿病を合併する場合には必須)
  • 脳:認知機能テスト、抑うつ状態評価、頭部MRI+MRA
  • 腎臓:微量アルブミン排泄量(尿中アルブミン・クレアチニン比 mg/g・Cre)
  • 心臓:心エコー
  • 血管:頸動脈エコー、足首・上腕血圧比(ABI)、脈波伝播速度(PWV)、augmentation index(AI)
  • 糖代謝評価:HbA1c,OGTT 75g
  • 炎症リスク評価:高感度CRP
  • 24時間自由行動下血圧測定
  • 二次性高血圧スクリーニング:血漿レニン活性、血中アルドステロン、コルチゾール、カテコールアミン3分画(早朝安静時採血)、随時尿中メタネフリン分画(Cr補正)、24時間蓄尿中カテコールアミン、夜間経皮酸素分圧測定、腹部エコー(腎臓、副腎)

重症度と治療(QB.C-324)

重症度 血圧 治療
I度高血圧 140/90mmHg ライフスタイルの改善、半年-1年で改善しなければ降圧薬投与
II度高血圧 160/100mmHg 降圧薬投与(経口)
III度高血圧 180/110mmHg 降圧薬投与(経口)
高血圧緊急症 臓器障害(脳、心臓、腎臓など) 降圧薬投与(経静脈)

治療

  • まず生活指導を行った上で、薬物治療の必要がある場合にこれを開始する。ただし、高リスク群に関しては直ちに薬物治療を開始する。


  • 生活習慣の修正(参考1より)
1. 減塩(→ナトリウム) 6g/日未満
2. 食塩以外の栄養素 ・野菜・果物の積極的摂取*
・コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
・魚(魚油)の積極的摂取
3. 減量 ・BMI<25未満
4. 運動 ・心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う
5. 節酒 ・エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下
6. 禁煙  
 生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高K血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。


降圧目標

参考4 JSH2014
患者背景 年齢 診察室 家庭血圧
血圧
若年、中年、 <75 140/90mmHg未満 5 ポ イ ン ト 低 く
前期高齢者
後期高齢者 ≧75 150/90mmHg未満
(忍容性があれば収縮期血圧140mmHgで)
糖尿病 130/80mmHg未満
蛋白尿陽性の慢性腎臓病
脳血管障害 140/90mmHg未満
冠動脈疾患


参考1
  診察室血圧 家庭血圧
若年者・中年者 135/85mmHg未満 125/80mmHg未満
高齢者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満
糖尿病患者
腎臓病患者
心筋梗塞後患者
130/80mmHg未満 125/75mmHg未満
脳血管障害患者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満

注:診察室血圧と家庭血圧の目標値の差は、診察室血圧140/90mmHg、家庭血圧135/85mmHgが、高血圧の診断基準であることから、この二者の差を単純にあてはめたものである。

JNC-7

  • 一般的:140/90mmHg未満
  • DM,CKD:130/80mmHg未満

幼児・小児の高血圧

参考2 参考3
健診用の高血圧基準
  収縮期血圧
(mmHg)
拡張期血圧
(mmHg)
乳児(注) ≧110 ≧70
幼児 ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80
高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85
女子 ≧135 ≧80
高等学校 ≧140 ≧85
  • 注:乳児の値は検診用の基準かは不明

女性と高血圧

妊娠期間と降圧薬

ガイドライン

  • 米国高血圧合同委員会(JNC)
  • 欧州高血圧学会/欧州心臓学会(ESH/ESC)
  • 高血圧治療ガイドライン(JSH)

参考

  • 1. 高血圧治療ガイドライン
[display]http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
  • 2. 高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)
http://www.jpnsh.org/manuscript080920.html リンク切れ
  • 3. 高血圧 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン 第10章 小児の高血圧
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0063.html
  • 4. 高血圧治療ガイドライン2014 電子版
[display]http://www.jpnsh.jp/guideline.html

高血圧と糖尿病を合併する病態

救急外来での高血圧

研修医当直御法度 第5版 p.33

救急

準急球

  • 拡張期血圧115以上であるが、臓器障害がない。
→ 経口降圧薬を処方し外来受診。



収縮期高血圧 動脈コンプライアンス低下 動脈硬化
大動脈の人工血管置換術後
心拍出量の変化 大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
発熱
動静脈瘻
動脈管開存症
過動心症候群
拡張期高血圧 体液量の増加 腎実質性高血圧 糸球体腎炎
糖尿病性腎症
慢性腎盂腎炎
多発性嚢胞腎
膠原病
など
副腎皮質疾患 Cushing症候群
原発性アルドステロン症
薬物性 経口避妊薬
副腎皮質ステロイド
エリスロポエチン
レニン-アンジオテンシン系の亢進
(循環血液量・末梢血管抵抗の増大)
腎血管性高血圧 腎動脈硬化症
線維筋性異形成
レニン産生腫瘍
血管抵抗の増大 交感神経系の亢進 褐色細胞腫
急性ストレス反応
薬物中断症候群
多発性神経炎
大血管の狭窄・閉鎖 大動脈狭窄症
解離性大動脈瘤
原因不明(多因子) 本態性高血圧


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/08/28 16:11:31」(JST)

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  • 今泉 久美,高木 真佐子
  • 栄養と料理 79(2), 20-29, 2013-02
  • NAID 40019554247
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★リンクテーブル★
国試過去問104B061」「104B060」「104E065」「104E066」「104E064」「104B059」「107H038」「104E069」「104E067」「107H037」「104E068」「104F020」「106A042」「108I067」「106A043」「108D028」「108A045」「100D050」「104H035」「108A054
リンク元子宮体癌」「100Cases 60」「糖質コルチコイド」「慢性腎臓病」「100Cases 16

104B061」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • 回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。退院準備として必要がないのはどれか。
  • a 家族に介助の仕方を指導する。
  • b 日中2時間の安静を本人に指示する。
  • c ワルファリンの投与量を最終決定する。
  • d 自宅を訪問して改修プランを提示する。
  • e 多職種によるカンファレンスを開催する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B060]←[国試_104]→[104B062

104B060」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • a ADLの最終確認を行う。
  • b 診療情報提供書を作成する。
  • c 身体障害者診断書を作成する。
  • d ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
  • e 本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B059]←[国試_104]→[104B061

104E065」

  [★]

  • 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
  • 56歳の女性。全身けいれん意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
  • 既往歴   高血圧不整脈(心臓ペースメーカー留置).
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒歴はない。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E064]←[国試_104]→[104E066

104E066」

  [★]

  • 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
  • 56歳の女性。全身けいれん意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
  • 既往歴   高血圧不整脈(心臓ペースメーカー留置).
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒歴はない。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。



  • 次に行う検査はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104E065]←[国試_104]→[104E067

104E064」

  [★]

  • 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
  • 56歳の女性。全身けいれん意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
  • 既往歴   高血圧不整脈(心臓ペースメーカー留置).
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒歴はない。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。


  • a I-1
  • b I-3
  • c II-10
  • d II-20
  • e III-100

[正答]


※国試ナビ4※ 104E063]←[国試_104]→[104E065

104B059」

  [★]

  • 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
  • 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
  • 既往歴   75歳で慢性心不全心房細動高血圧
  • 生活歴   2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
  • 現 症   意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
  • 検査所見   心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
  • 経過    妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3 全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。
  • 面談までに主治医が行う必要がないのはどれか。
  • a ソーシャルワーカーへ連絡する。
  • b 介護保険主治医意見書を作成する。
  • c 嚥下機能の評価を担当科に依頼する。
  • d 心血管系の評価を循環器科に依頼する。
  • e リハビリテーションの経過を把握する。


[正答]


※国試ナビ4※ 104B058]←[国試_104]→[104B060

107H038」

  [★]

  • 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
  • 55歳の男性。仕事場で急に倒れ、意識障害のため搬入された。
  • 現病歴:家族の話では、昨晩急に頭痛を訴え臥床し、夜間に数回嘔吐したという。今朝も頭痛と悪心とを訴えていたが、通常通りの時間に出勤したという。仕事中に突然、意識を失い倒れたため、同僚が救急車を要請した。
  • 既往歴:3年前から高血圧を指摘されているがそのままにしていた。12年前に胃癌の手術を受けている。
  • 生活歴:喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール500ml/日を25年間。
  • 家族歴:父親が脳内出血のため74歳で死亡。
  • 現症:意識レベルはJCSⅢ-100、GCS(Glasgow coma scale)7。眼球の右方への共同偏位と項部硬直とを認める。瞳孔径は右mm、左3mmである。脈拍60/分、整。血圧192/112mmHg。過呼吸を認める。SpO2 100%(マスク4l/分酸素投与下)。心電図で異常を認めない。
  • 検査所見:血液所見:赤血球488万、Hb 15.3g/dl、Ht 46%、白血球10,500、血小板21万。血液生化学所見:血糖132mg/dl、HbA1c(NGSP) 5.8%(基準4.6~6.2)、総蛋白7.8g/dl、アルブミン4.8g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸4.5mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST 16IU/l、ALT 13IU/l、LD 195IU/l(基準176~353)、ALP 187IU/l(基準115~359)、γ-GTP 17IU/l(基準8~50)、CK 112IU/l(基準30~140)、Na 139mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 103mEq/l。CRP 2.0mg/dl。
  • 頭部単純CT(別冊No.10)を別に示す。このCTでみられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107H037]←[国試_107]→[107I001

104E069」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 治療として適切でないのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E068]←[国試_104]→[104F001

104E067」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 尿沈渣にみられるのはどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E066]←[国試_104]→[104E068

107H037」

  [★]

  • 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
  • 55歳の男性。仕事場で急に倒れ、意識障害のため搬入された。
  • 現病歴:家族の話では、昨晩急に頭痛を訴え臥床し、夜間に数回嘔吐したという。今朝も頭痛と悪心とを訴えていたが、通常通りの時間に出勤したという。仕事中に突然、意識を失い倒れたため、同僚が救急車を要請した。
  • 既往歴:3年前から高血圧を指摘されているがそのままにしていた。12年前に胃癌の手術を受けている。
  • 生活歴:喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール500ml/日を25年間。
  • 家族歴:父親が脳内出血のため74歳で死亡。
  • 現症:意識レベルはJCSⅢ-100、GCS(Glasgow coma scale)7。眼球の右方への共同偏位と項部硬直とを認める。瞳孔径は右mm、左3mmである。脈拍60/分、整。血圧192/112mmHg。過呼吸を認める。SpO2 100%(マスク4l/分酸素投与下)。心電図で異常を認めない。
  • 検査所見:血液所見:赤血球488万、Hb 15.3g/dl、Ht 46%、白血球10,500、血小板21万。血液生化学所見:血糖132mg/dl、HbA1c(NGSP) 5.8%(基準4.6~6.2)、総蛋白7.8g/dl、アルブミン4.8g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸4.5mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST 16IU/l、ALT 13IU/l、LD 195IU/l(基準176~353)、ALP 187IU/l(基準115~359)、γ-GTP 17IU/l(基準8~50)、CK 112IU/l(基準30~140)、Na 139mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 103mEq/l。CRP 2.0mg/dl。
  • 治療の緊急度を判定する上で重要なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107H036]←[国試_107]→[107H038

104E068」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 診断はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E067]←[国試_104]→[104E069

104F020」

  [★]

  • 76歳の女性。一過性意識障害と四肢冷感とを主訴に来院した。2日前に前頚部に突然痛みが出現し、その後胸痛が加わったため早めに就寝した。背部痛で一時覚醒したが、翌朝には胸痛と背部痛とは軽減していた。かかりつけの診療所を受診し、高血圧に対してβ遮断薬を処方された。本日の午前3時ころ排尿後に約5分間意識消失した。意識回復後、四肢冷感と倦怠感とが持続したため 午前10時独歩で受診した。52歳時に高血圧症、74歳時に糖尿病を指摘されている。意識は清明。体温 35.8℃。脈拍 72/分、整。血圧 104/80mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2) 96%。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見: 赤血球 418万、Hb 12.7g/dl、Ht 40%、白血球 9,300、血小板 13万。血液生化学所見: 血糖 229mg/dl、尿素窒素 23mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、AST 98 IU/l ALT 50IU/l、LD 526IU/l(基準176-353)、ALP 189IU/l(基準115-359)、CK 215IU/l(基準30-140)、CK-MB 15IU/l(基準20以下)、Na 135mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 100mEq/l。CRP 2.1mg/dl。胸部エックス線写真(別冊No.2A)と12誘導心電図(別冊No.2B)とを別に示す。
  • 次に行うのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 104F019]←[国試_104]→[104F021

106A042」

  [★]

  • 64歳の女性。息切れ食欲不振とを主訴に来院した。 22歳以降、健康診断のたびに蛋白尿尿潜血および高血圧を指摘されていたが、自覚症状がないため受診しなかった。最後に健康診断を受けたのは5年前である。 2か月前に両下肢の浮腫が出現し、次第に増強してきた。 1週前から歩行時の息切れを自覚し、 3日前から食欲がなくなったため受診した。
  • 身長164cm、体重66kg。脈拍104/分、整。血圧174/104mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 84%(room air)。マスクで酸素投与(6l/分)を開始した。眼瞼結膜は蒼白である。聴診で収縮期心雑音を聴取し、呼吸音は減弱している。腹部は平坦、軟である。両下肢に圧痕を伴う高度な浮腫を認める。
  • 尿所見:蛋白3+、潜血2+。血液所見:赤血球224万、 Hb7.2g/dl、 Ht20%、白血球7,000、血小板16万。血液生化学所見:アルブミン2.4g/dl、尿素窒素102mg/dl、クレアチニン9.2mg/dl、総コレステロール280mg/dl、 Na130mEq/l、K6.8mEq/l、 Cl102mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、 6l/分酸素投与下) : pH7.18、 PaCO2 36Torr、 PaO2 98Torr、 HCO3- 13mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No. 16)を別に示す。
  • 対応として適切なのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106A041]←[国試_106]→[106A043

108I067」

  [★]

  • 58歳の男性。倦怠感と歩行時の息切れとを主訴に来院した。 20年前に糖尿病を指摘されたが治療は受けていない。 5年前から蛋白尿、 2年前から高血圧を認めていた。母親が糖尿病である。意識は清明。身長 170 cm、体重 68 kg。脈拍 96/分、整。血圧 168/96 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。 II /VIの収縮期心雑音を認める。両側の下胸部に coarse cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認める。尿所見:蛋白 2+、糖 (-)、沈渣に赤血球 1~ 4 / 1視野。血液所見:赤血球 270万、 Hb 8.0 g/dl、Ht 25%、白血球 7,200、血小板 12万。血液生化学所見:総蛋白 6.4 g/dl、アルブミン 3.2 g/dl、フェリチン 85 ng/ml(基準 20~120)、尿素窒素 58 mg/dl、クレアチニン 5.1 mg/dl、尿酸 9.5 mg/dl、空腹時血糖 140 mg/dl、HbA1c(NGSP) 7.2% (基準 4.6~6.2)、総コレステロール 190 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 5.5 mEq/l、Cl 111 mEq/l、Ca 8.0 mg/dl、 P 5.5 mg/dl、Fe 80μg/dl、総鉄結合能〈TIBC〉300 μg/dl(基準 290~390)。動脈血ガ-ス分析 ( room air): pH 7.34、PaCO2 35 Torr、PaO2 92 Torr、HCO3 16.5 mEq/l。腹部超音波検査で両腎の大きさは正常である。
  • この患者に対する治療薬として適切でないのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108I066]←[国試_108]→[108I068

106A043」

  [★]

  • 42歳の女性。 1か月前からの全身倦怠感高血圧とを主訴に来院した。 36歳時にうつ病との診断で抗不安薬抗うつ薬とを処方され、継続して服用していた。 1年前からめまいがあり、友人の勧めで様々なサプリメント漢方薬を服用していたという。 3か月前の健康診断では、血圧124/74mmHg、尿蛋白(-)、尿潜血(-)、クレアチニン0.8mg/dlであった。
  • 身長158cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧162/102mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜は蒼白である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟である。下腿に浮腫を認めない。
  • 尿所見:蛋白2+、潜血3+。血液所見:赤血球241万、 Hb7.0g/dl、 Ht21%、白血球7,000、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素46mg/dl、クレアチニン6.9mg/dl、尿酸6.1mg/dl、 Na135mEq/l、 K4.5mEq/l、 Cl102mEq/l。 CRP0.5mg/dl。腎生検PAS染色標本(別冊No. 17)を別に示す。
  • この患者の検査所見として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106A042]←[国試_106]→[106A044

108D028」

  [★]

  • 33歳の女性。 2か月前の健康診断で高血圧を指摘され来院した。 1年前の健康診断時は正常血圧であった。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。脈拍 76/分、整。血圧 180/110 mmHg。尿所見:蛋白 (-)、糖 (-)、潜血 (-)。血液所見:赤血球 455万、 Hb 12.8 g/dl、Ht 38%、白血球 5,800。血液生化学所見:総蛋白 6.7 g/dl、アルブミン 4.3 g/dl、尿素窒素 14 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、総コレステロール 208 mg/dl、Na 143 mEq/l、K 3.6 mEq/l、Cl 102 mEq/l、ACTH 14.4 pg/ml(基準 60以下 )、コルチゾール 8.3μg/dl(基準 5.2~12.6)、アルドステロン 15 ng/dl(基準 5~10)、血漿レニン活性 51 ng/ml/時間 (基準 1.2~2.5)。 CRP 0.2 mg/dl。腹部大動脈造影像 (別冊 No.11A)と左腎動脈造影像 (別冊 No.11B)とを別に示す。
  • この病態について正しいのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 108D027]←[国試_108]→[108D029

108A045」

  [★]

  • 30歳の女性。定期受診で来院した。 18歳の時に学校検尿で尿蛋白尿潜血とを指摘され、腎生検を行い IgA腎症と診断されたが特に治療しなかった。 25歳の第 1子の妊娠時に高血圧を指摘され、第 1子を出産後からアンジオテンシンII受容体拮抗薬で治療していた。半年前、第 2子を希望し IgA腎症の評価のため腎生検を実施した。その後アンジオテンシン II受容体拮抗薬を中止し、ヒドララジンにより治療していた。 1週前に妊娠が判明したという。血圧 134/74 mmHg。下肢に浮腫を認めない。尿所見:蛋白 3+、潜血 3+。血液生化学所見:尿素窒素 17 mg/dl、クレアチニン 1.1 mg/dl。eGFR 46 ml/分/1.73 m2。半年前に施行した腎生検の Masson-Trichrome染色標本 (別冊 No. 19)を別に示す。
  • この患者への説明で正しいのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 108A044]←[国試_108]→[108A046

100D050」

  [★]

  • 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
  • 68歳の男性。嚥下障害を主訴に来院した。
  • 現病歴 : 1か月前肉片がつかえ、そのときは水を飲んで通過させたが、以後固形食がしぱしぱつかえるようになった。この1か月で5kgの体重減少がみられる。2日前から水分しか通らなくなった。
  • 生活歴 : 飲酒週2日、ビール大瓶1本/回を40年間。喫煙30本/日を40年間。
  • 現症 : 意識は清明。身長164cm、体重65㎏。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧146/98mmHg。心雑音はなく、呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟。肝・脾を触知しない。
  • 検査所見 : 血液所見:赤血球365万、Hb10.9g/dl、Ht35%、血小板29万。
  • 血清生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.9g/dl、尿素窒素22mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総ビリルビン0.6mg/dl、AST18単位、ALT10単位、Na146mEq/l、K4.5mEq/l、Cl105mEq/l。食道造影では水溶性造影剤の通過が遅延し、食道中部から下部に高度の不整狭窄像を認める。
  • この患者の発病に最も関連したと考えられるのはどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 100D049]←[国試_100]→[100E001

104H035」

  [★]

  • 次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
  • 80歳の男性。自宅で測定した血圧が高いことを主訴に来院した。
  • 現病歴   ここ10年は血圧測定をしていなかったが、80歳の誕生日に孫からプレゼントされた血圧計で血圧を測ったところ、収縮期血圧が170mmHg前後のことが多かった。拡張期血圧は60~70mmHgであった。
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 既往歴   特記すべきことはない。
  • 現症    意識は清明。身長162cm、体重64kg。脈拍60/分、整。血圧168/64mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。浮腫を認めない。
  • 検査所見  尿所見: 蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 450万、Hb 13.2g/dl、Ht 41%、白血球 7,200、血小板 21万。血液生化学所見: 血糖 98mg/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 17mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総コレステロール 160mg/dl。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。
  • この患者の血圧はどれか。

[正答]


※国試ナビ4※ 104H034]←[国試_104]→[104H036

108A054」

  [★]

  • 62歳の男性。今年の健康診断で高血糖を指摘され来院した。 10年前から健康診断で毎年、高血糖と高血圧とを指摘されていたが受診しなかった。喫煙は 15本/日を40年間。身長 168 cm、体重 70 kg、腹囲 88 cm。脈拍 80/分、整。血圧 188/96 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。アキレス腱反射は両側で消失している。尿所見:蛋白 2+、糖 4+、ケトン体 (-)。血液生化学所見:アルブミン 3.8 g/dl、AST 36 IU/l、ALT 45 IU/l、尿素窒素 16 mg/dl、クレアチニン 0.8 mg/dl、尿酸 8.3 mg/dl、空腹時血糖 212 mg/dl、HbA1c(NGSP)9.8% (基準 4.6~6.2)、トリグリセリド 170 mg/dl、LDLコレステロール 139 mg/dl、Na 139 mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 104 mEq/l。眼底検査で単純網膜症を認める。摂取エネルギーと塩分とを制限する食事療法と運動療法とを開始した。
  • 治療薬として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108A053]←[国試_108]→[108A055

子宮体癌」

  [★]

uterine corpus cancer, carcinoma of uterine corpus, cancer of the uterine body
carcinoma corporis uteri
子宮内膜癌 endometrial carcinoma endometrial cancer
子宮腫瘍産婦人科学子宮内膜増殖症(前癌病変)
  • G9M.157(進行期分類)

定義

  • 子宮体部内膜に発生する上皮性悪性腫瘍。

疫学

  • 発生頻度は欧米に多く、日本では少ない(女性人口10万当たり4)→高齢化、生活習慣との関連
  • 発症年齢は50歳代が最も多く、閉経後が7割を占める。40歳以下の婦人は5%程度。
  • 妊娠中および分娩後5年以内に体癌が発見されることはほとんどない。
  • 日本では近年増加傾向。子宮癌全体の30%を占める(みえる9.150)

リスクファクター

プロゲステロンに拮抗されずに、エストロゲンに長期暴露されることによる
  • 典型像:60歳くらいの太った未産の女性
  • 未婚不妊、閉経後、高い初婚・初妊年齢、少ない妊娠・出産回数、卵胞ホルモン服用歴、肥満
  • 卵巣機能異常(無排卵周期症PCOSなどの既往) → 正常量のエストロゲンが存在するものの、これに拮抗するプロゲステロンが欠乏する
出典不明

症状

子宮体癌の組織的分類

()内の頻度はG9M.155
  • 子宮内膜癌
  • 腺癌:ほとんどが腺癌

G9M.155

  • 腺癌(95%以上)
  • 類内膜癌(80-90%) → 類内膜腺癌(60-70%)、扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌(20-30%)
細胞異型が強い場合にはGradeを上げる。
  • Grade1(高分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の5%以下。プロゲステロン受容体陽性率高。予後良好
  • Grade2(中分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の6-50%。プロゲステロン受容体陽性率中。予後中等度
  • Grade3(低分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の50%超。プロゲステロン受容体陽性率低。予後不良
  • その他(扁平上皮癌など(5%以下))

発生機序による分類

  • type I:エストロゲン依存性。発症は遺伝子変異とエストロゲンの長期持続刺激による子宮内膜細胞の異常増殖
  • type II:エストロゲン非依存性。子宮内膜異型増殖症を介さないで癌化する
  I型子宮体癌 II型子宮体癌
発生機序 エストロゲンへの長期暴露 de novo癌
好発年齢 閉経前-閉経早期  
頻度 80-90% 10-20%
病巣周辺の
子宮内膜異型増殖症
あり なし
組織型 類内膜腺癌 漿液性腺癌
明細胞腺癌
分化度 高分化型 低分化型
筋層浸潤 軽度 高度
予後 比較的良好 不良
遺伝子変異 K-ras, PTEN p53

検査

超音波エコー(経膣超音波)

腫瘍マーカー

MRI

  • T2画像が有用。
  • junctional zoneの菲薄化・欠損
  • 子宮内膜>腫瘍>筋層>junctional zone

診断

  • スクリーニング:細胞診
  • 子宮腔内の吸引あるいは擦過細胞診による検出率:90%以上
  • 子宮頚・腟部からの細胞採取による検出率:50%以下
  • 確定診断:子宮内膜の試験掻爬組織診

手術進行期分類 (日産婦 1995,FIGO1998)

原則として手術進行期分類を用い、手術を行っていない例では臨床進行期分類を用いる
体 → 頚 → 骨盤内 → 骨盤外
0期: 子宮内膜異型増殖症
I期: 子宮体部に限局
Ia期: 子宮内膜に限局
Ib期: 浸潤が子宮筋層1/2以内
Ic期: 浸潤が子宮筋層1/2を越える
II期: 子宮頸部に及ぶ
IIa期: 頸管腺のみ
IIb期: 頸部間質浸潤
III期: 子宮外に広がるが小骨盤腔を越えない、または所属リンパ節転移
IIIa期: 漿膜浸潤、付属器浸潤、腹膜細胞診陽性
IIIb期: 膣転移
IIIc期: 所属リンパ節転移(骨盤リンパ節傍大動脈リンパ節)
IV期: 小骨盤腔を越える、または明らかな膀胱または腸粘膜を侵す
IVa期: 膀胱、腸粘膜へ浸潤
IVb期: 遠隔転移(腹腔内リンパ節、鼠径リンパ節転移を含む)


転移

  • 直接浸潤
  • リンパ行性転移

症状

  • 不正性器出血、腹痛

治療

  • 手術療法、放射線療法、薬物療法(抗ガン剤、ホルモン療法)
  • 治療法の基本は手術療法(単純子宮全摘術、準広汎子宮全摘術、広汎子宮全摘術)。
  • 補助的に摘出術を追加することがある:両側付属器切除術、リンパ節郭清、部分大網切除術
  • 薬物療法・放射線療法:手術不能例、再発例、術後の補助療法

薬物療法

抗悪性腫瘍薬

  • シスプラチン、アドリアマイシン、タキサン系の多剤併用療法
化学療法のレジメン
参考:http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/nmk/cr/report/200702/502818.htm

ガイドライン的には「アンスラサイクリン系とプラチナ製剤を含む薬剤の選択が薦められている(グレードB)。タキサン系製剤も併用さているが、その十分な根拠は得られていない(グレードC)。(子宮体癌の治療ガイドライン2006年)

一般的な抗腫瘍薬による副作用

ホルモン療法

  • ホルモン療法単体:挙児希望のGrade1のIa期:高用量MPA
  • 術後補助療法:再発リスクの低い場合、高用量黄体ホルモン療法は非推奨(グレードD)(参考2)

手術療法

  • 1. 子宮摘出術
  • 単純子宮全摘術
  • 子宮体部に限局しているとき
  • 準広汎子宮全摘術
  • 子宮体部に限局しているとき
  • 広汎子宮全摘術
  • MRIや肉眼で明らかな頸部間質浸潤が認められるとき。
  • 2. 両側付属器切除術
  • 3. リンパ節郭清
  • 骨盤リンパ節郭清:基本的に施行。省略するのは、類内膜癌Grade1で、画像診断で病変が子宮内膜に限局すると推定される場合のみ。
  • 傍大動脈リンパ節郭清
  • 鼠径リンパ節郭清
  • 4. 部分大網切除術

傍大動脈リンパ節郭清術と部分大網切除術の適応

転移リスクが高いため
  • 1. 骨盤リンパ節転移例
  • 2. 付属器転移例
  • 3. 筋層浸潤が1/2を超す例
  • 4. 予後不良例(組織型が類内膜癌Grade3、漿液性腺癌明細胞腺癌、癌肉腫など)。太字の物は特に大網転移率が高い。

放射線療法

  • 子宮頚癌(扁平上皮癌)より放射線は有効ではない。 → 放射線療法は腺癌に奏効しづらい!!!

子宮温存を希望する若年性子宮体癌

  • 根治治療ではなく、いずれは子宮全摘が必要。
  • 再発例では子宮全摘

適応

  • 画像診断上Ia期(内膜限局)
  • G1の類内膜腺癌

治療

  • 子宮内膜全面掻爬
  • 高用量黄体ホルモン療法

予後

予後規定因子

  • 筋層浸潤の深さ、頚部浸潤、子宮外進展、リンパ節転移、病理組織型、組織学的分化度、血管・リンパ管侵襲

5年生存率

臨床進行期 5年生存率(%)
出典不明(相対) NGY.229
I 86 79
II 68 66.8
III 42 37.5
IV 16 8.5

国試


症例

  • 55歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。未経妊、閉経51歳。不妊治療をした経験がある。子宮は鶏卵大で卵巣は両側とも触知しない。経膣超音波で子宮内膜の肥厚が見られる。

子宮体癌治療ガイドライン(2006年)

  • FIGOは子宮体癌の手術進行期分類を採用。
  • 1)進行期決定のために手術術式の選択が必要である。
  • 2)子宮体癌は放射線感受性が低く、抗ガン剤の標準治療の確立が遅れている。
  • このことから子宮体癌では手術療法が第一選択。高齢や内科的合併症などの理由で、放射線療法が選択される場合もある。

参考

  • 1.
[display]http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2006/10/post_d2b6.html
  • 2. 子宮体がん治療ガイドライン2009年版:(金原出版)
http://www.jsgo.gr.jp/guideline/taigan.html
  • 3. ガイドライン
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0050/1/0050_G0000135_GL.html

100Cases 60」

  [★]

attend
vt.
~に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)
The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.
(結果として)~に伴う
~に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。~の世話をする、~に気をつける、見張る
vi.
出席/参列/出勤する(at)
留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)
仕える、付きそう(on)。(危険困難などが)伴う(on)
productive
  • adj
outflow
  • n.
obstruction
  • n.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
obstruction to outflow
流出障害
  • ex.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)
retain
re + tent (tineo=teneo) = to hold back
  • vt.
  • 保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
  • (ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
  • 忘れないでいる、覚えている
  • (弁護士気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
  • 使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく
palliation
n.
寛解、緩和
volvulus
腸捻転
bezoar
胃石
malrotation
腸回転異常
intussusception
腸重積
succussion
n.
強く揺り動かすこと、強く揺れること
splash
n.
はね返し、はねかけ。はねかす音。
どっと流れる水。
unit
1 unit = 10 ml of ethanol
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.html
1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml(英糖尿病協会採用の数値)、1米unitは15g(20ml弱:1drinkとも)で、日本では10~14g程度(代謝熱量80Kcalが基準食品成分表5訂版,2002)や20ないし23g(日本酒1合分)を1unitとしている。日本医学界では1unit=20g(体積に換算すると25ml)を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準(1unit=20g=25ml)で計算すると、40度のウィスキー1ショット(=1オンス:英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml日本の1ショットで30ml)が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit(この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない:ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である)。
主訴体重減少
(主訴にまつわる症状)
 ・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度次第に増えてきている。嘔吐物と量:何時間も前に食べたものを多量嘔吐する)
(主訴以外の症状)
 ・一ヶ月前から脱力感(部位:特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))
嗜好歴:喫煙 20/day飲酒 10units/week (ビール 6本弱)
家族歴:なし
既往歴高血圧(2年間β遮断薬治療、4ヶ月前に服薬中止)
身体所見 examination
バイタル:82/分、血圧 148/86 mmHg
全身やせ、体調が悪そう(unwell)。
呼吸器心血管系に異常なし
腹部:腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める
検査所見 investigations
低値ナトリウムカリウムクロライド尿素
高値重炭酸
Q
1. これらの所見の説明は?
2. もっともな診断は?
A
 胃流出路の閉塞 = 食後嘔吐 + 胃の振水音
 高BUN + 低CRE → 脱水
 低Na,Cl,H+ → 嘔吐
 HCl喪失 → 代謝性アルカローシス
  H:細胞内→外
  K:細胞外→内
  従って、低カリウム血症 → 筋力低下脱力
 胃流出路の閉塞原因胃癌とか胃潰瘍による瘢痕
 診断には上部消化管内視鏡生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)
 治療法:腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍摘出術。その他の場合手術をしたり、薬物療法をしたり、、、
学習ポイント
嘔吐嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351
解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因
鼻咽頭 扁桃、外来異物
食道 アカラシア、逆流性食道炎、食道癌 ・・・嚥下困難があるはず
胃 胃炎消化性潰瘍胃癌幽門部病変(ポリープ、癌、潰瘍;胃の出口閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症
十二指腸潰瘍十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎原因となる。
小腸小腸閉塞(腸重積腸回転異常症、胃石症、癌腫限局性回腸炎)
結腸潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症
消化管全体:Strongyloides, Ascaris, Taenia solium
・β遮断薬の服用中止で何が起こる?
 狭心症発作性高血圧
 なんでやめたんだろう? → 副作用:(1%程度に)めまい全身倦怠感、頭痛徐脈出現
振盪音
 腹水胃内容物貯留によって聴取される。
BUN高値、Cre低値
suggest a degree of dehydration

BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==
===BUN上昇===

糖質コルチコイド」

  [★]

glucocorticoid (Z), glucocorticoids
グルココルチコイド
副腎皮質副腎皮質ホルモン
  • 以下、内的に合成される糖質コルチコイドについて述べる

種類

分類

性状

  • ステロイド

産生組織

標的組織

生理作用

1. エネルギー代謝

糖新生においてグルコースの前駆体となるアミノ酸を肝臓に供給すべく動員する作用 (SP.894)

a. 糖代謝作用

糖新生の亢進
血糖上昇
肝細胞以外のグルコースの取り込みを抑制 (SP.894) ← 末梢でインスリンの作用に拮抗
グルコース-6-ホスファターゼの活性亢進 (SP.894)
グリコーゲンの合成亢進
血糖値の上昇に伴い、肝臓などでグルコースからグリコーゲンが作られる (SP.894)

b. タンパク質代謝作用

肝臓での糖新生の基質を末梢から供給する作用
肝細胞以外でのアミノ酸取り込み阻害 (SP.894)
特定のアミノ酸合成を阻害 (SP.894)
生理的範囲:(肝臓)同化作用が起こる、(肝臓以外)異化作用が起こる
ステロイド大量投与時:ほとんど異化作用が起こる→副作用につながる

c. 脂質代謝作用

  • 脂肪細胞に対して、インスリンの拮抗作用を持つが、一方で糖質コルチコイドにより血糖値が上昇する
  • 脂肪分解↑→血糖値↑ …(1)
脂肪細胞に対してグルコースの取り込みを抑制し、中性脂肪の生合成を抑制し、さらに大量の遊離脂肪酸とグリセロールを放出させる。肝臓でグリセロールからグルコースが合成される。 (SP.894)
  • 血糖値↑→脂肪合成↑ …(2)
血糖値の上昇によりインスリンが分泌され、脂肪細胞で脂肪の合成が促進される (SP.894)
  • (1)、(2)のいずれの反応が起こるかは体の部位によって異なり、脂肪分布の変化が生じる。
中心性肥満、満月様顔貌、バッファローハンプ

2. 電解質代謝作用

糖質コルチコイドの電解質コルチコイド様作用。
Na+再吸収↑、K+排泄↑
コルチゾールの電解質作用はアルドステロンの約1/400
コルチゾールの量    はアルドステロンの約 200倍
ゆえに、電解質コルチコイドの1/2の作用力を持つ

3. 水代謝作用

GFR↑、ADHに拮抗、細胞内への水移動の抑制→水利尿作用を有する。  尿崩症 + 副腎不全 → 多尿がいくらか改善されると考えて良いと思われる。仮面尿崩症

4. 骨・軟骨に対する作用

  • a. ビタミンDと拮抗して腸管からのCa吸収阻害 (SP.894)
  • b. 腎尿細管におけるCa再吸収阻害 (SP.894)
  • c. 骨芽細胞の分化・増殖を抑制 (SP.894)
糖質コルチコイドの大量投与→軟骨↓骨成長↓(活性型ビタミンD3に拮抗・尿細管Ca再吸収↓→PTH↑、骨芽細胞の分化抑制、タンパク質の異化作用↑)→骨粗鬆症、骨壊死 or 骨端線閉鎖を促進(←?要調査)
b.の機序で尿に排泄されるカルシウムが増加  →  高カルシウム尿症 → 尿路結石

5. 抗炎症作用

  • 胸腺やリンパ組織を萎縮させる → 炎症反応や免疫反応を抑制
リンパ球数の減少、白血球の遊走抑制、抗体産生低下、ヒスタミン放出抑制(局所の毛細血管拡張抑制) (SP.894)
末梢好中球数は増加する(YN.F-78) → 白血球増多症

SPC.330

  • a) 核内受容体を介してlipocortinを発現させ、これがphospholipase A2を阻害する。これにより、アラキドン酸の産生が抑制され、炎症を促進するロイコトリエンの産生も抑制される。
  • b) 末梢血Tリンパ球、単球、好酸球、好塩基球:骨髄からの放出減少と再分配(?)のため末梢血中では減少する。
  • c) 末梢血好中球:炎症部位への集合が抑制され(血管外への遊走が抑制される(GOO.1600))、末梢血中では増加する。
  • d) Bリンパ球はヘルパーT細胞が抑制されるために抗体産生能が減少する。
  • e) リンパ球などの細胞表面の立体構造を換えて抗体や補体の結合を抑制する。
  • f) 毛細血管(毛細管)の収縮により、血管の透過性は低下する。

6. 循環器

  • カテコールアミン・アンジオテンシンIIによる血管収縮作用の許容作用 → 糖質コルチコイドなしではその作用を十分に及ぼし得ない
欠乏症では血管のカテコールアミン・アンジオテンシンIIに対する感受性低下

7. 中枢神経系

  • 認知機能や情動を修飾 (SP.895)

8. 成長発達

  • 胎児期の消化酵素・リン脂質(肺胞表面の張力に関与)の合成に関与 (SP.895)
  • 小児期で骨や熱強訴域に直接作用して身長の伸びを抑制する (SP.895)

作用機序

免疫抑制(GOO. 657,674,1600)

糖質コルチコイドはリポコルチンを産生→リポコルチンはホスホリパーゼA2の活性を修飾→アラキドン酸産生↓

分泌調節

  • 1. 概日リズム
  • 2. フィードバック制御
    • 糖質コルチコイドがACTHCRHを抑制
  • 3. ストレス反応

臨床関連


  • 合成ステロイドホルモン

用量

  • 低用量から中等量:40mg未満
Low-to-moderate doses — Doses of 1 mg/kg per day of prednisone in children or 40 mg per day in adults may be considered an approximate threshold at which significant toxicities begin to appear with extended use in most individuals.

副作用

副腎皮質ホルモン剤
  • Patients receiving a glucocorticoid dose equivalent to ≥20 mg of prednisone daily for one month or longer who also have another cause of immunocompromise (eg, certain hematologic malignancies or a second immunosuppressive drug)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients?
Table 59–2 Relative Potencies and Equivalent Doses of Representative Corticosteroids
COMPOUND ANTIINFLAMMATORY POTENCY Na+-RETAINING POTENCY DURATION OF ACTION* EQUIVALENT DOSE, MG
cortisol 1 1 S 20
cortisone 0.8 0.8 S 25
fludrocortisone 10 125 I
prednisone 4 0.8 I 5
prednisolone 4 0.8 I 5
6α-methylprednisolone 5 0.5 I 4
triamcinolone 5 0 I 4
betamethasone 25 0 L 0.75
dexamethasone 25 0 L 0.75

慢性腎臓病」

  [★]

chronic kidney diseaseCKD
慢性腎疾患

定義

  • 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか
  • 2. GFR <60 mL /min/1.73 m2
  • 3. 1.2.のいずれか、または両方が3か月以上持続する

eGFR

推算GFR (資料1)
eGFR(mL/min/1.73 m2)= 194 × Cr-1.094 × Age-0.287
女性は ×0.739

リスクファクター

参考1
  • 生活習慣病、メタボリックシンドロームと慢性腎臓病とが関連している。
  • これらに関連する生活習慣として肥満、運動不足、飲酒、喫煙、ストレスなどがある。
  • 喫煙:肺癌、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病、腎不全のリスクファクターである。喫煙は蛋白尿、腎機能低下のリスクファクターである。

CKDのステージ

CKDのステージと診療計画
病期
ステージ
重症度の説明 推算GFR
mL/min/1.73m2
診療計画
  ハイリスク群 ≧90(CKDの
リスクファクター
を有する状態で)
・CKDスクリーニング
・CKDリスクを軽減させる治療
1 腎障害(+)
GFRは正常
または亢進
≧90 上記に加えて
・CKDの診断と治療の開始
・合併症 comorbidity の治療
・CKD 進展を遅延させる治療
・CVDリスクを軽減させる治療
2 腎障害(+)
GFR軽度低下
60~89 上記に加えて腎障害進行度の評価
3 腎障害(+)
GFR中等度低下
30~59 上記に加えて
CKD合併症を把握し治療する
(貧血,血圧上昇,二次性副甲状腺機能亢進症,など)
4 腎障害(+)
GFR高度低下
15~29 上記に加えて
透析・移植を準備する
5 腎不全 <15 透析または移植の導入(もし尿毒症の症状があれば)

重症度分類

原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3
糖尿病 尿Alb定量(mg/日)
尿Alb/Cre比(mg/g Cr)
正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿
30未満 30~299 300以上
高血圧、腎炎、
多発性嚢胞腎、移植腎
尿蛋白定量(g/日)
尿蛋白/Cre比(g/g Cr)
正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿
0.15未満 0.15~0.49 0.5以上
GFR区分
(ml/分/1.73m2)
G1 正常または高値 ≧90      
G2 正常または軽度低下 60~89      
G3a 軽度~中等度低下 45~59      
G3b 中等度~高度低下 30~44      
G4 高度低下 15~29      
G5 末期腎不全 <15      

治療

生活指導・食事指導

参考1
  • 水分の過剰摂取・制限は有害
  • 食塩制限:<6g/day
  • 肥満の是正
  • 適正な運動 → 安静は必要ない
  • 禁煙
  • 蛋白質制限:0.6-0.8g/kg/day(CKDステージ3-5)
  • 適正なカロリー:27-39kcal/kg/day
  • 飲酒は適正な量ならok

低蛋白食療法

  • 1.たんぱく質摂取量を腎機能低下抑制のための有効量(0.6~0.8 g/kg/day)まで減少させる
  • 2.炭水化物や脂質から十分にエネルギーを摂取する(脂質比率は20~25%とする)
  • 3.食事全体のアミノ酸スコアを100に近づける
  • 1)主食類(米飯、パン、麺など)をでんぷん製品あるいはたんぱく調整食品を用いる
  • 2)たんぱく質摂取源は、その60%以上を動物性食品とする
参考1
病態 食事療法 効果
糸球体過剰濾過 食塩制限(6 g/day未満)、たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 尿蛋白量減少。腎障害進展の遅延
細胞外液量増大 食塩制限(6 g/day未満) 浮腫軽減
高血圧 食塩制限(6 g/day未満) 降圧、腎障害進展の遅延
高窒素血症 たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 血清尿素窒素低下。尿毒症症状の抑制
高カリウム血症 カリウム制限(1,500 mg/day以下) 血清カリウム低下
高リン血症 たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day)、リン制限(mg)(たんぱく質g×15) 血清リン低下。血管石灰化抑制
代謝性アシドーシス たんぱく質制限(0.6~0.8 g/kg/day) 代謝性アシドーシスの改善

参考

  • 1. CKD診察ガイド2009
[display]http://www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/CKDguide2009.pdf

100Cases 16」

  [★]

☆case16 膝の痛み
glossary
indigestion 消化障害消化不良
症例
80歳 男性
主訴:左膝の痛みと腫脹
現病歴:左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外正常といわれた。その4週間数回血圧測定したが、高値継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジドbendroflumethiazide(US)で治療開始した。最近血圧は138/84 mmHgであった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:一週間に平均4unit。
既往歴股関節中程度(mild)の変形性関節症
家族歴:特記なし
服薬歴アセトアミノフェン(股関節疼痛に対して)
身体所見 examination
 血圧 142/86mmHg体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系呼吸器系検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。
 左膝が発熱腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節正常に見える。
検査 investigation
 生化学白血球増多、ESR上昇、尿素高値グルコース高値
 単純X線:関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。
problem list
 #1 左膝の痛み
 #2 胸焼け
 #3 消化不良
 #4 高血圧
 #5 クレアチニン正常高値
 #6 股関節変形性リウマチ
 #7 高血圧性網膜症
■考え方
 ・関節痛鑑別診断を考える。
 ・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。
 ・関節痛頻度としては 外傷慢性疾患(OAなど)>膠原病脊椎疾患悪性腫瘍
関節痛の鑑別疾患
DIF 282
V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)
I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus
N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors
D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis
I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics
C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.
A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチrheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica
T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫 sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.
E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus
■答え
 骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節
 痛風 尿酸 → 発熱ESR↑、白血球
 偽痛風 ピロリンカルシウム
 高齢女性でチアジド利尿薬の使用により痛風誘発されやすい。特に腎機能低下糖尿病の人はこのリスクが高まる。
■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬
心不全治療において、循環血漿量を減らし、心臓前負荷軽減する。
利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全治療において高尿酸血症になったからといって痛風発症している患者はみたことない)
電解質異常を起こしやすいので、血液生化学検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈リスクが高まる。
チアジド系の利尿薬血糖を上げるし、尿酸を上げる
長期の使用で腎機能を低下させる
initial plan
 Dx 1. 関節液の吸引関節液の一般検査生化学検査、培養検査
    ・白血球増加していれば急性炎症性であることを示す。
    ・偏光顕微鏡関節液を検鏡する。
     ・尿酸結晶:針状結晶negatively birefringent
     ・ピロリンカルシウム結晶positively birefringent
 Tx 1. 関節液の吸引炎症が軽度改善
   2. NSAIDによる疼痛管理
   3. PPINSAID潰瘍予防するため
   4. ACE inhibitor導入