UpToDate Contents
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- 1. 感染性心内膜炎の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of infective endocarditis
- 2. 感染性心内膜炎：これまでの基準およびデューク基準 infective endocarditis historical and duke criteria
- 3. 全身性エリテマトーデスの皮膚粘膜症状 mucocutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus
- 4. 免疫能の正常な患者における発熱および発疹 fever and rash in the immunocompetent patient
- 5. 網状（角ばった）紫斑が認められる患者に対するアプローチ approach to the patient with retiform angulated purpura
Japanese Journal
- 症例報告 脳梗塞を併発したOsler結節の1例
- 菊地 陽,箭原 弘典,高山 かおる [他]
- 臨床皮膚科 64(11), 859-862, 2010-10
- NAID 40017346717
- 脳膿瘍が先行した感染性心内膜炎に生じたOsler結節の1例 (特集 血管炎・血行障害)
- 近藤 誠,西井 正美,水谷 仁
- 皮膚科の臨床 52(1), 75-77, 2010-01
- NAID 40016954383
Related Links
- 血管塞栓による合併症状. 疣贅が末梢に起こした塞栓症状である。 Osler結節. 指尖の有 痛性小結節であり、本症に特異的な所見である。 網膜中心動脈塞栓症による突然の視力 消失. 発症後数時間で不可逆性の変化に発展するので、救急治療の対象となる。 ...
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| 国試過去問 | 「113B043」「106B049」「113B042」「111A053」「105D040」「100F023」 |
| リンク元 | 「感染性心内膜炎」「オスラー結節」「心内膜炎」 |
| 関連記事 | 「結節」「節」 |
「113B043」
- 79歳の女性。上腕から背中の痛みとこわばりを主訴に来院した。
- 現病歴：2週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みとこわばりが出現した。1週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて 38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。週間で体重が 1.5kg減少した。悪心、嘔吐はなく、四肢のしびれや脱力はない。
- 既往歴：高血圧症で内服治療中。片頭痛の既往はない。
- 生活歴：独居生活。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 現症：意識は清明。体温 38.9℃。脈拍 104/分、整。血圧 142/80mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜は貧血様である。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが、皮疹は認めない。項部硬直はなく、頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。
- 精査の結果、副腎皮質ステロイドの内服加療を行うこととした。治療に伴い注意すべき検査項目はどれか。
※国試ナビ4※ ［113B042］←［国試_113］→［113B044］
「106B049」
- 次の文を読み、 49-51の問いに答えよ。
- 63歳の男性。発熱と腹痛とを主訴に来院した。現病歴:昨日から38℃台の発熱と腹部全体の痛みとがある。痛みは持続的で、下痢と嘔吐とはない。家族の話では、いつもと比べて何となくぼんやりしているという。
- 既往歴 53歳時にC型肝炎を、 60歳時に肝硬変を指摘された。
- 生活歴 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
- 家族歴 父親が脳梗塞のため84歳で死亡。
- 現 症 意識レベルはJCS I-2。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧106/56mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、打診では仰臥位から左側臥位への体位変換で濁音境界が移動する。腹部全体に軽度の圧痛を認める。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球295万、 Hb9.2g/dl、Ht27%、白血球4,200、血小板4.3万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.6g/dl、尿素窒素15mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、 AST94IU/l、 ALT64IU/l、 ALP230IU/l(基準115-359)、アンモニア73μg/dl(基準18-48) 。腹部超音波検査で肝臓に腹痛を認めない。
- 認められる可能性がある身体所見はどれか。 3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［106B048］←［国試_106］→［106B050］
「113B042」
- 79歳の女性。上腕から背中の痛みとこわばりを主訴に来院した。
- 現病歴：2週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みとこわばりが出現した。1週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて 38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。週間で体重が 1.5kg減少した。悪心、嘔吐はなく、四肢のしびれや脱力はない。
- 既往歴：高血圧症で内服治療中。片頭痛の既往はない。
- 生活歴：独居生活。喫煙歴と飲酒歴はない。
- 現症：意識は清明。体温 38.9℃。脈拍 104/分、整。血圧 142/80mmHg。呼吸数 14/分。眼瞼結膜は貧血様である。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが、皮疹は認めない。項部硬直はなく、頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。
- まず確認すべきなのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113B041］←［国試_113］→［113B043］
「111A053」
- 40歳の男性。発熱、右膝関節痛、左股関節痛および左足関節痛を主訴に来院した。4日前から左股関節痛が出現し、2日前には右膝関節痛と左足関節痛が出現した。関節痛は徐々に増悪し、立っていることができなくなったため受診した。2週間前に異性と性交渉をもったという。体温 38.1℃。脈拍 80/分、整。血圧 130/60mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めず、肝・脾を触知しない。表在リンパ節は触知しない。血液所見：赤血球 475万、Hb 14.2g/dL、Ht 45%、白血球 11,000、血小板 38万。血液生化学所見：AST 20U/L、ALT 22U/L、LD 202U/L(基準 176～353)、CK 45U/L(基準 30～140)、クレアチニン 0.7mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 103mEq/L。免疫血清学検査：CRP 5.6mg/dL、リウマトイド因子(RF)陰性。尿中クラミジア抗原陽性。
- この患者で認められる可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［111A052］←［国試_111］→［111A054］
「105D040」
- 52歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1か月前に歯科治療を受け、数日後に全身倦怠感と発熱とが出現した。その後、労作時の息切れが出現し、徐々に増悪したため来院した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温38.5℃。脈拍104/分、整。血圧140/82mmHg。心尖部で3/6度の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。神経学的に異常を認めない。血液培養検査にてグラム陽性球菌が検出された。抗菌薬の静注を開始したが、炎症所見の改善はみられなかった。心エコー図(別冊No.14)を別に示す。
- この病態で出現すると考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105D039］←［国試_105］→［105D041］
「100F023」
- 32歳の女性｡2週以上続く37℃台の発熱を主訴に来院した。3週前に抜歯を行った。体温37.8℃。脈拍84/分、整。III音と心尖部を最強点とする3/6度の全収縮期雑音とを聴取する。血液所見：赤血球320万、Hb9.8g/dl、Ht32％、白血球9,800、血小板20万。血清生化学所見：AST18単位、ALT16単位、LDH260単位(基準176～353)、CK35単位(基準10～40)。CRP7.6mg/dl。心エコー検査で僧帽弁に疣贅を認める。この疾患に特徴的でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［100F022］←［国試_100］→［100F024］
「感染性心内膜炎」
概念
- 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)
疫学
- 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
- 院内発症：Streptococcus viridans ＞ ブドウ球菌 ＞ 腸球菌
- 院外発症：ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) ＞ Streptococcus viridans
発症のメカニズム
- 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる；(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
- ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)
リスクファクター
- 心室中隔欠損(VSD)、動脈管開存症(PDA)(QB CBT vol2 p.221)
- 僧帽弁閉鎖不全症(MR)、大動脈弁閉鎖不全症(AR)で起こりやすい (QB CBT vol2 p.221)
- 心房中隔欠損(ASD)、僧帽弁狭窄症(MS)で起こりにくい(QB CBT vol2 p.221)
資料(1)より
- 人工弁置換患者：(感染性心内膜炎による？)手術例の3分の2を占める！
- 心内膜炎の既往を有する患者：再発しやすい
- 先天性心疾患：心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
- 大動脈二尖弁：0.5-1.0％に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
- 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
- ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
- 閉塞型肥大型心筋症：ハイリスク群とのコンセンサスがある
- 中心静脈カテーテル留置患者
分類
経過
- 急性感染性心内膜炎：ブドウ球菌
- 亜急性感染性心内膜炎：緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋
病原体を細菌に限定
- 急性細菌性心内膜炎：強毒菌(Staphylococcus aureus)。健常人にでも起こる：ブドウ球菌
- 亜急性細菌性心内膜炎：弱毒菌(Staphylococcus viridans)。弁に障害がある人によく起こる：緑色連鎖球菌、腸球菌
宿主の要因
- native valve endocarditis：心内膜炎患者の60-80%を占める
- prosthetic valve endocarditis：Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
- endocarditis in the setting of intravenous drug abuse：右心系の弁に起こりやすい
検査
- 心エコー：疣贅
- 血液培養：診断のために必要
臨床経過
- 菌血症が起こってから，症状の発現までの期間は短く、80％以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。
身体所見
症状
亜急性感染性心内膜炎
- 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。
急性感染性心内膜炎
- 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行
心臓外の合併症
- ガイドライン.1
- 塞栓症
- 頻度：27-45%
- 好発時期：発症後2週間
- 検査：CTなど
- 好発部位：中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
- 脾臓：脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
- 肺梗塞：IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
- 腎障害
- 脳合併症
- 原因：疣贅による脳動脈の塞栓
- 頻度20-40%
- 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症：47%
- 種類：脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
- 感染性動脈瘤
- 好発部位：脳(→脳動脈瘤)
- 感染性脳動脈瘤
- 頻度：1.2-5.6%
- 症状：頭痛、知覚障害、脳神経症状
- 好発部位：中大脳動脈領域(二次分岐部)
診断
- 1. (QB CBT vol2 p.222)
- 病歴：先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
- 血液培養：起炎菌の検出
- 心エコー：疣贅
- 2. Duke criteria(HIM.792)
Dukeの診断基準
- ガイドライン.1より抜粋
IE 確診例
Ⅰ．臨床的基準
- 大基準2 つ，または大基準1 つと小基準3 つ，または小基準5 つ
（大基準）
- 1．IE に対する血液培養陽性
- A．2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
- (i) Streptococcus viridans（注1），Streptococcus bovis，HACEKグループ，Staphylococcus aureus
- (ii) Enterococcus が検出され（市中感染），他に感染巣がない場合（注2）
- B．つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
- (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
- (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1 時間以上）
- C．1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合，あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上（注3）
- 2．心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合（注4）
- A．IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
- (i) 弁あるいはその支持組織の上，または逆流ジェット通路，または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
- (ii)膿瘍
- (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
- B．新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）
（小基準）（注5）
Ⅱ．病理学的基準
- 菌： 培養または組織検査により疣腫，塞栓化した疣腫，心内膿瘍において証明，あるいは病変部位における検索：組織
学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める
IE 可能性
- 大基準1 つと小基準1 つ，または小基準3 つ（注6）
否定的
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退，または
- 4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
- 心内膜炎症状に対する別の確実な診断，または
- 注1） 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した．
- 注2） Staphylococcus aureus は，改訂版では，i)に含まれるようになった．
- 注3） 本項は改訂版で追加された．
- 注4） 改訂版では，人工弁置換例，臨床的基準でIE可能性となる場合，弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE，については，経食道心エコー図の施行が推奨されている．
- 注5） 改訂版では，“心エコー図所見：IEに一致するが，上記の大基準を満たさない場合”，は小基準から削除されている
- 注6） 改訂版では，“IE可能性”は，このように変更されている
治療
QB.C-454
- 緑色連鎖球菌：ペニシリンG(大量投与)
- 腸球菌：ペニシリン＋アミノグリコシド系抗菌薬
- 黄色ブドウ球菌：第1-2世代セフェム系抗菌薬＋アミノグリコシド系抗菌薬
外科的治療
- ガイドライン.1
- 以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
- 1. うっ血性心不全
- 2. 抵抗性感染
- 3. 感染性塞栓症
うっ血性心不全
抵抗性感染
感染性塞栓症
感染性心内膜炎の手術適応
- ガイドライン.1
自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態
- Class Ⅰ
- 1． 弁機能障害による心不全の発現
- 2． 肺高血圧（左室拡張末期圧や左房圧の上昇）を伴う急性弁逆流
- 3． 真菌や高度耐性菌による感染
- 4． 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
- 5． 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ～ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
- Class II a
- 1． 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
- 2． 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
- Class II b
- 1． 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
- Class III
- 上記の何れにも当てはまらない疣腫
人工弁心内膜炎における病態
- Class I
- 1． 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
- Class II a
- 1． 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌，グラム陰性菌による感染
- 2．適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合
予防
成人における感染性心内膜炎の基礎疾患別リスク
- 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
- 高度リスク群（感染しやすく、重症化しやすい患者）
- 生体弁、機械弁による人工弁置換術患者、弁輪リング装着例
- 感染性心内膜炎の既往を有する患者
- 複雑性チアノーゼ性先天性心疾患（単心室、完全大血管転位、ファロー四徴症）
- 体循環系と肺循環系の短絡造設術を実施した患者
- 中等度リスク群（必ずしも重篤とならないが、心内膜炎発症の可能性が高い患者）
- ほとんどの先天性心疾患：単独の心房中隔欠損症（二次孔型）を除く
- 後天性弁膜症：逆流を伴わない僧帽弁狭窄症ではリスクは低い
- 閉塞性肥大型心筋症
- 弁逆流を伴う僧帽弁逸脱
- 人工ペースメーカ、植込み型除細動器などのデバイス植込み患者
- 長期にわたる中心静脈カテーテル留置患者
ガイドライン
- 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008年改訂版）
- 2. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017 年改訂版）
「オスラー結節」
- 英
- Osler's node Osler's nodes ,Osler nodule, Osler's painful spot
- 同
- Osler結節, オスラー徴候 Osler sign
- 関
- 感染性心内膜炎
- 図：NDE.463
概念
- 感染性心内膜炎でみられる指趾掌蹠の有痛性結節
- 感染性心内膜炎の15%の症例に出現する。
- 感染性心内膜炎において、弁膜に形成された疣贅の一部が末梢動脈の塞栓をきたし、血管性免疫反応をきたすことがオスラー結節の本態と考えられているらしい。
- 菌体はいないと考えられており、この部分の生検を行っても菌体は検出されない。
参考
- オスラー結節 - 写真
- http://www.wikidoc.org/images/thumb/4/41/Osler%27s_Lesions_(Endocarditis).jpg/180px-Osler%27s_Lesions_(Endocarditis).jpg
- http://api.ning.com/files/*UU3Y5fh-xWb*coG*C3ZdUKNvNGhiji1TpsV98o5qUfwppFEV8KF66JWrpYWZNezI0pNYMkFh2o0*tl8i94Ngc6a5SF*QmDg/Oslersnodulewithjanewaylesionoverthenarregionofrtpalm.gif?width=449&height=600
- http://1.bp.blogspot.com/_JF7OVJ2GVFg/SMDXCFfGVlI/AAAAAAAAAK8/_BNYYexcigY/s1600-h/osler_s_node.jpg
.jpg/180px-Osler%27s_Lesions_(Endocarditis).jpg){kind=link}
「心内膜炎」
- 英
- endocarditis
- 関
- 感染性心内膜炎、心内膜
- 抜歯、カテーテルなどの処置
- MRなどの弁膜症、先天性心疾患、人工置換
身体所見 NEL.1954
- 体温の上昇
- 頻拍
- embolic phenomena
- 手指のOsler結節(tender, pea-sized intradermal nodules inthe pads of the finders and toes)
- 眼底のRoth斑
- splinter hemorrhages(linea lesions beneath the nails)
- 手掌・足底のJaneway lesions(painless small erythematous or hemorrhagic lesions on the palms and soles)
- 心雑音
- 脾腫
- 関節痛
- 心不全
- 不整脈
- metastatic infection、
- clubbing
「結節」
大辞泉
- 結ばれて節になること、またそのもの
心臓
整形外科
発生学
泌尿器
- キンメルスティール・ウィルソン結節 Kimmelstiel-Wilson結節：糖尿病糸球体病変