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1. バーター症候群およびギテルマン症候群 bartter and gitelman syndromes
2. 低マグネシウム血症の原因 causes of hypomagnesemia
3. 低カリウム血症の原因 causes of hypokalemia
4. 低カリウム血症の臨床症状および治療 clinical manifestations and treatment of hypokalemia
5. 代謝性アルカローシスの原因 causes of metabolic alkalosis

Japanese Journal

症例 15歳時に遺伝子解析により確定診断された乳児期発症の3型Bartter症候群の1例

前山昌隆,石田允,赤木幹弘
小児科 52(4), 503-506, 2011-04
NAID 40018781138

Gitelman 症候群

林松彦
The Japanese journal of nephrology 53(2), 169-172, 2011-03-25
NAID 10029736499

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★リンクテーブル★

国試過去問	「114D048」「110I071」「099A036」「104A035」「103D025」「111I009」「110B027」「096H040」「106A013」「098H044」「108A007」
リンク元	「バーター症候群」「低マグネシウム血症」「ギテルマン症候群」「腎尿細管・間質障害」
関連記事	「症候群」「群」「症候」

「114D048」

　　[★]

62歳の女性。蛋白尿と腎機能低下のため来院した。4か月前から肺癌のためシスプラチンを含む薬物療法を受けており、治療開始時の蛋白尿は陰性、血清クレアチニンは0.8mg/dLであった。昨日の外来検査で蛋白尿と腎機能低下が認められたため紹介されて受診した。意識は清明。身長 158cm、体重 54kg。脈拍 68/分、整。血圧 134/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：尿比重 1.014、蛋白1＋、糖2＋、潜血1＋、沈渣は赤血球 5～9/HPF。1日尿量 1,200mL、1日尿蛋白 1.1g/日。尿中β2-マイクログロブリン 54,630μg/L(基準 200以下)。血液所見：赤血球 308万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球 4,000、血小板 14万。血液生化学所見：総蛋白 6.4g/dL、アルブミン 3.5g/dL、AST 16U/L、ALT 11U/L、ALP 489U/L(基準 115～359)、γ-GT 16U/L(基準 8～50)、尿素窒素 24mg/dL、クレアチニン 1.3mg/dL、尿酸 1.8mg/dL、血糖 84mg/dL、HbA1c 5.2%(基準 4.6～6.2)、Na 142mEq/L、K 3.3mEq/L、Cl 120mEq/L、Ca 7.8mg/dL、P 1.2mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.30、PaCO2 30Torr、PaO2 98Torr、HCO3- 15mEq/L。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［114D047］←［国試_114］→［114D049］

「110I071」

　　[★]

57歳の女性。全身倦怠感、脱力および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感と食欲不振とを自覚するようになった。数日前から脱力も認めるようになり受診した。50歳時に眼や口腔内の乾燥症状を自覚し、自宅近くの診療所でSjogren症候群と診断され治療を受けている。55歳時に腎結石を指摘されている。身長 158cm、体重 45kg。体温 36.1℃。脈拍 64/分、整。血圧 124/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。上下肢に徒手筋力テスト4程度の筋力低下を認める。尿所見：pH 7.0、蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 12.8g/dL、Ht 36%、白血球 3,200、血小板 16万。血液生化学所見：CK 386IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 20mg/dL、クレアチニン 0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 2.3mEq/L、Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110I070］←［国試_110］→［110I072］

「099A036」

　　[★]

22歳の女性。脱力感と手のしびれとを主訴に来院した。意識は清明。身長160cm、体重38kg。体温36.5℃。脈拍76/分、整。血圧94/50mmHg。浮腫を認めない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球390万、Hb13.2g/dl、Ht36％、白血球7,000、血小板30万。血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール160mg/dl、トリグリセライド90mg/dl、AST21単位、ALT18単位、γ-GTP30単位(基準8～50)、Na147mEq/l、K2.5mEq/l、Cl101mEq/l、Ca9.0mg/dl、P3.0mg/dl、Mg1.2mg/dl(基準1.6～2.6)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.48、PaO2 96Torr､PaCO2 47Torr、HC03- 34mEq/l。血漿レニン活性7ng/ml/時間(基準1.2～2.5)、アルドステロン50ng/dl(基準5～10)、尿中カルシウム・クレアチニン排泄比0.1以下(基準0.1～0.2)。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099A035］←［国試_099］→［099A037］

「104A035」

　　[★]

21歳の女性。下肢の脱力を主訴に来院した。これまで時々手足のしびれや脱力を自覚していたが自然に軽快していた。意識は清明。身長155cm、体重40kg。血圧98/66mmHg。眼瞼結膜に軽度の貧血を認める。四肢に筋力低下を認める。尿所見:蛋白(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 350万、Hb 11.0g/dl、Ht 32%、白血球 6,800、血小板 26万。血液生化学所見:総蛋白 6.8g/dl、アルブミン 3.5g/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、尿酸 4.2mg/dl、Na 138mEq/l K 2.8mEq/l、Cl 96mEq/l、Ca 9.0mg/dl、P 3.8mg/dl、血漿レニン活性 PRA 5.0ng/ml/時間(基準1.2-2.5)、アルドステロン 45ng/dl(基準5-10)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.44, PaO2 96Torr、PaCO2 42Torr、HCO3- 28mEq/l。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104A034］←［国試_104］→［104A036］

「103D025」

　　[★]

26歳の女性。脱力感を主訴に来院した。小児期の成長は正常。意識は清明。身長160cm、体重46kg。血圧96/60mmHg。血液生化学所見：Na 140mEq/l、K 2.4mEq/l、Cl 89mEq/l、血漿レニン活性<PRA>4.0ng/ml/時間(基準1.2～2.5)、アルドステロン25ng/dl(基準5～10)、動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.51、PaO2 98Torr、PaCO2 44Torr、HCO3- 36mEq/l。

診断はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103D024］←［国試_103］→［103D026］

「111I009」

　　[★]

糸球体と尿細管の模式図を示す。

障害部位と疾患の組合せで正しいのはどれか。

a　①―――腎性尿崩症
b　②―――Gitelman症候群
c　③―――Bartter症候群
d　④―――遠位尿細管性アシドーシス
e　⑤―――Fanconi症候群

[正答]

※国試ナビ4※　［111I008］←［国試_111］→［111I010］

「110B027」

　　[★]

疾患と電解質異常の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110B026］←［国試_110］→［110B028］

「096H040」

　　[★]

低カリウム血症をきたすのはどれか。

(1)　腎性尿崩症
(2)　Fanconi症候群
(3)　Bartter症候群
(4)　Gitelman症候群
(5)　尿酸性腎症(痛風腎)

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［096H039］←［国試_096］→［096H041］

「106A013」

　　[★]

糸球体と尿細管の模式図を示す。尿細管疾患と障害部位の組合せで誤っているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A012］←［国試_106］→［106A014］

「098H044」

　　[★]

低カリウム血症をきたさないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098H043］←［国試_098］→［098H045］

「108A007」

　　[★]

糖尿病と高血圧の両方をきたす疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［108A006］←［国試_108］→［108A008］

「バーター症候群」

　　[★]

英: Bartter syndrome, Bartter's syndrome
同: Bartter症候群
関: ギテルマン症候群 Gitelman症候群

概念

常染色体劣性遺伝　AR
RAA系の亢進　にもかかわらず　正常血圧、浮腫の欠如
低カリウム血症、代謝性アルカローシス
傍糸球体細胞の過形成
多飲、多尿　←　アルドステロンのエスケープ現象(尿濃縮脳の障害)。これにより血圧上昇がキャンセル？

ヘンレループ太い上行脚にあるループ利尿薬の標的輸送体の機能異常　→　常にフロセミドが効いた状態と考えてみる。

病因

遺伝子異常

1つは、NKCC2をコードしているSLC12A1の遺伝子異常

原因遺伝子

	Location		Phenotype	Phenotype		Gene/Locus	Gene/Locus
	Location		Phenotype	MIM number			MIM number
1	15q21.1	[[1]]	Bartter syndrome, type 1	601678	[[2]]	SLC12A1	600839	[[3]]
2	11q24.3	[[4]]	Bartter syndrome, type 2	241200	[[5]]	KCNJ1	600359	[[6]]
3	1p36.13	[[7]]	Bartter syndrome, type 3	607364	[[8]]	CLCNKB	602023	[[9]]
4A	1p36.13	[[10]]	Bartter syndrome, type 4, digenic	602522	[[11]]	CLCNKB	602023	[[9]]
	1p32.3	[[12]]	Bartter syndrome, type 4a			BSND	606412	[[13]]
	1p32.3	[[12]]	Sensorineural deafness with mild renal dysfunction			BSND	606412	[[13]]
4B	1p36.13	[[14]]	Bartter syndrome, type 4b, digenic	613090	[[15]]	CLCNKA	602024	[[16]]

病態

uptodate.1

循環血漿量軽度減少　→　RAA系亢進　→　二次性アルドステロン症
遠位尿細管へのナトリウムの到達　→　(接合尿細管や集合管でのナトリウムの再吸収と引き替えに)カリウム、水素イオン排泄の増加　→　代謝性アルカローシス、低カリウム血症(低カリウム血症によりさらに代謝アルカローシスが進む)。
低カリウム血症　→　尿濃縮力低下　→　腎性尿崩症

尿希釈能低下：ヘンレループ上行脚と遠位曲尿細管の療法は尿希釈に重要な部位であり(ADHの作用がない条件下で、水の移動なしにNaClを再吸収できるので)、本疾患では尿希釈能の低下をきたす。
尿濃縮能低下：尿濃縮にはループヘンレの正常な働きととADHが必要　→　本疾患では尿濃縮能の低下をきたす　⇔　ギテルマン症候群ではnot substantially impaired

症候および検査異常

uptodate.1

血圧低下　←　循環血漿量の減少、また腎からのプロスタグランジンE2(血管拡張)の放出増加が寄与。

しかし、出典不明の情報では、RAA系の亢進による血圧上昇がプロスタグランジンE2による血圧低下で相殺され、血圧正常とあるが、、、どうなの？出典はYNらしい。

発育遅滞、精神発達遅滞　　　←　　幼小児で発見されるきっかけ？
低カリウム血症
代謝性アルカローシス
多尿、多飲　←　尿濃縮能低下
尿中カルシウム：正常～増加
血清マグネシウム：正常～軽度低下
(時に)低リン酸血症　←　　二次性副甲状腺亢進症による

鑑別診断

IMD.1003

	カリウム	血圧	レニン	アルドステロン	pH	その他
Bartter症候群	低カリウム血症	正常	高値	高値	代謝性アルカローシス
原発性アルドステロン症	低カリウム血症	高血圧	低値	高値	代謝性アルカローシス
二次アルドステロン症	低カリウム血症	高血圧	高値	高値	代謝性アルカローシス
尿細管性アシドーシス	低カリウム血症				代謝性アシドーシス
甲状腺機能亢進症	低カリウム血症
Liddle症候群	低カリウム血症	高血圧	低値	低値		ACTH高値

バーター症候群とギテルマン症候群

出典不明

	バーター症候群	ギテルマン症候群
異常部位	ヘンレの太い上行脚	遠位曲尿細管
共通点病態	二次性アルドステロン症
	低カリウム性アルカローシス
	RAA系亢進
	正常血圧
診断時年齢	6歳以下	学童～成人
成長障害	多い	無し～少ない
羊水過多	44%	0%
テタニー	少ない	多い
尿中カルシウム	正常～増加	減少
低マグネシウム血症	40%	100%
低ナトリウム血症	多い	少ない
遠位尿細管Cl再吸収	高度低下	軽度～中等度低下
多飲・多尿・脱水	中等度～高度	無～中等度

参考

uptodate

1. [charged] バーター症候群およびギテルマン症候群 - uptodate [17]
2. [charged] 原因不明の代謝性アルカローシスおよび低カリウム血症：嘔吐；利尿薬；ギテルマンまたはバーター症候群 - uptodate [18]

OMIM

1. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 1

http://omim.org/entry/601678

2. BARTTER SYNDROME, ANTENATAL, TYPE 2

http://omim.org/entry/241200

3. BARTTER SYNDROME, TYPE 3

http://omim.org/entry/607364

4. BARTTER SYNDROME, TYPE 4A

http://omim.org/entry/602522

5. BARTTER SYNDROME, TYPE 4B

http://omim.org/entry/613090

国試

103D025

「低マグネシウム血症」

　　[★]

英: hypomagnesemia
関: マグネシウム、高マグネシウム血症、電解質異常

定義

血清中のマグネシウム値低下による症状。
正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態　　正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl

病因

食事摂取量不足
消化管(腸管)からの吸収障害：飢餓状態、嘔吐、長期の胃腸液吸引、吸収不良症候群＊、急性膵炎＊、肝硬変
腎からの排泄増加

(尿細管流量の増加)浸透圧利尿、(尿細管機能障害)急性尿細管壊死の回復期・ループ利尿薬・Bartter症候群・Gitelman症候群
(尿細管での移送障害)アミノグリコシド、アムホテリシンB、シスプラチン、ペンタミジン、シクロスポリン

体内分布異常

病態生理

マグネシウム欠乏により副甲状腺ホルモン(PTH)分泌障害と作用不全を呈する(YN.D-50)

症状

低カルシウム血症、痙攣、振戦、意識障害

神経筋機能の異常：テタニー、振戦、てんかん発作、筋脱力、運動失行、眼振、めまい、感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
心血管系：不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
電解質：低カルシウム血症、低カリウム血症　←　個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373)　また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
その他：ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)

低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較

	低Mg血症、Mg欠乏症	高Mg血症
神経・筋肉	クボステック徴候、トルソー徴候、テタニー、痙攣、筋肉振戦、筋力低下、易疲労性、アテトーゼ様運動、舞踏病様運動、眼振、めまい、運動失調	深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制
精神	抑うつ、無欲、著明な不安、興奮	錯乱、昏迷
心血管	頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強	徐脈、起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止
消化器	食欲不振、嚥下困難	嘔気、嘔吐
その他	貧血	皮膚潮紅、末梢温暖

検査

心電図

HIM.2373

PR延長
QT延長
T波：平坦/陰転
ST：平坦

合併症

低カルシウム血症、低カリウム血症　→　マグネシウムはカルシウムとカリウムの調節に関わっているらしい
ジギタリス中毒の増強

「ギテルマン症候群」

　　[★]

英: Gitelman's syndrome、Gitelman syndrome
同: Gitelman症候群
関: 利尿薬。バーター症候群、Bartter症候群

概念

チアジド系利尿薬感受性Na-Cl co transporter(NCCT)の機能変異により、ナトリウム吸収が障害される疾患である。ナトリウムと塩素イオンの喪失によるhypovolemiaによりRAA系が亢進し、高アルドステロン血症を呈するが、高血圧とはならない。アルドステロンによるカリウム排泄の亢進と、集合管でのナトリウム再吸収亢進によりカリウムイオン・水素イオン排泄亢進により低カリウム血症、代謝性アルカローシスをきたす。バーター症候群と異なり、低マグネシウム血症をきたすのが特徴的である。

バーター症候群とギテルマン症候群

出典不明

	バーター症候群	ギテルマン症候群
異常部位	ヘンレの太い上行脚	遠位曲尿細管
共通点病態	二次性アルドステロン症
	低カリウム性アルカローシス
	RAA系亢進
	正常血圧
診断時年齢	6歳以下	学童～成人
成長障害	多い	無し～少ない
羊水過多	44%	0%
テタニー	少ない	多い
尿中カルシウム	正常～増加	減少
低マグネシウム血症	40%	100%
低ナトリウム血症	多い	少ない
遠位尿細管Cl再吸収	高度低下	軽度～中等度低下
多飲・多尿・脱水	中等度～高度	無～中等度