抗好中球細胞質抗体 anti-neutrophil cytoplasmic antibody, antibodies to nuclear cytoplastic antigens

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/02/11 07:52:03」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 抗好中球細胞質抗体の臨床的な意味 clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies
2. 成人の血管炎の分類とそれに対するアプローチ classification of and approach to the vasculitides in adults
3. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎における初期免疫抑制療法 initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis
4. 多発血管炎性肉芽腫症および顕微鏡的多発血管炎を伴う肉芽腫症の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis
5. 多発血管炎性肉芽腫症を伴う肉芽腫症および関連血管炎の病因 pathogenesis of granulomatosis with polyangiitis and related vasculitides

English Journal

The expression of Toll-like receptors 2, 4 and 9 in kidneys of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis.

Wang H1, Gou SJ, Zhao MH, Chen M.
Clinical and experimental immunology.Clin Exp Immunol.2014 Sep;177(3):603-10. doi: 10.1111/cei.12365.
Increasing evidence suggested that Toll-like receptors (TLRs) were critically involved in immune responses of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV). The current study aimed to investigate the expression of TLR-2, TLR-4 and TLR-9 in kidneys of patients with ANCA-asso
PMID 24773611

Reply to "Anti-endothelial cell antibodies in patients with AAV: the relationship with ANCA?

Regent A, Mouthon L.
Clinical immunology (Orlando, Fla.).Clin Immunol.2014 Aug 1. pii: S1521-6616(14)00190-9. doi: 10.1016/j.clim.2014.07.009. [Epub ahead of print]
PMID 25092132

Alveolar haemorrhage in eosinophilic granulomatosis and polyangiitis (Churg-Strauss).

Jagadeesh LY1, Sangle SR, Verma H, D'Cruz D.
Clinical rheumatology.Clin Rheumatol.2014 Aug;33(8):1177-9. doi: 10.1007/s10067-013-2484-z. Epub 2014 Jan 25.
We describe two patients of alveolar haemorrhage in patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (eGPA). This report adds to the evidence that pulmonary haemorrhage is a rare but severe manifestation of eGPA. It may not be associated with positive ANCA antibodies and requires aggressi
PMID 24464436

Japanese Journal

質疑応答内科抗好中球細胞質抗体(ANCA)関連血管炎の概要

日本医事新報 (4607), 52-54, 2012-08-11
NAID 40019365340

ANCA関連腎炎の診断と治療

吉田雅治
日本医事新報 (4597), 73-79, 2012-06-02
NAID 40019278100

Related Pictures

★リンクテーブル★

国試過去問	「103A050」「108B048」「104I047」「098A053」「102I065」「104I063」「098A036」「104I068」「107I038」「103I030」「095B067」「097H063」
リンク元	「原発性胆汁性胆管炎」「原発性硬化性胆管炎」「プロピルチオウラシル」「抗好中球細胞質抗体」「ANCA関連腎炎」
拡張検索	「PR3-ANCA」「PANCA」
関連記事	「AN」「ANC」

「103A050」

　　[★]

60歳の男性。腎機能の低下について他科からのコンサルテーションを受けた。5年前から年に数回胸痛を訴えており、最近頻度が増加したので、1週前に精査のため入院した。6日前に心臓カテーテル検査で1枝病変が確認された。3日前から血清クレアチニンの上昇が認められ、徐々に悪化している。昨日から第2趾先端部に疼痛を伴う紫色の変色が認められた。30歳から高血圧で降圧薬の投与を受けている。40歳から糖尿病で経口糖尿病薬の投与を受けている。喫煙は30本/日を30年間。飲酒はビール大瓶2本/日を25年間。意識は清明。身長170cm、体重95kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧 160/90mmHg。尿所見：蛋白1＋、糖1＋、潜血3＋。血液所見：赤血球420万、Hb 14g/dl、Ht 42％、白血球 7,000、血小板 14万。血液生化学所見：血糖 180mg/dl、HbA1C 7.5％、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 70mg/dl、クレアチニン5.2mg/dl、尿酸 8.0mg/dl、総コレステロール 310mg/dl、トリグリセリド 220mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、直接ビリルビン 0.5mg/dl、AST 32IU/l、ALT 25IU/l、LD <LDH> 480IU/l(基準176～353)、ALP 250IU/l(基準115～359)、Na 141mEq/l、K 5.2mEq/l、Cl 102mEq/l、Ca 9.0mg/dl、P 5.1mg/dl。CRP 1.2mg/dl。

この病態でみられるのはどれか。2つ選べ。

a. 補体低下
b. IgA上昇
c. ASLO上昇
d. ANCA陽性
e. 好酸球増加

[正答]

※国試ナビ4※　［103A049］←［国試_103］→［103A051］

「108B048」

　　[★]

24歳の女性。発熱と関節痛とを主訴に来院した。 3週前から 37℃台の発熱が出現し、 2週前からは手の関節に痛みが生じた。 2日前から顔に皮疹が出現した。意識は清明。体温 37.5 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 128/92 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。口腔内に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両手の中手指節関節、近位指節間関節に腫脹と圧痛とを認める。尿所見：蛋白 2＋、潜血 3＋、沈渣に赤血球円柱 1～ 4 / 1視野。血液所見：赤血球 391万、 Hb 9.9 g/dl、Ht 30%、白血球 3,500(分葉核好中球 67%、好酸球 4%、好塩基球 1%、単球 15%、リンパ球 13% )、血小板 8.8万。血液生化学所見：総蛋白 5.8 g/dl、アルブミン 3.0 g/dl、AST 29 IU/l、ALT 26 IU/l、LD 348 IU/l(基準176～353)、尿素窒素 24 mg/dl、クレアチニン 1.2 mg/dl、Na 135 mEq/l、K 4.1 mEq/l、Cl 98 mEq/l。顔面の写真 (別冊 No. 6)を別に示す。
この患者の検査所見として考えられるのはどれか。

a　IgA高値
b　ASO高値
c　血清補体価低値
d　抗基底膜抗体陽性
e　抗好中球細胞質抗体陽性〈ANCA〉

[正答]

※国試ナビ4※　［108B047］←［国試_108］→［108B049］

「104I047」

　　[★]

45歳の女性。発熱を主訴に来院した。2週前から倦怠感、食欲不振および発熱があった。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長155cm、体重70kg。体温37.5℃。脈拍88/分、整。血圧120/60mmHg。眼瞼結膜に点状出血を認める。第3肋間胸骨左緑で2/6度の拡張期逆流性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。左小指末節の指腹部に圧痛を伴う赤色の結節を2か所認める。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。尿所見: 蛋白1+、糖(-)、潜血1+、沈渣に赤血球10-20/1視野。血液所見: 赤血球 405万、Hb 11.0g/dl、Ht 33%、白血球 9,200、血小板 35万。血液生化学所見: 総蛋白 8.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 20IU/l、ALT 15IU/l。CRP 2.6mg/dl。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。経胸壁心エコー検査で弁の疣贅を認めない。
診断に有用なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104I046］←［国試_104］→［104I048］

「098A053」

　　[★]

61歳の女性。全身倦怠感、筋肉痛および四肢のしびれを主訴に来院した。2年前から喘息様症状が出没している。1か月前から両肩の疼痛と右足のびりびりした異常知覚とが出現し、対側の下肢と両前腕とに及んだ。体温36.8℃。血圧140/80mmHg。リンパ節腫脹を認めない。胸部聴診上異常所見はない。下腿に紫斑を認める。左前腕の屈筋と左腓腹筋とに軽度の筋力低下を認める。両側前腕と下腿とに感覚低下を認める。尿所見：蛋白1＋、糖(－)。血液所見：赤血球380万、Hb13.3g/dl、白血球22,300(好中球37％、好酸球42％、単球4％、リンパ球17％)、血小板48万。血清生化学所見：総蛋白7.3g/dl、γ-グロブリン22.4％、AST28単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、CK42単位(基準10～40)。CRP4.4mg/dl(基準0.3以下)。
この疾患でよくみられる自己抗体はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098A052］←［国試_098］→［098A054］

「102I065」

　　[★]

32歳の女性。両下肢の筋肉痛としびれ感とを主訴に来院した。2週前から両下肢の症状が出現し、徐々に悪化した。2年前から気管支喘息と診断され治療中である。体温37.2℃。脈拍72／分、整。血圧110／64mmHg。胸部背面で軽度のwheezesを聴取し、下肢の筋力低下と下腿の感覚低下とを認める。血液所見：赤沈32mm／1時間、白血球12，400(桿状核好中球2％、分葉核好中球40％、好酸球29％、好塩基球1％、単球5％、リンパ球23％)、血小板44万。血液生化学所見：IgE 786IU／ml(基準250未満)、尿素窒素9.2mg／dl、クレアチニン0.8mg／dl、AST22IU／l、ALT18IU／l、CK56IU／l(基準40～200)。CRP4．21ug／dl。
この疾患で陽性になるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102I064］←［国試_102］→［102I066］

「104I063」

　　[★]

65歳の女性。労作時呼吸困難、発熱および体重減少を主訴に来院した。半年前から空咳があり、階段を昇るときに息切れを自覚していた。1か月前から38℃を超える発熱が持続し、抗菌薬を服用したが軽快しなかった。体重が1か月で2kg減少した。最近、関節痛や筋肉痛も自覚するようになった。朝のこわばりはない。心音と呼吸音とに異常を認めない。関節腫脹と筋力低下とを認めない。尿所見: 蛋白2+、潜血3+。血液所見: 赤血球 317万、Hb 9.5g/dl、Ht 26%、白血球 12,500、血小板 55万。血液生化学所見: クレアチニン 2.4mg/dl CK 70IU/l(基準30-140)、免疫学所見: CRP 14.5mg/dl、リウマトイド因子(RF)陽性。
診断に最も有用なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104I062］←［国試_104］→［104I064］

「098A036」

　　[★]

28歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。5年前から健康診断で尿蛋白と血尿とを指摘されていたが放置していた。血圧148/94mmHg。尿所見：蛋白2＋、糖(－)、潜血2＋、沈渣に赤血球10～15/1視野、白血球2～4/1視野、顆粒円柱1～5/1視野。血清生化学所見：総蛋白6.4g/dl、尿素窒素27mg/dl、クレアチニン1.6mg/dl。腎生検組織のPAS染色標本と蛍光抗体法免疫グロブリン染色標本とを以下に示す。治療効果の指標として有用なのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［098A035］←［国試_098］→［098A037］

「104I068」

　　[★]

25歳の男性。職場の健康診断で胸部エックス線写真の異常を指摘され来院した。最近、目のかすみを自覚している。喫煙歴はない。胸部エックス線写真(別冊No. 20)を別に示す。
この疾患の診断に有用な検査項目はどれか。

a　ACE angiotensin-converting enzyme
b　NSE neuron-specific enolase
c　ANCA
d　リンパ球刺激試験
e　インターフェロンγ試験

[正答]

※国試ナビ4※　［104I067］←［国試_104］→［104I069］

「107I038」

　　[★]

疾患と自己抗体の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

a　多発性筋炎－ミトコンドリア抗体
b　関節リウマチ－抗Sm抗体
c　混合性結合組織病－抗RNP抗体
d　全身性エリテマトーデス(SLE) －抗Scl-70抗体
e　Wegener肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis) －抗好中球細胞質抗体(ANCA)

[正答]

※国試ナビ4※　［107I037］←［国試_107］→［107I039］

「103I030」

　　[★]

組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［103I029］←［国試_103］→［103I031］

「095B067」

　　[★]

アレルギー性肉芽腫性血管炎でみられるのはどれか。

(1)　赤沈亢進
(2)　好酸球増加
(3)　血小板減少
(4)　抗セントロメア抗体陽性
(5)　抗好中球細胞質抗体陽性 ANCA陽性

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095B066］←［国試_095］→［095B068］

「097H063」

　　[★]

抗リン脂質抗体症候群でみられるのはどれか。

a. 血小板増加
b. 寒冷凝集素価上昇
c. 血清γ-グロブリン低下
d. 抗カルジオリピン抗体陽性
e. ANCA陽性

[正答]

※国試ナビ4※　［097H062］←［国試_097］→［097H064］

「原発性胆汁性胆管炎」

　　[★]

英: primary biliary cholangitis
同: 原発性胆汁性肝硬変

first aid step1 2006 p.280
2009/7/16 III 消化器

まとめ

肝内の小葉間胆管が組織的に慢性非可能性破壊性胆管炎により障害され、肝内に胆汁うっ滞をきたしてうっ血性肝障害を起こす疾患である。発症は中年以降の女性に好発する。またHLA-DR8と関連があるらしい。初期症状は皮膚掻痒感であり、黄疸を示さない無症候性PBCがほとんどである。疾患の進行により、黄疸、全身倦怠感が出現、やがて肝硬変、さらに非代償性の肝硬変に陥り、腹水、門脈圧亢進症などを呈する。病理学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎が特徴的であり、門脈域周囲にリンパ球の浸潤、非乾酪性壊死を認める。血清学的には抗ミトコンドリア抗体(M2抗体)が疾患特異的に出現し、抗平滑筋抗体も50%弱の症例で陽性となり、またIgMの上昇が認められる。その他血液検査は胆汁うっ滞による肝障害に特徴的な異常がみられる。合併症として、シェーグレン症候群が多く、関節リウマチ、橋本甲状腺炎、強皮症(あるいはCREST症候群)の合併もありうる。治療は対症療法的にウルソデオキシコール酸、ベサフィブラートを用い、肝障害が末期的になれば肝移植の適応となる。

概念

特定疾患治療研究対象疾患
肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害される原因不明の慢性肝内胆汁うっ滞症。
慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)による慢性の肝内胆汁うっ滞を来す疾患(YN.)。
初発症状は皮膚掻痒感。
末期になると肝硬変像を示す。　→　門脈圧亢進症
血清学的には抗ミトコンドリア抗体(IgM)が特徴的だが、胆管障害機序は不明。　→　自己免疫機序？
胆汁うっ滞に基づく症状を呈さないPBCを無症候性PBC、症状を呈すものを症候性PBCという。

疫学

発症年齢は40から60歳代に集中。約90%は女性。　→　中年以降の女性に好発

YN.

有病率：3-4人/10万人。欧米より低いと推定されている。
40-60歳の女性。女性が90%

病型と症状

初発症状：皮膚掻痒が最も多い。門脈圧亢進症に基く消化管出血が初発症状の場合がある。

無症候性PBC:皮膚掻痒感、黄疸など症状を欠く。新規症例の2!3
症候性PBC-S1:倦怠感、掻痒感
症候性PBC-S2:非代償性。黄疸,腹水

病理

隔壁胆管に慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)あるいは胆管消失を認める。

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病理所見

胆管上皮の増殖性変化,胆管上皮細胞の壊死, 胞体の腫大や好酸性変化

基底膜の破壊、核の非偏在化、核の重層化、門脈域にリンパ球、形質細胞が浸潤

門脈域主体の炎症細胞浸潤

小葉内胆管の障害像

非乾酪性類上皮肉芽腫

好酸球

病態

自己免疫機序によると思われる胆管の傷害　→　胆汁うっ滞　→　肝細胞傷害および線維化　→　門脈圧亢進症　→　肝硬変

肝内の中等大小葉間胆管ないし隔壁胆管が障害されることによる肝内性胆汁うっ滞　←　これは「肝内胆管が拡張しない」ことの説明になるの？(QB.B-339)

症状(YN., HIM.chapter 302)

初発症状：皮膚掻痒感(診断された症例の50%に見られる)、皮膚黄色腫
疲労感：肝臓の状態や年齢にそぐわないようなひどい疲労感
黄疸

身体所見

門脈圧亢進症に基づく症状：肝腫大、脾腫大、腹水、浮腫
原発性胆汁性肝硬変に特有：色素沈着(皮膚を掻爬するため)、黄色腫・眼瞼周囲の黄色腫(高脂血症による)

合併症

YN.

自己免疫疾患：Sjogren症候群、関節リウマチ、慢性甲状腺炎、不応性貧血(RA)、CREST症候群、自己免疫性肝炎(AIH)
門脈圧亢進症状：脾腫、腹水、浮腫
骨軟化症、骨粗鬆症：胆汁排泄障害によりビタミンD(脂溶性だから)やカルシウム(ビタミンDの欠乏による)の吸収阻害を来す。
高脂血症：胆汁酸排泄の障害による　→　黄色腫

検査(YN.)

血液一般

赤血球、白血球、血小板：減少　→　門脈圧亢進症による脾腫が原因

生化学 - 脂質

高コレステロール血症　←　閉塞性の黄疸であり、胆汁がうっ滞するから

生化学 - 銅

体内Cu：増加

血清Cu：上昇、尿中Cu：上昇、肝組織内銅含有量：上昇
血清セルロプラスミン：上昇

肝障害

ALT、AST：中等度上昇

胆汁

T-bil：上昇。直接ビリルビン優位

胆汁うっ滞の所見が特徴的。ただし総ビリルピンの上昇は末期

胆道系酵素：上昇。γ-GTP,ALP, LAP)。

免疫血清学

抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陽性。臓器特異性はない　←　90%の患者で陽性。PBCに特異的。
M2抗体：PBCに特異的。 AMA陰性患者でもほとんどの場合M2抗体が陽性。

M2の主要対応抗原はミトコンドリア内膜のpyruvate dehydrogenase (PDH) E2 component。

抗PDH抗体：陽性。抗PDH-E2抗体と反応する分子がPBCの胆管上皮に高濃度に存在。
IgM：上昇：70%の症例　　←　　PBCではIgM産生能が高まったB細胞が末梢血中に存在する。PBCの発症機序との関連が示唆されている。(参考3)
ANA、抗平滑筋抗体は50%の症例で陽性

AMA陽性＋ ANA陽性　＝　オーバーパップ症候群

AMAのターゲット(HIM.chapter.302)

これらの抗原に対する自己抗体は病態形成には関与していないが、疾患のマーカーとなる。

pyruvate dehydrogenase complex
branched chain-2-oxoacid dehydrogenase complex
2-oxogluterate dehydrogenase complex

超音波検査・CT・MRI

胆道の閉塞がないか確認　→　続発性胆汁性肝硬変

診断

組織像　＋　抗ミトコンドリア抗体陽性

臨床症状、血清学的検査、エコー、CTで疑い、肝生検による組織診で確定診断する。

ALP、γ-GTP　→　エコーで胆道閉塞性疾患を否定　→　AMA、IgM検査　→　肝生検

AMA陰性の場合は肝生検が決め手

参考2より抜粋

次のいずれか1つに該当するものをPBCと診断する。

1. 組織学的にCNSDCを認め，検査所見がPBCとして矛盾しないもの。
2. AMAが陽性で，組織学的にはCNSDCの所見を認めないが，PBCに矛盾しない組織像を示すもの。
3. 組織学的検索の機会はないが，AMAが陽性で，しかも臨床像及び経過からPBCと考えられるもの。

鑑別診断

閉塞性黄疸、原発性硬化性胆管炎、慢性薬物性肝内胆汁鬱帯

PSCは核磁気共鳴膵胆管造影(MRCP)、内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)

病期分類(Scheuer分類)

1期: florid duct lesion - 無症候性

慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)といわれる所見、すなわち、胆管上皮細胞の変性、壊死、脱落と、胆管周囲へのリンパ球、形質細胞の浸潤。

2期: ductular prliferation - 無症候性

細胆管の増生と門脈域より肝実質へのリンパ球浸潤。

3期: scarring - 症候性-s1]

架橋壊死と線維性隔壁を伴った瘢痕。

4期: cirrhosis - 症侯性-s2

肝硬変

予後

黄疸が出現したら肝臓の予後は不良　→　つまり進行性
無症候性PBCの予後はおおむね良好、15-20年間経過観察された無症候性PBCの約10%が症候性PBC(黄疸あり)へ移行
症候性PBCの5年生存率は約40%、総ビリルビン>2.0mg/mlで数年以内に腹水貯留などの肝不全の徴候があらわれてくることが多い

冶瞭

UDCA(ウルソデオキシコール酸)、ベサフィブラート、肝移植(scheuer stage IV)

薬物療法

UDCA(ウルソデオキシコール酸)

ウルソデオキシコール酸：胆汁排泄を促進して胆道系酵素を低下させる。　→　病態の進行を遅らせるだけに過ぎない

ベサフィブラート
皮膚掻痒感：コレスチラミン。抗ヒスタミン薬、ナルトレキソン、リファンピン
骨粗鬆症：ビタミンD

臓器移植

進行例に対して肝移植を施行
肝移植: 1年生存率　75-90%、 5年生存率　75-85%

再発は20-30%(確診), 28-90%(compartible)

禁忌

ステロイド：骨粗鬆症の増悪を招くため！　→　自己免疫性肝炎ではステロイドを使用(よく反応するらしい)。　　PBCに対するステロイド療法は症状緩和のみで根治できず、長期投与が必要になるということか？？？

合併症

鑑別診断

原発性硬化性胆管炎：胆管周囲の線維化、男性に多い。

他疾患との比較

PBCとPSCの比較

see BPT.659

Table 16-7. Main Features of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis
Parameter	primary biliary cirrhosis	primary sclerosing cholangitis
Age	Median age 50 years (30-70)	Median age 30 years
Gender	90% female	70% male
Clinical course	Progressive	Unpredictable but progressive
Associated conditions	Sjogren syndrome (70%)	inflammatory bowel disease (70%)
	scleroderma (5%)	pancreatitis (≦25%)
	thyroid disease (20%)	idiopathic fibrosing disease (retroperitoneal fibrosis)
Serology	95% AMA positive	0% to 5% AMA positive (low titer)
	20% ANA positive	6% ANA positive
	60% ANCA positive	82% ANCA positive
Radiology	normal	strictures and beading of large bile ducts; pruning of smaller ducts
duct lesion	florid duct lesion; loss of small ducts	concentric periductal fibrosis; loss of small ducts

自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変

		自己免疫性肝炎	原発性胆汁性肝硬変
		AIH	PBC
疫学	年齢	中年女性	中年女性
	HLA	HLA-DR4	HLA-DR8
自己抗体		抗核抗体 ANA	抗ミトコンドリア抗体 AMA
		抗平滑筋抗体 ASMA
検査		↑血清IgG	↑血清IgM
			胆道系酵素上昇
合併症		各種自己免疫疾患	Sjogren症候群
			関節リウマチ
			慢性甲状腺炎
			強皮症
治療		ステロイド	ウルソデオキシコール酸
			肝移植
禁忌			ステロイド

症例

52歳女性。3ヶ月前から皮膚の掻痒感と軽度の黄疸が出現したため来院した。抗ミトコンドリア抗体が陽性である。

参考

1. 原発性胆汁性肝硬変 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/029_i.htm

2.

http://www.nanbyou.or.jp/pdf/029_s.pdf

3. [charged] Pathogenesis of primary biliary cirrhosis - uptodate [1]

国試

103I077、101A028

「原発性硬化性胆管炎」

　　[★]

英: primary sclerosing cholangitis, PSC
関: 硬化性胆管炎、胆管炎

概念

稀で原因不明の疾患。
肝内・肝外胆管に原因不明の線維性狭窄を来し、持続性あるいは再発性(反復性)の閉塞性黄疸を来す疾患。 (YN.B-73)
炎症により胆管壁の周囲に結合織が増生・硬化・狭窄し、胆管の狭窄により胆汁うっ滞による症状を呈し、慢性経過で胆管炎による胆汁うっ滞性肝硬変に進展。

病因

原因不明

自己免疫が関連？HLA-B8

疫学

20歳代、50-60歳代にピーク
男女比=2:1

遺伝形式

病理

胆管を取り巻く線維化(線維性閉塞性胆管炎)(YN.B-73)

病態

胆管壁の全長～一部に線維性の肥厚が生じて内腔が狭窄する。肝外胆管と肝内胆管の比較的太い部位に限局する(⇔原発性胆汁性肝硬変: 肝内胆管の細胆管の障害)

進行性であり、胆汁性肝硬変に至り、肝硬変や食道静脈瘤破裂により死亡。

症状

本症の7-50%は全く無症状。症状があるものでは、体重減少(35-80%)、黄疸(25-75%)、掻痒感(10-70%)、右季肋部痛・心窩部痛(75%)、全身倦怠感、発熱。(NSU.643)
閉塞性黄疸：消長を繰り返す(SSUR.615)
胆管炎：胆管の閉塞・狭窄による

検査

MRCP、ERCP、(PTC: 今ではあんまりやらない？。肝内胆管周囲の線維化のために不成功に終わる事が多い(NSU.643))

肝内・肝外胆管の限局性の狭窄と正常部が交互に現れる：びまん性の数珠状の狭窄　→　beaded appearance (NSU.643 SSUR.615)
肝内胆管の細枝が狭窄: pruned tree appearance

血液：胆道系酵素
血清学的検査：P-ANCA：陽性、AMA：90%以上の症例で陰性

診断

閉塞性黄疸の検査所見(胆道系酵素上昇、直接ビリルビン上昇)、胆道造影、血清学的検査(AMA陰性)

鑑別診断

胆管癌

合併症

YN.B-73

治療

対症療法：

副腎皮質ホルモン、免疫抑制薬、(肝庇護)ウルソデオキシコール酸、
胆道ドレナージ
胆道内瘻化術
肝外胆管切除術
胆管空腸吻合術

根治療法：(肝不全に陥った症例)肝移植

予後

肝移植後の5年生存率：85-90%(YN.B-73)
経過中に胆管癌(9-15)が発生しうる。(YN.B-73)

see BPT.659

Table 16-7. Main Features of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis
Parameter	primary biliary cirrhosis	primary sclerosing cholangitis
Age	Median age 50 years (30-70)	Median age 30 years
Gender	90% female	70% male
Clinical course	Progressive	Unpredictable but progressive
Associated conditions	Sjogren syndrome (70%)	inflammatory bowel disease (70%)
	scleroderma (5%)	pancreatitis (?25%)
	thyroid disease (20%)	idiopathic fibrosing disease (retroperitoneal fibrosis)
Serology	95% AMA positive	0% to 5% AMA positive (low titer)
	20% ANA positive	6% ANA positive
	60% ANCA positive	82% ANCA positive
Radiology	normal	strictures and beading of large bile ducts; pruning of smaller ducts
duct lesion	florid duct lesion; loss of small ducts	concentric periductal fibrosis; loss of small ducts