英: pelvic lymph nodes

内腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節、閉鎖リンパ節、基靭帯リンパ節、仙骨リンパ節、総腸骨リンパ節などの総称

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.

UpToDate Contents

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1. 非ホジキンリンパ腫の臨床症状および診断 clinical presentation and diagnosis of non hodgkin lymphoma
2. 女性骨盤の外科解剖学 surgical female pelvic anatomy
3. 婦人科癌における腹腔鏡下骨盤内および傍大動脈リンパ節郭清 laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic cancers
4. 陰茎癌：外科的および内科的治療 carcinoma of the penis surgical and medical treatment
5. 骨盤内リンパ節郭清後の蜂窩識炎 cellulitis following pelvic lymph node dissection

Japanese Journal

OP-149 膀胱癌に対する拡大骨盤リンパ節郭清術における転移分布の検討(膀胱腫瘍/手術1,一般演題口演,第98回日本泌尿器科学会総会)

北村寛,武居史泰,西田幸代,村中貴之,舛森直哉,塚本泰司
日本泌尿器科學會雜誌 101(2), 270, 2010-02-20
NAID 110007868067

P2-179 子宮頸癌T1b1N0M0に対する準広汎子宮全摘術および骨盤リンパ節生検術の治療成績(Group65 子宮頸部悪性腫瘍6,一般演題,第62回日本産科婦人科学会学術講演会)

関口勲
日本産科婦人科學會雜誌 62(2), 524, 2010-02-01
NAID 110007685930

Related Pictures

深部リンパ管とリンパ節の分布図 1 子宮体癌の基本術式と診療内容子宮頚がん骨盤リンパ節、鼠径上リンパ節多発肝転移＋骨盤リンパ節

★リンクテーブル★

国試過去問	「110D027」
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関連記事	「リンパ節」「リン」「節」「骨盤」「リンパ」

「110D027」

　　[★]

25歳の男性。陰嚢腫大を主訴に来院した。6か月前から陰嚢内に硬結を自覚していたが痛みがないため医療機関を受診していなかった。1か月前から陰嚢内の硬結が腫大してきたため受診した。右精巣は鶏卵大に腫大し圧痛は認めない。陰嚢部超音波検査で右精巣は内部不均一である。胸腹部造影CTで明らかな異常所見を認めない。血液生化学所見：LD224 IU/L(基準 176～353)、hCG 0.3mIU/mL(基準 0.7以下)、α-フェトプロテイン(AFP)8ng/mL(基準 20以下)。右精巣腫瘍と診断し右高位精巣摘除術を施行した。摘出した精巣の病理標本(別冊No. 6Ａ)とH-E染色標本(別冊No. 6Ｂ)とを別に示す。今後の治療方針として無治療経過観察を選択した。
経過観察中に転移再発が生じやすい部位はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110D026］←［国試_110］→［110D028］

「子宮体癌」

　　[★]

英: uterine corpus cancer, carcinoma of uterine corpus, cancer of the uterine body
ラ: carcinoma corporis uteri
同: 子宮内膜癌 endometrial carcinoma endometrial cancer
関: 子宮、腫瘍、産婦人科学、子宮内膜増殖症(前癌病変)

G9M.157(進行期分類)

定義

子宮体部内膜に発生する上皮性悪性腫瘍。

疫学

発生頻度は欧米に多く、日本では少ない(女性人口10万当たり4)→高齢化、生活習慣との関連
発症年齢は50歳代が最も多く、閉経後が7割を占める。40歳以下の婦人は5%程度。
妊娠中および分娩後5年以内に体癌が発見されることはほとんどない。
日本では近年増加傾向。子宮癌全体の30%を占める(みえる9.150)

リスクファクター

プロゲステロンに拮抗されずに、エストロゲンに長期暴露されることによる

典型像：60歳くらいの太った未産の女性
未婚、不妊、閉経後、高い初婚・初妊年齢、少ない妊娠・出産回数、卵胞ホルモン服用歴、肥満
卵巣機能異常(無排卵周期症、PCOSなどの既往)　→　正常量のエストロゲンが存在するものの、これに拮抗するプロゲステロンが欠乏する

出典不明

未経産、肥満、高血圧、糖尿病、家族歴(HNPCC等)、エストロゲン製剤の使用、顆粒膜細胞腫・莢膜細胞腫、PCOS

症状

ほとんどの場合に症状がある。
9割で不正性器出血がみられる。そのほか過多月経、異常帯下、下腹部痛など。

子宮体癌の組織的分類

()内の頻度はG9M.155

子宮内膜癌

腺癌：ほとんどが腺癌

類内膜癌(80-90%)：正常子宮内膜腺に類似。充実性増殖の割合によりgrade1～grade3に分類される。
漿液性腺癌(1-10%)：乳頭状に入り組む。砂粒小体
明細胞腺癌(1-6.6%)：明細胞、ホブネイル細胞
粘液性腺癌(1%以下)：

扁平上皮癌
混合癌
未分化癌

G9M.155

腺癌(95%以上)

類内膜癌(80-90%)　→　類内膜腺癌(60-70%)、扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌(20-30%)

細胞異型が強い場合にはGradeを上げる。

Grade1(高分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の5%以下。プロゲステロン受容体陽性率高。予後良好
Grade2(中分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の6-50%。プロゲステロン受容体陽性率中。予後中等度
Grade3(低分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の50%超。プロゲステロン受容体陽性率低。予後不良

その他(扁平上皮癌など(5%以下))

発生機序による分類

type I：エストロゲン依存性。発症は遺伝子変異とエストロゲンの長期持続刺激による子宮内膜細胞の異常増殖

若年者の子宮体癌は多嚢胞性卵巣に由来するものがある

type II：エストロゲン非依存性。子宮内膜異型増殖症を介さないで癌化する

	I型子宮体癌	II型子宮体癌
発生機序	エストロゲンへの長期暴露	de novo癌
好発年齢	閉経前-閉経早期
頻度	80-90%	10-20%
病巣周辺の子宮内膜異型増殖症	あり	なし
組織型	類内膜腺癌	漿液性腺癌明細胞腺癌
分化度	高分化型	低分化型
筋層浸潤	軽度	高度
予後	比較的良好	不良
遺伝子変異	K-ras, PTEN	p53

検査

超音波エコー(経膣超音波)

子宮内膜の肥厚が認められる。

腫瘍マーカー

進行例でCA125、CA19-9の上昇

MRI

T2画像が有用。
junctional zoneの菲薄化・欠損
子宮内膜＞腫瘍＞筋層＞junctional zone

診断

スクリーニング：細胞診

子宮腔内の吸引あるいは擦過細胞診による検出率：90%以上
子宮頚・腟部からの細胞採取による検出率：50%以下

確定診断：子宮内膜の試験掻爬組織診

手術進行期分類 (日産婦 1995,FIGO1998)

原則として手術進行期分類を用い、手術を行っていない例では臨床進行期分類を用いる

体　→　頚　→　骨盤内　→　骨盤外

0期：　子宮内膜異型増殖症

I期：　子宮体部に限局

Ia期：　子宮内膜に限局

Ib期：　浸潤が子宮筋層1/2以内

Ic期：　浸潤が子宮筋層1/2を越える

II期：　子宮頸部に及ぶ

IIa期：　頸管腺のみ

IIb期：　頸部間質浸潤

III期：　子宮外に広がるが小骨盤腔を越えない、または所属リンパ節転移

IIIa期：　漿膜浸潤、付属器浸潤、腹膜細胞診陽性

IIIb期：　膣転移

IIIc期：　所属リンパ節転移(骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節)

IV期：　小骨盤腔を越える、または明らかな膀胱または腸粘膜を侵す

IVa期：　膀胱、腸粘膜へ浸潤

IVb期：　遠隔転移（腹腔内リンパ節、鼠径リンパ節転移を含む）

転移

直接浸潤
リンパ行性転移

症状

不正性器出血、腹痛

治療

手術療法、放射線療法、薬物療法(抗ガン剤、ホルモン療法)
治療法の基本は手術療法(単純子宮全摘術、準広汎子宮全摘術、広汎子宮全摘術)。

補助的に摘出術を追加することがある：両側付属器切除術、リンパ節郭清、部分大網切除術

薬物療法・放射線療法：手術不能例、再発例、術後の補助療法

薬物療法

抗悪性腫瘍薬

シスプラチン、アドリアマイシン、タキサン系の多剤併用療法

化学療法のレジメン

参考：http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/nmk/cr/report/200702/502818.htm

世界ではアドリアマイシン単剤療法(A)に対してアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)の治療効果、あるいはアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)に対してアドリアマイシン、シスプラチン、およびパクリタキセルの三剤併用療法(TAP)の治療効果を比較した臨床研究がなされている。それぞれの後者の方が奏効率が高い。しかし、TAP 療法は毒性が高く、子宮体癌に対する標準治療としては2006年の段階で認められていない。
現在は卵巣癌の標準化学療法として知られているパクリタキセルとカルボプラチンの併用療法は、子宮体癌に対しても奏効率が非常に高く、標準化学療法としての期待が高まっている。
GOG(the gynecologic oncology group)ではTC療法とTAP療法を直接比較する試験を進行させている。結果が出るまでには数年かかる。

ガイドライン的には「アンスラサイクリン系とプラチナ製剤を含む薬剤の選択が薦められている(グレードB)。タキサン系製剤も併用さているが、その十分な根拠は得られていない(グレードC)。(子宮体癌の治療ガイドライン2006年)

一般的な抗腫瘍薬による副作用

自覚症状：悪心・嘔吐、食欲不振、全身倦怠感、筋肉痛、脱毛、手足のしびれ。
検査値：血液中の白血球、血小板、血色素の減少→感染症に対する抵抗力の低下。

ホルモン療法

ホルモン療法単体：挙児希望のGrade1のIa期：高用量MPA
術後補助療法：再発リスクの低い場合、高用量黄体ホルモン療法は非推奨(グレードD)(参考2)

手術療法

1. 子宮摘出術

単純子宮全摘術

子宮体部に限局しているとき

準広汎子宮全摘術

子宮体部に限局しているとき

広汎子宮全摘術

MRIや肉眼で明らかな頸部間質浸潤が認められるとき。

2. 両側付属器切除術
3. リンパ節郭清

骨盤リンパ節郭清：基本的に施行。省略するのは、類内膜癌Grade1で、画像診断で病変が子宮内膜に限局すると推定される場合のみ。
傍大動脈リンパ節郭清
鼠径リンパ節郭清

4. 部分大網切除術

傍大動脈リンパ節郭清術と部分大網切除術の適応

転移リスクが高いため

1. 骨盤リンパ節転移例
2. 付属器転移例
3. 筋層浸潤が1/2を超す例
4. 予後不良例(組織型が類内膜癌Grade3、漿液性腺癌、明細胞腺癌、癌肉腫など)。太字の物は特に大網転移率が高い。

放射線療法

子宮頚癌(扁平上皮癌)より放射線は有効ではない。　→　放射線療法は腺癌に奏効しづらい！！！

子宮温存を希望する若年性子宮体癌

根治治療ではなく、いずれは子宮全摘が必要。
再発例では子宮全摘

適応

画像診断上Ia期(内膜限局)
G1の類内膜腺癌

治療

子宮内膜全面掻爬
高用量黄体ホルモン療法

予後

予後規定因子

筋層浸潤の深さ、頚部浸潤、子宮外進展、リンパ節転移、病理組織型、組織学的分化度、血管・リンパ管侵襲

5年生存率

臨床進行期	5年生存率(%)
臨床進行期	出典不明(相対)	NGY.229
I	86	79
II	68	66.8
III	42	37.5
IV	16	8.5

国試

104B035

症例

55歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。未経妊、閉経51歳。不妊治療をした経験がある。子宮は鶏卵大で卵巣は両側とも触知しない。経膣超音波で子宮内膜の肥厚が見られる。

子宮体癌治療ガイドライン(2006年)

FIGOは子宮体癌の手術進行期分類を採用。

1)進行期決定のために手術術式の選択が必要である。
2)子宮体癌は放射線感受性が低く、抗ガン剤の標準治療の確立が遅れている。

このことから子宮体癌では手術療法が第一選択。高齢や内科的合併症などの理由で、放射線療法が選択される場合もある。

参考

1.

http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2006/10/post_d2b6.html

2. 子宮体がん治療ガイドライン2009年版：（金原出版）

http://www.jsgo.gr.jp/guideline/taigan.html

3. ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0050/1/0050_G0000135_GL.html

「卵巣癌」

　　[★]

英: ovarian cancer, ovarian carcinoma, cancer of the ovary, ovary cancer
ラ: carcinoma ovarii
同: 卵巣がん
関: 産婦人科学、卵巣腫瘍、卵巣腫瘍の腫瘍マーカー

G9M.164(進行期分類) NGY.237(進行期分類)

組織型

漿液性嚢胞腺癌

CA125
症候：腹水あり(漿液性嚢胞腺癌のみ)
手術＋化学療法(タキサン製剤とプラチナム製剤)
病理：卵管上皮を模倣するとされる。多房性～充実性。乳頭状増殖。砂粒小体
予後：悪い。進行早く、腹腔内播種しやすい。

粘液性嚢胞腺癌

CEA, CA19-9
治療：手術。化学療法無効
病理：子宮頚管腺を模倣するとされる。単房性～多房性。胞体中に紫色の粘液貯留。
予後：良い。進行遅く転移しにくい。

明細胞腺癌

リスク：卵巣チョコレート嚢胞
治療：手術。化学療法無効
病理：妊娠時の子宮内膜を模倣するとされる。充実部と伴う多房性、もしくは単純性嚢胞腫粒。グリコーゲンに富み、染色されず、胞体が透明になる。管状構造、充実構造、乳頭状増殖。ホブネイル細胞が存在。

[show details]

・予後：治療しなければ予後不良。増殖速度は中等度でリンパ節転移しやすい。

類内膜腺癌

リスク：卵巣チョコレート嚢胞
治療：手術＋化学療法(プラチナム併用化学療法)
病理：非妊時の子宮内膜を模倣するとされる。充実性。back to back(間質が消失), cribriform(さらに間質が消失)

・予後：容易。進行遅く、転移も少ない。

転移

腹膜播種、リンパ行性転移。(G9M.165)

リンパ行性転移　→　傍大動脈リンパ節、骨盤リンパ節、鼡径リンパ節

血行性転移は稀。(G9M.165)

転移性卵巣癌

リンパ行性が多い
胃癌、結腸癌、乳癌、子宮体癌。(G9M.158)

治療

手術療法：(基本術式)両側付属器摘出術、子宮摘出術、大網摘出術。staingのために腹腔細胞診、腹腔内組織の生検、後腹膜リンパ節郭清もしくは生検を施行。

卵巣癌の種類

NGY.232

名称	卵巣癌の中の頻度	疫学	病理	類似性	予後	卵巣チョコレート嚢胞との関連
漿液性腺癌[漿液性嚢胞腺癌]	50%	平均55歳	小型で細胞質に乏しい。樹枝状に分枝。乳頭状腺癌	卵巣表皮上皮、卵管上皮細胞	比較的良好
粘液性腺癌[粘液性嚢胞腺癌]	10-15%	平均44歳	豊富な粘液をもつ多房構造や15cmを超える巨大腫瘤	子宮頸部粘膜上皮腸上皮に類似	抗癌剤感受性低く、進行癌は予後不良
類内膜腺癌	10-15%			非妊時子宮内膜に類似		○
明細胞腺癌	15-20%	子宮内膜症合併	胞体は明るくグリコーゲンに富む。	妊娠子宮内膜に類似嚢胞乳頭状構造	プラチナ感受性悪く予後不良	○

卵巣癌などの腫瘍マーカー

名称	AFP	CA125	CA72-4	BFP	CEA
漿液性腺癌[漿液性嚢胞腺癌]		○		○
粘液性腺癌[粘液性嚢胞腺癌]			○
類内膜腺癌		○
明細胞腺癌
卵黄嚢腫瘍	○
転移性卵巣癌			○		○

G9M.162

CA125		漿液性嚢胞腺癌	類内膜腺癌	移行上皮癌
CEA	CA19-9	粘液性嚢胞腺癌
エストロゲン		顆粒膜細胞腫	莢膜細胞腫
アンドロゲン		セルトリ・間質細胞腫	ライディッヒ細胞種
CA19-9	SCC	奇形腫
AFP		卵黄嚢腫瘍	胎芽性癌
hCG		絨毛癌	胎芽性癌	未分化胚細胞腫
LDH		未分化胚細胞腫
CEA		クルケンベルグ腫瘍

参考

1. 卵巣がん治療ガイドライン2007年版（改訂版）

http://www.jsgo.gr.jp/guideline/ransou.html

「膀胱癌」

　　[★]

英: bladder carcinoma, bladder cancer, cystocarcinoma
関: 腫瘍、膀胱腫瘍、膀胱

概念

膀胱に発生する悪性腫瘍

疫学

50歳代以降に発生しやすい。
日本では移行上皮癌が多い
中国、ザンビアでは別の型の膀胱癌が多い→環境要因が関わっている。
乳頭状に内腔に増殖
腺癌にも扁平上皮癌にも変化しうる

リスクファクター

1. 癌原物質への暴露

癌原物質：アルミニウム、ヒ素、ベンゼン、コールタール、喫煙、芳香族アミン(ナフチルアミン、ベンジジン、アミノビフェニル、ニトロビフェニル)、抗悪性腫瘍薬(シクロホスファミド)、NSAID(フェナセチン)

2. 感染症

ビルハルツ住血吸虫

3. その他(40歳以上の男性、肉眼的血尿、泌尿器科系疾患、排尿刺激症状、尿路感染の既往、骨盤放射線照射歴、喫煙)

喫煙：喫煙者は非喫煙者の2-10倍相対危険度が高い。また、膀胱癌の30-40%は喫煙が原因と考えられている。(SURO.246)

リスク分類

EAUガイドライン

http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/TaT1_BC.pdf

NCCNガイドライン

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/bladder.pdf

登録が必要

EAUガイドラインの筋層非浸潤性膀胱癌のスコア化

因子		再発スコア	進展スコア
腫瘍数	単発	0	0
	2-7個	3	3
	8個以上	6	3
腫瘍サイズ	＜3cm	0	0
腫瘍サイズ	≧3cm	3	3
再発歴	初発	0	0
	≦1再発/年	2	2
	＞1再発/年	4	2
T因子	Ta	0	0
T因子	T1	1	4
併発CIS	なし	0	0
併発CIS	あり	1	6
異型度(1973WHO)	G1	0	0
	G2	1	0
	G3	2	5
合計スコア		0～17	0～23

再発スコア値　0：低リスク、1-9：中リスク、10-17：高リスク
進展リスク値　0：低リスク、2-6：中リスク、7-23：高リスク

計算ソフト

http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/

使いづらい

TNM分類

T 原発腫瘍の壁内深達度

TX 原発腫瘍が評価されていないとき
T0 腫瘍なし
Tis 上皮内癌(CIS)
Ta 浸潤なし
T1 粘膜下結合組織までの浸潤
T2 筋層浸潤があるもの

T2a：筋層の半ばまでの浸潤
T2b：筋層の半ばを越えるもの

T3 膀胱周囲脂肪組織への浸潤があるもの

T3a：顕微鏡的浸潤
T3b：肉眼的(壁外に腫瘤があるもの)

T4 腫瘍が以下のいずれかに浸潤するもの：前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁

T4a：前立腺、子宮あるいは膣への浸潤
T4b：骨盤壁あるいは腹壁への浸潤

N-所属リンパ節

NX 所属リンパ節が評価されていないとき
N0 所属リンパ節転移なし
N1 2cm以下の1個の所属リンパ節転移を認める
N2 2cmを超え5cm以下の1個の所属リンパ節転移、または5cm以下の多数個の所属リンパ節転移を認める
N3 5cmを超える所属リンパ節転移を認める

M-遠隔転移

MX 遠隔転移の有無不詳
M0 遠隔転移なし
M1 遠隔転移あり

所属リンパ節

検査

尿検査

尿沈渣

膀胱鏡

[show details]

治療

CIS　→　問題となるのは、膀胱鏡下で正常な粘膜と区別できないこと(参考6,8)。このためTUR-Btが1st lineとはならないと思う。

BCG膀胱内注入療法：月に1回、6-8週間。日本で用いられているBCG株は東京株とコンノート株。再発した場合には2nd line BCG注入療法を行う。無効の場合には膀胱全摘術を考慮する。(参考1)

根治的膀胱摘除術：

男性：膀胱、周囲組織、前立腺、精嚢、(尿道再発リスクが高いとき)尿道
女性：膀胱、周囲組織、尿道、(子宮、膣の前壁、卵巣を含めることがある)
骨盤内臓器：(適応があれば)骨盤内臓器摘除
下部尿管：尿路変更に必要な長さを残し摘出
骨盤リンパ節郭清：所属リンパ節(内腸骨リンパ節、外腸骨リンパ節、閉鎖リンパ節)
尿路変更：回腸導管、新膀胱造設術

参考

1. 日本泌尿器学会/膀胱癌ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0076/1/0076_G0000211_GL.html

2. 癌情報サービス

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/bladder.html

3. 膀胱癌 - 診療ガイドラインについて - 医療関係者の方へ - 香川県立中央病院

http://www.chp-kagawa.jp/ganshinryou/boukougan.pdf

4. 癌情報サポートセンター - 膀胱癌

http://www.chp-kagawa.jp/docs/boukougan.pdf

5. eMedicine - Carcinoma In Situ of the Urinary Bladder

http://emedicine.medscape.com/article/444061-overview

6. 大阪府立成人病センター　治療実績〔膀胱がんの解説〕

http://www.mc.pref.osaka.jp/kabetsu-shoukai/hinyouki/setsumei/boukougansetsumei.htm

7. [charged] Treatment of non-muscle-invasive bladder cancer - uptodate [1]
8. [charged] Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer - uptodate [2]