英: renal infarction, kidney infarction

概念

塞栓物質が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が(楔状に)虚血性壊死に陥った状態。

病因

塞栓物質の塞栓：

疣贅：感染性心内膜炎
血栓：弁膜疾患、心房細動、動脈硬化症、結節性多発動脈炎

症状

無症状のことが多い。側腹部痛(腎疝痛に似る)。
広範囲の梗塞では腰背部痛、血尿、発熱、嘔気、嘔吐。
症状の出現は突発である。

身体所見

血圧上昇

検査

血清レニン上昇
LDH,ALP,AST上昇。

検査

腹部CT

国試

102D054

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

1. 腎梗塞 renal infarction
2. 腎アテローム塞栓症の臨床症状、評価、および治療 clinical presentation evaluation and treatment of renal atheroemboli
3. Intraoperative management of problems after cardiopulmonary bypass
4. 麻酔に関する新しい知見 whats new in anesthesiology
5. Cardiopulmonary bypass: Management

Japanese Journal

P2-1-7 脳梗塞・腎梗塞を発症した卵巣過剰刺激症候群の一例(Group73 生殖医学(症例)1,一般演題,第63回日本産科婦人科学会学術講演会)

風本真希,江崎悠久美,渡邉征雄,五十嵐稔枝,秋山邦久
日本産科婦人科學會雜誌 63(2), 710, 2011-02-01
NAID 110008509554

今月の症例腎梗塞・上腸間膜動脈瘤・脾動脈瘤を呈したSAM(segmental arterial mediolysis)の1例

平沙代子,香取秀幸,松田優雅 [他]
日本内科学会雑誌 100(7), 1966-1968, 2011-07-10
NAID 40018932195

Related Pictures

★リンクテーブル★

国試過去問	「097I023」「102D054」「104I053」「105B015」「097H041」「088B059」
リンク元	「100Cases 10」「尿沈渣」「腹痛」「尿路結石症」「腎性高血圧」
関連記事	「梗塞」

「097I023」

　　[★]

85歳の男性。左側腹部に突然痛みが始まり、救急外来を受診した。

心房細動を指摘されていたが放置していた。腹痛のため表情は苦悶状である。体温37.0℃。呼吸数20/分。脈拍88/分、不整。血圧160/94mmHg。左側腹部の強い痛みを訴えるが腹部は平坦、軟である。
血液所見：赤血球411万、Hb12.5g/dl、Ht36％、白血球21,200、血小板16万、FDP16μg/ml(基準10以下)。
血清生化学所見：尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.5mg/dl、AST160単位(基準35以下)、ALT101単位(基準40以下)、LDH1,932単位(基準176～353)、アミラーゼ73単位(基準37～160)、CK20単位(基準10～40)。腹部造影CTを以下に示す。
腹痛の原因はどれか。

a. 腎梗塞
b. 肝動脈塞栓症
c. 急性膵炎
d. 上腸間膜動脈血栓症
e. 腹部大動脈解離

[正答]

※国試ナビ4※　［097I022］←［国試_097］→［097I024］

「102D054」

　　[★]

60歳の男性。心房細動の電気的除細動の目的で入院した。30歳から高血圧。除細動処置を実施した日の夜から強い腰痛が出現した。腰痛は消炎鎮痛薬によって徐々に軽快したが、血清クレアチニン値が処置前の1.5mg／dlから処置後4日目には3.6mg／dlまで上昇した。処置翌日の腹部単純CTと1か月後の腹部単純CTとを以下に示す。
診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102D053］←［国試_102］→［102D055］

「104I053」

　　[★]

55歳の男性。突然の左腰背部痛を主訴に来院した。数年来、高血圧と心房細動で外来通院中だが服薬は不規則である。脈拍 80/分、不整。血圧 158/98mmHg。尿所見: 蛋白 1+、潜血 2+。腹部造影CT(別冊No.11)を別に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104I052］←［国試_104］→［104I054］

「105B015」

　　[★]

肉眼的血尿を認めないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105B014］←［国試_105］→［105B016］

「097H041」

　　[★]

側腹部痛を生じないのはどれか。

a. 腎被膜下血腫
b. 腎梗塞
c. 腎石灰化
d. 腎孟腎炎
e. 尿管結石

[正答]

※国試ナビ4※　［097H040］←［国試_097］→［097H042］

「088B059」

　　[★]

誤っているのは？

「100Cases 10」

　　[★]

☆case10　背痛

■症例

27歳　女性

主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)

現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。

既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。

・身体診断

調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。

・検査

(血液生化学)

白血球↑、血清尿素↑、CRP↑

(尿検査)

タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++

尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50

腹部X線：正常

■glossary

loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器

腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound

urine microscopy 尿の顕微鏡検査

dysuria 排尿障害

urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激

hydronephrosis 水腎症

-nephros 腎臓

-stomy 開口術

nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術

obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患

intravenous fluid 静脈内輸液

commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)

urgently

eradication n. 根絶、撲滅

mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る

renal ultrasound 腎臓超音波検査

obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患

polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎

medullary sponge kidney 海綿腎

loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群

■解説

(第1パラグラフ)疫学

　急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)

(第2パラグラフ)病態

　食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。

　腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。

　多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。

　老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。

　腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎

　普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。

　未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。

(第3パラグラフ)本ケースについて

　・CRP 上昇は急性感染症を示唆

　・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。

　・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。

　　覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)

　　でも複雑です。

　　　HNO2　亜硝酸 nitrous acid, nitrite　。亜硝酸塩 nitrite

　　　HNO3　硝酸 nitric acid, nitrate　　。硝酸塩 nitrate

(第4パラグラフ)管理

　・女性は入院すべき。

　・血液と尿の採取

　・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる

　・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。

　・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき

(第5パラグラフ)薬物治療

　・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。

　・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜

　・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。

■鑑別診断のポイント

　腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。

　腰部痛の鑑別診断：

　　閉塞性尿路疾患

　　腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。

　　腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍

　　腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。

　　腎結石：

　　糸球体腎炎：

　　多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患

　　海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞　→　感染・細かな結石ができる。

　　腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による

■KEYPOINT

・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。

・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。

・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。

□閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)

閉塞性尿路疾患は正常な尿流を構造的または機能的に妨げ，ときに腎機能不全（閉塞性腎症）を起こすことがある。症状は，慢性の閉塞では認められないこともあるが，T11からT12にかけての皮膚分節に放散する疼痛，無尿，夜間頻尿または多尿がある。診断は閉塞のレベルによって，膀胱カテーテル法，超音波検査，CT，膀胱尿道鏡検査，膀胱尿道撮影または腎盂造影に基づく。治療は原因によって異なり，迅速なドレナージ，器具使用，外科手術（例，内視鏡法，砕石術）および/またはホルモン療法を必要とする場合がある。

□KUBの陰影から尿路結石成分の推定

　リン酸カルシウム(22.0)

　シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。

　リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus　、Klebsiella　、Pseudomonas　)による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。

　シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症

　尿酸(1.4)：痛風

　キサンチン(1.4)：プリン体

□多嚢胞腎

　常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD

　　旧名：幼児型嚢胞腎

　常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD

　　旧名：成人型嚢胞腎

「尿沈渣」

　　[★]

英: urinary sediment
関: 尿沈渣検査 urinary sediment examination、尿沈液

概念

尿中に含まれる各種の細胞、円柱、結晶、微生物などの有形成分。
尿沈渣の検査は腎・尿路系疾患の診断、進行度、予後の推定を目的に行う。

検体

検体は早朝起床時尿(早朝第一尿)の中間尿約10mL。早朝第一尿では円柱がみられやすい
検体は採尿後1時間以内になるべく早く観察　→　室温2時間以上放置すると細菌が増殖し、アルカリ化が進む。尿路感染が分からなくなるうえ、円柱や細胞が崩壊して観察できない。
古い尿やアルカリ性尿では血球、円柱、上皮細胞の崩壊が強く正しい判定ができないことがある。
女性の場合、月経時における血液の混入、腟分泌物の混入(中間尿を採るようにしてもらう)

方法

1. 新鮮尿10mLを尿沈渣用試験管にとり500Gで5分間遠心する
2. 上清を捨て残液約0.2mLとする
3. そのまま、あるいは尿沈渣用染色液を加えて混和する
4. 1滴(15μl)をスライドガラスに載せカバーガラスをかけ鏡検する

観察方法

光学顕微鏡

LPF(low power field 、弱拡大、100倍)：3.14 mm2、7.27ul
HPF(high power field、強拡大、400倍)：0.196 mm2、0.45ul

病的所見

赤血球と白血球はそれぞれ5/HPF以上、硝子円柱は1/HPF以上、上皮細胞性円柱、顆粒円柱、蝋様円柱、脂肪円柱、赤血球円柱、白血球円柱の各種円柱類、異常結晶(ビリルビン、チロジン、ロイシン、コレステロール、シスチン、2,8-ジヒドロキシアデニンなど)、細菌、真菌、原虫、虫卵、腫瘍細胞の出現

判断基準

赤血球	≧5個/HPF
白血球	≧5個/HPF
上皮細胞(正常)	扁平上皮細胞をのぞく全て(移行上皮、尿細管上皮、円柱上皮)
上皮細胞(異常)	すべて(卵円系脂肪体、多核巨細胞、封入体細胞)
異型細胞	癌細胞
大食細胞	≧1個/HPF
円柱	＜1個/HPFの硝子円柱をのぞく全て
粘液系	≧1+
結晶	病的結晶(シスチン、チロシン、ロイシン、ビリルビン、コレステロール、DHA結晶)。正常結晶(尿酸結晶)で≧2+の時
細菌	≧1+(＞/HPFの桿菌)
真菌	すべて
原虫	すべて
寄生虫	すべて

OLM.53

尿沈渣成分の基準値
	強拡大視野あたり(/HPF)
赤血球数	1/4-7≧
白血球数	1-2/4-7≧
上皮細胞数	1/10≧
円柱	1/20≧

結晶 (LAB.217)

液性	成分	形態	色
酸性	尿酸	菱形	黄褐色

アルカリ性～酸性	シュウ酸カルシウム	正八面体
アルカリ性～酸性	リン酸カルシウム	板状、針状	灰白色

アルカリ性	炭酸カルシウム	顆粒状ダンベル型	無色～灰白色
	リン酸アンモニウムマグネシウム	長方形	無色
	尿酸アンモニウム	棘のある小円状	黄褐色～茶褐色

アルカリ性尿で見られる血症はウレアーゼ産生菌のプロテウスやクレブシエラなどによる尿路感染症でみられるが、正常尿でも見られうる。

病的意義のある結晶

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	シスチン	正六角形板状構造	無色	シスチン尿症
	ロイシン	円形放射状		重症肝障害
	チロシン	針状
	ビリルビン	針状
	コレステロール	長方形板状	無色	ネフローゼ症候群

急性腎不全を背景とする場合

液性	病的結晶成分	形態	色	疾患
	尿酸			腫瘍崩壊症候群
	シュウ酸カルシウム			エチレングリコール中毒

円柱 (LAB.214)

硝子円柱は正常でも見られるので病的意義はない。尿量の少ないとき、運動後や利尿薬の使用時にみられる。

	上皮円柱	剥離した尿細管上皮細胞	尿細管の病変と尿細管腔の閉塞	ネフローゼ症候群、急性尿細管壊死、アミロイドーシス、子癇、移植腎の急性拒絶反応
	顆粒円柱	崩壊した上皮円柱中の尿細管上皮細胞		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎
	ろう様円柱	微細顆粒円柱が変性・脱水し均一無構造化	長期間の尿細管腔の局所的閉塞と無尿	慢性腎不全
血球円柱	赤血球円柱	赤血球が尿細管腔内で集結	糸球体の出血	糸球体腎炎(IgA腎症、膜性増殖性腎炎、巣状糸球体硬化症、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎など)、血管炎、腎梗塞
血球円柱	白血球円柱	尿細管腔ないへの白血球の浸潤		急性腎盂腎炎、尿細管間質性腎炎、糸球体腎炎(溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性腎炎、ループス腎炎、ANCA関連腎炎など)
脂肪円柱		脂肪顆粒		重症ネフローゼ症候群、ループス腎炎、糖尿病腎症

「腹痛」

　　[★]

英: abdominal pain
関: PQRST、急性腹症

コアカリ診療の基本 p.107

心窩部	食道潰瘍	胸焼け、嚥下困難
	急性胃炎	悪心、嘔吐を伴う
	消化性潰瘍	空腹時悪化傾向
	胃癌	進行しないと痛まず
	虫垂炎初期	回盲部に圧痛
	急性膵炎	激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇
	慢性膵炎	不定の上腹部症状で神経症的にみえる
	膵臓癌	浸潤すると疼痛強し
右季肋部	胆石症	右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし
	急性胆嚢炎	発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇
	急性肝炎	肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇
	肝膿瘍	激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など
	肝癌	鈍痛、破裂すると激しい痛み
左右側腹部	尿管結石	肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症
	腎盂腎炎	急激な発熱と叩打痛、膿尿
	腎梗塞	時に一過性の激しい痛み、血尿
回盲部	虫垂炎	他疾患除外の目的で、超音波検査が有用
	右側結腸憩室炎	虫垂炎との鑑別困難
	回腸末端炎	虫垂炎との鑑別が必要
	クローン病	回盲部潰瘍をきたしやすい
	大腸癌	右側結腸癌は腫癌を触知することが多い
左腸骨窩部	虚血性大腸炎	急激な腹痛と下血
	S状結腸憩室炎	腹痛、圧痛、発熱
	急性大腸炎	下痢、嬬動の元進
	S状結腸軸捻転	便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復
下腹部	子宮付属器炎	発熱、圧痛
	卵巣嚢腫茎捻転	ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用
	子宮外妊娠破裂	急激に貧血が進行、ショックなど
	生理痛	内膜症がある場合は強い
全体	腹膜炎	原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる
	潰瘍穿孔	腹壁防御、板状硬、緊急手術
	腸間膜血栓症	鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤