- pyel yは[ai]
- 英
- pyelonephritis
- 関
- 腎盂、急性腎盂腎炎、腎炎、レンサ球菌感染症、尿路感染症
概念
病因
- 上行性感染:グラム陰性桿菌:ほとんど
- 血行性感染:グラム陽性球菌
症状
- 全身:悪寒、戦慄、高熱、悪心、嘔吐、全身倦怠感
- 局所:腎部痛、腎部圧痛、腰痛、下腹部痛、膀胱炎症状
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/04/14 13:59:56」(JST)
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腎盂腎炎(じんうじんえん、英: pyelonephritis)は、細菌感染を原因とする腎盂ならびに腎実質の炎症。臨床症状として血尿、混濁尿、膿尿、細菌尿、発熱を特徴とする。病理学的には腎杯の炎症、壊死、変性が認められる。ウシではCorynebacterium属菌(特にCorynebacterium renale)による感染が重要である。
目次
- 1 症状
- 2 治療
- 3 関連項目
- 4 参考文献
- 5 外部リンク
症状
発熱、腰背部痛、悪心、CVA叩打痛、白血球尿、細菌尿などを特徴とするが、この疾患の非常に恐ろしいところは容易に敗血症や播種性血管内凝固症候群 (DIC)、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) を起こすことである。よく知られた経験則に「発熱が認められれば、腎盂腎炎のような上部尿路疾患であり、認められなければ、膀胱炎のような下部尿路疾患である」というものがある。発熱が認められない場合、基本的には下部尿路疾患を疑うが、感染が上行してきて腎盂腎炎になる場合もあるので、注意して経過観察をする必要がある。
治療
多くの場合、先天性尿路異常、慢性尿路感染、結石・腫瘍等による尿路狭窄・閉塞など、基礎となる尿路系疾患を有しているため、原疾患の検索・治療がまず必要である。
悪寒・戦慄を伴う場合は敗血症に陥っている可能性が高く、緊急で血液培養、尿培養を採取し、経験に基づいた抗生剤投与を行う。一般に起炎菌として大腸菌が多いとされるが、近年耐性菌が増加していることから、確実性を求めて広域抗生剤(カルバペネム系やニューキノロン系)の投与を行う傾向にある。また、既に抗生剤治療を受けていた人が発症した場合にはバンコマイシンの投与も考慮される。腎臓は血液が豊富であるため菌血症、敗血症をきたしやすい。敗血症のマーカーとしてプロカルシトニンを測定する場合がある。
CTなどの画像診断によって水腎症が著明である場合は、緊急処置として腎瘻造設(経皮的に腎盂を穿刺して排膿)を行う事がある。
慢性腎盂腎炎に対してはST合剤などの内服療法がおこなわれるが、再燃・再発を来しやすく、長期的な経過で間質性腎炎から腎不全に至ることがある。
消化器症状が強い場合は内服不可能であるため入院が必要となる。腎盂腎炎は顕微鏡学的には小膿瘍の集合体とされており3日程解熱しないことが多い。培養を繰り返し行い、抗菌薬の使用が適正であるかを確認する。また腎実質膿瘍や腎周囲膿瘍の検索のためCTや超音波検査を行う。点滴ではセフトリアキソン1-2gの使用が多い。治療期間は基本的には2週間であり経口摂取が可能になったら内服薬に切り替える。再発例では4-6週間かかることもある。
関連項目
参考文献
- 獣医学大辞典編集委員会編集 『明解獣医学辞典』 チクサン出版 1991年 ISBN 4885006104
- 日本獣医病理学会編集 『動物病理学各論』 文永堂出版 2001年 ISBN 483003162X
外部リンク
- 健康の森 知って得する病気の知識 日本医師会
- 腎盂腎炎 メルクマニュアル医学百科家庭版
腎・泌尿器系の疾患 |
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疾患 |
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糸球体病変
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急性糸球体腎炎 | IgA腎症 | 急速進行性糸球体腎炎 | 慢性糸球体腎炎
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ネフローゼ症候群
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原発性
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微小変化群 | 巣状糸球体硬化症 | 膜性腎症 | 膜性増殖性糸球体腎炎
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遺伝性腎炎
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アルポート症候群 | 良性家族性血尿
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尿細管機能障害
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ファンコーニ症候群 | バーター症候群 | ギッテルマン症候群 | リドル症候群 | 尿細管性アシドーシス | 腎性糖尿 | 尿細管間質性腎炎
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膠原病
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全身性エリテマトーデス | 全身性強皮症 | シェーグレン症候群
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糖尿病性腎症 | 痛風腎 | クリオグロブリン血症 | アミロイドーシス | 溶血性尿毒症症候群
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泌尿器疾患
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先天異常
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多発性嚢胞腎(常染色体優性多発性嚢胞腎 | 常染色体劣性多発性嚢胞腎) | 尿管異所開口 | 重複腎盂尿管 |ポッター症候群
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感染症
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尿路結石
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膀胱結石
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腫瘍
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腎細胞癌 | 腎盂腫瘍 | 尿管腫瘍 | 前立腺肥大症 | 前立腺癌 | 精巣腫瘍 | 陰茎癌 |腎芽腫
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性器の疾患
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病態・症状 |
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腎不全
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急性腎不全
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急性尿細管壊死
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慢性腎臓病
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慢性腎不全 | 尿毒症
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尿所見異常
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検査 |
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腎機能検査
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腹部X線写真 | 腎盂造影 | レノグラム | 腎生検
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腎・泌尿器系の正常構造・生理 |
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腎臓 |
肉眼解剖
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尿細管
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近位尿細管 - ヘンレのループ(下行脚 - 細い上行脚 - 太い上行脚) - 遠位尿細管 - 集合管 - 腎盤 ( - 尿管)
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腎循環
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尿細管
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生理学
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アシドーシスとアルカローシス | 膠質浸透圧 | 糸球体濾過量 | 腎血漿流量 | クレアチニンクリアランス
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尿路 |
肉眼解剖
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尿管 - 膀胱 - 尿道
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顕微解剖
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移行上皮
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生殖器系 |
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女性器 |
尿道 - 陰核 - 陰裂 - 陰核亀頭 - 陰核亀頭冠 - 陰核包皮 - 陰核小帯 - Gスポット - 処女膜 - 陰唇 - 大陰唇 - 小陰唇 - 膣 - バルトリン腺 - スキーン腺 - 子宮頸部 - 子宮 - 子宮内膜 - 卵管 - 卵巣
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男性器 |
尿道 - 陰茎 - 陰茎亀頭 - 陰茎亀頭冠 - 海綿体 - 陰茎ワナ靭帯 - 陰茎包皮 - 陰茎小帯 - 陰嚢 - 精索 - 精巣上体 - 精細管 - セルトリ細胞 - 精巣輸入管 - 輸精管 - 精嚢 - 射精管 - 前立腺 - 尿道球腺 - 精巣網 - 精巣
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Japanese Journal
- 質問BOX 膀胱炎で発熱が起こらず,腎盂腎炎では発熱するのはなぜ?
- 症例 両側性腎盂腎炎を契機に発見されたスキルス胃癌の1例
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[★]
- 次の文を読み、53~55の問いに答えよ。
- 81歳の男性。発熱を主訴に来院した。
- 現病歴:5日前から37℃台の発熱が出現し、3日前から腰痛が出現した。腰痛は鈍痛で、運動時と安静時ともに自覚していた。自宅で様子をみていたが改善しないため受診した。
- 既往歴:61歳から糖尿病のため内服加療中。
- 家族歴:父親が胃癌。母親が大腸癌。
- 生活歴:妻との2人暮らし。海外渡航歴はない。
- 現症:意識は清明。身長165cm、体重57kg。体温38.2℃。脈拍96/分、整。血圧 138/80mmHg。呼吸数 22/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腰部正中に叩打痛を認める。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
- 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)、ケトン体1+、潜血(-)、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球 476万、Hb 12.9g/dL、Ht 40%、白血球 13,300(桿状核好中球 32%、分葉核好中球 54%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 2%、リンパ球 10%)、血小板 43万。血液生化学所見:総蛋白 7.5g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、直接ビリルビン 0.3mg/dL、AST 30IU/L、ALT 28IU/L、LD 170IU/L(基準 176~353)、ALP 402IU/L(基準 115~359)、γ-GTP 49IU/L(基準 8~50)、アミラーゼ 121IU/L(基準 37~160)、CK 58IU/L(基準 30~140)、尿素窒素 19mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL、尿酸 7.1mg/dL、血糖 148mg/dL、HbA1c 8.5%(基準 4.6~6.2)、総コレステロール 199mg/dL、トリグリセリド 180mg/dL、Na 130mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 98mEq/L。CRP 3.2mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.37、PaCO2 36Torr、PaO2 98Torr、HCO3- 20mEq/L。12誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部CTに異常を認めない。腰部MRI(別冊No. 7A、B)を別に示す。
- この患者の状態はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [109B052]←[国試_109]→[109B054]
[★]
- 次の文を読み、60~62の問いに答えよ。
- 46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
- 現病歴:3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
- 既往歴:特記すべきことはない。
- 生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。
- 家族歴:父親が膵癌のため68歳で死亡。
- 現症:意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15(E4V5M6)。身長 155cm、体重 48kg。体温 37.2℃。脈拍 112/分、整。血圧 78/40mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 94%(room air)。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
- 検査所見:血液所見:赤血球 388万、Hb 11.2g/dL、Ht 36%、白血球 9,800(桿状核好中球 39%、分葉核好中球 45%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 7%)、血小板 18万、Dダイマー 3.4μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 2.9g/dL、尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、Na139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL、乳酸 14mg/dL(基準 5~20)。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
[正答]
※国試ナビ4※ [114C059]←[国試_114]→[114C061]
[★]
- 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
- 60歳の女性。めまいを主訴に来院した。
- 現病歴:昨日の午後、昼寝から起き上がろうとしたところ天井がぐるぐる回るようなめまいが出現した。横になったところ、めまいは約30秒で軽快した。その後、めまいは安静にしていると生じないが、起き上がったり寝返りを打ったりすると出現していた。今朝も同様のめまいが起こったため受診した。頭痛や難聴はない。これまでに同様の症状を経験したことはない。
- 既往歴:28歳時に腎盂腎炎。
- 家族歴:父親が脳梗塞。母親が糖尿病。
- 現症:意識は清明。身長 155cm、体重 52kg。体温 36.6℃。脈拍 84/分、整。血圧 132/78mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。皮膚に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めず、腱反射に異常を認めない。運動麻痺、感覚異常および運動失調を認めない。
- 検査所見:血糖 98mg/dL。
- 診断のために行う頭位眼振検査で正しいのはどれか。
- a 患者を閉眼させて行う。
- b 頸部を前屈させて行う。
- c Frenzel眼鏡を用いて行う。
- d 検者の指先を注視させて行う。
- e 片方の外耳道に冷水を注入する。
[正答]
※国試ナビ4※ [109C028]←[国試_109]→[109C030]
[★]
- 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
- 60歳の女性。めまいを主訴に来院した。
- 現病歴:昨日の午後、昼寝から起き上がろうとしたところ天井がぐるぐる回るようなめまいが出現した。横になったところ、めまいは約30秒で軽快した。その後、めまいは安静にしていると生じないが、起き上がったり寝返りを打ったりすると出現していた。今朝も同様のめまいが起こったため受診した。頭痛や難聴はない。これまでに同様の症状を経験したことはない。
- 既往歴:28歳時に腎盂腎炎。
- 家族歴:父親が脳梗塞。母親が糖尿病。
- 現症:意識は清明。身長 155cm、体重 52kg。体温 36.6℃。脈拍 84/分、整。血圧 132/78mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98%(room air)。皮膚に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脳神経に異常を認めず、腱反射に異常を認めない。運動麻痺、感覚異常および運動失調を認めない。
- 検査所見:血糖 98mg/dL。
- この患者に認められる可能性が高い症候はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [109C027]←[国試_109]→[109C029]
[★]
- 86歳の男性。なんとなく元気がないと家族から往診の依頼があった。数日前から食欲が低下し、いつもより元気がないと同居の妻から説明を受けた。本人は何ともないと言う。ほぼベッド上の生活で食事摂取は自立しているが、それ以外のADLには介助を必要としている。5年前から脳梗塞後遺症(左片麻痺)、混合型認知症、高血圧症、前立腺肥大症および胆石症で訪問診療を受けている。意識レベルはJCS I-2。体温 36.5℃。脈拍 112/分、整。血圧 110/80mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様でない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部では腸雑音がやや亢進し、右季肋部の触診を行うと右手で払いのけようとする。下腿に浮腫を認めない。
- 正しい判断はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [109E047]←[国試_109]→[109E049]
[★]
- 32歳の初妊婦。妊娠32週。破水感と下腹部痛とを主訴に来院した。家族歴に特記すべきことはない。既往歴にクラミジア頚管炎の治療がある。これまでの妊娠経過に異常の指摘はない。身長165cm、体重65㎏。体温38.5℃。脈拍120/分、整。血圧130/70mmHg。意識は清明。腹部に圧痛を認め、内診では子宮口1cm開大、展退度50%。卵膜を触知せず羊水漏出を認める。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球380万、Hb11.5g/dl、Ht34%、白血球21,000、血小板25万。CRP5.0mg/dl(基準0.3以下)。胎児心拍数陣痛図で心拍数基線は180/分、心拍数基線細変動の減少を認める。5分周期の子宮収縮がある。最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [098A057]←[国試_098]→[098A059]
[★]
- 1歳の男児。停留精巣の手術のため手術室に入室した。麻酔はマスクで酸素と揮発性吸入麻酔薬を投与し、ゆっくりと入眠させる緩徐導入で行った。静脈路を確保し、気管挿管のため筋弛緩薬を静注したところ、突然心拍数が120/分から160/分に増加した。気管挿管時に開口障害があり、気管チューブの挿入に難渋した。人工呼吸開始後に尿道カテーテルを挿入したところ、赤褐色の尿が排出された。その後体温は急上昇し37.0℃から40.0℃になった。動脈血ガス分析で代謝性アシドーシスを認めた。
- 最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [113F055]←[国試_113]→[113F057]
[★]
- 32歳の初産婦。妊娠32週。昨夜から悪寒、嘔吐および背部痛が出現したので来院した。身長156cm、体重58kg。体温38.2℃。脈拍96/分、整。血圧120/82mmHg。軽い子宮収縮はあるが圧痛はない。尿所見:蛋白2+、沈査に赤血球2~5/1視野、白血球多数/1視野。血液所見:赤血球380万、Hb11.2g/dl、Ht35%、白血球12,000。最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [097C030]←[国試_097]→[097D002]
[★]
- 55歳の男性。突然の左腰背部痛を主訴に来院した。数年来、高血圧と心房細動で外来通院中だが服薬は不規則である。脈拍 80/分、不整。血圧 158/98mmHg。尿所見: 蛋白 1+、潜血 2+。腹部造影CT(別冊No.11)を別に示す。
- 考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [104I052]←[国試_104]→[104I054]
[★]
- 健康診断で尿異常を指摘されて来院した患者の尿沈渣の顕微鏡写真(別冊No.2)を別に示す。尿所見:蛋白1+、潜血3+。
- この患者の診断として可能性が高いのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [105G018]←[国試_105]→[105G020]
[★]
- 32歳の男性。左側腹部痛、微熱および肉眼的血尿を主訴に来院した。前日、直径2cmの左腎結石に対して、体外衝撃波結石破砕術(ESWL)を行った。
- 最も考えられるのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [101H049]←[国試_101]→[ ]
[★]
- 数日間で進行する高齢者の意識障害の原因として可能性が低いのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ [113F021]←[国試_113]→[113F023]
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ [109C031]←[国試_109]→[109D002]
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[★]
[★]
- ☆case10 背痛
- ■症例
- 27歳 女性
- 主訴:背中に突き抜ける?痛み(pain across her back)
- 現病歴:背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。2日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。
- 既往歴:3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。
- ・身体診断
- 調子が悪そうであり、紅潮している。体温:39.2℃。脈拍:120/分。血圧:104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部:全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。
- ・検査
- (血液生化学)
- 白血球↑、血清尿素↑、CRP↑
- (尿検査)
- タンパク:++、鮮血:+++、亜硝酸塩:++
- 尿の顕微鏡検査:(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50
- 腹部X線:正常
- ■glossary
- loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器
- 腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound
- urine microscopy 尿の顕微鏡検査
- dysuria 排尿障害
- urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激
- hydronephrosis 水腎症
- -nephros 腎臓
- -stomy 開口術
- nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術
- obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患
- intravenous fluid 静脈内輸液
- commence vt. 始める、開始する。 vi. ~から始める、始まる(with)
- urgently
- eradication n. 根絶、撲滅
- mimic vt. ~の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。~によく似る
- renal ultrasound 腎臓超音波検査
- obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患
- polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎
- medullary sponge kidney 海綿腎
- loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群
- ■解説
- (第1パラグラフ)疫学
- 急性腎盂腎炎:男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク:妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)
- (第2パラグラフ)病態
- 食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。
- 腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。
- 多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。
- 老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。
- 腎盂腎炎は他の病態によく似ている:急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎
- 普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。
- 未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。
- (第3パラグラフ)本ケースについて
- ・CRP上昇は急性感染症を示唆
- ・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。
- ・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。
- 覚え方:亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)
- でも複雑です。
- HNO2 亜硝酸 nitrous acid, nitrite 。亜硝酸塩 nitrite
- HNO3 硝酸 nitric acid, nitrate 。硝酸塩 nitrate
- (第4パラグラフ)管理
- ・女性は入院すべき。
- ・血液と尿の採取
- ・静脈内輸液+抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる
- ・腎臓エコー検査:尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。
- ・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき
- (第5パラグラフ)薬物治療
- ・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。
- ・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。<
- ・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。
- ■鑑別診断のポイント
- 腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。
- 腰部痛の鑑別診断:
- 閉塞性尿路疾患
- 腎梗塞:心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。
- 腎細胞癌:腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍
- 腎乳頭壊死:腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。 主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。
- 腎結石:
- 糸球体腎炎:
- 多発性嚢胞腎:先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。 ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患
- 海綿腎:腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞 → 感染・細かな結石ができる。
- 腰痛血尿症候群:若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による
- ■KEYPOINT
- ・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。
- ・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。
- ・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。
- □閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)
- □KUBの陰影から尿路結石成分の推定
- リン酸カルシウム(22.0)
- シュウ酸カルシウム(10.8):シュウ酸カルシウム結石は,尿路結石のうちで最も頻度が高く(70~80%),シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。
- リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1):ストラバイト結石:尿素分解菌(Proteus 、Klebsiella 、Pseudomonas )による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。
- シスチン(3.7):ホモシスチン尿症
- 尿酸(1.4):痛風
- キサンチン(1.4):プリン体
- □多嚢胞腎
- 常染色体劣性多発性嚢胞腎:ARPKD
- 旧名:幼児型嚢胞腎
- 常染色体優性多発性嚢胞腎:ADPKD
- 旧名:成人型嚢胞腎
[★]
- 英
- pyrexia
- 同
- 熱 fever, thermogenesis
- 関
- 熱型、≠高体温(体温調節機構の破綻による)、不明熱
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
概念
分類
- 微熱:37.5℃以上 37.0~37.9℃(YN.)
- 発熱:38.0℃以上
- ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9
- 37.1~38.0℃:微熱
- 38.1~38.5℃:軽度発熱
- 38.6~39.0℃:中等度発熱
- 39.1℃~:高熱
小児
病態生理
- 発熱サイトカイン(IL-1, TNF)が視床下部に作用してPGE2の産生を亢進し、PGE2により体温調節中枢を司る細胞内のcAMP濃度が上昇することでの体温セットポイントがあがる。
熱源の精査
- 咽頭、肺、胆道系、泌尿器系、皮膚・軟部組織(蜂窩織炎、褥瘡)
疾患と発熱
膠原病と発熱
発熱40℃(PMID 8107744)
発熱の後に関節炎(PMID 8107744)
原因不明の熱の鑑別
- 感染症
- 腫瘍
- 膠原病
- 薬剤熱 → 比較的元気、比較的徐脈、比較的CRP
- 体温1℃上昇に付き心拍数20上がる。これ以上の上昇が見られる場合、敗血症を疑う。 ← 1℃に付き10上がるという資料もあり(比較的徐脈)
発熱を伴う内科的緊急疾患
- 内科レジデントの鉄則 第2版 p.6
院内における発熱の鑑別疾患
- 感染性 :肺、泌尿器、褥瘡、クロストリジウム・ディフィシル感染症、カテーテル関連感染症
- 非感染性:薬剤熱、偽痛風、深部静脈血栓症
小児科における発熱の原因
年齢
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原因
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乳児(生後3ヶ月未満)
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敗血症、細菌性髄膜炎、尿路感染症、肺炎、B群溶連菌感染、グラム陰性桿菌
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乳児(生後3ヶ月以降)
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ウィルス感染(突発性発疹などの発疹性疾患)、中耳炎、尿路感染症、消化器・呼吸器疾患、川崎病
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幼児、学童期
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溶連菌感染症、伝染性単核球症、膠原病、factitious fever(詐病)、学校での感染症の流行
|
- 乳児における中耳炎、尿路感染症は症状が発熱であることが多く原因が追及しづらい。鼓膜を観察したり、尿の培養をすることが重要かもしれない。
小児における発熱
- SPE.63
新生児・乳児における発熱
see also step beyond resident 2 救急で必ず出会う疾患編 p.20
- 3ヶ月未満は免疫力が弱く重症細菌感染症にかかりやすい。
- 生後 :対処
- 0-1ヶ月 :入院。血液検査・各種培養検査を。
- 2-3ヶ月 :外来で小児科医が診察し、血液検査で細菌感染が疑われれば入院
- 4-6ヶ月 :外来で小児科医が診察し、発熱以外に所見がなければ、十分な水分摂取を指示し、翌日再診を。
- 6ヶ月以降:食欲・機嫌がよければ、翌日再診を。
漢方医学
[show details]
- 臨床医の漢方治療指針より
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実熱
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虚熱
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発病
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急速に発病
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緩徐に発病
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症状
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悪寒、高熱 顔面紅潮 苦痛あり、四肢運動多 声大きく明瞭 口渇強い 便秘 色調濃い尿
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軽度悪寒、熱覚 顔面蒼白 苦痛少なく、静かに臥床 声小さい 口渇少ない 軟便、下痢 薄い色調の尿
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脈
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早く大きく、緊張
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小さく早く、緊張なし
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舌苔
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厚くて乾燥、白~黄~褐色
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薄くて白い、無苔、鏡面舌
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その他
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頭痛、関節痛、無汗~発汗
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倦怠感、眩暈感、盗汗
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実熱
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麻黄湯
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悪寒、発熱、頭痛、関節痛
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葛根湯
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悪寒、発熱、頭痛、肩背部のこり
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小柴胡湯
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午後からの発熱、食欲不振、口の苦み
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柴胡桂枝湯
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詳細孤島の症状、関節痛、腹痛
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大柴胡湯
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胆嚢炎、便秘
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柴陥湯
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詳細孤島の症状、咳嗽、胸痛
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黄芩湯
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発熱、腹痛、下痢
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虚熱
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桂枝湯
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発熱、軽度の頭痛、発汗
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桂麻各半湯
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発熱、発疹
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参蘇飲
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発熱、食欲不振、咳嗽、あつがる
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柴胡桂枝乾姜湯
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微熱、上半身の自汗、盗汗、食欲不振、背部の冷汗
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竹じょ温胆湯
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発熱、咳嗽、不眠
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補中益気湯
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微熱、倦怠感、食欲不振、盗汗
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滋陰降火湯
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微熱、下半身の脱力感、盗汗、咳嗽
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滋陰至宝湯
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微熱、倦怠感、食欲不振、精神不安定状態
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真武湯
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陰病、微熱、食欲不振、倦怠感、いつも寝ている
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麻黄細辛附子湯
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陰病、微熱、寒がる
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[★]
- 英
- vomiting, emesis
- ラ
- vomitus
- 関
- 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting
概念
- 胃の内容物をはき出す現象。
- 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。
嘔吐中枢
嘔吐中枢の近傍に存在するもの
- 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核
随伴症状
- 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど
症状の出現形式と原因の所在
噴水状、噴射状嘔吐
- projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.
嘔吐に関わる経路
- IMD.351
- 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
- 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
- 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
- 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.
原因
小児科で遭遇する嘔吐の原因
[★]
- 英
- hypokalemia, hypopotassemia
- 同
- 低K血症
- 関
- カリウム。高カリウム血症。電解質異常
定義
- 血清カリウム <3.5mEq/l ⇔ 基準範囲:3.4-4.5 mEq/l (臨床検査法提要第32版)
原因
- 周期性四肢麻痺発作時、インスリン・グルコースの投与(細胞のNa-K ATPaseを活性化するため)
-
-
病因
- ぽけめ
- アルカレミア、インスリン使用、カテコラミン使用、低下リウム性周期性四肢麻痺、急激な造血(VB12で治療中の巨赤芽球性貧血、AMLの急性転化)、低体温
- 消化管からのK喪失:(Uk<25mEq/日または15mEq/L、またはTTKG<3)
- 消化管からの喪失+代謝性アシドーシス:下痢、緩下薬乱用、絨毛腺腫
- 嘔吐とNGTドレナージによるカリウム喪失
- 腎性K喪失:(Uk>30mEq/日または15mEq/L、またはTTKG>7)
-
- アシドーシス:DKA、RTA(近位RTA(2型)と多くの遠位RTA(1型))
- アルカローシス
- 利尿薬、嘔吐、NGTドレナージ(続発性高アルドステロン症)
- Bartter症候群(HHenleのループ機能異常:フロセミド様効果)
- Gitelmann症候群(遠位曲尿細管の機能異常:サイアザイド様効果)
- Mg欠乏:遠位でのK分泌亢進が原因の可能性
- 原発性高アルドステロン症:Conn症候群など
- 続発性高アルドステロン症:腎血管性疾患、レニン分泌性腫瘍
- 非アルドステロン性ミネラルコルチコイド(Cushing症候群、Liddle症候群、外因性ミネラルコルチコイド、肝臓)
病態生理
検査
鑑別診断のために
- 検査としては尿検査(Uk,UCl,Uosm),血液検査(Bosm,Mg,K),血ガス
心電図
- ECGの変化は心室の再分極が遅延し、心筋細胞内のK+濃度をうまく補正できないことによる。
- QT延長:細胞外K濃度が低い→静止膜電位が低下→再分極に時間がかかる?
- QRS幅延長
- T波の平低化、U波出現
- ST低下
- 期外収縮
- (最初に)T平坦,U出現,ST低下,QT延長 → (重度になれば)PR延長, QRS減高, QRS幅拡大 → VFリスク↑
症状
- <3mEq/Lでなければ症状が出現することはほとんどない。(HIM.282)
- 神経系:感覚鈍麻、傾眠傾向、無関心
- 心血管系:心筋壊死、心筋線維症、、末梢血管収縮
- 消化器:食欲不振、悪心・嘔吐、イレウス
- 筋骨格:筋力低下、呼吸筋麻痺
- impaired muscle metabolism and the blunted hyperemic response to exercise associated with profound K+ depletion increase the risk of rhabdomyolysis.(HIM.282)
- 泌尿器:多尿、腎濃縮力低下、糸球体濾過量・腎血漿流量低下、尿細管間質性腎炎、慢性腎盂腎炎
- 内分泌:糖忍容力低下(インスリンと共にカリウムが細胞に入っていかない、インスリン分泌能↓+インスリン抵抗性↑(HIM.282))、その他の代謝異常(負の窒素バランス、代謝性アルカローシス)
低カリウム血症による腎機能不全
- uptodateより
- 尿濃縮能の低下:impaired urinary concentrating ability:≦3.0mEq/Lの低カリウム血症が慢性的に持続すると中等度の腎機能低下が起こる。集合管におけるADHに対する反応性低下と関連づけられている(The concentrating defect is associated with decreased collecting tubule responsiveness to antidiuretic hormone)が、完全によく分かっていない。2つのことは少なくとも寄与している;アクアポリン2の発現の減少、Na-K-2Cl共輸送対の活性の低下。
- increased ammonia production
- increased bicarbonate reabsorption
- altered sodium reabsorption
- hypokalemic nephropathy
合併症
治療
国試
[★]
- 英
- abdominal pain
- 関
- PQRST、急性腹症
コアカリ診療の基本 p.107
心窩部
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食道潰瘍
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胸焼け、嚥下困難
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急性胃炎
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悪心、嘔吐を伴う
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消化性潰瘍
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空腹時悪化傾向
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胃癌
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進行しないと痛まず
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虫垂炎初期
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回盲部に圧痛
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急性膵炎
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激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇
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慢性膵炎
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不定の上腹部症状で神経症的にみえる
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膵臓癌
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浸潤すると疼痛強し
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右季肋部
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胆石症
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右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし
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急性胆嚢炎
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発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇
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急性肝炎
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肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇
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肝膿瘍
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激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など
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肝癌
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鈍痛、破裂すると激しい痛み
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左右側腹部
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尿管結石
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肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症
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腎盂腎炎
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急激な発熱と叩打痛、膿尿
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腎梗塞
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時に一過性の激しい痛み、血尿
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回盲部
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虫垂炎
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他疾患除外の目的で、超音波検査が有用
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右側結腸憩室炎
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虫垂炎との鑑別困難
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回腸末端炎
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虫垂炎との鑑別が必要
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クローン病
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回盲部潰瘍をきたしやすい
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大腸癌
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右側結腸癌は腫癌を触知することが多い
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左腸骨窩部
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虚血性大腸炎
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急激な腹痛と下血
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S状結腸憩室炎
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腹痛、圧痛、発熱
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急性大腸炎
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下痢、嬬動の元進
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S状結腸軸捻転
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便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復
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下腹部
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子宮付属器炎
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発熱、圧痛
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卵巣嚢腫茎捻転
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ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用
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子宮外妊娠破裂
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急激に貧血が進行、ショックなど
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生理痛
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内膜症がある場合は強い
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全体
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腹膜炎
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原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる
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潰瘍穿孔
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腹壁防御、板状硬、緊急手術
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腸間膜血栓症
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鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤
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- 小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)
乳幼小児の腹痛
- SPE.481
- 乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症
[★]
- 英
- chronic pyelonephritis
- 関
- 急性腎盂腎炎、腎盂腎炎
[★]
- 英
- xanthogranulomatous pyelonephritis
[★]
- 英
- bacterial pyelonephritis
[★]
- 英
- renal pelvis (Z)
- 関
- 腎盤
神経 (KL.402)
- 尿管と同じ
自律神経
求心性線維
[★]
- 関
- 炎光、炎症
[★]
- 英
- nephritis
- 同
- 糸球体腎炎 glomerulonephritis GN