関: 嚥下時痛、咽頭違和感(咽頭異物感)

嚥下の機能的・基質的な障害として嚥下障害と記載される。
嚥下困難は患者の訴え、自覚症状として記載される。

UpToDate Contents

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1. 成人における嚥下障害の概要 overview of dysphagia in adults
2. 口腔咽頭嚥下障害：診断および治療 oropharyngeal dysphagia clinical features diagnosis and management
3. 小児における嚥下障害の評価 evaluation of dysphagia in children
4. 緩和ケアにおける嚥下障害および誤嚥：定義、影響、病態生理、および病因 swallowing disorders and aspiration in palliative care definition consequences pathophysiology and etiology
5. 幼児および小児における嚥下障害による誤嚥 aspiration due to swallowing dysfunction in infants and children

Japanese Journal

理学療法で息切れ,嚥下困難は改善するか? (特集老年症候群と理学療法) -- (老年症候群と理学療法)

野添匡史,間瀬教史,荻野智之 [他]
理学療法ジャーナル 48(5), 413-422, 2014-05
NAID 40020046772

魚肉混合ムース製品の創成とQOLを高める嚥下困難者用食品への応用適性

宮下朋子,松田唯菜,原田和樹 [他]
日本調理科学会誌 = Journal of cookery science of Japan 47(2), 84-89, 2014-04
NAID 40020055679

咀嚼・嚥下困難者向け食品の品質評価(プロジェクト・バイオ)

神山かおる
生物工学会誌 92(3), 120-121, 2014-03-25
NAID 110009806561

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リンク元	「100Cases 14」「100Cases 55」「低マグネシウム血症」「鉄欠乏性貧血」「プランマー・ビンソン症候群」
関連記事	「嚥下」「困難」

「113D038」

　　[★]

67歳の男性。嚥下困難と体重減少を主訴に来院した。1か月前から嚥下困難を自覚していた。自宅近くの医療機関で行った上部消化管内視鏡検査で異常を指摘されたため受診した。体重は1か月で3kg減少している。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は焼酎2合/日を42年間。身長 171cm、体重 67kg。脈拍 68/分、整。血圧 124/62mmHg。血液所見：赤血球 318万、Hb 10.5g/dL、Ht 31%、白血球 8,300、血小板 16万。上部消化管造影像(別冊 No.13Ａ)及び上部消化管内視鏡像(別冊No.13Ｂ)を別に示す。
治療方針を決定するために有用でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113D037］←［国試_113］→［113D039］

「095G052」

　　[★]

24歳の女性。下腿の腫脹を主訴に来院した。2年前にも同様のことがあったが自然に軽快したため放置した。左下腿は著明に腫脹し熱感がある。足を背屈すると腓腹部に疼痛を認める。血液所見：赤血球390万、Hb 10.2 g/dl、Ht37％、白血球9,800、血小板8万、PT 11秒(基準対照11.3)、APTT 86 秒(基準対照32.2)。血清生化学所見：尿素窒素12mg/dl、GOT36単位(基準40以下)、GPT32単位(基準35以下)、アルカリホスファターゼ220単位(基準260以下)。CRP4.6mg/dl(基準0.3以下)。抗核抗体160倍(基準20以下)。この疾患でみられるのはどれか。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095G051］←［国試_095］→［095G053］

「113A044」

　　[★]

81歳の男性。嚥下困難を主訴に来院した。1か月前から嚥下困難を自覚しており、2週間前から食事摂取が困難となったため受診した。前立腺癌でホルモン療法を受けている。身長 160cm、体重 56kg。体温 36.1℃。脈拍 72/分、整。血圧 136/88mmHg。呼吸数 14/分。甲状腺の腫大を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡像(別冊No. 17)を別に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A043］←［国試_113］→［113A045］

「108A056」

　　[★]

21歳の女性。 5日前から持続する咽頭痛を主訴に来院した。開口は 25 mmで嚥下困難を認めた。呼吸困難はない。体温 38.0℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/80 mmHg。血液所見：赤血球 353万、 Hb 10.9 g/dl、Ht 33%、白血球 17,400(桿状核好中球15%、分葉核好中球 72%、単球 4%、リンパ球 9% )、血小板 33万。 CRP 15 mg/dl。口腔内の写真 (別冊 No.26Ａ)と頸部造影 CT(別冊 No.26Ｂ、Ｃ)とを別に示す。
対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

a　気管挿管
b　抗菌薬投与
c　咽頭切開排膿
d　抗ウイルス薬投与
e　経皮的頸部穿刺排膿

[正答]

※国試ナビ4※　［108A055］←［国試_108］→［108A057］

「109F020」

　　[★]

40歳の女性。嚥下困難と嘔吐とを主訴に来院した。35歳を過ぎたころから前胸部に食物のつかえを感じるようになった。1年前から食物がつかえたときにお茶で流し込むことが月に2回程度あった。最近、食後に嘔吐するようになったため受診した。吐物はほとんど飲み込んだ食物であり体重減少はない。上部消化管造影像(別冊No. 2)を別に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［109F019］←［国試_109］→［109F021］

「095G017」

　　[★]

39歳の男性。2日前から咽頭痛と発熱とが出現し、昨夜から呼吸困難、嚥下痛および嚥下困難が増強したため、明け方に救急外来を受診した。独歩できるが、喘鳴が強く、呼吸回数も多い，扁桃は軽度の発赤のみで腫脹や白苔付着はない。喉頭部で強い狭窄音を聴取するが、その他の聴診所見で異常を認めない。頚部の腫脹はなく、触診で腫瘤を触れない。この患者でまず行うべき検査はどれか。

a. 一秒率測定
b. 喉頭の内視鏡検査
c. 胸部エックス線撮影
d. 頭部MRI
e. 上部消化管造影

[正答]

※国試ナビ4※　［095G016］←［国試_095］→［095G018］

「104G046」

　　[★]

47歳の男性。左上背部痛を主訴に来院した。喫煙は20本/日を25年間。身長 170cm、体重 68kg。脈拍 88/分、整。血圧 130/90mmHg。血液生化学所見:AST 30IU/I、ALT 26IU/l、LD 300IU/l(基準176-353)。免疫学所見: CRP 1.0mg/dl、CEA 15ng/ml(基準5以下)。胸部エックス線写真(別冊No.6A)と胸部造影CT(別冊No.6B)とを別に示す。
症候としてみられるのはどれか。2つ選べ。

a　顔面浮腫
b　嚥下困難
c　左眼縮瞳
d　左瞼裂狭小
e　左上肢冷感

[正答]

※国試ナビ4※　［104G045］←［国試_104］→［104G047］

「106I054」

　　[★]

61歳の女性。嚥下困難を主訴に来院した。 5日前から水を飲み込みにくい感じがあり、徐々に増悪してきた。嚥下困難の原因検索のため入院となった。血液検査、上部消化管内視鏡検査、頸部CT及び胸部CTに異常を認めなかった。入院後4日、患者は口を開けられないと訴えた。身体診察で胸鎖乳突筋の筋緊張亢進を認める。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I053］←［国試_106］→［106I055］

「109D028」

　　[★]

65歳の男性。嗄声と嚥下困難とを主訴に来院した。3か月前から嗄声が出現し、1か月前から固形物を飲み込みにくくなった。病変部の生検にて癌の病理診断を得たため、化学放射線療法を行った後に手術療法を行った。背側から展開した摘出標本の写真(別冊No. 8)を別に示す。
考えられる疾患はどれか。

a　上咽頭癌
b　中咽頭癌
c　下咽頭癌
d　顎下腺癌
e　甲状腺癌

[正答]

※国試ナビ4※　［109D027］←［国試_109］→［109D029］

「100F013」

　　[★]

32歳の男性。発熱と嚥下困難とを主訴に来院した。4日前から発熱と咽頭痛とがあったが放置していた。昨日から高熱と開口障害とが出現している。血液所見：赤血球480万、Hb. 3.0g/d. 、白血球13,600。血清生化学所見：AST30単位、ALT28単位。CRP13.6mg/d. 。咽頭部の写真と咽頭部造影CTとを以下に示す。
最も考えられるのはどれか。

※国試ナビ4※　［100F012］←［国試_100］→［100F014］

「104D027」

　　[★]

64歳の男性。胸部違和感を主訴に来院した。以前から高血圧を指摘されていたが放置していた。血圧220/llOmmHg。胸部エックス写真(別冊No.8)を別に示す。
合併する病態として考えにくいのはどれか。

a　嗄声
b　喀血
c　突然死
d　嚥下困難
e　口角下垂

[正答]

※国試ナビ4※　［104D026］←［国試_104］→［104D028］

「101G015」

　　[★]

47歳の男性。左上背部痛を主訴に来院した。喫煙20本/日を25年間。CEA15ng/ml(基準5以下)。胸部エックス線写真と胸部造影CTとを以下に示す。

ほかにみられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101G014］←［国試_101］→［101G016］

「095A074」

　　[★]

食道平滑筋の異常によって嚥下困難をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095A073］←［国試_095］→［095A075］

「100Cases 14」

　　[★]

☆case14　複視

■glossary

diplopia n. 複視

筋力低下、筋無力、筋脱力 muscle weakness, muscular weakness

sunken

vt. sinkのpp.

adj.

沈没した、沈んだ、水中の

沈下した、一段低いところにある

落ち込んだ、くぼんだ

3,4-ジアミノピリジン 3,4-diaminopyridine 3,4-DAP K+チャネル阻害薬;ランバート・イートン筋無力症治療

■症例

43-year-old woman

cheif complaint: diplopia

present history: diplopia and holding her head up ; more marked in the evenings, for the last 3 months. difficulty of chewing. voice has become quieter. weight loss (3kg / 6months). non-smoker. drinks about 15 units/week. no regular medication.

past history: no significant previous medical illnesses.

family history: lives with her husband and three children.

・診察 examination

looks well.

organ systems: normal; cardiovascular, respiratory, and abdominal systems.

muscle power; grossly normal. decrease after testing a movement repetitively.

motor function: normal; tone, coordination, reflexes and sensation.

bilateral ptosis. exacerbated by prolonged upward gaze

eye: normal; pupillary reflexes, eye movements, and funduscopy

■答え

diagnosis: myathenia gravis

differential diagnoses:

CASES

上位and/or下位運動ニューロン motor neurone disease　運動ニューロン疾患：線維束性攣縮。進行例では筋力低下

筋 muscular dystrophy　筋ジストロフィー：ある種の筋肉が選択的に筋力低下する。家族歴がある。

筋 dystrophia myotonica　強直性筋ジストロフィー：咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋の筋萎縮、四肢遠位端の筋萎縮。顔貌が特徴的(前頭部脱毛、無表情、窪んだ頬)。家族歴ある。筋電図が診断に有用(急降下爆撃音)。

筋 polymyositis　多発筋炎：普通は皮疹と関節痛が出現。CKが上昇。筋生検が診断に有用

筋 myopathy　ミオパチー：甲状腺中毒性ミオパチー、甲状腺機能低下症によるミオパチー、クッシング症候群によるミオパチー、アルコール性のミオパチー

神経筋接合部？ non-metastatic associations of malignancy (paraneoplastic syndrome(傍腫瘍性症候群 = 腫瘍随伴症候群)のこと)：胸腺腫の症例の10%に重症筋無力症がみられる。ランバート・イートン筋無力症症候群は小細胞癌と関連がある。

HIM.2674

神経筋接合部 congenital myasthenia syndrome　先天性筋無力症症候群
神経筋接合部 drug-induced myasthenia　薬剤性筋無力症

Treatment with penicillamine (used for scleroderma or rheumatoid arthritis) may result in true autoimmune MG, but the weakness is usually mild, and recovery occurs within weeks or months after discontinuing its use.

　重症筋無力症の誘発：ペニシラミン(強皮症や関節リウマチの治療に用いられる)。

　　mildだし、薬剤の中断で改善する。

Aminoglycoside antibiotics or procainamide can cause exacerbation of weakness in myasthenic patients; very large doses can cause neuromuscular weakness in normal individuals.

　重症筋無力症の悪化：アミドグリコシド系抗菌薬、プロカインアミド

　　MGの患者の筋脱力が悪化する。

神経筋接合部 Lambert-Eaton myasthenic syndrome　ランバート・イートン筋無力症症候群：全身の筋肉が冒されるが、特に下肢の近位筋が冒される。MGと同じように～70%の患者で脳神経所見(眼瞼下垂、複視など)が認められる。MGと違うのは(1)反射が消失・減弱すること、(2)自律神経系の変化(口渇、勃起不全)を生じる、(3)神経刺激検査で漸増(waxing)が見られることである。病因は神経筋接合部のP/Q type calcium channelsに対する抗体の出現であり、85%の患者で見いだされる。治療はMGのように血漿交換や免疫抑制薬が使われる。3,4-DAPやpyridostigmineは症状に対する治療のために用いる。前者は運動神経の終末部でカルシウムチャネルをブロックし活動電位を延長させる。後者はアセチルコリンエステラーゼを阻害してシナプスにおける神経伝達物質の濃度を上げる。
精神疾患 neurasthenia　神経衰弱症：歴史的な用語。器質的な障害を伴わない筋無力症のような脱力を伴う症候群。患者は筋脱力や疲労を訴えてやってくる。筋肉の検査では器質的変化は認めないが"jerky release"あるいは"give-away weakness"が認められる。患者の主訴は反復動作による筋力低下よりむしろ疲労や感情鈍麻である。
内分泌疾患 hyperthyroidism　甲状腺機能亢進症：MGが疑われる患者にはthyroid function testをルーチンにやる。甲状腺機能異常は筋無力症の筋力低下を大きくすることがある。
神経筋接合部 botulism　ボツリヌス症：ボツリヌス毒素はシナプス前膜からの神経伝達物質の開口分泌を妨げる。症状はbulbar weakness (複視、構音障害、嚥下困難)。感覚障害はない。深部腱反射は初期には保たれている。進行すれば反射は見られなくなる。筋脱力は全身性。呼吸困難に陥ることがある。精神状態は正常。自律神経症状(麻痺性イレウス、便秘、urinary retention、瞳孔の散大、瞳孔の反応性低下、口渇)。確定診断は血清中の毒素の検出だけど、見つかることはまれ。神経伝導検査(nerve conduction studies)：compound muscle action potentials (CMAPs)の低下。高頻度の刺激で振幅が増加。治療：intubation for airway protection、呼吸補助、aggressive inpatient supportive care(e.g., nutrition, DVT prophylaxis)。馬の抗毒素を検査結果が帰ってくる前に投与する(？)。
上位運動ニューロン intracranial mass lesions　頭蓋内占拠病変：複視はintracranial mass lesionが外眼筋の神経を圧迫することにより生じる。
筋 progressive external ophthalmoplegia　進行性外眼筋麻痺：外眼筋の筋脱力を伴う。四肢の近位筋の筋力低下やそのほかの全身症状を伴うことがある。ミトコンドリアの異常を有する。

■参考文献

HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition

CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition

IMD = 内科診断学第2版

「100Cases 55」

　　[★]

ヒント：タイトルに騙されるな！

45歳　女性

主訴：肺炎

現病歴：過去6ヶ月の間、咳、発熱、および膿性痰をともなう3回のエピソードがあった。このうち1回のエピソードでは、右側の胸膜炎性胸痛があった。一連のエピソードはgeneral practitionerの外来で治療していた。これらのエピソードに加え、5年間の嚥下困難の既往がある。嚥下困難は最初は中等度であったが、だんだんと増悪している。食べ物が胸骨後部の下方に刺さる様だと言っている。どういう固形物であってもこのような症状がでる。体重は過去2ヶ月で5kg減少した。嚥下困難は食事中に改善することがあるようだ。最近、形のはっきりとした食物を嘔吐する問題を抱えている。

　3年前外来で施行した上部消化管内視鏡では問題は認められなかった。器質的な問題がないことが保証されたが、症状はひどくなってきた。排尿障害はない。便秘傾向があるが、最近少し悪くなってきた。

既往歴：無し

家族歴：無し

社会歴：10年前まで4年間、アメリカ合衆国の北西の沿岸部にすんでいた。店員として働いている。

嗜好歴：喫煙なし。飲酒は週に5units以下。

服用薬：

身体所見 examination

　やせて見える。右の肺底部にcrackleを認める。心血管系、消化器系、およびそのほかの臓器系に異常を認めない。

検査所見 investigations

　胸部単純X線写真(供覧)

問題

　診断名は？

　どうやって診断をつけるの？

答え

　噴門部のアカラシア

■嚥下障害の鑑別疾患

DIF.125

嚥下というのは喉頭、咽頭、食道の機能で、1)機械的閉塞(ex. 腫瘍)、2)生理的閉塞(ex. 偽球麻痺)により機能が障害される。

機械的閉塞　喉頭、咽頭、あるいは食道自体の内的な疾患と周辺臓器の外的な疾患を考える。VINDICATEが有効。

V vascular 大動脈瘤、心拡大

I inflammatory 喉頭炎、扁桃炎、食道炎、縦隔炎。 infection シャーガス病

N neoplasm 食道と気管の癌腫(carcinoma)、縦隔の皮様嚢腫

D degenerative and deficiency Plummer-Vinson syndrome(鉄欠乏性貧血)

I intoxication アルカリ狭窄(lye stricture)

C congenital and acquired 食道閉鎖症(esophageal atresia)、食道憩室

A autoimmune 強皮症

T trauma 食道破裂

E endocrine 甲状腺腫大(endemic goiter(風土病としての甲状腺腫)、グレーブス病)

生理的閉塞神経から筋肉にいたるまでの障害であり、この経路を想像しながら鑑別を上げていく。

1. end organ 緊張性ジストロフィー、皮膚筋炎、アカラシア、びまん性食道痙攣

2. 神経筋接合部重症筋無力症

3. 下位運動ニューロン急性灰白髄炎、ジフテリア性神経炎、脳幹における感染症もしくは腫瘍

4. 上位運動ニューロン　偽性球麻痺(脳梗塞、脳塞栓、脳出血、多発性硬化症、認知症、びまん性脳動脈硬化症)、パーキンソン病や他の錐体外路症状を呈する疾患

「低マグネシウム血症」

　　[★]

英: hypomagnesemia
関: マグネシウム、高マグネシウム血症、電解質異常

定義

血清中のマグネシウム値低下による症状。
正常範囲以下(1.5mg/dl以下)となった病態　　正常範囲は 1.5-2.3 mg/dl

病因

食事摂取量不足
消化管(腸管)からの吸収障害：飢餓状態、嘔吐、長期の胃腸液吸引、吸収不良症候群＊、急性膵炎＊、肝硬変
腎からの排泄増加

(尿細管流量の増加)浸透圧利尿、(尿細管機能障害)急性尿細管壊死の回復期・ループ利尿薬・Bartter症候群・Gitelman症候群
(尿細管での移送障害)アミノグリコシド、アムホテリシンB、シスプラチン、ペンタミジン、シクロスポリン

体内分布異常

病態生理

マグネシウム欠乏により副甲状腺ホルモン(PTH)分泌障害と作用不全を呈する(YN.D-50)

症状

低カルシウム血症、痙攣、振戦、意識障害

神経筋機能の異常：テタニー、振戦、てんかん発作、筋脱力、運動失行、眼振、めまい、感情鈍麻、うつ、易刺激性、譫妄(delirium)、精神症状 (HIM.2373)
心血管系：不整脈(洞性頻脈、上室性頻拍、心室性不整脈)、PR/QT延長、T波平坦化/陰性T波、ST straightening (HIM.2373)
電解質：低カルシウム血症、低カリウム血症　←　個別に治療しても無駄。マグネシウムを補正する必要がある。1,25(OH)2Dの産生を阻害、細胞にPTHへの耐性をもたせ、さらに<1mg/dLではPTHの分泌を阻害する。 (HIM.2373)　また、低マグネシウム血症では尿細管でのカリウム再吸収が低下するらしい。
その他：ジギタリス毒性上昇(MgはATPaseの補酵素だからね)

低マグネシウム血症と高マグネシウム血症の比較

	低Mg血症、Mg欠乏症	高Mg血症
神経・筋肉	クボステック徴候、トルソー徴候、テタニー、痙攣、筋肉振戦、筋力低下、易疲労性、アテトーゼ様運動、舞踏病様運動、眼振、めまい、運動失調	深部反射低下・消失、瞳孔拡大、平滑筋麻痺、呼吸筋抑制
精神	抑うつ、無欲、著明な不安、興奮	錯乱、昏迷
心血管	頻脈、不整脈 PR/QT時間延長、T波平低化、T波拡大、ジギタリス作用増強	徐脈、起立性低血圧、心室内伝導障害、PR/QRS/QT時間延長、心停止
消化器	食欲不振、嚥下困難	嘔気、嘔吐
その他	貧血	皮膚潮紅、末梢温暖