臨床研究

英

clinical research、clinical study

関

治験、臨床試験、臨床治験、生物医学研究、医学研究、臨床的研究

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/12/11 07:41:17」(JST)

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臨床研究（りんしょうけんきゅう, Clinical research）とは医学研究の一領域。臨床医学における問題意識に立脚して臨床現場において行われる研究を指し、「基礎（医学）研究」「社会医学研究」と鼎を成す。

根拠に基づいた医療（EBM）を実践する上で十分なエビデンスが見つからない場合、もしその疑問が臨床上重要なテーマであり、倫理上の問題がなく、資金的・人員的に実際に行える規模の研究であれば、臨床研究として掘り下げることができる。エビデンスは上から与えられるものではなく、むしろ日常臨床の中から自らエビデンスをつくりあげていこうとする姿勢こそが、EBM実践の中で重要なことのひとつである。

観察研究

研究を目的とした治療を行うのではなく、既に行われている治療の効果や、その予後を観察する研究デザイン。長期間かけて発症する疾患や、稀にしか見られない疾患も対象にすることができる。

要因と結果との相関の強さは定量的に測定できるが、因果関係を証明することはできない。

症例報告（case report）

個別の症例の治療を経験した後に、教科書的な経過をたどらなかったもの、あるいは教科書的な治療を超える工夫を行ったものについて、今後の参考に資するために詳細を報告する。ごく稀に見る疾患の場合には今後の治療に直接参考になる他、未知の疾患を最初に報告するきっかけとなる。

症例シリーズ報告（case series）

単独または少数の施設にある疾患の患者が集まっている場合に、過去の治療内容や予後を集計して一覧化する。稀に見る疾患の場合などに、治療と効果や有害事象との相関関係の仮説を示唆できることがある。

症例対照研究（case-control study）

疾病や有害事象を生じたグループと、生じなかったグループのそれぞれについて、投薬や公害への曝露などの背景因子の有無を調べる。曝露と結果の相関の強さをオッズ比として定量的に評価できる。

コホート研究（cohort study）

異なる生活習慣・疾患・治療などを経験した複数の集団を一定期間追跡し、予め定められた疾患などのイベント発生割合を比較する。曝露と結果の相関の強さを相対危険度として定量的に評価できる。保険診療データなど大規模なデータにアクセスできる場合、発症に影響するさまざまな要因を列挙したり、その相互関係も洗い出したりことができる。

予後予測ルール（clinical prediction rule）

患者の年齢性別や基礎疾患、検査データなど、コホート研究の成果を利用して疾患の予後予測のモデルを作成する。多くは「重症度スコア」の形式で発表される。

介入研究

研究を目的として実験的に治療などの介入を行う。長期間かかって発症する疾患には用いにくいほか、倫理的な理由から副作用や有害事象の評価を主目的とする研究には用いない。

前後比較研究（before-after study）

個人または集団を対象に介入前・介入後の2回以上の観察を行って比較する。観察者の主観を排することが難しく、治療効果の判定にはほとんど用いられない。クロスオーバー試験やN-of-1試験などランダム化を加えた手法に取って代わられつつある。

クロスオーバー試験・N-of-1試験

N-of-1試験では、複数の治療法、または実験的治療と偽薬とを、個人ごとにランダムな順序で行い、その治療効果を観察する。クロスオーバー試験では患者をグループに分けて、一群ではA→B、他群ではB→Aの順に介入を加える。各介入の間には治療効果が消失するのを待つための期間（wash-out period）が設けられる。

多くの参加者数を見込めない試験では有用であるが、治療の効果が見られるまでに時間がかかったり、その効果が長期間つづく（carryover）場合には用いられない。

ランダム化比較試験（randomized controlled trial）

治療効果について検討する場合には、現在最もその有効性が広く認められている。

集団をランダムに複数の群に割り付け、一方には実験的介入を、他方には偽薬（もしくは既存の治療法)を行ってから一定期間観察し、治療効果や有害作用の有無を観察する。

さらに厳密には二重盲検法（double blind）が取られる。「参加者がどちらの群に属しているのか」を明らかにせず、治療者・治験参加者・観察者・統計解析者の四者のうち、少なくとも二者以上からは分からないようにする（外科手術では盲検が難しいためしばしば一者以上で十分とされる）。医師側の「この人は対照薬だから症状が改善しないはずだ」といった思いこみや、患者側の「この薬は本物のはずだから症状が良くなるはずだ」といった思いこみ（プラセボ効果）によるバイアス（偏り）の排除がその主目的である。

二重盲検法がとられていることはその臨床試験が全体として優れていることを保証するものではなく、研究の一側面としてバイアス対策が行なわれていることを意味している。

二次研究

すでに発表されている論文データを再利用・再構築して、新たな次元で再評価・整理を行う研究。

系統的文献レビュー（systematic review）

特定の疑問についてすでに発表されている論文を「可能な限りくまなく」集め、メタアナリシスの手法を用いて再集計したり、もしくはその全体の傾向を記述することで、「何が分かっていて、何が分かっていないか」という学問の辺縁を明確にする。

メタアナリシス（meta-analysis）

特定の疑問について、同様の研究デザインを採用した複数の研究から異なった結果が発表されている場合に、それらを再集計することにより高い精度で治療効果を予測する。十分な標本数を持たない研究でも、本手法により結果の有意性を示すことができる場合がある。

決断分析（decision analysis）

臨床現場で下す必要のある決断について、その結果として起こりうる事象を確率論的に検討し、より良い結果の得られそうな選択肢を選び出す。既存の文献や新たな調査を元に、事象の起こる確率やその重要性に対して重み付けを行う。

臨床ガイドライン（clinical guidelines）

ある疾患や病態に関する系統的文献レビューをもとに現在得られるエビデンスを列挙し、治療者・患者・支払者等のコンセンサスを得ながら、標準的な治療方針をまとめる。実際の臨床現場では、患者ごとの個別の事情や医療機関の設備環境等も考慮に入れながら治療方針を決定する。

その他の研究

質的研究

漠然とした疑問を構造化し、検証可能な仮説を創り出すことを目的とする。通常は研究テーマに沿った観察研究・面接調査・アンケート調査を通じて言語データを収集し、その量的・質的分析を通じてテーマのより深い解釈を図る。方法論に定説はまだないが、グラウンデッド・セオリーや構造化面接といった手法が提唱されている。

関連項目

• 治験
• 疫学

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. システマティックレビューおよびメタアナリシス systematic review and meta analysis
• 2. エビデンスに基づいた医療 evidence based medicine
• 3. 癌生存者用ケアの質の保証：癌と共生するためのケアプラン assuring quality of care for cancer survivors the survivorship care plan
• 4. 嚢胞性線維症：肝胆道系疾患 cystic fibrosis hepatobiliary disease
• 5. Contingency management for substance use disorders: Efficacy, implementation, and training

Japanese Journal

• 第615回 医療経済研究会 講演要旨 日本の臨床研究推進の一翼を担う : 東北大学病院CRIETOの取り組み

• Monthly IHEP (248), 28-33, 2016-12
• NAID 40020689912

• 前立腺癌病理診断におけるトピックス (特集 前立腺癌 : 基礎・臨床研究の最新知見) -- (特論)

• 日本臨床 74(1), 155-162, 2016-01
• NAID 40020694043

• 前立腺癌とメタボリックシンドローム (特集 前立腺癌 : 基礎・臨床研究の最新知見) -- (特論)

• 日本臨床 74(1), 149-154, 2016-01
• NAID 40020694027

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★リンクテーブル★

国試過去問	「111H007」「107H001」「110H001」「111F001」
リンク元	「子宮体癌」「治験」「医学研究」「エンドポイント」「clinical research」
関連記事	「研究」「臨床」

「111H007」

　　[★]

• ｢人を対象とする医学系研究に関する倫理指針｣について正しいのはどれか。

• a　疫学研究は指針の対象外である。
• b　臨床研究は指針の対象外である。
• c　研究者はこの倫理指針に関する研修会を受講する義務がある。
• d　試料提供者本人の同意を得られない研究の実施を禁じている。
• e　事前に研究結果が予測できないときは研究計画の立案を省略できる。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111H006］←［国試_111］→［111H008］

「107H001」

　　[★]

• ｢臨床研究に関する倫理指針｣に基づいた臨床研究について誤っているのはどれか。

• a　ヘルシンキ宣言に従う。
• b　個人情報の保護に配慮する。
• c　臨床研究機関の長の許可を受ける。
• d　社会的利益が被験者の福利より優先される。
• e　被験者の生命、健康、プライバシー及び尊厳を守る。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107G069］←［国試_107］→［107H002］

「110H001」

　　[★]

• 介入を伴う臨床研究について正しいのはどれか。

• a　倫理審査委員会の審査は必要ない。
• b　被験者は研究計画書を閲覧できる。
• c　開始した研究は中止することはできない。
• d　研究に伴う有害な事象は開示しなくてもよい。
• e　研究で得られたデータの部分的改ざんは許容されている。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110G069］←［国試_110］→［110H002］

「111F001」

　　[★]

• インフォームド・コンセントについて誤っているのはどれか。

• a　患者の理解が同意の前提になる。
• b　自己決定尊重の倫理原則に基づく。
• c　医療行為に対する承諾書のことである。
• d　患者の主体性を重んじて行う行為である。
• e　臨床研究に参加してもらう場合に必要になる。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［111E069］←［国試_111］→［111F002］

「子宮体癌」

　　[★]

英

uterine corpus cancer, carcinoma of uterine corpus, cancer of the uterine body

ラ

carcinoma corporis uteri

同

子宮内膜癌 endometrial carcinoma endometrial cancer

関

子宮、腫瘍、産婦人科学、子宮内膜増殖症(前癌病変)

• G9M.157(進行期分類)

定義

• 子宮体部内膜に発生する上皮性悪性腫瘍。

疫学

• 発生頻度は欧米に多く、日本では少ない(女性人口10万当たり4)→高齢化、生活習慣との関連
• 発症年齢は50歳代が最も多く、閉経後が7割を占める。40歳以下の婦人は5%程度。
• 妊娠中および分娩後5年以内に体癌が発見されることはほとんどない。
• 日本では近年増加傾向。子宮癌全体の30%を占める(みえる9.150)

リスクファクター

プロゲステロンに拮抗されずに、エストロゲンに長期暴露されることによる

• 典型像：60歳くらいの太った未産の女性
• 未婚、不妊、閉経後、高い初婚・初妊年齢、少ない妊娠・出産回数、卵胞ホルモン服用歴、肥満
• 卵巣機能異常(無排卵周期症、PCOSなどの既往)　→　正常量のエストロゲンが存在するものの、これに拮抗するプロゲステロンが欠乏する

出典不明

• 未経産、肥満、高血圧、糖尿病、家族歴(HNPCC等)、エストロゲン製剤の使用、顆粒膜細胞腫・莢膜細胞腫、PCOS

症状

• ほとんどの場合に症状がある。
• 9割で不正性器出血がみられる。そのほか過多月経、異常帯下、下腹部痛など。

子宮体癌の組織的分類

()内の頻度はG9M.155

• 子宮内膜癌

• 腺癌：ほとんどが腺癌

• 類内膜癌(80-90%)：正常子宮内膜腺に類似。充実性増殖の割合によりgrade1～grade3に分類される。
• 漿液性腺癌(1-10%)：乳頭状に入り組む。砂粒小体
• 明細胞腺癌(1-6.6%)：明細胞、ホブネイル細胞
• 粘液性腺癌(1%以下)：

• 扁平上皮癌
• 混合癌
• 未分化癌

G9M.155

• 腺癌(95%以上)

• 類内膜癌(80-90%)　→　類内膜腺癌(60-70%)、扁平上皮への分化を伴う類内膜腺癌(20-30%)

細胞異型が強い場合にはGradeを上げる。

• Grade1(高分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の5%以下。プロゲステロン受容体陽性率高。予後良好
• Grade2(中分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の6-50%。プロゲステロン受容体陽性率中。予後中等度
• Grade3(低分化型)充実増殖の占める割合が腺癌成分の50%超。プロゲステロン受容体陽性率低。予後不良

• 漿液性腺癌(1-10%)
• 明細胞腺癌(1-6.6%)
• 粘液性腺癌(1%以下)

• その他(扁平上皮癌など(5%以下))

発生機序による分類

• type I：エストロゲン依存性。発症は遺伝子変異とエストロゲンの長期持続刺激による子宮内膜細胞の異常増殖

• 若年者の子宮体癌は多嚢胞性卵巣に由来するものがある

• type II：エストロゲン非依存性。子宮内膜異型増殖症を介さないで癌化する

	I型子宮体癌	II型子宮体癌
発生機序	エストロゲンへの長期暴露	de novo癌
好発年齢	閉経前-閉経早期
頻度	80-90%	10-20%
病巣周辺の 子宮内膜異型増殖症	あり	なし
組織型	類内膜腺癌	漿液性腺癌 明細胞腺癌
分化度	高分化型	低分化型
筋層浸潤	軽度	高度
予後	比較的良好	不良
遺伝子変異	K-ras, PTEN	p53

検査

超音波エコー(経膣超音波)

• 子宮内膜の肥厚が認められる。

腫瘍マーカー

• 進行例でCA125、CA19-9の上昇

MRI

• T2画像が有用。
• junctional zoneの菲薄化・欠損
• 子宮内膜＞腫瘍＞筋層＞junctional zone

診断

• スクリーニング：細胞診

• 子宮腔内の吸引あるいは擦過細胞診による検出率：90%以上
• 子宮頚・腟部からの細胞採取による検出率：50%以下

• 確定診断：子宮内膜の試験掻爬組織診

手術進行期分類 (日産婦 1995,FIGO1998)

原則として手術進行期分類を用い、手術を行っていない例では臨床進行期分類を用いる

体　→　頚　→　骨盤内　→　骨盤外

0期：　子宮内膜異型増殖症

I期：　子宮体部に限局

Ia期：　子宮内膜に限局

Ib期：　浸潤が子宮筋層1/2以内

Ic期：　浸潤が子宮筋層1/2を越える

II期：　子宮頸部に及ぶ

IIa期：　頸管腺のみ

IIb期：　頸部間質浸潤

III期：　子宮外に広がるが小骨盤腔を越えない、または所属リンパ節転移

IIIa期：　漿膜浸潤、付属器浸潤、腹膜細胞診陽性

IIIb期：　膣転移

IIIc期：　所属リンパ節転移(骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節)

IV期：　小骨盤腔を越える、または明らかな膀胱または腸粘膜を侵す

IVa期：　膀胱、腸粘膜へ浸潤

IVb期：　遠隔転移（腹腔内リンパ節、鼠径リンパ節転移を含む）

転移

• 直接浸潤
• リンパ行性転移

症状

• 不正性器出血、腹痛

治療

• 手術療法、放射線療法、薬物療法(抗ガン剤、ホルモン療法)
• 治療法の基本は手術療法(単純子宮全摘術、準広汎子宮全摘術、広汎子宮全摘術)。

• 補助的に摘出術を追加することがある：両側付属器切除術、リンパ節郭清、部分大網切除術

• 薬物療法・放射線療法：手術不能例、再発例、術後の補助療法

薬物療法

抗悪性腫瘍薬

• シスプラチン、アドリアマイシン、タキサン系の多剤併用療法

• AP療法(アドリアマイシンとシスプラチン)
• TC療法(パクリタキセル、カルボプラチン)
• TAP療法(パクリタキセル、アドリアマイシン、シスプラチン)

化学療法のレジメン

参考：http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/nmk/cr/report/200702/502818.htm

• 世界ではアドリアマイシン単剤療法(A)に対してアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)の治療効果、あるいはアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法(AP)に対してアドリアマイシン、シスプラチン、およびパクリタキセルの三剤併用療法(TAP)の治療効果を比較した臨床研究がなされている。それぞれの後者の方が奏効率が高い。しかし、TAP療法は毒性が高く、子宮体癌に対する標準治療としては2006年の段階で認められていない。
• 現在は卵巣癌の標準化学療法として知られているパクリタキセルとカルボプラチンの併用療法は、子宮体癌に対しても奏効率が非常に高く、標準化学療法としての期待が高まっている。
• GOG(the gynecologic oncology group)ではTC療法とTAP療法を直接比較する試験を進行させている。結果が出るまでには数年かかる。

ガイドライン的には「アンスラサイクリン系とプラチナ製剤を含む薬剤の選択が薦められている(グレードB)。タキサン系製剤も併用さているが、その十分な根拠は得られていない(グレードC)。(子宮体癌の治療ガイドライン2006年)

一般的な抗腫瘍薬による副作用

• 自覚症状：悪心・嘔吐、食欲不振、全身倦怠感、筋肉痛、脱毛、手足のしびれ。
• 検査値：血液中の白血球、血小板、血色素の減少→感染症に対する抵抗力の低下。

ホルモン療法

• ホルモン療法単体：挙児希望のGrade1のIa期：高用量MPA
• 術後補助療法：再発リスクの低い場合、高用量黄体ホルモン療法は非推奨(グレードD)(参考2)

手術療法

• 1. 子宮摘出術

• 単純子宮全摘術

• 子宮体部に限局しているとき

• 準広汎子宮全摘術

• 子宮体部に限局しているとき

• 広汎子宮全摘術

• MRIや肉眼で明らかな頸部間質浸潤が認められるとき。

• 2. 両側付属器切除術
• 3. リンパ節郭清

• 骨盤リンパ節郭清：基本的に施行。省略するのは、類内膜癌Grade1で、画像診断で病変が子宮内膜に限局すると推定される場合のみ。
• 傍大動脈リンパ節郭清
• 鼠径リンパ節郭清

• 4. 部分大網切除術

傍大動脈リンパ節郭清術と部分大網切除術の適応

転移リスクが高いため

• 1. 骨盤リンパ節転移例
• 2. 付属器転移例
• 3. 筋層浸潤が1/2を超す例
• 4. 予後不良例(組織型が類内膜癌Grade3、漿液性腺癌、明細胞腺癌、癌肉腫など)。太字の物は特に大網転移率が高い。

放射線療法

• 子宮頚癌(扁平上皮癌)より放射線は有効ではない。　→　放射線療法は腺癌に奏効しづらい！！！

子宮温存を希望する若年性子宮体癌

• 根治治療ではなく、いずれは子宮全摘が必要。
• 再発例では子宮全摘

適応

• 画像診断上Ia期(内膜限局)
• G1の類内膜腺癌

治療

• 子宮内膜全面掻爬
• 高用量黄体ホルモン療法

予後

予後規定因子

• 筋層浸潤の深さ、頚部浸潤、子宮外進展、リンパ節転移、病理組織型、組織学的分化度、血管・リンパ管侵襲

5年生存率

臨床進行期	5年生存率(%)
	出典不明(相対)	NGY.229
I	86	79
II	68	66.8
III	42	37.5
IV	16	8.5

国試

• 104B035

症例

• 55歳の女性。不正性器出血を主訴に来院した。未経妊、閉経51歳。不妊治療をした経験がある。子宮は鶏卵大で卵巣は両側とも触知しない。経膣超音波で子宮内膜の肥厚が見られる。

子宮体癌治療ガイドライン(2006年)

• FIGOは子宮体癌の手術進行期分類を採用。

• 1)進行期決定のために手術術式の選択が必要である。
• 2)子宮体癌は放射線感受性が低く、抗ガン剤の標準治療の確立が遅れている。

• このことから子宮体癌では手術療法が第一選択。高齢や内科的合併症などの理由で、放射線療法が選択される場合もある。

参考

• 1.

http://tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2006/10/post_d2b6.html

• 2. 子宮体がん治療ガイドライン2009年版：（金原出版）

http://www.jsgo.gr.jp/guideline/taigan.html

• 3. ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0050/1/0050_G0000135_GL.html

「治験」

　　[★]

英

clinical trial、clinical study、clinical research、clinical test、trial、investigation、investigational

関

研究、試み、試験、試行、調査、臨床試験、検討、臨床研究、臨床治験、臨床的研究

定義

参考1

• 治験(clinical research）とは医薬品もしくは医療機器の製造販売の承認申請をするために行われる臨床試験のことである。

治験に参加する健常者・患者に対するインフォームドコンセント

参考1

• 治験を行う者は、治験への参加者に対して、治験に先立ち、実施される試験の目的や内容について説明する義務がある。
• また、参加者が患者であるならば、その治療法などについてのメリットとデメリット、他の存在する治療法などを詳しく説明し、予想される最悪の帰結に関してまでの合意がなければならない。
• そして、十分な理解の出来た参加者本人の自由意思によってのみ治験への参加は決断されねばならない。
• また、いつでも参加者は自由に治験からは離脱でき、治験からの離脱に対して、今後の治療や経済的制裁などの不利益を被ることが一切ないことを保証しなければならない（間接的な強制も許されない）。

参考

• 1.

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B2%BB%E9%A8%93

2. 医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令

http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H17/H17F19001000036.html

「医学研究」

　　[★]

英

medical research

関

臨床研究、生物医学研究、研究

指針一覧

• 1. ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針
• 2. 疫学研究に関する倫理指針
• 3. 遺伝子治療臨床研究に関する指針　平成１４年３月２７日　（平成１６年１２月２８日全部改正）　（平成２０年１２月１日一部改正）

• 4. 臨床研究に関する倫理指針
• 5. 手術等で摘出されたヒト組織を用いた研究開発の在り方
• 6. ヒト幹細胞を用いる臨床研究に関する指針
• 7. 厚生労働省の所管する実施機関における動物実験等の実施に関する基本指針

参考

• 1. 医学研究に関する指針一覧

http://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/i-kenkyu/#3

「エンドポイント」

　　[★]

英

end point、endpoint, end-point

関

終点、終末点、終了点、臨床研究

• 臨床研究での追跡調査修了点

• 真のエンドポイント true endpoint
• 代用のエンドポイント surrogate endpoint サロゲートエンドポイント

• true endpointと相関が高く、観察頻度が高いイベント。

• 主要評価項目
• 副次的評価項目

「clinical research」

　　[★]

• 臨床研究、臨床的研究、臨床治験、治験

関

biomedical research、clinical study、clinical test、clinical trial、investigation、investigational、medical research、trial

「研究」

　　[★]

英

• study、research、investigation、work、laboratory research、study、investigate、research、investigational、investigative

関

調べる、治験、調査、働く、検討、仕事、研究開発、作業、リサーチ、実験研究、研究技術、研究活動、研究優先順位、概要報告

「臨床」

　　[★]

英

clinical、clin

関

クリニカル、臨床的、臨床上