定義
- 1. 発作的に起こる脳の血流低下による一過性の意識消失
- 2.
- 一過性の意識消失の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、また完全に意識の回復が見られること(失神の診断・治療ガイドライン)
- 発症は比較的速やかであり、意識は多くの場合速やかに回復する。「意識障害」のうちで、特異な臨床像を持った1 つの症候である。(失神の診断・治療ガイドライン)
- 3. 元来、一過性の全脳虚血による一時的な意識消失で、かつ数秒から数分で意識を回復する物を指していたが、現在ではあいまい、より広義となっている。例えば、てんかん発作、低血糖、過換気、一過性脳虚血発作を含んでいる。(IMD.241) ← ホント？誰かが誤用しつづけているだけなんちゃうか？
症状
- 眼前暗黒感、めまい感、悪心などの前駆症状に引き続き、顔面が蒼白となり、ついに意識が消失
意識消失までの時間経過と症状
- 脳への血流停止が5-10秒程度で失神、10秒前後で筋弛緩・尿失禁、15秒以上で痙攣を生じる、らしい(参考2) ← 根拠となる文献を調査中
原因
- 救急での覚え方
- SYNCOPE
- situational
- vasovagal
- neurogenic
- cardiac
- orthostatic hypotension
- psychiatric
- everything else
- QB.C345
- 心臓：不整脈(→Adams-Stokes症候群)、大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、心筋梗塞、心臓腫瘍、原発性肺高血圧症
- 心外：
- 起立性低血圧
- 局所的脳血流低下：subclavian steal症候群
- 血管迷走神経反射
- 循環血液量の一過性の低下：胸腔内圧の上昇(排尿、咳嗽)
- 過換気症候群：過換気による動脈血炭酸ガス分圧の低下 → 脳血管収縮 → 脳血流が減少
- 研修医当直御法度 症例帳 p.36
| (%) | ||
| 1 | 血管迷走神経性失神 | 39.5 |
| 2 | 体位性低血圧による失神 | 7.6 |
| 3 | 心血管性失神 | 4.1 |
| 4 | 目撃者なしの痙攣 | 8.8 |
| 5 | 低血糖 | 1.8 |
| 6 | ヒステリー | 0.6 |
| 7 | 原因不明 | 37.6 |
参考
- 1. 失神の診断・治療ガイドライン(2007)
- 2. 失神 国立療養所西札幌病院循環器科 別役徹生
WordNet
- indistinctly understood or felt or perceived; "a faint clue to the origin of the mystery"; "havent the faintest idea"
- pass out from weakness, physical or emotional distress due to a loss of blood supply to the brain (同)conk, swoon, pass_out
- a spontaneous loss of consciousness caused by insufficient blood to the brain (同)swoon, syncope, deliquium
- lacking conviction or boldness or courage; "faint heart neer won fair lady" (同)fainthearted, timid, faint-hearted
- lacking strength or vigor; "damning with faint praise"; "faint resistance"; "feeble efforts"; "a feeble voice" (同)feeble
- weak and likely to lose consciousness; "suddenly felt faint from the pain"; "was sick and faint from hunger"; "felt light in the head"; "a swooning fit"; "light-headed with wine"; "light-headed from lack of sleep" (同)light, swooning, light-headed, lightheaded
- deficient in magnitude; barely perceptible; lacking clarity or brightness or loudness etc; "a faint outline"; "the wan sun cast faint shadows"; "the faint light of a distant candle"; "weak colors"; "a faint hissing sound"; "a faint aroma"; "a weak pulse" (同)weak
PrepTutorEJDIC
- (音・色・考えなどが)『かすかな』,ぼんやりした / (努力・行動などが)『弱々しい』,熱のない;気の弱い,勇気のない / 《補語にのみ用いて》(で)『気が遠くなって』目が回りそうで《+『with』(『from』)+『名』》 / (…で)『気が遠くなる』,気絶する《+『with』(『from』)+『名』》 / 気絶,失神
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/11/08 02:05:33」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
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- 1. 成人における失神の評価 evaluation of syncope in adults
- 2. 小児および思春期における失神の原因 causes of syncope in children and adolescents
- 3. 救急外来における失神成人患者へのアプローチ approach to the adult patient with syncope in the emergency department
- 4. 失神の病態および病因 pathogenesis and etiology of syncope
- 5. 成人における失神のマネージメント management of syncope in adults
Japanese Journal
- 東日本大震災における脳神経外科診療 : 石巻赤十字病院(被災地基幹病院)における経験
- 沼上 佳寛,菊池 登志雄,石川 修一,相澤 みさき,桧野 正俊,石橋 悟,冨永 悌二
- 脳神経外科ジャーナル 20(12), 904-912, 2011-12-20
- … 浮き彫りにした.特に患者の集中が顕著であり,大規模被災地区より周辺地区への患者搬送のシステムを構築しておくことが重要と思われた.発災後5週間の検討では,脳血管障害や頭部外傷患者の増加が確認された.これは発症の増加と患者集中の側面があると思われるが,高齢患者が増えたことは震災後の特徴と思われた.慢性期には,慢性硬膜下血腫症例も増加した.また発災直後には痙攣発作,失神で搬送される者が著増した. …
- NAID 110008799376
- 失神 (特集 緊急度・重症度指標--検査施行・入院判断のために) -- (入院適応の指標)
- 鈴木 昌
- 救急医学 35(11), 1541-1545, 2011-10
- NAID 40019031739
- 失神 (症状からアプローチする プライマリケア)
- 池田 隆徳
- 日本医師会雑誌 140(-), S53-57, 2011-10
- NAID 40019021121
- 症例 ペースメーカー植込み後に失神発作の再発を認めた1例
- 横田 順,杉山 裕章,藤生 克仁 [他]
- 内科 108(3), 549-553, 2011-09
- NAID 40018966113
Related Links
- 失神（しっしん、syncope; シンコピー）とは、大脳皮質全体あるいは脳幹の血流が瞬間的 に遮断されることによっておこる一過性の瞬間的な意識消失発作である。通常は数分で 回復し、意識障害などの後遺症を起こすことはない。通常、失神が起こる前に、目の前 ...
- 失神ゲーム（しっしんゲーム）は、他人または自己を意識的に失神させ、酩酊状態を観察 または体験する遊戯行動。「気絶遊び」などともいわれ、小・中学生を中心に、いじめの 一環や罰ゲームなど、遊び半分で行われる。正確な発祥は不明であるが、日本 ...
- しっしん【失神／失心】とは。意味や解説。［名］(スル)意識を失うこと。多くは、強い精神 的ショックや肉体的打撃、あるいは脳貧血などによって起こる。気絶。「恐怖のあまり― する」 - goo辞書は国語、英和、和英、中国語、百科事典等からまとめて探せる辞書 検索 ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「113A039」「103A020」「106G058」「105I061」「108A022」「110I043」「110B009」「107E034」「098E010」「105H009」「102C014」「110A020」「099E007」「098E032」「103H015」「105G023」 |
| リンク元 | 「熱中症」「肺血栓塞栓症」「意識障害」「一過性脳虚血発作」「起立性低血圧」 |
| 拡張検索 | 「心血管性失神」「神経反射性失神」「嚥下誘発性失神」 |
「113A039」
- 17歳の女子。失神を主訴に受診した。2週間前のジョギング中に気分不快となり、その場にしゃがみこんだ。その後、意識が遠くなり、1分程度意識を消失した。1週間前にもソフトボールの試合中に、2分程度意識を消失した。その翌日、心配になり自宅近くの診療所を受診し、心電図異常を指摘され紹介受診となった。意識は清明。身長147cm、体重48kg。体温36.0℃。脈拍76/分、整。血圧126/64mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸動脈に血管雑音を聴取しない。頸静脈の怒張を認めない。心音にⅣ音を聴取する。胸骨右縁第3肋間にⅢ/Ⅵの収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。下腿に浮腫を認めない。両足背動脈を触知する。神経診察に異常を認めない。血液所見：赤血球 456万、Hb 14.5g/dL、白血球 8,900、血小板 17万。心エコー図(別冊No. 13Ａ～Ｃ)を別に示す。
- 患者への説明として適切でないのはどれか。
- a ｢心臓の壁が厚くなっています｣
- b ｢激しい運動は避けてください｣
- c ｢不整脈の有無について検査が必要です｣
- d ｢心臓の周りに多量の水が溜まっています｣
- e ｢血縁者で同じ疾患を発症する場合があります｣
※国試ナビ4※ ［113A038］←［国試_113］→［113A040］
「103A020」
- 38歳の男性。失神を主訴に来院した。2日前、自動車運転中に意識を失い、交通事故を起こした。6か月前にも自宅で意識消失発作があった。父と兄とが突然死している。意識は清明。身長170cm、体重64kg。体温36.4℃ 。脈拍72/分、整。血圧 116/80mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12誘導心電図を以下に示す。
- 治療として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103A019］←［国試_103］→［103A021］
「106G058」
- 16歳の男子。全校集会で長時間立位でいた後、失神して倒れたため母親に伴われて校医を受診した。失神前に悪心と胸痛とを自覚したという。目撃者によると意識は1分以内に回復し、すぐに立ち上がることができた。 2年前にもランニング中に失神したことがあった。母方の叔父が突然死しているという。身体診察所見で異常を認めない。校医は専門医療機関に紹介した。
- 校医が専門医療機関に紹介する根拠となった病歴はどれか。 3つ選べ。
- a 長時間の立位後の失神
- b 失神前の胸痛
- c 失神の持続時間
- d 運動中の失神
- e 突然死の家族歴
※国試ナビ4※ ［106G057］←［国試_106］→［106G059］
「105I061」
- 45歳の男性。動悸を主訴に救急外来を受診した。失神の既往はない。以前から2度にわたる心筋梗塞で入院加療を受けており、最近の心エコー検査による左室駆出率は20%であった。救急外来におけるモニター心電図所見(別冊No.17)を別に示す。
- 処置として適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105I060］←［国試_105］→［105I062］
「108A022」
- 40歳の女性。呼吸困難を主訴に搬入された。約 20分前、勤務中に突然息苦しさが出現した。半年前から、 1か月に数回程度、突然息苦しさが出現し、同時に動悸、めまい感、悪心および意識を失いそうな恐怖を感じたという。いずれも 10～30分で症状は完全に消えた。内科で精査したが発作時の心電図検査を含めて異常はみられていない。
- 今後みられる可能性が高い症状はどれか。
※国試ナビ4※ ［108A021］←［国試_108］→［108A023］
「110I043」
- 52歳の女性。心雑音の精査のため来院した。職場の健康診断で心雑音を指摘されたため受診した。身長 161cm、体重 52kg。体温 36.3℃。脈拍 64/分、整。血圧 118/68mmHg。体位によって変動する拡張期雑音を心尖部に聴取する。心エコー図(別冊No. 10)を別に示す。病変は可動性を認める。この患者に起こり得る症状または病態として考えにくいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110I042］←［国試_110］→［110I044］
「110B009」
- 病態と実施すべき生体機能検査の組合せで適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110B008］←［国試_110］→［110B010］
「107E034」
- a 洞不全症候群
- b Brugada症候群
- c 大動脈弁狭窄症
- d 完全房室ブロック
- e 先天性QT延長症候群
※国試ナビ4※ ［107E033］←［国試_107］→［107E035］
「098E010」
- 症候と疾患の組合せで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098E009］←［国試_098］→［098E011］
「105H009」
- a 完全右脚ブロック
- b 完全左脚ブロック
- c 完全房室ブロック
- d MobitzII型II度房室ブロック
- e Wenckebach型II度房室ブロック
※国試ナビ4※ ［105H008］←［国試_105］→［105H010］
「102C014」
- 病気の予後についての医師の説明に対して、患者があいまいな説明と感じた。最もよくみられる患者の反応はどれか。
※国試ナビ4※ ［102C013］←［国試_102］→［102C015］
「110A020」
- 大動脈弁狭窄症について予後不良の症候はどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［110A019］←［国試_110］→［110A021］
「099E007」
- 解離性(転換性)障害の症状として誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099E006］←［国試_099］→［099E008］
「098E032」
※国試ナビ4※ ［098E031］←［国試_098］→［098E033］
「103H015」
- 妄想が出現するのはどれか。
※国試ナビ4※ ［103H014］←［国試_103］→［103H016］
「105G023」
- 急性冠症候群に通常みられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105G022］←［国試_105］→［105G024］
「熱中症」
- 英
- heat illness, heat stroke( → 熱射病という意味で使う(YN.K-38))
- 関
重症度による分類
- 熱痙攣 heat cramp：電解質の喪失
- 熱疲労 heat exhaustion：体液の喪失による循環不全
- 熱射病 heat stroke：熱中枢障害 or 過剰な熱産生による臓器障害
- WMM.707
- ICU.607
- YN.K-38改変
- beyond resident 2-154
- 研修医直御法度第5版 155
- 研修医直御法度症例帳 143
- マイナーエマージェンシー 6
| 熱痙攣 | 熱疲労 | 熱射病 | ||
| heat cramp | heat exhaustion | heat stroke | ||
| 古典的熱射病 | 努力性熱射病 | |||
| 疫学 | 幼小児、老人 基礎疾患(脳血管障害、虚血性心疾患、アルコール依存症) 薬剤性(フェノチアジン系(抗精神病薬)、抗コリン薬、利尿薬) 死亡率：40% |
小児～成人 死亡率：10% 横紋筋融解症、DIC、MOF合併多い | ||
| 原因 | 電解質喪失 | 脱水 | 温熱中枢障害 | 熱産生＞＞熱放射 |
| 病態生理 | 細胞外液の減少(≒循環血漿量の減少)→頻脈、 | 高温により熱中枢が障害される あるいは、心拍出量、発汗能力、血管調節能力の低下により体温調節能が失われる ↓ 汗が出ないことがある。 |
||
| 意識 | 意識障害あり | |||
| 体温 | → | ↑～↑↑ | ↑～↑↑↑ | ↑↑↑ |
| 血圧 | 低血圧 | ？ | 低血圧 | |
| 発汗 | ＋＋ | ＋＋＋ | －～＋＋＋ | ＋＋＋ |
| 筋肉 | 有痛性筋収縮 | 筋肉崩壊 | ||
| その他症状 | 悪心・嘔吐、頭痛、めまい | |||
| 治療 | ストレッチ、マッサージ 経口補液(飲めねば静注) |
冷却(外部冷却)。⇔冷却は必要なし(ICU.607) | 冷却(外部冷却・内部冷却) | |
熱中症の新分類
- 内科救急診療指針1st
| 従来の分類 | 新分類 | 症状 |
| 熱痙攣 熱失神 |
I度 | めまい、大量発汗、失神、筋肉痛、筋肉の硬直(こむら返り) |
| 熱疲労 | II度 | 頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下、血圧低下、頻拍 |
| 熱射病 | III度 | 下記３症状のうちいずれか１つ以上 ①中枢神経症状：意識障害、小脳症状、けいれん発作 ②肝・腎機能障害：AST/ALT、UN、Cr上昇 ③血液凝固異常：急性期DIC診断基準(日本救急医学会)にてDICと診断 |
身体所見
- まず、バイタル！ショックを評価。心不全はあるかどうか？
検査
- 血液検査(生化学(浸透圧も評価)、血算、凝固(熱射病疑いとして))
- 尿検査(尿ミオグロビンを捕まえる → 赤血球(-)かつ潜血(+) )
治療
- (心不全症状なければ)輸液 ← 末梢静脈ラインを確保すると同時に採血
- YN.K-39
- (血漿浸透圧330mOsm未満)生理食塩水 尿あれば乳酸リンゲルでok
- (血漿浸透圧330mOsm以上)生理食塩水＋5%ブドウ糖
死因
救急外来stragegy
- 1. バイタルチェック(体温、血圧、脈拍) → 熱中症に合致しそうか？ ちなみに直腸温はかれないときはどうする？
- 2. 現病歴 → ひととおりさらっと聴く
- 3. 現症
- 発汗の有無、皮膚の乾燥・湿潤、
- 筋痙攣 → 熱痙攣を疑いたくなる
- 悪心、嘔吐、頭痛、倦怠感 → 熱疲労～熱射病を疑いたくなる
- 筋肉痛、筋攣縮、中枢神経機能異常(譫妄、運動失調、昏睡、痙攣)、DIC、MOF → 熱射病を疑いたくなる
- 感染症による発熱を疑いたくなったら、頚部リンパ節、咽頭所見、感冒症状、関節痛、呼吸音、尿回数・量、CVA叩打痛、項部硬直、Jolt accentuationをチェック
- 4. 既往歴
- 古典的熱射病で心不全を有している場合、輸液不可より昇圧剤を使えと(beyond resident 2-154)
- 5. 末梢静脈ルート確保して採血(生化学、血算、凝固)し、まずは生理食塩水を落とす。血漿浸透圧高値が明らかになれば1/2生理食塩水に切り替え。
- 6. 尿検査提出
- 7. 適切なクーリングをしつつ、結果を待つ。
職場における予防
- 職場における熱中症予防対策マニュアル - 厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課
- https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11200000-Roudoukijunkyoku/manual.pdf
作業環境管理
- WBGT値の低減
- 休憩所などの整備：高温多湿作業場所の近隣に冷房を備えた休憩場所、あるいは風通しのよい日陰等の休憩場所を整備する。氷、冷たい飲料が摂取でき、水風呂やシャワーを浴びることができる設備を設置。
作業管理
- 作業時間の短縮：休憩時間を確保し、熱暑での作業が連続しないようすること、身体作業強度が高い作業を避けること、作業場所を変更すること。
- 熱への馴化：7日以上かけて熱暑への暴露時間を長くしていく。
- 水分及び塩分の摂取
- 服装・帽子：熱を吸収し熱を蓄えやすい服装を避け、透湿性・通気性の良い服装を装着させるようにする。
- 作業中の巡視
健康管理
- 健康診断の結果などによる対応
- 日常の健康管理など
- 労働者の健康状態の確認
- 自発的脱水
- 予防的・定期的な水分・塩分補給：口渇、口腔内乾燥、尿量減少、体温・心拍の増加は脱水に夜体重減少が2-5%になると自覚されるが、既に脱水に陥っていることになる。そのため、口渇を感じなくても定期的に水分・塩分を摂ることが必要である。
- 身体の状況の確認
- 労働衛生教育
参考
- 1. 今後の暑さ指数|環境省熱中症予防情報サイト
- 2. 熱中症環境保健マニュアル 2018 - 環境省
- 3. 暑さ指数と熱中症救急搬送者数との関係 - 環境省
- 4. 熱中症を防ごう / スポーツ医・科学 - 日体協
- 5. 熱中症診療ガイドライン2015 - 厚生労働省
- 6. 「日常生活における熱中症予防指針」Ver.3確定版 日本生気象学会
- 7. wiki ja
「肺血栓塞栓症」
概念
- 肺動脈内腔に1次性に形成された血栓により閉塞された病態を肺血栓症、静脈系から肺動脈へ流入した物質により肺動脈が閉塞された病態を肺塞栓症という。
- 両者をまとめて肺血栓塞栓症と呼ぶが、臨床的には肺塞栓症が大半である。
- 塞栓物質として静脈系血栓、腫瘍、脂肪、羊水、空気、造影剤などが挙げられるが、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い(深部静脈血栓症 DVT)。
- 肺動脈の閉塞により末梢肺組織が出血性壊死に陥ったものを特に肺梗塞と呼ぶ。
疫学
- 発症率は人口 10万人に対して 2.8人(1996年統計)。
- 男女比は1:1.3。あらゆる年齢層に発症するが、60-70歳代がピーク。
- 死亡率は14%。心原性ショックを呈した症例では30%(うち血栓溶解療法を施行された症例では20%、施行されなかった症例では50%)、心原性ショックを呈さなかった症例では6%である。
産婦人科
- 卵巣癌の術前に最も多い 。(参考3)
産科
- 産褥期、特に帝王切開術を経た患者に多い。(G10M.318)
症状
- 頻呼吸を伴う呼吸困難、胸痛、胸部圧迫感
急性肺血栓塞栓症
- 参考1
| 症状 | 長谷川ら （n=224） |
肺塞栓症研究会 （n=579） |
| 呼吸困難 | 171（76％） | 399/551（72％） |
| 胸痛 | 107（48％） | 233/536（43％） |
| 発熱 | 50（22％） | 55/531（10％） |
| 失神 | 43（19％） | 120/538（22％） |
| 咳嗽 | 35（16％） | 59/529（11％） |
| 喘鳴 | 32（14％） | 記載なし |
| 冷汗 | 19（8％） | 130/527（25％） |
| 血痰 | 記載なし | 30/529（6％） |
| 動悸 | 記載なし | 113/525（22％） |
症状と病態との関係
- 1. 頻度の高い症状：急に発症する呼吸困難(約70-80%)、胸痛(約40-50%)。
- 2. 広範な塞栓の場合にみられる症状：不整脈(約30%)、狭心症様の胸部重苦感(約10%)、失神(約10%)、右心不全によるショック(10%以下)。
- 3. 肺梗塞・肺水腫を伴う場合に多い症状：胸膜炎様胸痛(約30%)、咳嗽(約10-40%)、発熱(約10-50%)、血痰(約5-10%)。
- 4. 特徴的発症状況：安静解除直後の最初の歩行時、排便・排尿時、体位変換時。
検査
- 参考1
- スクリーニング検査
- 一般検査：
- 胸部単純X線写真
- 心電図(右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転)
- SⅠQⅢTⅢ：Iでs waveがあり、IIIでQ waveがあり、なおかつT waveが陰転
- 動脈血ガス分析
- Dダイマー
- 経胸壁心エコー
- 画像検査
- 肺動脈造影
- 肺シンチグラフィ(換気, 血流)
- CT
- MRA
- 経食道心エコー
診断
- 頻呼吸、頻脈、低酸素血症、胸痛など肺血栓塞栓症が疑われる症状があれば、酸素投与、ルート確保、血液検査(動脈血液ガス検査)、胸部XP、胸部CT、12誘導心電図を速やかに施行する。
- 可能であれば、ベットサイドエコーで右心不全徴候、特に右室が左室を圧排していないかどうか確認する。
- Dダイマーが高値であれば、PTEの尤度を上げることができる。
- 下肢のcompression testが陽性であれば、有無を言わさず胸部造影CTをやるしかない。
- 速やかに検査が可能であり、確定診断が可能なのは胸部造影CTである。
鑑別診断
- 胸痛や呼吸困難を来す疾患が鑑別となる。
合併症
- 急性右心不全
- 突然死
- ショック
治療
- 方針：呼吸管理(酸素投与)、循環管理(昇圧薬(ドパミン、ドブタミン、ノルエピネフリン))
- 抗凝固療法：ヘパリンから始め、ワルファリンの内服を開始。
- 抗血栓溶解療法：右心不全例(抗凝固療法に加えてウロキナーゼやtPA(モンテプラーゼ)を投与)
- (急性循環不全)カテーテルインターベンション、外科的血栓摘除術
- 経皮的心肺補助装置：循環が保てなくなった場合
ガイドライン
参考
- 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
- 2. 学際領域の診療 Interdisciplinary Practice 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症 - 日産婦誌
- 3. E．婦人科疾患の診断・治療・管理 10．10）深部静脈血栓症・肺塞栓症 - 日産婦誌61巻11号
- 4. LITFL ≫ ECG Library ≫ ECG Basics ≫ T wave
国試
「意識障害」
分類
時間による分類
- 急性/慢性, 持続性/一過性
PSY.38
- 単純な意識障害
- 複雑な意識障害
- 意識障害に関連した特殊な病態
意識レベルの分類 覚醒度
- Mayo Clinicの分類
救急 意識障害をみたら
- AIUEOTIPS (also see DIF.96)
| 症候学プリント | DIF.95 | ||
| A | alcohol | アルコール関連 | accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders |
| I | insulin | インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡) | inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates) |
| U | uremia | 尿毒症、電解質異常、内分泌異常、肝性脳症 | undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria) |
| E | encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte | 脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後 | endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma |
| O | opiate, other overdose of O2 & CO2 | 薬物中毒 | organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia) |
| T | trauma, tumor, temparature | 頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫 | |
| I | infection | 感染症、髄膜炎 | |
| P | psychogenic | 精神疾患 | |
| S | syncope, seizure, stroke, shock, senile | 失神、クモ膜下出血 | |
意識障害を来した患者が来た場合：どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)
- 1. 脳原発の疾患(一次性)
- a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
- 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
- 2) 硬膜下血腫
- 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
- 4) 脳膿瘍
- b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
- 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
- c. びまん性病変
- 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
- 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
- a. 代謝性またはびまん性病変
- 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
- 2) 薬物、毒物
- 3) 無酸素ないし低酸素血症
- 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
- 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
- 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
- 7) 脳振盪、てんかん大発作後
- 8) 酸塩基平衡および電解質異常
- 9) 栄養障害
- b. 心因性無反応
- 1) ヒステリー、統合失調症
意識障害をきたす電解質異常
- QB.D-345
- カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。
- pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。
意識障害の評価法
- 英
- evaluation of consciousness disturbance
- Glasgow coma scale GCS
- Japan coma scale JCS
「一過性脳虚血発作」
- 英
- transient cerebral ischemic attack, transient ischemic attack TIA
- 同
temporary ischemic attack← 誤用なのでは？- 関
- 脳卒中、一過性神経発作 TNA
| 内頚動脈系 | 椎骨脳底動脈系 | |
| 運動障害 | 一側 | 一側/両側 |
| 感覚障害 | ||
| 視力障害 | 一過性黒内障 | 中心回避型視野欠損 |
| 小脳症状 | なし | 運動失調・動揺歩行 |
| 脳神経症状 | 稀 | 構音・嚥下障害、複視 |
| 自覚症状 | 失語 | 回転性めまい、両眼がかすむ、嘔吐 |
| 発作回数/症候 | 少ない/同一 | 多い/変動 |
| 梗塞への移行 | 多い | 少ない |
| 関連血管 | 眼動脈、中大脳動脈 | 後大脳動脈、SCA、AICA、PICA |
概念
- 脳血管障害により突然、局所神経症状(片麻痺、失語症)を呈し、24時間以内(通常10-20分以内)に消失する病態
- 後遺症は残さない
- 脳梗塞と共通する機序で発症
- 10-20%の例では脳梗塞に移行する
病因
- 以下の2つについては教科書に記載がある。
- 微小塞栓によるTIA
- 脳血管不全によるTIA
- 研修医当直御法度 症例帳 p.20
検査
- 画像検査
- CT
- 異常なし
- MRI
- (DWIで？)かなりの頻度で小梗塞が認められることが明らかにされている(IMD)
鑑別
- PMID 23235138
治療
- 目標：脳梗塞の予防
- 薬物療法：抗血小板薬
国試
参考
- 1. [charged] Etiology and clinical manifestations of transient ischemic attack - uptodate [1]
- 2. [PDF]TIA の新しい定義と概念
- 3. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III.
- 脳血管疾患の分類
- [No authors listed]
- Stroke; a journal of cerebral circulation.Stroke.1990 Apr;21(4):637-76.
- PMID 2326846
「起立性低血圧」
- 英
- orthostatic hypotension
- 同
- 体位性低血圧 postural hypotension、起立性調節障害 orthostatische dysregulation OD
- 関
- 低血圧、失神
定義
- 起立により静脈還流が減少し、心拍出量が減少するために血圧が低下する状態
- 起立して3分以内に収縮期血圧20mmHg以上、拡張期血圧10mmHg以上低下を来す場合 (BAT.916)
分類
- 本態性起立性低血圧症
- 二次性起立性低血圧
- シャイ・ドレーガー症候群(Shy-Drager syndrome)、糖尿病性自律神経障害、褐色細胞腫、老人性起立性低血圧
病因
- 起立により静脈系が弛緩することにより低血圧になりやすく、頭部への血液供給のためには血圧を上昇させる必要がある。
- 種々の原因により、血圧が維持できない時に起立性低血圧を呈する。
- 自律神経疾患
- 薬物
- antihypertensives, diuretics, vasodilators(nitrates, hydralazine), alpha-blocking agents, beta-blocking agents, CNS sedatives(barbiturates, opiates), tricyclic antidepressants, phonothiazines
症状
- 参考2
- 脳の低灌流状態、全身脱力、眩暈・ふらつき感、visual blurringや眼前暗黒感、(重症)失神。まれに狭心痛や梗塞もある。
参考
- 1. 起立性調節障害 - Mymed
- 2. Mechanisms, causes, and evaluation of orthostatic and postprandial hypotension - uptodate [2]
診察
- 10分間臥位で安静にしてもらい、血圧を測定。その後、起立してもらい、3分以内に血圧を測定する。
- 立位３分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する場合
「心血管性失神」
- 英
- cardiovascular syncope
- 関
- 失神
- 心血管性失神が疑わしい例(研修医当直御法度 症例帳 p.37)
- 1. 中年以降に初発した失神
- 2. 臥位で生じた失神
- 3. 運動中～直後に生じた失神 → AS, HOCM
- 4. 胸痛や動悸を伴った失神
- 5. 心電図でbifascicular block(RBBB+LAD, I度AVブロック+LBBB)が認められる
- 6. 心電図でAfがある
「神経反射性失神」
分類
- 心抑制型：一過性徐脈
- 血管抑制型：徐脈無く一過性の血圧低下
- 混合型：一過性徐脈＋一過性血圧低下
- 血管迷走神経失神 vasovagal syncope
- 頚動脈洞症候群
- 情動失神 emotional syncope
- 状況失神 situational syncope