心音

I音
II音

過剰心音

拡張期過剰心音 extra diastolic heart sound PHD.36

open snap

三尖弁や肺動脈弁が開く音。三尖弁領域や僧帽弁領域で聴取。高音。僧帽弁狭窄症、三尖弁狭窄症。呼吸で変動しにくい。
僧帽弁狭窄症：左胸骨縁～心尖。A2～P2～OSの順に聞こえる。吸気ではS1,,,A2, P2, OS、呼気ではS1,,,S2,OSと聴取される。病状が進行するほどS2～OSは狭くなる(左心房の圧上昇を反映)。

III音

子供：正常(生理的III音)
成人：うつ血心不全など起因する容量負荷。うっ血性心不全・MR・DCM

qudruple rhythm or summation gallop

pericardial knock

まれ
高音
収縮性心膜炎
拡張期早期
S2の後(S3やOSと混同しやすい。OSより若干遅めで、音が大きい。ventricular gallopよりタイミングは早い)
心室への血流充満が急激に止まる(abrupt cessation)ことにより生じる

収縮期過剰心音 extra systolic heart sound PHD.35

収縮期早期

ejection click：大動脈弁や肺動脈弁が開く音。大動脈弁領域・肺動脈弁領域で聴取。高音。大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症、大動脈の拡張、肺動脈の拡張。

大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症：硬くなった弁が急に開くため？
大動脈の拡張、肺動脈の拡張　　：大動脈・肺動脈基部が急激に緊張するため？
aortic ejection click :心基部、心尖部聴取。呼吸変動無し
pulmonic ejection click:心基部のみで聴取　。吸気で減弱

収縮期中期～末期

僧帽弁逸脱症：僧帽弁領域
三尖弁逸脱症：三尖弁領域

心音と過剰心音のまとめ QB.C-360

	音を発する構造	聴診部位	疾患
*I音	房室弁	心尖部	MS
*II音	肺動脈弁、大動脈弁	心基部	HT, PH
*III音	拡張早期に血液が心臓に充満する音		容量負荷(心不全)、生理的
*IV音	拡張後期に心房収縮により心室壁が振動する音		圧負荷(拡張不全)

呼吸性変動

吸気時：心拍数↑
呼気時：心拍数↓
I音-II音の間隔の変化は小さい。

II音の分裂

吸気時：II音分裂　→　II音#呼吸性分裂 PHD.33-35
呼気時：

まとめ

	心拍数	II音分裂
吸気	↑	A2-P2
呼気	↓	S2

記載方法の例

I音(→) II音(→) III音(-) IV音(-)

I音亢進減弱無し(=normal intensity) II音normal splitting

UpToDate Contents

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1. 心音の聴診 auscultation of heart sounds
2. 心雑音の聴診 auscultation of cardiac murmurs
3. 小児における身体的診察：胸部および腹部 the pediatric physical examination chest and abdomen
4. 幼児および小児における心疾患の疑い：紹介の基準 suspected heart disease in infants and children criteria for referral
5. 新生児における先天性心疾患（CHD）：重症ＣＨＤの症状およびスクリーニング congenital heart disease chd in the newborn presentation and screening for critical chd

Japanese Journal

今月の画像心室中隔欠損症と診断されていた収縮期雑音の1例

白石裕一,丸山尚樹,白山武司 [他]
日本心臓病学会誌 : Journal of cardiology. Japanese edition 7(2), 125-127, 2012-06
NAID 40019362155

山内豊明先生が教える指導者のためのフィジカルアセスメント教室 : 必須知識・技術と指導のポイント(Vol.19)循環器系のフィジカルアセスメント(9)心音の聴取(その2)

山内豊明
看護展望 37(4), 408-414, 2012-03
NAID 40019209629

救急ケアシミュレータを用いたカリウム製剤急速静注とアナフィラキシーショックのプログラムの作成

徳永仁,高村徳人,緒方賢次,瀬戸口奈央,松岡俊和,佐藤圭創
九州保健福祉大学研究紀要 13, 93-99, 2012-03
… 全身状態は、瞬き速度、心音、呼吸音および動脈温などでそれぞれ設定した。 …
NAID 110009359872

山内豊明先生が教える指導者のためのフィジカルアセスメント教室 : 必須知識・技術と指導のポイント(Vol.18)循環器系のフィジカルアセスメント(8)心音の聴取(その1)

山内豊明
看護展望 37(3), 322-327, 2012-02
NAID 40019187600

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「106E066」

　　[★]

次の文を読み、 64-66の問いに答えよ。

22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
既往歴: 12歳時に虫垂炎の手術を受けた。
生活歴　:　喫煙・飲酒はしない。
家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
月経歴　:初経13歳。周期28日型、整。
現　症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

内服薬による治療を行う場合、同時に摂取することでこの内服薬の生体への吸収効率を上昇させるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E065］←［国試_106］→［106E067］

「106E064」

　　[★]

次の文を読み、 64-66の問いに答えよ。

22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
既往歴: 12歳時に虫垂炎の手術を受けた。
生活歴　:　喫煙・飲酒はしない。
家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
月経歴　:初経13歳。周期28日型、整。
現　症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

この患者に対する医療面接で、重要度が低い情報はどれか。

a　経血量
b　便の色調
c　偏食の有無
d　貧血の家族歴
e　氷を食べたくなる時間帯

[正答]

※国試ナビ4※　［106E063］←［国試_106］→［106E065］

「106E065」

　　[★]

次の文を読み、 64-66の問いに答えよ。

22歳の女性。運動時の疲労感と「理由もなく氷が食べたくなる」ことを主訴に受診した。
現病歴:受診3か月前の1月から、運動時の疲労感が強いことを自覚するようになった。所属している大学剣道部の最後の大会を夏に控え、特に熱心に練習していたので、そのための疲労感だろうと考えていた。 4月になると、軽い稽古だけで今までよりも強い疲労感を感じるようになったが、 3月にあった春合宿の疲労が残っているものと考えてそのままにしていた。ただ、暑くもないのに氷が食べたくなるときが増えたことは気になっていた。本日、大学内の医務室前を通りがかったとき、偶然「寒い日でも氷が食べたくなったときは医務室へ相談を! 」と書かれたポスターが目に入り、心配になったため受診した。
既往歴: 12歳時に虫垂炎の手術を受けた。
生活歴　:　喫煙・飲酒はしない。
家族歴:母(48歳)が脂質異常症で内服加療中。父(52歳)は高血圧症で内服加療中。妹(18歳)と弟(15歳)とは健康である。
月経歴　:初経13歳。周期28日型、整。
現　症:意識は清明。身長152cm、体重40kg。体温36.8℃。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜はやや蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

この患者の検査結果で予測されるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E064］←［国試_106］→［106E066］

「105H037」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
7歳の女児。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。
現病歴　　　昨夕から発熱と咽頭痛とが出現した。咳嗽や鼻汁はない。嚥下痛はあるが飲水は可能である。
既往歴　　　ペニシリン系抗菌薬で全身に蕁麻疹を生じたことがある。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現症　　　　意識は清明。体温39.2℃。脈拍104/分、整。血圧98/62mmHg。眼球結膜に充血を認めない。白苔を伴う両側の扁桃腫大とイチゴ舌とを認める。両側の前頭部に圧痛を伴う腫大したリンパ節を数個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢と顔面とに皮疹や浮腫を認めない。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 470万、Hb 12.8g/dl、Ht 39%、白血球 14,500(好中球87%、好酸球1%、単球4%、リンパ球8%)、血小板 22万。血液生化学所見:尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、AST 24IU/l、ALT 21IU/l、LD 325IU/l(基準280-588)、ALP 512IU/l(基準338-908)、Na 142mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 101 mEq/l。CRP 9.2 mg/dl。

投与すべき抗菌薬はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105H036］←［国試_105］→［105H038］

「105C028」

　　[★]

次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
19歳の女性。交通事故で受傷したため搬入された。
現病歴　　　軽乗用車を運転中に電柱に衝突した。事故から15分後に救急隊が到着したときには呼びかけに反応しなかった。
既往歴　　　12歳時に髄膜炎で入院治療を受けた。
家族歴　　　父親が糖尿病と高血圧症。
現　症　　　意識レベルはJCS I-3。瞳孔径は両側3.5mmで、対光反射は迅速である。呼吸数20/分。脈拍112/分、整。血圧110/70mmHg。顔面右側の変形と右眼周囲の皮下血腫とを認める。透明な後鼻漏を認める。右鎖骨骨折を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。四肢に麻痺を認めない。
検査所見　　血液所見:赤血球348万、Hb 10.8g/dl、Ht 32%、白血球 9,500、血小板 16万。血液生化学所見:血糖 110mg/dl、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl. AST24IU/l、 ALT42IU/l、 LD 253IU/l(基準176-353)、ALP 140IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 104mEq/l、Ca 9. 8mg/dl。CRP 1.2mg/dl。
頭部単純CT(別冊No.4A、B)を別に示す。

考えられる病態はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105C027］←［国試_105］→［105C029］

「105C029」

　　[★]

次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
19歳の女性。交通事故で受傷したため搬入された。
現病歴　　　軽乗用車を運転中に電柱に衝突した。事故から15分後に救急隊が到着したときには呼びかけに反応しなかった。
既往歴　　　12歳時に髄膜炎で入院治療を受けた。
家族歴　　　父親が糖尿病と高血圧症。
現　症　　　意識レベルはJCS I-3。瞳孔径は両側3.5mmで、対光反射は迅速である。呼吸数20/分。脈拍112/分、整。血圧110/70mmHg。顔面右側の変形と右眼周囲の皮下血腫とを認める。透明な後鼻漏を認める。右鎖骨骨折を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。四肢に麻痺を認めない。
検査所見　　血液所見:赤血球348万、Hb 10.8g/dl、Ht 32%、白血球 9,500、血小板 16万。血液生化学所見:血糖 110mg/dl、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.0g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl. AST24IU/l、 ALT42IU/l、 LD 253IU/l(基準176-353)、ALP 140IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 104mEq/l、Ca 9. 8mg/dl。CRP 1.2mg/dl。
頭部単純CT(別冊No.4A、B)を別に示す。

後鼻漏の性状を判断するのに有用な検査項目はどれか。

a　Na
b　Cl
c　Ca
d　糖
e　蛋白

[正答]

※国試ナビ4※　［105C028］←［国試_105］→［105C030］

「099I010」

　　[★]

次の文を読み、10～12の問いに答えよ。
68歳の女性。前胸部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。

現病歴　：　3週前から咳嗽と労作時息切れとが出現し、昨日から吸気時に増強する前胸部痛と安静時の呼吸困難とを自覚するようになった。
既往歴　：　2年前に肺癌の手術と化学療法とを受けた。
現症　：　苦悶様顔貌。身長158cm、体重48kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍116/分、整。血圧74/52mmHg。頚静脈の怒張を認める。胸部にラ音を聴取しない。腹部では肝を右肋骨弓下に3ｃｍ触知する。両下腿*に浮腫を認める。
検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
血液所見：赤血球320万、Hb9.7g/dl、Ht31％、白血球9,600、血小板18万。
血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、AST50単位、ALT35単位、LDH380単位(基準176～353)、CK36単位(基準10～40)。CRP2.6 mg/dl。心電図(別冊No.2A)と心エコー図(別冊No.2B)とを別に示す。

この患者でみられるのはどれか。

(1)　心音が減弱する。
(2)　静脈圧が上昇する。
(3)　右房が拡大する。
(4)　拡張期雑音を聴取する。
(5)　吸気時に脈が微弱になる。

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［099I009］←［国試_099］→［099I011］

「105H038」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
7歳の女児。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。
現病歴　　　昨夕から発熱と咽頭痛とが出現した。咳嗽や鼻汁はない。嚥下痛はあるが飲水は可能である。
既往歴　　　ペニシリン系抗菌薬で全身に蕁麻疹を生じたことがある。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現症　　　　意識は清明。体温39.2℃。脈拍104/分、整。血圧98/62mmHg。眼球結膜に充血を認めない。白苔を伴う両側の扁桃腫大とイチゴ舌とを認める。両側の前頭部に圧痛を伴う腫大したリンパ節を数個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢と顔面とに皮疹や浮腫を認めない。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 470万、Hb 12.8g/dl、Ht 39%、白血球 14,500(好中球87%、好酸球1%、単球4%、リンパ球8%)、血小板 22万。血液生化学所見:尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、AST 24IU/l、ALT 21IU/l、LD 325IU/l(基準280-588)、ALP 512IU/l(基準338-908)、Na 142mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 101 mEq/l。CRP 9.2 mg/dl。

完治した後に注意しておくべき症状はどれか。

a　血尿
b　血便
c　喀血
d　吐血
e　鼻出血

[正答]

※国試ナビ4※　［105H037］←［国試_105］→［105I001］

「104H038」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
68歳の女性。交通事故のため搬入された。
現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
既往歴：特記すべきことはない。
現　症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl　アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。

処置としてまず行うのはどれか。

a　輸血
b　昇圧薬投与
c　緊急開胸手術
d　人工呼吸器装着
e　胸腔ドレーン挿入

[正答]

※国試ナビ4※　［104H037］←［国試_104］→［104I001］

「104H037」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
68歳の女性。交通事故のため搬入された。
現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
既往歴：特記すべきことはない。
現　症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl　アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104H036］←［国試_104］→［104H038］

「103B060」

　　[★]

次の文を読み、59～61の問いに答えよ。
10歳の男児。高身長と心音異常とを主訴に来院した。
現病歴　：　生来健康で、日常生活も普通に送っていた。学校の健康診断で高身長と心音異常とを指摘された。
既往歴　：　在胎39週2日、正常分娩で出生。出生体重2,960g、Apgarスコア9点(1分)。4か月で首がすわり、7か月でお座り、10か月で這い這いをした。1歳4か月で意味のある単語を話し、1歳11か月で二語文を話した。2歳1か月で独りで歩いた。入院歴はない。薬剤・食物アレルギーはない。
家族歴　：　父親は、身長190cm、体重69kg。やせ形で手足や指が長い。20歳代に自然気胸の既往がある。母親は身長163cm、体重54kg。1歳から3歳の間に3回の熱性けいれんの既往がある。
現　症　：　意識は清明。身長158cm、体重38kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧 126/78mmHg。顔貌に特徴はない。中等度の漏斗胸を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。脊柱側彎を認める。四肢・指が長い。浮腫を認めない。

心音の聴診でみられるのはどれか。

a. I音の亢進
b. 収縮中期クリック
c. opening snap
d. IV音
e. 連続性雑音

[正答]

※国試ナビ4※　［103B059］←［国試_103］→［103B061］

「105F030」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
77歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。
現病歴　　1週前から咳と黄色の喀痰とを自覚していた。2日前から発熱があり、倦怠感が強くなったため受診した。胸痛と呼吸困難とはなかった。
既往歴　　　5年前から糖尿病と脂質異常症とで内服治療中。
生活歴　　　喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を50年間。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現症　　　意識は清明。身長165cm、体重72kg。体温38.6℃。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧152/90mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は右背部で減弱している。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。

この患者の聴診で認められるのはどれか。

a　吸気終末の連続性副雑音
b　呼気終末の連続性副雑音
c　吸気終末の断続性副雑音
d　呼気終末の断続性副雑音
e　吸気の延長

[正答]

※国試ナビ4※　［105F029］←［国試_105］→［105F031］

「105F031」

　　[★]

次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
77歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。
現病歴　　1週前から咳と黄色の喀痰とを自覚していた。2日前から発熱があり、倦怠感が強くなったため受診した。胸痛と呼吸困難とはなかった。
既往歴　　　5年前から糖尿病と脂質異常症とで内服治療中。
生活歴　　　喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を50年間。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現症　　　意識は清明。身長165cm、体重72kg。体温38.6℃。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧152/90mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は右背部で減弱している。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。

この患者がその後重篤な転帰をきたす可能性を示唆するのはどれか。

a　年齢
b　性別
c　脂質異常症の既往
d　飲酒歴
e　BMI

[正答]

※国試ナビ4※　［105F030］←［国試_105］→［105G001］

「104E058」

　　[★]

55歳の男性。2か月前からの全身疲労感、湿性咳嗽、息切れ及び顔面のむくみを主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。身長158cm、体重46kg。呼吸数18/分。脈拍72/分、整。血圧144/88mmHg。心音に異常を認めない。両側背部にfine cracklesを聴取する。腹部に異常を認めない。入院時の胸部エックス線写真(別冊No.14A)と経気管支肺生検組織のH-E染色標本(別冊No.14B)とを別に示す。
この患者で異常が予測される腫瘍マーカーはどれか。

a　AFP
b　CA19-9
c　NSE
d　PIVKA-II
e　SCC

[正答]

※国試ナビ4※　［104E057］←［国試_104］→［104E059］

「104G045」

　　[★]

46歳の男性。脱力感を主訴に来院した、3か月前、胃癌のため胃全摘術を受けた。1か月前から食後2、3時間すると脱力感が出現し、動悸、冷汗および手指振戦を認めるようになった。意識は清明。身長 172cm、体重 62kg。脈拍 72/分、整。血圧 134/86mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は正中部に手術創瘢痕を認め、平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
この病態に関係しているのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［104G044］←［国試_104］→［104G046］

「105F017」

　　[★]

36歳の女性。激しい腹痛を主訴に来院した。30分前から突然下腹部が痛みだした。体温35.6℃。脈拍112/分、整。血圧68/52mmHg。独歩は不能であり、表情は苦悶様である。皮膚は冷たく湿潤している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、下腹部に圧痛を認める。反跳痛はない。
病態として最も疑われるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105F016］←［国試_105］→［105F018］

「104E056」

　　[★]

62歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。20歳ころに微熱が続き、抗菌薬治療を受けたことがある。心尖部領域に雑音を聴取する。心エコー図(別冊No.12A、B)を別に示す。
心音聴診で聴取されるのはどれか。2つ選べ。

a　opening snap
b　収縮中期クリック
c　収縮用駆出性雑音
d　拡張早期高調性雑音
e　拡張中期低調性雑音

[正答]

※国試ナビ4※　［104E055］←［国試_104］→［104E057］

「113D009」

　　[★]

急性大動脈解離の合併症として出現し得る徴候に含まれないのはどれか。

a　視野障害
b　Barre徴候陽性
c　後脛骨動脈の触知不良
d　心音のⅠ音とⅡ音の減弱
e　心尖部を最強点とする全収縮期雑音

[正答]

※国試ナビ4※　［113D008］←［国試_113］→［113D010］

「106F003」

　　[★]

心音のIII音について正しいのはどれか。

a　低調な音である。
b　座位で増強する。
c　収縮期に聴取する。
d　大動脈弁領域で聴取しやすい。
e　小児で聴取すれば病的である。

[正答]

※国試ナビ4※　［106F002］←［国試_106］→［106F004］

「108E016」

　　[★]

生後 1日の新生児の診察に含まれないのはどれか。

a　心音の聴取
b　筋緊張の確認
c　大泉門の診察
d　Moro反射の確認
e　膝蓋腱反射の確認

[正答]

※国試ナビ4※　［108E015］←［国試_108］→［108E017］

「心雑音」

　　[★]

英: heart murmur, cardiac murmur
関: 拡張期雑音、過剰心音、レヴァイン分類

収縮期雑音 systolic murmur

A. 駆出性　　：ダイアモンド型：大動脈弁狭窄症 AS, 肺動脈弁狭窄症 PS
B. 汎収縮期　：pansystolic/holosystolic：僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損
C. 収縮期末期：click音を伴う：僧帽弁逸脱症

拡張期雑音 diastolic murmur

A. 早期　　　：逆流性：decrescendo：大動脈弁閉鎖不全症 AR、肺動脈弁閉鎖不全症 PR
B. 中期～末期：　　　：OS+decrecendo+crecendo：僧帽弁狭窄症 MS、三尖弁狭窄症 TS

continuous murmur

連続的な圧較差の存在を示唆する
A. continuous：動脈管開存症 PDA：肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR　：S1～(収縮期：AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)～S2, S2～(拡張期：MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)～S1　S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。

手技見えp.116

僧帽弁開放音(OS)：MS
収縮中期クリック：MVP
拡張期ランブル　＋　前収縮期雑音：MS
拡張期灌水様雑音/拡張期逆流性雑音：AR、PR
収縮期逆流性雑音：心尖部：MR

体位との関係

	胸壁に近づく部位
左側臥位	心尖部	僧帽弁雑音(MR,MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音、IV音
座位前屈位	大動脈弁領域	大動脈弁閉鎖不全症(AR)
肘膝位	(心膜>-<心臓)	心膜摩擦音

呼吸との関係

右心系：三尖弁の雑音

吸気時増強、呼気時減弱

吸うとき強く、吐くとき弱く

吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する

左心系：僧帽弁、大動脈弁の雑音

吸気時減弱、呼気時増強

吸うとき弱く、吐くとき強く

胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか？)ので、左心系の雑音が増強するのだ？？？？？？？？？？？

手技との関連

右心系雑音減弱：Valsalva手技、立位

疾患別

MS

概念：拡張期ランブル
時相：拡張中期(open snap)に続いて。
最強点：心尖部
放散：
体位：左側臥位
音程：低音

MR

概念：収縮期逆流性雑音
最強点：心尖部
放散：左腋窩
体位：左側臥位
呼吸：呼気
音程：高音

AS

概念：収縮期駆出性雑音
最強点：2LSB
放散：右鎖骨下動脈、右頚動脈
体位：座位
呼吸：呼気

AR

概念：拡張期灌水様雑音
時相：拡張期
特徴：呼気で増強
最強点：3LSB
放散：
体位：座位前屈位
音程：高音

MVP

概念：収縮期逆流性雑音
時相：収縮期中期。クリック音の後から。
音程：高音　　←　　圧較差が大きいため

ASD

概念：駆出期駆出性雑音
最強点：2LSB
放散：
体位：

VSD

病態特異的な心雑音

	三尖弁閉鎖不全症	大動脈弁閉鎖不全症	大動脈弁狭窄症	僧帽弁閉鎖不全症	僧帽弁狭窄症
	TR	AR	AS	MR	MS
心音	I音減弱	I音減弱	奇異性分裂	I音減弱	I音亢進
心雑音	リベロ・カルバロ徴候：吸気時に逆流性雑音が増強	オースチン・フリント雑音：M弁前尖半閉鎖状態による機械的MS		ケリークームス雑音：拡張期雑音。容量負荷による相対的MS
過剰心音					opening snap：拡張期初期M弁開放
その他徴候		二峰性脈：頚動脈や腕頭動脈で収縮期に二峰性の脈を感じるコリガン脈：著しく膨張し虚脱する脈ミュッセ徴候：収縮期に頭が上下に動くデュロジェ雑音：大腿動脈を軽く押さえると往復雑音が聴取されるヒル徴候：収縮期の膝窩動脈圧が上腕動脈圧よりも60mmHg高いミュラー徴候：uvulaの収縮期のは駆動クインケ徴候：口唇や近位爪床で毛細血管の拍動が見えるトラウベ徴候：Pistol-shot音が大腿動脈で聴取される

「100Cases 28」

　　[★]

☆case28　慢性に経過する胸痛

■症例

25歳　女性

主訴：胸痛

現病歴：2年前より胸痛の出現と消退が持続していた。胸痛は6ヶ月間は収まっていたが、最近10ヶ月間は出現してきていた。胸痛は胸部左方

にあり、左腋窩に放散していた。胸痛は胸を締め付けられる、あるいは握りつぶされるような痛みであり、5-30分持続した。胸痛はどんなときでも出現することがあった。労作時によく出現したが、ある場合には安静時にも出現し、特に夕方に出現した。胸痛には息切れが伴うことが良くあった。胸痛が出現したときには、どんなときでも身動きができなくなり、痛みと共にが遠くなったり、めまいをかんじた。時々、胸痛と共に動悸があった。動悸は強く感じられたが、心拍動はしっかりしていた(steady heart beat)。

既往歴：

　・15歳　虫垂摘出

　・30歳　腹症(irregular bowel habit)と腹痛：精査(be investigated for)をうけたが、診断がつかず(no specific diagnosis was arrived at)。症状は現在も持続。

　・季節性鼻炎(seasonal rhinitis)

　・2年前コレステロールを測定したが4.1 mmol/Lであった

基準値(HIM A-10)

単位：mg/dL (mmol/L)

desirable: ＜200 (＜5.17)

borderline high: 200-239 (5.17-6.18)

high: ≧240 (≧6.21)

生活歴：medical secretaryとして働いている。既婚で子供はいない

家族歴：祖父が1年前MIで死亡(77歳)。家族の数人に花粉症、あるいは喘息がある。

身体所見 examination

　血圧：102/65 mmHg。脈拍：78/分、整。心音に異常所見はみとめない。左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛。呼吸数22/分。肺に異常所見を認めない。左腸骨窩に圧痛。

検査所見 investigations

　ECG

問診(S)	診察(O)	検査結果(O)
胸痛	左胸部、胸骨左部、乳腺下部に圧痛	ECG(異常なし)
息切れ	呼吸数多い(22/分)
気が遠くなる感じ	左腸骨窩に圧痛
めまい
動悸
排便習慣不順
腹痛
祖父が心筋梗塞で死亡
コレステロール値正常
家族歴に花粉症、喘息あり
アレルギー性鼻炎
虫垂摘出

1. 心臓神経症疑い
2. 過敏性腸症候群	2 + 3 = 1を支持
3. 心疾患を心配する環境要因
4. 喘息による胸痛を疑う要因

「II音」

　　[★]

英: second heart sounds, S2
関: 心音

まとめ

II音亢進	II_A	高血圧	AR	動脈硬化
II音亢進	II_P	肺高血圧	PR	MS
II音減弱	II_A	低血圧	AS
II音減弱	II_P		PS

II音増大

MSとASとでは、同じstenosisでも心音の大きさに関与の仕方が違うんですね。

(体循環)高血圧症、肺動脈高血圧症。(PHD.35)

拡張期における大動脈圧、肺動脈圧が高い　→　弁に衝突する血液の流速が早い　→　弁の閉鎖音が大きい

動脈硬化の強いとき

大動脈弁が閉じるとき、拡張期早期 back pressureが高い？

大動脈弁閉鎖不全症 AR

拡張期に大動脈弁を挟んだback pressureが高いから？

肺動脈弁閉鎖不全症 PR

心室中隔欠損症

右室へのvolume load。PHで顕著

II音減弱

大動脈弁狭窄症(AS)、肺動脈弁狭窄症(PS)。(PHD.35)

駆出できる血液量がへるから？

分裂音

呼吸性分裂

PHD.33-35

生理的状態では、

		横隔膜の相対的位置	II音
呼気	expiration	￣	｜	single sound
吸気	inspiration	＿	｜　｜	splitting sound

(1)吸気時には、肺の血管抵抗性が低下　→　拡張期におけるP弁へのback pressureは呼気時と比べ比較的低下する　→P弁の開放時間が延長
(2)吸気時には、肺静脈が拡張　→　左房・左室への血液還流量が減少　→　左室を充満する血液量減少　→　一回拍出量減少　→　駆出時間の短縮　→　A弁の開放時間が短縮

心音#まとめ

widened splitting

right bundle branch block(RBBB), pulmonic stenosis(PS)

IIAが早まる：MR, VSD

IIPが遅れる：RBBB, PS, pulmonary hypertension

「I音」

　　[★]

英: first heart sound
同: S1
関: 心音

心室収縮期の開始
僧帽弁、三尖弁の閉鎖音
高音　→　膜型で聴診
II音より低く持続が長い。

I音の亢進

1. 心収縮力の亢進状態 hyperdynamic state
2. 僧帽弁狭窄症 MS
3. 三尖弁狭窄症 TS
4. PQ時間短縮時 WPW, LGL

メカニズム PHD.33

拡張終期に心房が収縮して血液が心室に流れ込む。(心室への血液の流出が進むと僧帽弁や三尖弁は)ふらふらと弁尖同士が寄り沿う(心室の血液のせい？)。心室が収縮すると弁尖同士はびたっと寄り添い閉鎖する。
PR intervalが短いと、心室の収縮の前に弁尖同士はお互い離れており(受動的に寄り添っていないので)、心室収縮時の弁尖の移動距離は長い。このため大きいS1が聴取される。
僧帽弁狭窄症や三尖弁狭窄症では、心室が収縮するときでも心室と心房の圧較差は大きく、房室弁の弁尖は性状の場合に比べお互い離れているから、S1が大きくなる。
心拍数が高いとき、拡張期が短く、また弁尖がお互いよりそう時間が短い。このため、弁尖同士は離れておりS1が大きくなる

I音の減弱

1. 心収縮力の低下(心筋梗塞)
2. 僧帽弁閉鎖不全症 MR
3. PQ時間延長時
4. 心嚢液貯留
5. 大動脈弁閉鎖不全症 AR

メカニズム PHD.33

僧帽弁閉鎖不全症ではお互いの弁尖が接触する面積が小さくなっており、I音の減弱に繋がっている。
重度の僧帽弁狭窄症では、弁がほぼ固定されてS1が減弱する
心室のコンプライアンスが低下する病態で、拡張末期の心室と心房の圧較差が大きくなるので通常より早く弁尖同士が寄り添う。心室が収縮する頃には健常人より弁尖同士が近くなっており、S1が減弱する。