英: acute cholangitis

治療

総胆管結石

内視鏡的乳頭括約筋切開術 EST endoscopic sphincterotomy

内視鏡的乳頭バルーン拡張術 EPBD endoscopic papillavater ballon dilatation
手術(開腹下、腹腔鏡下)

胆嚢摘出+総胆管切開+Tチューブドレナージ

肝内結石

肝切除
経皮経肝内視鏡下結石切除術

鑑別疾患

急性胆嚢炎，胃十二指腸潰瘍，急性膵炎，急性肝炎など

ガイドライン

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0020/0020_ContentsTop.html

UpToDate Contents

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1. 急性胆管炎 acute cholangitis
2. 原発性硬化性胆管炎の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of primary sclerosing cholangitis
3. IgG4関連疾患の概要 overview of igg4 related disease
4. 再発性化膿性胆管炎 recurrent pyogenic cholangitis
5. 原発性硬化性胆管炎の治療 treatment of primary sclerosing cholangitis

Japanese Journal

胆道感染症の超音波診断をきわめる

岡庭信司,石井重登,岩下和広
超音波医学 42(3), 329-336, 2015
… 易で低侵襲な検査であるため救急患者の診断にも広く用いられており，急性胆管炎・胆嚢炎ガイドライン2013でも胆道感染症が疑われる全ての症例に対して初診時にまず超音波検査を行うべきとしている．急性胆嚢炎の診断には，胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚，結石，デブリエコー，sonographic Murphy's signが有用である．一方，急性胆管炎には特異的な画像所見はないが，Charcotの3徴と胆道系酵素や炎症反応の …
NAID 130005071357

膵石症に対するESWLを併用した内視鏡治療

三村享彦,五十嵐良典,伊藤謙,原精一,宅間健介,岸本有為,岡野直樹
膵臓 30(2), 154-163, 2015
… 良い適応である．結石径が5mm以上の場合は，まずはESWLによる破砕を先行する．ESWLは低侵襲性かつ安全性の高い治療法であり，良好な結石破砕効果と疼痛改善率が得られる．破砕片の嵌頓による急性膵炎や急性胆管炎を予防するために，内視鏡的膵管口切開術を前処置として施行している．しかし多発結石や大結石例では，ESWL単独での結石消失効果は高くなく，内視鏡治療などの補助療法が必要である．ESWLで膵石を3mm …
NAID 130005068109

胃癌術後に発症したbiliary cast syndromeの1例

松原悠,齋藤博哉,網塚久人,巽亮二,好崎浩司,坂本淳,佐藤龍,前本篤男,木村圭介,太田智之
日本消化器内視鏡学会雑誌 57(4), 1177-1183, 2015
… 症例は59歳男性．胃癌のため幽門側胃切除及び胆嚢摘出術を施行しRoux-en-Y吻合で再建を行ったが，退院1カ月目に急性胆管炎を発症し再入院となった．腹部エコーで肝門部と左右肝内胆管内に不整形な高エコー像を認め，またMRCPでも同部位に不整形な陰影欠損像を認めた．術後再建のため内視鏡的ドレナージが不能であり，経皮経肝的にドレナージを施行した．経皮経肝胆道鏡では，胆管内に黒色粘稠組織の充満を認め …
NAID 130005067290

胆道感染症の超音波診断をきわめる

岡庭信司,石井重登,岩下和広
超音波医学 advpub(0), 2015
… 易で低侵襲な検査であるため救急患者の診断にも広く用いられており，急性胆管炎・胆嚢炎ガイドライン2013でも胆道感染症が疑われる全ての症例に対して初診時にまず超音波検査を行うべきとしている．急性胆嚢炎の診断には，胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚，結石，デブリエコー，sonographic Murphy's signが有用である．一方，急性胆管炎には特異的な画像所見はないが，Charcotの3徴と胆道系酵素や炎症反応の …
NAID 130005063653

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★リンクテーブル★

国試過去問	「114C060」「112A068」「106E037」「112C019」「101F036」「105I003」「108I031」「109H007」「105B039」「099B040」
リンク元	「嘔吐」「内視鏡的胆道ドレナージ」「胆道静脈逆流」「acute cholangitis」
関連記事	「胆管」「胆管炎」「炎」「急性」

「114C060」

　　[★]

次の文を読み、60～62の問いに答えよ。
46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15(E4V5M6)。身長 155cm、体重 48kg。体温 37.2℃。脈拍 112/分、整。血圧 78/40mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 94%(room air)。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 388万、Hb 11.2g/dL、Ht 36%、白血球 9,800(桿状核好中球 39%、分葉核好中球 45%、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 4%、リンパ球 7%)、血小板 18万、Dダイマー 3.4μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 2.9g/dL、尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL、Na139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL、乳酸 14mg/dL(基準 5～20)。胸部エックス線写真(別冊No. 14)を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。

診断として最も考えられるのはどれか。

a　肺炎
b　腎盂腎炎
c　創部感染
d　急性胆管炎
e　化膿性脊椎炎

[正答]

※国試ナビ4※　［114C059］←［国試_114］→［114C061］

「112A068」

　　[★]

35歳の女性。職場の健康診断で肝機能検査の異常を指摘されて来院した。自覚症状はない。昨年も同様の指摘をされたがそのままにしていた。飲酒は機会飲酒。常用薬はなく、自然食品やサプリメントも服用していない。身長 163cm、体重 56kg。体温 36.3℃。脈拍 56/分、整。血圧 116/62mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。血液所見：赤血球 325万、Hb 12.0g/dL、Ht 32%、白血球 5,300、血小板 27万、PT-INR 1.0(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 4.3g/dL、総ビリルビン 0.7mg/dL、AST 36U/L、ALT 42U/L、ALP 852U/L(基準 115～359)、γ-GTP 542U/L(基準 8～50)、空腹時血糖 85mg/dL、HbA1c 5.4%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 254mg/dL、トリグリセリド 95mg/dL。HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。
考えられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［112A067］←［国試_112］→［112A069］

「106E037」

　　[★]

胆道疾患と治療の組合せで正しいのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E036］←［国試_106］→［106E038］

「112C019」

　　[★]

胆道疾患と治療の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［112C018］←［国試_112］→［112C020］

「101F036」

　　[★]

胆道疾患と治療の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

a. 先天性総胆管拡張症－総胆管消化管吻合術
b. 総胆管結石－内視鏡的十二指腸乳頭切開術
c. 急性胆嚢炎－体外衝撃波結石破砕術
d. 胆嚢腺筋腫症－胆嚢粘膜切除術
e. 急性胆管炎－内視鏡的胆道ドレナージ

[正答]

※国試ナビ4※　［101F035］←［国試_101］→［101F037］

「105I003」

　　[★]

腸炎を合併した急性胆管炎の初期対応として正しいのはどれか。

a　血漿交換を行う。
b　緊急開腹手術を行う。
c　高脂肪食に変更する。
d　胆道ドレナージを行う。
e　非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を投与する。

[正答]

※国試ナビ4※　［105I002］←［国試_105］→［105I004］

「108I031」

　　[★]

急性胆管炎の原因菌として頻度が高いのはどれか。2つ選べ。

a　Clostridiumdif fficile
b　Escherichiacoli
c　Haemophilusinfluenzae
d　Helicobacterpylori
e　Klebsiel llaspp.〈クレブシエラ属菌〉

[正答]

※国試ナビ4※　［108I030］←［国試_108］→［108I032］

「109H007」

　　[★]

急性胆管炎の身体診察所見で緊急度の高い対応が求められるのはどれか。

a　眼球結膜の黄染
b　右上腹部の圧痛
c　腸雑音の亢進
d　背部の叩打痛
e　頻呼吸の出現

[正答]

※国試ナビ4※　［109H006］←［国試_109］→［109H008］

「105B039」

　　[★]

同種血輸血の合併症としてみられるのはどれか。 3つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105B038］←［国試_105］→［105B040］

「099B040」

　　[★]

致死率が最も高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099B039］←［国試_099］→［099B041］

「嘔吐」

　　[★]

英: vomiting, emesis
ラ: vomitus
関: 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

胃の内容物をはき出す現象。
胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

延髄網様体中の迷走神経背側核付近
第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

突然の嘔吐：中枢性
消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

	新生児	乳児	幼児～学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患	敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症	髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥	脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈
よくある消化器疾患	溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎	食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー	腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患	先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症	先天性副腎過形成・Reye症候群	アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群
その他			起立性調節障害・神経性食思不振症
外科的疾患	食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症	肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎	虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞

「内視鏡的胆道ドレナージ」

　　[★]

英: endoscopic biliary drainage EBD
関: 内視鏡的逆行性膵胆管造影法 endoscopic retrograde biliary drainage ERBD

[show details]

内視鏡的胆管ドレナージ : 約 15,500 件
内視鏡的胆道ドレナージ : 約 43,700 件

概念

(医学辞書より)

内視鏡により十二指腸乳頭を経由して胆管ドレナージチューブを挿入すること。
歴史的には、内視鏡的乳頭切開術が開発された後、その合併症として起こる胆管結石の嵌頓による急性胆管炎の治療法として1980年に考案された。

参考

Endoscopic Biliary Drainage for Severe Acute Cholangitis

Edward C.S. Lai, F.R.C.S.(Ed.), F.R.A.C.S., Francis P.T. Mok, F.R.C.S.(Ed.), F.R.A.C.S., Eliza S.Y. Tan, R.N., Chung-mau Lo, F.R.C.S.(Ed.), Sheung-tat Fan, F.R.C.S.(Glas.), Kok-tjang You, M.D., and John Wong, Ph.D., F.R.A.C.S., F.R.C.S.(Ed.)
N Engl J Med 1992; 326:1582-1586June 11, 1992

Background.: Emergency surgery for patients with severe acute cholangitis due to choledocholithiasis is associated with substantial morbidity and mortality. Because recent results suggested that emergency endoscopic drainage could improve the outcome of such patients, we undertook a prospective study to determine the role of this procedure as initial treatment.

Results: Complications related to biliary tract decompression and subsequent definitive treatment developed in 14 patients treated with endoscopic biliary drainage and 27 treated with surgery (34 vs. 66 percent, P>0.05). The time required for normalization of temperature and stabilization of blood pressure was similar in the two groups, but more patients in the surgery group required ventilatory support. The hospital mortality rate was significantly lower for the patients who underwent endoscopy (4 deaths) than for those treated surgically (13 deaths) (10 vs. 32 percent, P<0.03). The presence of concomitant medical problems, a low platelet count, a high serum urea nitrogen concentration, and a low serum albumin concentration before biliary decompression were the other independent determinants of mortality in both groups.