肺結核

肺結核症

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/09/01 17:03:38」(JST)

wiki ja

[Wiki ja表示]

結核
分類及び外部参照情報
結核患者の胸を撮影したX線写真
ICD-10	A15-A19
ICD-9	010-018
OMIM	607948
DiseasesDB	8515
MedlinePlus	000077 000624
eMedicine	med/2324 emerg/618 radio/411
Patient UK	結核
MeSH	D014376
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

世界の疾病負荷（WHO, 2004年）

	疾患	DALY (100万)	割合 (%)
1	下気道感染症	94.5	6.2%
2	下痢性疾患	72.8	4.8%
3	大うつ病	65.5	4.3%
4	虚血性心疾患	62.6	4.1%
5	HIV/AIDS	58.5	3.8%
6	脳血管疾患	46.6	3.1%
7	未熟児、低出生体重	44.3	2.9%
8	出生時仮死出生外傷	41.7	2.7%
9	交通事故	41.2	2.7%
10	新生児の感染症など	40.4	2.7%
11	結核	34.2	2.2%
12	マラリア	34.0	2.2%
13	COPD	30.2	2%
14	屈折異常	27.7	1.8%
15	成人発症性の難聴	27.4	1.8%
16	先天異常	25.3	1.7%
17	アルコール使用障害	23.7	1.6%
18	暴力	21.7	1.4%
19	糖尿病	19.7	1.3%
20	自傷行為怪我	19.6	1.3%

結核（けっかく、tuberculosis）とは、マイコバクテリウム属の細菌、主に結核菌（Mycobacterium tuberculosis）により引き起こされる感染症。結核菌は1882年に細菌学者コッホによって発見された。日本では、明治初期まで肺結核は労咳（癆痎、ろうがい）と呼ばれていた。

結核は世界において、HIVの次に死者の多い感染症であり、2013年には900万人の患者が発症し150万人が死亡した。結核による死者の95%以上は低中所得国であり、それらの国々では15-44歳女性のトップ5死因に入る。また世界では50万人の0-14歳児童が結核に感染しており、2013年では8万人（HIV陰性）が死亡した。またHIV患者はリスクが26-31倍となり、HIV患者の4人に1人は結核で死亡している。

結核は結核菌を含む飛沫核の吸入による空気感染を示す。結核患者からの咳、くしゃみ、唾より感染する。世界人口の3分の1が結核菌に感染しており、毎秒の単位で感染患者が発生している。近年は多剤耐性肺結核(MDR-TB)が話題となっており、2013年のMDR-TB感染者数は48万人に上る。

肺結核

肺結核（A15）は呼吸器疾患である。

症状

結核の症状

当初は全身倦怠感、食欲不振、体重減少、37℃前後の微熱が長期間にわたって続く、就寝中に大量の汗をかく等、非特異的であり、咳嗽（痰は伴うことも伴わないこともあり、また血痰を伴うことがある）が疾患の進行にしたがって発症してくる。昔は「不治の病」と呼ばれていた。現在でも、多くの人がなる病気である。

検査所見

肺の病巣の断面標本

TBLBで見つかった結核肉芽腫

ラングハンス型巨細胞

喀痰塗抹検査（チール・ニールセン染色）は喀痰中の抗酸菌の有無および排菌量をみる検査であり、まず行うべき方法である。また蛍光塗抹検査を利用することもできる。なお、結核を疑った患者から採痰を行う場合は専用ブースを用意することが望ましい。結核は空気感染するからである。これまで喀痰中の排菌量はガフキー号数で表記されてきた。新結核菌検査指針では検出菌数を1+, 2+, 3+で表すこととなった（±はガフキー1号、1+は2号、2+は5号、3+は9号に相当）。塗抹検査では、結核菌か非結核性抗酸菌かの同定はできない。菌の同定および薬剤耐性を調べるには喀痰培養検査を行うが、結核菌は培養による繁殖が遅く、3-6週間かかってしまうため早期診断には適さない。早期診断には喀痰の結核菌DNAのPCR法が有用である。感度・特異度が高く日本でも普及してきている。ただ、PCR法は死菌でもDNAを検出することがあり陽性になることがあり注意を要する。

気管支鏡下のBAL（気管支肺胞洗浄）やTBLB（経気管支肺生検）も診断に有用である。胃液検査は培養のみが検査に適するので早期診断に有用ではない。血液培養をする場合は専用のスピッツが必要である。

胸水がある場合、胸水培養で結核菌が陽性になるのは25%未満である。胸膜生検が必要である。

ツベルクリン反応は、後述の通り日本ではBCG接種が義務であるため欧米より信頼性が乏しい検査となっている。それでも、発赤20mm以上、硬結10mm以上の「強陽性」の所見は活動性の結核感染を示唆する。「中等度陽性」は、特に結核の診断の可能性を高めるものでも低くするものでもないと考えられる。免疫不全患者や悪性リンパ腫などでは結核に関する免疫が成立していたり現在結核菌感染があってもツベルクリン反応が陰性になり、「アネルギー」と呼ばれる。

2006年1月1日にクオンティフェロンTB2G (QuantiFERON-TB2G) が保険収載された（内部リンクQFT検査を参照）。この検査は、全血を結核菌特異的なタンパク（ESAT-6およびCFP-10）で刺激し、結核菌特異的T細胞の産生するインターフェロンγの産生量をみることで、結核感染を診断する検査である。BCGや非結核性抗酸菌感染の影響を受けず、感度89%、特異度98%と報告される。検査時には検体の温度管理を行う必要がある（採血から搬入までの時間10時間以内、搬送温度は摂氏17から27度）。また、数時間から一両日で検査結果を出すことが出来るとされている。また同様の原理のT-SPOT.TB検査も用いられる。

核酸増幅法としては、リアルタイムPCR (TaqMan PCR) がある。核酸検出法としては、DNA-RNAハイブリダイゼーション（アキュプローブ法）、DNA-DNAハイブリダイゼーション（DDHマイコバクテリア）などがある。迅速診断法としてキャピリアTB（蛋白検出法）がある。

画像所見

• 単純レントゲン写真：古典的典型例では空洞を伴う結節影がみられる。
• 胸部CT：肺浸潤影と娘結節の存在、空洞形成、肺門リンパ節腫大、胸水など。

多彩な像を呈するため肺結核は画像のみでの正確な診断は困難である。喀痰検査や血液検査とともに総合的に診断する。

治療

かつてはストレプトマイシン単剤の投与で効果があったようだが、現在は耐性獲得の危険があるため単剤での治療は行わない。現在ではイソニアジド (INH)、リファンピシン (RFP)、ピラジナミド (PZA)、エタンブトール (EB)（またはストレプトマイシン (SM)）の4剤併用療法を行うべきであると考えられている。各薬物には副作用があるため注意しつつ投与する必要がある。結核菌はこのそれぞれの薬物に耐性をもつものが存在するが、イソニアジドおよびリファンピシンの二剤に耐性をもつ菌は多剤耐性結核菌と呼ばれ、治療に難渋することがある。一度発症した場合は6〜9ヶ月の投薬療法が一般的である。

治療を正確に完了した場合、再発率は5%未満である。しかし、治療中断により結核菌に耐性ができ、集団感染することが問題となっている。その為確実な薬の服用を目指したDOTS/直接監視下短期化学療法の実施拡大が求められている（特にストリートやホームレスの住人に対しては）。

2014年、大塚製薬が新たに開発した肺結核薬「デルティバ」が日本国内では40年ぶりとなる結核治療薬の製造販売承認を取得した。

肺結核は空気感染が起こりうるため、排菌のある結核患者は感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律により、負圧設備のある結核病棟への入院が義務づけられている。医療従事者はN95マスク（FFP3マスク）を装着する必要がある。患者の搬送は最低限にすべきであるが、どうしても必要な場合は患者に通常のマスクを、医療従事者にN95マスクを装着し、窓を開けるなど換気に留意する。

喀痰中の排菌のない（ガフキー0号）患者は、強制入院の対象ではない。

肺外結核

• A17 - Tuberculosis of nervous system
• A18 - Tuberculosis of other organs
• A19 - 粟粒結核(en:Miliary tuberculosis)

結核性髄膜炎

詳細は「結核性髄膜炎」を参照

結核性髄膜炎(A17.0 Tuberculous meningitis)は、亜急性髄膜炎の鑑別のひとつである。真菌性、梅毒性、癌性髄膜炎との鑑別を要する。

症状

無気力、過敏、食欲不振、発熱、頭痛、嘔吐、痙攣、昏睡である。行動の変化をみとめることもある。また、多部位の結核菌感染の症状を認めることがある。

身体所見

項部硬直、脳神経麻痺症状を認めることがある。

検査所見

髄液は黄色くて、cell 100-500（単核球優位）、高蛋白、低グルコースを示す。細菌性髄膜炎と比べて明らかに弱い所見を示す。髄液の塗抹検査は通常陰性で、培養も最大25%の症例で陰性である。髄液PCRは感度が高い。

治療法

肺結核症と同様であり、12ヶ月の投薬を行う。イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドは髄液移行性がよい。エタンブトール,ストレプトマイシンは基本的に髄液移行性は不良であるが、髄膜の炎症が認められる場合には髄液中に移行する。デキサメタゾンは細菌性のようなエビデンスはないが、用いることがある。

結核性リンパ節炎

詳細は「:en:Tuberculous lymphadenitis」を参照

頚部腫瘤の鑑別のひとつである。感染症による反応性リンパ節腫脹や、腫瘍性、サルコイドーシス、猫ひっかき病、組織球性壊死性リンパ節炎（菊池病）、自己免疫性リンパ節炎との鑑別を要する。診断は、針吸引による細胞診、塗抹、培養、PCRによる。リンパ節生検が必要なこともある。治療の第一選択肢は、肺結核と同様の薬物療法である。

結核性心膜炎

詳細は「:en:Tuberculous pericarditis」を参照

先進国ではまれである。発熱、寝汗、疲労が数週間から数ヶ月続く。心嚢水の塗抹・培養による結核菌陽性率は低い。心膜生検による肉芽腫の証明や培養、PCRは診断を確定するが侵襲性が高い。他部位における結核菌の証明によって診断を推定するのが一般的であると考えられる。治療は肺結核と同様の薬物療法。しかし収縮性心外膜炎を後遺症として残すことがある。

結核性腹膜炎

詳細は「腹膜炎」を参照

K67.3 Tuberculous peritonitis

症状

微熱、腹痛、食欲不振、体重減少など非特異的である。

検査所見

腹水の抗酸菌塗抹検査は通常陰性であり、培養の陽性率は20%にすぎない。ただし大量の腹水を培養することにより85%まで高めることができる。腹水のアデノシン・デアミナーゼADA値は肝硬変による腹水がある患者では、結核性腹膜炎の合併を予測できると示されている。しかしその他の場合には有用ではない。

診断の確定は腹腔鏡検査であり、特徴的な腹膜結節を認め腹膜生検で肉芽腫を認めることができる。

治療法

肺結核と同様である。

腸結核

腸結核は典型的には回盲部に起こり、クローン病との鑑別が問題となる。ただしその他のどの部位もおかされうる。

症状

慢性的な腹痛、閉塞症状、体重減少、下痢などである。

画像所見

50%未満の患者では活動性肺結核を伴い、胸部レントゲンで認めることができる。

結腸では、大腸内視鏡検査にて多発潰瘍、潰瘍化した集塊、無茎性ポリープ、小憩室を認める。

診断確定は、大腸内視鏡下の生検にて乾酪性肉芽腫を認めたり結核菌培養が陽性であるときである。生検標本のPCRによる結核菌DNAの検出は、迅速で最も感度が高い。

2007年現在、ダブルバルーン内視鏡やカプセル内視鏡により小腸結核も診断できるようになった。

合併症

腸閉塞、出血、瘻孔形成がおこることがある。

治療

肺結核と同様である。

腎結核

無菌性膿尿の原因のひとつ。漆喰腎を発症する。尿培養にて結核菌が証明される。治療法は、肺結核と同様である。

副腎結核

慢性副腎不全の鑑別のひとつ。特に結核症の頻度が高い地域では慢性副腎不全の主要な原因である。自己免疫性副腎不全、Waterhouse-Friedrichsen症候群、抗リン脂質抗体症候群、抗凝固薬の使用による両側副腎出血、転移性腫瘍など鑑別は多岐にわたる。

結核性卵管炎

骨盤痛と、骨盤腫瘤を生じ、発展途上国に多い。骨盤内炎症性疾患PIDの鑑別診断のひとつである。

筋骨格系の結核症

A18.0 Tuberculosis of bones and joints

胸椎・腰椎の結核症や単関節の結核症（主に膝関節）が知られている。代表的な疾患は脊椎カリエスである。診断は、骨・骨膜・所属リンパ節生検による乾酪壊死の証明や関節液、膿汁の塗抹・培養・PCRである。鑑別疾患は、亜急性・慢性の感染性関節炎や骨の感染症、関節リウマチ、痛風、転移性腫瘍である。治療は、肺結核と同様であるが滑膜切除術をおこなうこともある。

結核性脊椎炎

詳細は「:en:Pott disease」を参照

結核性脊椎炎は別名Pott's病とも呼ばれる。治療には、抗結核薬を12～18ヶ月間用いる。

結核性関節炎、慢性関節リウマチ、慢性化膿性滑膜炎、色素性絨毛結節性滑膜炎、滑膜性骨軟骨腫症などの疾患では滑膜に炎症や腫瘍形成を生じるため、これを切除する滑膜切除術（英: synovectomy、独: Synovektomie）が行われる。これにより疼痛、腫脹などの局所症状を改善し、関節破壊の進行を防ぐ。関節軟骨、軟骨下骨質に炎症が波及しない時期に行うものを早期滑膜切除術とし、炎症の波及後に行うものを晩期滑膜切除術とするが、早期の方が機能的予後が良好である。

皮膚結核

A18.4 Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue

皮膚結核は結核菌が血行性またはリンパ行性、まれに外部から直接感染することによって発症する肺外結核の一つである。病巣から結核菌が証明されるか否かによって分類があり、前者を真性（真正）皮膚結核、後者を結核疹と呼ぶ。そして各々の分類にさらに多くの疾患が属する。なお、皮膚結核の別称として狼瘡（ろうそう）という語があり、英語ではループス(lupus)と呼ばれる。現在は自己免疫疾患・膠原病として知られる全身性エリテマトーデスは急性播種状紅斑性狼瘡とも呼ばれるが、その名の語源は発見当時結核性疾患であると考えられたために命名されたものである。

真性（真正）皮膚結核

このカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されるのが最大の特徴である。従って感染力がある。

皮膚初感染病巣

通常結核は飛沫感染による感染経路を採るが、極めてまれに皮膚に直接感染するケースがある。これを皮膚初感染病巣と呼び、感染後顔面や四肢に水疱や潰瘍を生じる。その後リンパ節の腫脹を来たした後ツベルクリン反応が陽性に転じて、病変は瘢痕を残して治癒する。なお、BCGはツベルクリン反応陰性の場合に接種するが、弱毒化した結核菌を人為的に皮膚から感染させて免疫を獲得させる。従ってBCGは人工的皮膚初感染病巣ともいえるし、逆に皮膚初感染病巣は天然BCGとも呼べる。

尋常性狼瘡

かつて「ループス」といえばこの疾患を指していた。真性皮膚結核の中では最も標準的な疾患であり、かつては皮膚結核の中で患者が最も多かった。顔面を好んで侵し、紅斑が次第に拡大して潰瘍となりやがて瘢痕を残して自然治癒する。だが再発しやすく同一部位に繰り返し発症し醜い瘢痕となり、さらにはその瘢痕部から有棘細胞癌が発生することがある（狼瘡瘢痕癌）。

皮膚腺病

現在日本で最も多い真性皮膚結核である。肺などから血行性・リンパ行性に結核菌が散布され、リンパ節で増殖する際に皮膚に病変を形成するものである。頚部に最も多く病変を形成するが、これは頚部リンパ節結核から皮膚に病変が波及したものである。最初は赤くしこりを触れる程度であるがやがて腫脹は大きくなり、皮膚を破って膿汁を排出する。この膿汁には多量の結核菌が存在し、感染原因となる。

皮膚疣状結核

外傷部位などに結核菌が付着して発症する。肱、膝などの露出部に多く、いぼ状の局面が形成され遠心性に拡大するが中心部は病変が無くなり治癒した状態になる。獣医や飼育業者に多く発症するが日本ではこのような感染経路はほとんどない。

潰瘍性粟粒結核

肺結核、腸結核、腎結核、膀胱結核などの臓器結核から結核菌が口腔、尿道、直腸肛門に付着し増殖して病変を形成する。丘疹から始まり次第に潰瘍や局面、壊死などの様々な皮膚病変が多発する。病変にはチーズ状の塊が厚く付着するがこの中には極めて多くの結核菌が存在する。この疾患がある患者は概して末期の結核患者であり、大体において死亡する。現在日本でこのような病変を見ることは少なく、皮膚科の専門書にもまず写真が掲載されていない。

急性皮膚粟粒結核

結核性敗血症である粟粒結核（ぞくりゅうけっかく）の皮膚病変であり、小児を多く侵す。丘疹・紅斑・潰瘍・紫斑・壊疽などの多彩な症状が全身に多発する。非常にまれな病態である。潰瘍性粟粒結核と同様、皮膚科の専門書に写真が掲載されていることはまずない。

結核疹

tuberculidカテゴリーに属する疾患は、病巣に結核菌が証明されない。発症機序としては結核に元来過敏性を有しているヒトが結核菌に感染した際、血行性に結核菌や菌が分解された後の産物などが散布されて皮膚に到着、それに伴い様々な皮膚病変を発症する。細菌アレルギーによる多形滲出性紅斑や真菌アレルギーによる白癬疹と同様の機序で発生する、結核アレルギー性皮膚疾患ともいえる。ツベルクリン反応はほぼ100パーセント陽性である。

腺病性苔癬

主に若年者の胴体や四肢に発症し、扁平苔癬に似た粟粒大の丘疹が播種性または集族性に多発する。丘疹の頂点に小さな膿疱が形成される。自覚症状はない。主に初感染者に起こり、BCGの副作用として発症することもある。

壊疽性丘疹状結核疹

結核アレルギーによる血管炎である。若い女性の四肢に暗赤色の丘疹として多発し、その後発疹の中心が壊疽に陥り痂皮を形成。潰瘍を経て瘢痕治癒する。疾患名こそ「壊疽」と付くが重篤なものではなく、予後は良好である。

陰茎結核疹

その名の通り男性に限定して発症する結核疹であり、腎結核や膀胱結核など泌尿器系の結核に続発・合併することが多い。亀頭・包皮に米粒大よりはやや小さな丘疹が発生、膿疱・潰瘍を経て瘢痕化する。しかしこの過程において亀頭部の形状が不整形の凹凸となり、醜い瘢痕となる。陰茎形成性硬結症を合併することが多いとされているが、海外では否定的である。

バザン硬結性紅斑

結核疹の中では最も多く、皮膚結核全体でも最も症例数が多い。足が太い若い女性の下腿に多く、最大でも鶏卵よりやや小さい紅斑として発症。紅斑は硬くなりやがて深い潰瘍となり、1～2ヶ月の経過で瘢痕治癒する。自覚症状はない。皮下組織に発症した結核性肉芽腫性脂肪織炎が本態である。

結核性結節性紅斑

結節性紅斑は細菌アレルギーが原因で発症する皮膚疾患の一つであるが、結核も主要な原因の一つである。バザン硬結性紅斑に似るが、最大の違いは潰瘍を形成しないことである。

結節性結核性静脈炎

亜急性に発症し、発熱や倦怠感といった前駆症状を伴うことがあるが多くは無症状で四肢に皮下硬結を生じる。自覚症状はない。

なお、かつては顔面播種状粟粒性狼瘡も結核疹として加えられていた。結核の特徴である乾酪壊死を組織所見で確認できるためであったが、結核の合併が少ないこと、ツベルクリン反応陰性例が多いこと、さらに結核が減少しているにもかかわらずこの疾患は増加していることなどから、現在は肉芽腫や痤瘡に近い疾患の位置づけになっている。酒さ様結核疹も同様の理由で除外されている。バザン硬結性紅斑では非結核性の症例も比較的多く報告されている。

治療は真性皮膚結核・結核疹とも肺結核に準じた抗結核剤による治療が行われるが、丸山ワクチンによる治療も行われる。また尋常性狼瘡・皮膚疣状結核・バザン硬結性紅斑では紫外線照射や副腎皮質ステロイドの局所注射が抗結核剤との併用で行われる場合もある。抗結核剤が無効の場合や皮膚腺病では外科的な治療も行われる。

原因

病原体のMycobacterium tuberculosis

結核は、抗酸菌群に属する Mycobacterium tuberculosis（ヒト型結核菌）、M. bovis（ウシ型結核菌）、M. africanum（アフリカ型結核菌）等結核菌群によっておこるが、日本の結核は主に M. tuberculosis による。

なお、Mycobacterium tuberculosis の読みは、日本細菌学会編の『微生物学用語集』にはラテン語読みに準じて「マイコバクテリウム・ツベルクローシス」と記載されている。（正しくはミュコバクテリウム・ツベルクローシス）tuberculosis は英語風に「テュバキュローシス」と読まれることもある。

空気感染が多く肺などの呼吸器官においての発症が目立つが、中枢神経（髄膜炎）、リンパ組織、血流（粟粒結核）、泌尿生殖器、骨、関節などにも感染し、発症する器官も全身に及ぶ。結核菌は様々な器官において細胞内寄生を行い、免疫システムは結核菌を宿主細胞ごと排除しようとするため、広範に組織が破壊され、放置すれば重篤な症状を起こして高い頻度で死に至る。肺結核における激しい肺出血とそれによる喀血、またそれによって起こる窒息死がこうした病態を象徴している。

感染者の大半は症状を発症する場合は少なく、無症候性、潜伏感染が一般的である。但し、潜伏感染の約10分の1が最終的に症状を発症し、治療を行わない場合、発病者の約半分が死亡する。結核菌がこのように最も病原力の強い細菌のひとつである原因は、

1. 感染力が強く肺から肺へ空気感染する。
2. 免疫細胞のマクロファージ内で繁殖できる。
3. 現存するBCGワクチンは地域によって効果がとても低い。

などによる。結核菌は、細菌を殺す人間の主要な免疫細胞であるマクロファージ（食細胞）の中で繁殖できるという、極めて特殊な機構をもつ。この機構は結核菌がマクロファージのリソソームとファゴソームの融合を阻害する能力を持つことによる。ただし、それでも大半の正常な免疫能力をもつ健常者では、T細胞の助けを借りてマクロファージごと細菌を殺して封じ込めるため、無症状か軽い症状ですむが、免疫能力の劣った人間には重い症状が発症する。

一次結核

吸入された結核菌がリンパ行性、血行性に体中に広がり細胞内に寄生して潜伏する。無症状である。免疫応答が不十分な宿主においては結核症を発症する。典型的には上肺野、肺尖部領域の肺結核を発症する。乳幼児や小児、免疫力の低い高齢者に多く見られる。

二次結核

成人の結核。

再活性化

充分な免疫応答が得られても、宿主の免疫機能が後天的に障害されると、結核菌は活性化する。宿主の免疫機能が障害される例としては、加齢、栄養失調、AIDS、糖尿病、悪性腫瘍、ステロイドや免疫抑制剤といった薬物の使用が挙げられる。

疫学

結核による死者数を年齢調整した障害調整生命年のヒートマップ。1日あたり、10万人あたりを表す2004年のデータ。

no data   ≤10   ≥10–25   ≥25–50   ≥50–75   ≥75–100   ≥100–250

≥250–500   ≥500–750   ≥750–1000   ≥1000–2000   ≥2000–3000   ≥ 3000

結核患者の分布は一定ではなく、多くのアジアやアフリカの国では約80%の人が結核の感染（＝発病ではない）検査で陽性を示すが、一方アメリカ合衆国では5〜10%が陽性であるのみである。

アメリカ合衆国で毎年2万5千人が新たに発生し、その40%が結核の流行地域からの移民であると推定されている。日本では、年間3万人（毎日80人）の患者が発生している。

世界保健機関 (WHO) は2010年3月18日、従来の薬による治療が極めて困難な「超多剤耐性」(XDR) 結核の感染が2010年3月時点で、世界58カ国で確認されたと発表した。XDR結核の感染者は推定で、年間2万5000人に上るとした。また、XDRを含めた、薬による治療が難しい「多剤耐性」(MDR) 結核の感染者は08年で年間44万人、死者は15万人に上ったと推計した。

予防

ワクチン

「BCG」も参照

予防策としてBCG接種があるが、その実施状況は国により異なる。BCGを行うことのメリットは、小児の結核性髄膜炎と粟粒結核の頻度を有意に減少させることにある（有効性80%）。しかし、成人の結核症を減少させるという根拠はない（有効性50%）。いっぽうデメリットとしては、ツベルクリン反応を陽性化させてしまうため結核の診断が遅れることにある。また新生児へのBCG接種は結核リスクを増加させるため、よく議論を行うべきである。

BCG接種は、日本では実施されている。アメリカ合衆国では行われていない。ヨーロッパ諸国では行われている国もあるが、フランスなど中止した国もある。英国では10-14歳小児へのルーチン接種は推奨されなくなった。結核菌の頻度が低い地域ではBCGを行うメリットは低く、むしろデメリットが大きいと考えられる。BCGを中止したスウェーデン、旧東ドイツ、チェコスロバキアなどは、中止後小児結核が増加した経緯がある。結核菌の頻度が高い（特に家族間感染が多い）日本などの地域では今後もBCGは行われていくと思われる。

かつて日本では、まずツベルクリン反応検査を行い、陰性反応が出た者のみにBCG接種を行う形を採っていたが、2005年4月1日に結核予防法が改定され、ツベルクリン反応検査を行わずに全員にBCG接種を行う形になった。

なお、日本では2007年3月31日をもって結核予防法が廃止され、結核については感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）で、二類感染症に指定されて同法の適用を受けることとなると共に（感染症法6条3項）、BCG接種については予防接種法（昭和23年6月30日法律第68号）で定められることとなった。

公衆衛生

医師は肺結核を診断した際は、院内感染防止のため病院スタッフに対してすみやかに通知すべきである。また、患者と同じ家屋内で生活する者に対し、スクリーニングを提供すべきである。

結核と文化

文学における結核の描写

結核、特に肺結核は労咳と呼ばれ、古くから日本に多く見られる病気のひとつであった。特に明治期には国民病といわれるまでに罹患者の多い疾病であったため、近代以降の文化史に強い影響を与えている。当時はほとんど打つ手のない死病であり、この病によって若くして命を落とす人が少なくなかったこと、結核患者は熱のため頬が赤く、目が大きくうるみ、痩せて肌は白くなるため美的感覚によく合う。また喀血症状が古くからの「血を吐くまで（恋や悩みに）苦しむ」という言いまわしに重ね合わされて捉えられたことなどから、小説や映画の中では薄倖の才子佳人の病気として描かれることが多かった。

• 新選組の沖田総司は肺結核のために病死した。このため幕末ものの小説や映画では彼を悲劇の天才剣士として描くことが多い。但し池田屋事件当時、同じく隊士であった永倉新八の新選組顛末記によると沖田が喀血したとは書かれておらず、昏倒した事だけが書かれている。喀血した話は子母澤寛の『新選組始末記』に登場する。
• 正岡子規は結核を病み、喀血後、血を吐くまで鳴きつづけるというホトトギスに自らをなぞらえて子規（漢語でホトトギスの意）という号をもっぱら用いた。
• 徳富蘆花の代表作『不如帰』で美貌のヒロイン浪子が武男を慕いながらも、家の体面や運命によって愛を引き裂かれ、哀れにその生涯を終える物語は、映画や新派などで繰返し上演された。
• 堀辰雄の『風立ちぬ』はサナトリウム（長期的な療養を必要とする人のための療養所）における末期患者を主人公にしたものである。堀自身も結核で長い病床生活を送り、病死している。
• トーマス・マンの『魔の山』は結核患者のための高原サナトリウムを舞台にした小説である。

軍隊と結核

集団生活が基本であり、集団感染の危険が高い陸海軍でもこの病気には非常に気を使い、徴兵検査では特に厳重な胸部検査をし、さらに陸軍士官学校などでは度々ツベルクリン反応検査をしたり寝台は頭と足の向きを交互にするなどして対応していた。また兵役中に結核を発症した場合、「軍隊で結核にかかった」などの悪評が広がる事を防ぐため、肺浸潤や肋膜炎などのぼかした表現が使用された。

隠語

死亡率が高かった頃は、病名「結核」はあまりにも直接的で人々の口に出しづらかった。このため学名の tuberculosis から、医師らはカルテに "TB" と記すことが多く、またドイツ語読みが原則であったため「テーベー」と言い習わした。ここから出発して一般人も「テーベー」と呼ぶことが多かった。現在でも医師同士の会話などでは「テーベー」と呼ぶこともあり、また略号としての "TB" もしばしば使われる。

結核で死んだ著名人

その他、結核により若くして命を失った歴史上の人物は数知れない。これは結核が文字通り「不治の病」であり、広く伝染し得る病気であった実情を示すものである。以下に実例の一部を挙げるが、この他にも結核によって早世した著名人は多数存在する。

• ペルゴレージ：18世紀のイタリアの作曲家。1710年 - 1736年。
• ブラウン：18・19世紀のアメリカの作家。1771年 - 1810年。
• アーベル：ノルウェーの数学者。1802年 - 1829年。
• ルイ・ブライユ：フランスの教師。点字の開発者。1809年 - 1852年。
• ショパン：19世紀前半の作曲家。1810年 - 1849年。なお、彼の妹エミリアも結核によって死亡している。
• ナポレオン2世：ローマ王。1811年 - 1832年。
• 高杉晋作：長州藩出身の幕末の志士。1839年 - 1867年。
• 沖田総司：新選組隊士。1842年（1844年） - 1868年。
• モレル：イギリスの鉄道技師。1841年 - 1871年。
• 陸奥宗光：明治時代の政治家、外交官。下関条約締結時の日本全権。1844年 - 1897年。
• 小村壽太郎：明治時代の政治家、外交官。ポーツマス条約締結時の日本全権。1855年 - 1911年。
• ロット：19世紀のオーストリアの作曲家。1858年 - 1884年。
• スーラ：19世紀のフランスの画家。1859年 - 1891年。
• アレンスキー：19世紀のロシアの作曲家。1861年 - 1906年。
• カリンニコフ：19世紀のロシアの作曲家。1866年 - 1901年。
• 正岡子規：俳人。1867年 - 1902年。
• 高山樗牛：明治時代の文芸評論家。1871年 - 1902年。
• 国木田独歩：明治時代の作家。1871年 - 1908年。
• 樋口一葉：明治時代の作家。1872年 - 1896年。
• ビアズリー：19世紀のイギリスの画家。1872年 - 1898年。
• 滝廉太郎：明治時代の作曲家。1879年 - 1903年。
• 長塚節：明治・大正時代の歌人。1879年 - 1915年。
• 石川啄木：明治時代の歌人・詩人。1886年 - 1912年。
• 竹久夢二：大正時代の画家・詩人。1884年 - 1934年。
• 梶井基次郎：昭和初期の作家。1901年 - 1932年。
• 堀辰雄：昭和初期の作家。1904年 - 1953年。
• 秩父宮雍仁親王：大正天皇の第二皇子。1902年 - 1953年
• 新美南吉：昭和時代の児童文学作家。1913年 - 1943年。
• ヴィヴィアン・リー：イギリスの女優。1913年 - 1967年。
• 高野公男：作詞家。1930年 - 1956年。

日本の状況

関連法規としては以下がある。

• 1951年（昭和26年）結核予防法制定。同法により医師は結核患者であると診断した時は2日以内に最寄りの保健所に届出。2007年（平成19年）3月31日廃止。
• 学校保健法の第二種学校伝染病。
• 感染症法、二類感染症。医師は結核患者であると診断した時は、直ちに届出。BCG接種については予防接種法（昭和23年6月30日法律第68号）で定められることとなった。

かつて日本では結核は国民病・亡国病とまで言われるほど猛威をふるった。第二次世界大戦後、結核予防法（昭和26年3月31日法律第96号）が制定され、抗生物質（ペニシリン）を用いた化学療法の普及などによって激減をみた。しかし、他の先進工業国に比べて感染率と死亡率は依然高い状態である。2001年5月に20名の集団感染が発生した大学で診断を実施した教授が「関心の低下も一因」と指摘するなど、結核の危険性に対する日本国民の関心低下が指摘されており、今日では逆に『結核は過去の病気ではない』というスローガンで注意の喚起が叫ばれている。日本での2010年の新規登録患者数は23,261人、罹患率は人口10万人対18.2であった。患者のうち高齢者の占める割合が高く、70歳以上は51.2%、80歳以上は29.7%であった。

最近の日本における動き

予防法や治療法の発達により、かつてに比べると大幅に減ってはいるものの、日本における結核発症者・死者数は近年横ばい状態にあり、先進国中でも高い水準にある。これは、日本が諸外国と比べて湿気が多いという結核になりやすい気候条件があることが最大の理由である。加えて戦前は、衛生面で劣悪（これは日本に限ったことではないが）だったことも、感染に拍車をかけた。今後更なる高齢化により、患者数が再び増加に転じる恐れが強まっており、これを食い止めるため厚生労働省や結核予防会などが結核予防の啓発活動を進めている。

2009年3月18日、今上天皇が第60回結核予防全国大会において、「青年期に結核を患い特効薬によって一命を取り留めた」ことをのべた。

その約半月後、芸能人における発症例（ハリセンボン：箕輪はるかの発症以来数か月経過での精密検査結果）があり、法律に基づいて隔離入院となったことが報じられた。またその際、本人が結核に気付かず、多くの者に結核菌を感染させた可能性があるとして、所属事務所が注意喚起したのはもちろんのこと、各区保健所のレベルでは対応が難しいとして、東京都福祉保健局が専用窓口を設けて対応に追われる事態となった。

又、医療機関による見落としが原因の集団感染も発生している。2010年に聖徳学園中学校・高等学校で教職員と生徒計35名の結核感染が判明した。体調不良を感じた生徒が医療機関を受診したものの、医療機関がレントゲン撮影を行わず、結核に気がつかなかった事が原因。該当生徒は複数の医療機関を受診し、5つめの医療機関でようやく結核を発病している事が判明したが、数ヶ月間にわたって排菌している状態で登校していた。結核を発病している場合、レントゲン撮影をすれば簡単に見つける事が出来、東京都福祉保健局は「レントゲンを撮らずに結核の発病を見落とした医療機関は猛省してほしい」としている。この事態を受け、東京都福祉保健局は都内の学校と医療機関に注意喚起の通達を出すとともに、該当校の教職員と生徒に対してレントゲン撮影と血液検査を実施したり、保護者や生徒への説明会を実施したりした。又、学校側は教頭や養護教員、スクールカウンセラーによる「健康相談室」を設置し、長引く咳などの症状がある場合、申し出た上で指定医療機関を受診するよう生徒に呼び掛けている。

2009年10月、池田市立五月山動物園のニホンジカが結核で死亡し、臨時休園に追い込まれた。野生のシカはもちろん、ウシ、ネズミ、モグラなど結核に感染する動物は多い。

2011年3月2日にタレントJOYが都内病院での精密検査で肺結核感染の疑いが出たため入院、居住地である渋谷区保健所も調査を行なった。 療養のため活動休止していたが、6月13日に退院。 この闘病経験から「ストップ結核パートナーシップ日本」の大使に任命されている[1]（pdf）。

2012年7月9日に東京青梅病院で78人が肺結核に感染、10人が発病、3人が死亡したと東京都が発表した。

出典

参考文献

• CG117: Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control (Report). 英国国立医療技術評価機構. (2011-03). http://www.nice.org.uk/guidance/cg117. 
• 上野賢一『皮膚科学』第7版、金芳堂。2007年 ISBN 4-7653-1052-3

関連項目

• カリエス
• 喀血
• 正岡子規
• 堀辰雄
• 国立療養所
• 南湖院
• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 - 結核予防法
• 結核予防会
• 転地療養 - サナトリウム
• 白血病 - 高度経済成長期以降の創作作品において、悲劇的な病として結核の代わりに用いられる。
• 神田病院（日本で唯一の結核療養所）
• 清瀬市

外部リンク

• Tuberculosis (TB) - 米国CDC
• 結核予防会
• （財）結核予防会結核研究所
• 結核 国立感染症研究所
  • IASR 28-7 感染症法改正,結核対策
  • 届出基準 (PDF)
• 結核予防法（総務省法令データ提供システム）
• 結核発生届出関係リーフレット (PDF) （東京都福祉保健局）

• 結核医療費助成について（東京都福祉保健局）

UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

• 1. 肺結核の臨床症状および評価 clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis
• 2. Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected patients
• 3. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected patients
• 4. HIV感染患者における肺結核の治療 treatment of pulmonary tuberculosis in the hiv infected patient
• 5. 小児における結核 tuberculosis disease in children

Japanese Journal

• 壊死性肉芽腫を伴いサルコイドーシスとの鑑別に苦慮した肺結核症の1例

• 松山 崇弘,是枝 快房,中塩 屋二郎,濱田 美奈子,富山 由美子,川畑 政治
• 日本呼吸器学会雑誌 = The journal of the Japanese Respiratory Society 49(10), 775-779, 2011-10-10
• NAID 10029830056

• 2.画像上,サルコイドーシスとの鑑別を要した肺結核の1例(第137回 日本呼吸器内視鏡学会関東支部会)

• 太田 宏樹,坂本 晋,杉野 圭史,市川 敦央,岩田 基秀,石田 文昭,菊池 直,廣田 直,佐野 剛,佐藤 敬太,磯部 和順,高井 雄二郎,本間 栄,渋谷 和俊,黒崎 敦子
• 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 371, 2011-09-25
• NAID 110008750383

Related Links

• 結核 - Wikipedia

肺結核は呼吸器疾患である。 ... 多彩な像を呈するため肺結核は画像のみでの正確な 診断は困難である。 ... 肺結核は空気感染が起こりうるため、排菌のある結核患者は 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律により結核病棟への入院 が ...

• 肺結核＜呼吸器の病気＞ - goo ヘルスケア

肺結核＜呼吸器の病気＞。肺結核とはどんな病気か 結核はあらゆる臓器に感染して 障害を与える全身の疾患です。代表的なものは肺結核です。それは、活動性肺結核の 患者さんが咳(せき)をした際、しぶきとなって排出された結核菌が空気中に漂 goo ヘルス ...

Related Pictures

---

★リンクテーブル★

国試過去問	「099C044」「104H029」「100A018」「099G060」「098A059」「097D055」「096A055」「095C018」「102H027」「103I075」「098I017」「100A016」「100F018」「095D014」「113F035」「099H008」「101H025」「100I010」「103G022」「100B022」
リンク元	「慢性閉塞性肺疾患」「嘔吐」「フェリチン」「一酸化炭素肺拡散能力」「可溶性インターロイキン2受容体」
拡張検索	「肺結核症」「陳旧性肺結核」「活動性肺結核」
関連記事	「結核」「核」

「099C044」

　　[★]

• 次の文を読み、43、44の問いに答えよ。
• 57歳の男性。発熱と咳とを主訴に来院した。
• 現病歴　：　最近、仕事が忙しくて十分睡眠がとれない状況が続いていた。6日前から咳嗽と喀痰とが出現し徐々に増悪してきた。喀痰は黄色で膿性。3日前からは39℃台の発熱も加わり、全身倦怠感も出現してきた。胸痛と呼吸困難とはなかった。
• 既往歴　：　40歳時、健康診断で尿糖陽性を指摘されたが放置していた。
• 現症　：　意識は清明。身長163cm、体重62kg。体温39.2℃。呼吸数24/分。脈拍104/分、整。血圧146/84mmHg。胸部聴診で右下肺野にcoarse cracklesを聴取する。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球440万、Hb14.2g/dl、Ht44%、白血球14,500(後骨髄球2%、桿状核好中球20%、分葉核好中球45%、好酸球3%、単球5%、リンパ球25%)。
• 血清生化学所見：血糖124mg/dl、総蛋白6.6g/dl、尿素窒素18mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総ビリルビン0.8 mg/dl、AST40単位、ALT35単位、LDH350 単位(基準176～353)。CRP15.6mg/dl。胸部エックス線写真を以下に示す。

• 最も考えられるのはどれか。

• a. 肺炎
• b. 肺結核
• c. 肺梗塞
• d. 肺水腫
• e. 肺線維症

[正答]

A

※国試ナビ4※　［099C043］←［国試_099］→［099C045］

「104H029」

　　[★]

• 72歳の男性。肺結核による胸郭成形術を行い、長年にわたり在宅酸素療法を行っている。通常の酸素投与量は0.25L/分である。担当医の指示どおり、パルスオキシメーターを購入し、労作時や労作後の酸素飽和度を自己測定し、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が90%以下に低下したときは、90%以上に戻るまで酸素吸入量を一時的に調節する自己管理を行っていた。本日夕方から、SpO2が80%近くに低下したので酸素吸入量を0.5L/分に増やし1時間様子を見ていたが、SpO2は90%を超えなかった。呼吸困難の程度は普段と変わりはなかった。
• 電話で相談を受けた当直医の指示で正しいのはどれか。

• a　「苦しくなければ心配ありません」
• b　「絶対安静にして様子を見て下さい」
• c　「すぐに来院するようにして下さい」
• d　「次回の予約日に外来を受診して下さい」
• e　「酸素吸入量を4L/分へ上げて吸って下さい」

[正答]

C

※国試ナビ4※　［104H028］←［国試_104］→［104H030］

「100A018」

　　[★]

• 24歳の女性。発熱、咳および倦怠感を主訴に来院した。基礎疾患はなく、ペットは飼っていない。最近の旅行歴もない。職場に同じ症状を先に示した同僚が2人いた。10日前から38.5℃の発熱、咳および倦怠感が出現した。気管支炎と診断されてペニシリン系抗菌薬が4日間、次いでセフェム系抗菌薬が4日間投与されたが発熱は持続し、喀痰は少ないものの咳が増強してきた。胸背部皮膚に散在する小紅斑を認める。血液所見：赤沈52mm/1時間、赤血球413万、Hb12.0g/dl、白血球5,200、血小板20万。血清生化学所見：AST60単位、ALT72単位。CRP6.2mg/dl。胸部エックス線写真を以下に示す。

• 最も考えられるのはどれか。

• a. 肺結核
• b. オウム病
• c. 肺炎球菌肺炎
• d. マイコプラズマ肺炎
• e. ニューモシスチス肺炎

[正答]

D

※国試ナビ4※　［100A017］←［国試_100］→［100A019］

「099G060」

　　[★]

• 36歳の女性。1か月前からの全身倦怠感を主訴として来院した。大学卒業後、24歳で結婚し、主婦をしている。15歳時、交通事故で輸血を受けた。喫煙は24歳から1日15本。飲酒は30歳から夕食時ビール小ピン1本/日。身長160cm、体重45kg。体温36.4℃。呼吸数22/分。脈拍68/分、整。血圧128/76mmHg。胸部と腹部とに異常所見はない。尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球380万、Hb12.1g/dl、Ht35％、白血球8,200、血小板20万。血清生化学所見：空腹時血糖80mg/dl、総蛋白7.6g/dl、アルブミン3.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、直接ビリルビン0.6mg/dl、AST150単位、ALT180単位。胸部エックス線写真と上部消化管造影写真とに異常を認めない。最も考えられるのはどれか。

• a. 肺結核
• b. 慢性肝炎
• c. 慢性胃炎
• d. 鉄欠乏性貧血
• e. ストレス関連障害

[正答]

B

※国試ナビ4※　［099G059］←［国試_099］→［099H001］

「098A059」

　　[★]

• 58歳の男性。急性骨髄性白血病の地固め化学療法中の好中球減少期に38℃台の発熱が出現した。このときの胸部エックス線写真に異常はなかった。血液培養を施行後に広域スペクトル抗菌薬を投与した。5日後にも解熱せず、咳嗽が出現した。血液培養の結果は陰性であった。血液所見：赤血球380万、Hb12.1g/dl、Ht35％、白血球3,400(桿状核好中球10％、分葉核好中球52％、好酸球4％、好塩基球1％、単球4％、リンパ球29％)、血小板16万。CRP8.7mg/dl(基準0.3以下)。β-Dグルカン28.1pg/ml(基準20以下)。胸部エックス線写真を以下に示す。最も考えられるのはどれか。

• a. 肺結核
• b. 肺アスペルギルス症
• c. クラミジア肺炎
• d. マイコブラズマ肺炎
• e. ニューモシスチス・カリニ肺炎

[正答]

B

※国試ナビ4※　［098A058］←［国試_098］→［098A060］

「097D055」

　　[★]

• 42歳の男性。発熱、乾性咳楸および呼吸困難を主訴に来院した。仕事でしばしば海外に出張している。6か月前から発熱、下痢を繰り返し、3か月で6kgの体重減少を認めた。体温38.6℃。脈拍80/分、整。心雑音はないが、肺野にfine crackles(捻髪音)を聴取する。腹部に異常所見はない。神経学的に異常所見はない。血液所見：赤沈65mm/1時間、赤血球386万、Hb13.0g/dl、白血球4,200(好中球78％、単球2％、リンパ球20％)、血小板12万。LDH470単位(基準176～353)。CD4陽性細胞125/mm3(基準500以上)。胸部エックス線写真で両側肺野に間質性陰影を認める。肺病変について最も可能性の高いのはどれか。

• a. 細菌性肺炎
• b. 過敏性肺臓炎
• c. ニューモシスチス・カリニ肺炎
• d. 真菌性肺炎
• e. 肺結核

[正答]

C

※国試ナビ4※　［097D054］←［国試_097］→［097D056］

「096A055」

　　[★]

• 35歳の男性。5日前から頭痛と複視とが出現し来院した。6か月前から体重減少と全身倦怠感とを自覚し、1か月前から発熱を繰り返している。意識は混濁し、項部硬直を認める。口腔内に白苔を認める。血液所見：赤血球380万、Hb12.6g/dl、白血球3,500(桿状核好中球12％、分葉核好中球66％、好酸球5％、単球9％、リンパ球8％)、血小板11万。血清生化学所見：総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.2g/dl，CRP2.4mg/dl(基準0.3以下)、HIV抗体陽性。
• この疾患でみられるのはどれか。

• (1)　網膜色素変性
• (2)　壊疽性鼻炎
• (3)　ニューモシスチス・カリニ肺炎
• (4)　肺結核
• (5)　悪性リンパ腫

• a. (1)(2)(3)
• b. (1)(2)(5)
• c. (1)(4)(5)
• d. (2)(3)(4)
• e. (3)(4)(5)

[正答]

E

※国試ナビ4※　［096A054］←［国試_096］→［096A056］

「095C018」

　　[★]

• 60歳の男性。活動性肺結核の診断で入院した。イソニアジド、リファンピシン及びストレプトマイシンによる治療を開始した。肺機能検査は正常であった。治療開始1か月後、発熱と発疹とを認めた。飲酒は週にビール2, 3本を30年間。血液所見：白血球11,000(好酸球11％)。化学所見GOT60：単位(基準40以下)、GPT112単位(基準35以下)、アルカリホスファターゼ420単位(基準260以下)、γ-GTP90単位(基準8～50)。IgM-HAV抗体陰性、HBs抗原陰性。
• この患者の病態の原因として最も可能性が高いのはどれか。

• a. 肺結核の増悪
• b. 薬剤
• c. A型肝炎ウイルス
• d. B型肝炎ウイルス
• e. アルコール

[正答]

B

※国試ナビ4※　［095C017］←［国試_095］→［095C019］

「102H027」

　　[★]

• 23歳の女性。喘鳴と息切れとを主訴に来院した。1年半前から風邪をひくと喘鳴と息切れとが出現し、風邪が治るといつも消失していた。1週前にも同じ症状が出現し、息切れがこれまでで最も強かったが、週末を挟んで症状が軽減してから受診した。身長154cm、体重46kg。体温36.5℃。呼吸数16／分。脈拍80／分、整。血圧112／64mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH7.41、PaO2 86Torr、PaCO2 39Torr。
• 考えられるのはどれか。

• a. 急性気管支炎
• b. 気管支喘息
• c. 気管支拡張症
• d. 胸膜炎
• e. 肺結核

[正答]

B

※国試ナビ4※　［102H026］←［国試_102］→［102H028］

「103I075」

　　[★]

• 56歳の男性。大腿骨腫瘍で入院治療中。早朝離床時に突然の胸痛と呼吸困難とを訴えた。体温37.0℃。呼吸数28/分。脈拍120/分、整。血圧 90/64mmHg。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb 16.2g/dl、Ht 48％、白血球 11,600、血小板 19万。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air): pH 7.48、PaO2 55Torr、PaCO2 32Torr。胸部エックス線写真と胸部造影CTとを以下に示す。
• 考えられるのはどれか。

• a. 肺結核
• b. 大動脈解離
• c. 肺血栓塞栓症
• d. リンパ節転移
• e. サルコイドーシス

[正答]

C

※国試ナビ4※　［103I074］←［国試_103］→［103I076］

「098I017」

　　[★]

• 35歳の男性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
• 3年前にヒト免疫不全ウイルス(HIV)の感染を指摘され、抗ウイルス薬の投与を受けていた。最近はCD4陽性リンパ球数が200/mm3以下である。2週前から体動時の息切れと咳嗽とがあり、7日前から38.5℃の発熱と呼吸困難とが出現した。マクロライド系抗菌薬を投与したが解熱しない。
• 可能性の高いのはどれか。2つ選べ。

• a. 肺結核
• b. 大葉性肺炎
• c. レジオネラ肺炎
• d. マイコプラズマ肺炎
• e. ニューモシスチス・カリニ肺炎

[正答]

AE

※国試ナビ4※　［098I016］←［国試_098］→［098I018］

「100A016」

　　[★]

• 65歳の女性。咳と背部痛とを主訴に来院した。1年前から咳と背部痛とが出現し、近医で内服薬を処方されたが、症状が改善していない。夫は30年にわたり断熱材工場に勤務していた。身長156cm、体重53Kg、体温36.6℃、呼吸数16/分。脈拍92/分、整。血圧118/80mmHg、左下肺野の呼吸音は減弱している。胸部エックス線写真と胸部造影CTとを以下に示す。

• 最も考えられるのはどれか。

• a. 肺癌
• b. 胸腺腫
• c. 肺結核
• d. 縦隔奇形腫
• e. 胸膜中皮腫

[正答]

E

※国試ナビ4※　［100A015］←［国試_100］→［100A017］

「100F018」

　　[★]

• 73歳の男性。1か月前からの咳嗽と粘液性痰とを主訴に来院した。30年間、鉱山で働いていた。呼吸困難はHugh-Jones分類のIII度である。胸部エックス線写真を以下に示す。

• この疾患で頻度の高い合併症はどれか。

• a. 肺結核
• b. リポイド肺炎
• c. 好酸球性肺炎
• d. びまん性汎細気管支炎
• e. ニューモシスチス肺炎

[正答]

A

※国試ナビ4※　［100F017］←［国試_100］→［100F019］

「095D014」

　　[★]

• 73歳の男性。1か月前から咳嗽と粘性喀痰とがあり来院した。呼吸困難はHugh-Jonesの分類III度。30年間鉱山で働いた職歴がある。胸部エックス線写真を以下に示す。

• この疾患で頻度の高い合併症はどれか。

• a. 肺結核
• b. 肺真菌症
• c. 好酸球性肺炎
• d. リポイド肺炎
• e. ニューモシスチス・カリニ肺炎

[正答]

A

※国試ナビ4※　［095D013］←［国試_095］→［095D015］

「113F035」

　　[★]

• 6か月の乳児のBCG予防接種時の問診票から得た情報のうち、接種に際して注意を要し詳細を確認すべきなのはどれか。2つ選べ。

• a　母親が卵アレルギーである。
• b　兄が先天性免疫不全症である。
• c　同居の祖父が肺結核で入院中である。
• d　本人の接種当日の体温が37.0℃である。
• c　本人が2週間前にB型肝炎予防接種を受けた。

[正答]

BC

※国試ナビ4※　［113F034］←［国試_113］→［113F036］

「099H008」

　　[★]

• 70歳の男性。3か月前から咳嗽、喀痰および発熱があり来院した。胸部エックス線写真、右上葉中間幹分岐部の気管支鏡写真および気管支鏡による病巣の生検組織のH-E染色標本を以下に示す。診断はどれか。

• a. 肺小細胞癌
• b. 肺扁平上皮癌
• c. Wegener肉芽腫症
• d. 肺結核
• e. 肺真菌症

[正答]

B

※国試ナビ4※　［099H007］←［国試_099］→［099H009］

「101H025」

　　[★]

• 65歳の女性。2か月前から続く咳嗽を主訴に来院した。痰は伴わず、胸やけがあり、鼻汁と鼻閉とが時々ある。喫煙歴はない。身体所見に異常を認めない。3か月前の健康診査での胸部エックス線写真は正常である。

• 原因として頻度が低いのはどれか。2つ選べ。

• a. 喘息
• b. 肺癌
• c. 肺結核
• d. 副鼻腔炎
• e. 逆流性食道炎

[正答]

BC

※国試ナビ4※　［101H024］←［国試_101］→［101H026］

「100I010」

　　[★]

• 70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。平地なら同年輩の友人と同様に歩行できるが、地下鉄の階段では遅れてマイペースでないと昇れない。40年前、肺結核に対し胸郭形成術を受けた。
• この患者の息切れの程度はHugh-Jones分類の何度か。

• a. I度
• b. II度
• c. III度
• d. IV度
• e. V度

[正答]

B

※国試ナビ4※　［100I009］←［国試_100］→［100I011］

「103G022」

　　[★]

• 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。

• a. 肺結核 － マクロライド系抗菌薬
• b. 気管支喘息 － 副腎皮質ステロイド吸入薬
• c. 肺血栓塞栓症 － 降圧薬
• d. サルコイドーシス － 気管支拡張薬
• e. マイコプラズマ肺炎 － ペニシリン系抗菌薬

[正答]

B

※国試ナビ4※　［103G021］←［国試_103］→［103G023］

「100B022」

　　[★]

• 呼吸器疾患と血清電解質異常の組合せで正しいのはどれか。

• a. 肺結核 － カルシウム上昇
• b. 肺胞微石症 － カルシウム上昇
• c. 過換気症候群 － カリウム上昇
• d. サルコイドーシス － カルシウム上昇
• e. ADH産生肺癌 － ナトリウム上昇

[正答]

D

※国試ナビ4※　［100B021］←［国試_100］→［100B023］

「慢性閉塞性肺疾患」

　　[★]

英

chronic obstructive pulmonary disease, COPD

同

chronic obstructive lung disease COLD

関

慢性気道閉塞

• 日本語訳としての「慢性閉塞性肺疾患」より「COPD」を使用することが勧められている

概念

• 1.

• 「COPD とは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である．この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐であり、労作性呼吸困難を生じる」疾患
• 完全に可逆性ではない気流制限が特徴　←　気管支喘息ではβ2受容体作動薬により気流制限の改善をみる。

• 2. ICU.387

• 慢性気管支炎や肺気腫により常に気道閉塞(一秒率:一秒量FEV1/努力肺活量FVC<70%)に陥っている病態で、気管支拡張薬に対する反応は乏しく、症状(呼吸困難)が恒常的・慢性的である。

疫学

• 患者の9割が喫煙者

病因

参考1

臨床上のリスク因子

• 喫煙
• 気道の過敏性
• 環境からの暴露
• アトピー体質
• 抗酸化物質の欠乏
• 気管支肺低形成
• 結核

遺伝形式

• α1アンチトリプシン欠損症は常染色体優性遺伝 AD

身体所見

• 視診

• 口すぼめ呼吸
• ビア樽状の胸郭
• フーバー徴候
• 呼吸補助筋(斜角筋、胸鎖乳突筋)の過使用(胸鎖乳突筋の肥大)

• 打診上、鼓音
• 聴診上、呼吸音減弱、呼気延長

検査

• 血液ガス検査

• PaO2：低下
• PaCO2：上昇
• A-aDO2：上昇

• 呼吸機能検査

• %VC：軽度の肺気腫においては時に正常より増えていることがあるが、進行した肺気腫においては低下する。(093E019)
• %DLCO：肺胞領域の破壊により拡散能低下

• 胸部単純X線写真：

• 肺肝境界の下降、肺の過膨張、
• 気管短縮(輪状軟骨上縁から胸骨上炎までが4-5cm未満に短縮していることがある、らしい)(出典不明、機序不明)

• 胸部CT

診断

• スパイロメータの結果による

呼吸器学会ガイドライン

• 1. 気管支拡張薬投与後のスパイロ検査で、FEV1/FVC<70%
• 2. 他の気流制限を来しうる疾患を除外する

• 気管支拡張薬投与方法

• 検査は原則として急性呼吸器感染症のない臨床安定期に行う
• 短時間作用型気管支拡張薬は少なくとも 6 時間、長時間作用型気管支拡張薬は 24 時間中止したうえで検査を行う
• 検査に用いる気管支拡張薬は、通常、短時間作用型吸入用 β2刺激薬を原則とするが、抗コリン薬あるいは両者の併用であってもよい
• 投与方法はスペーサーを用いた β2刺激薬定量噴霧式吸入薬(MDI)吸入、ネブライザー吸入のいずれであってもよい
• 気管支拡張薬吸入後の検査は吸入後 30～60 分後に行うべきものとする．
• 気管支拡張薬吸入効果の評価は、吸入前の FEV1．0 と吸入後 FEV1．0 を比較して、200ml 以上の増加かつ前値に対して 12%以上の増加があったときに有意と判定

鑑別診断

• 喘息、びまん性汎細気管支炎、先天性副鼻腔気管支症候群、閉塞性細気管支炎、気管支拡張症、肺結核、塵肺症、リンパ脈管筋腫症、うっ血性心不全、間質性肺疾患、肺癌

評価法

• mMRC(the Modified British Medical Research Council):日常生活に対する呼吸困難（息切れ）の影響を測定
• CAT(COPD assessment test)：COPDの症状やQOLに関する8項目を0〜40点で評価
• IPAG(International Primary Care Airways Group)：COPD 関連症状と危険因子を測定

• BODE指数：予後評価
• ADO指数：予後評価

治療

病期分類

ガイドライン1

• 0期：リスク群：慢性症状(咳嗽・喀痰)：(a) 禁煙、インフルエンザワクチン接種(肺炎球菌ワクチンはガイドライン上では推奨されていないが(COPD増悪予防に対する効果が証明されなかった？)、接種した方がよいとする意見がある)
• I期：軽症：80%≦%FEV1：(a)。(b) 必要に応じ短時間作用型の気管支拡張薬を使用。
• II期：中等症：50%≦%FEV1＜80%：(a)。(b)。(c) 呼吸リハビリテーション、長時間作用型気管支拡張薬の定期的使用
• III期：重症：30%≦%FEV1＜50%：(a)。(b)。(c)。(d) 吸入ステロイド薬の考慮(増悪を繰り返す)
• IV期：最重症：%FEV1＜30%または%FEV1＜50%かつ慢性呼吸不全あるいは右心不全合併：(a)。(b)。(c)。(d)。(e) 長期酸素療法、外科的治療の考慮

安定期の治療

治療のmodality：薬物療法、包括的呼吸リハビリテーション、患者教育、栄養管理、酸素療法、換気補助療法、肺容量減量手術、肺移植、在宅管理

急性増悪

• COPDの急性増悪や重症度の分類には定説はない (ガイドライン1)
• COPDの急性増悪とは「病態が日内変動を超えて悪化し、日常施行していた治療内容を変更せざるを得ない状態」(呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.267)
• 原因：気道感染と大気汚染が最多。1/3は原因不明。

COPDの急性増悪

定義

• COPDの自然の進行の中で起きる現象で、呼吸困難、咳嗽、喀痰といった症状が日常の変動を超えて増悪したもの

入院適応

• 突然の安静時呼吸器困難の出現など、症状の顕著な増悪
• 基盤にあるCOPDが重症(III度,IV度)
• 新たな身体所見の発言
• 増悪に対する初期治療に反応しない
• 重大な合併症の存在
• 頻回の増悪
• 新たに発生した不整脈
• 診断が不確実な例
• 高齢者
• 不十分な住宅サポート

modality (ガイドライン1)

• 気管支拡張薬吸入の容量/回数の増加(例えば、短期間作用型β2刺激薬が用いられる)
• ステロイドの全身投与(経口/静脈注射)：増悪からの回復、肺機能の回復までの時間を短縮する
• (喀痰から感染症が疑われる場合)抗菌薬の投与

• 外来　：経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬
• 入院例：注射用β-ラクタム系薬/β-ラクタマーゼ阻害薬、第3,4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬

病原体

• 三大病原体の一つがMoraxella catarrhalis

参考

• 1. [charged] Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction - uptodate [1]

ガイドライン

• 1. COPD診断と治療のためのガイドライン第2版

http://www.jrs.or.jp/quicklink/glsm/guideline/nopass_pdf/copd_summary.pdf

国試

• 104I036、102A051

「嘔吐」

　　[★]

英

vomiting, emesis

ラ

vomitus

関

悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

• 胃の内容物をはき出す現象。
• 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

• 延髄網様体中の迷走神経背側核付近
• 第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

• 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

• 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

• 生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

• 突然の嘔吐：中枢性
• 消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

• 乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
• 幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

• 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
• 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
• 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
• 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

「フェリチン」

　　[★]

英

ferritin

同

血清フェリチン　←　血液検査の時に用いる用語？

関

アポフェリチン、血清フェリチン

概念

• フェリチンは、H鎖とL鎖からなるサブユニットからなるヘテロダイマーであり、これが組み合わさってアポフェリチンとなる。アポフェリチンは細胞内で鉄イオンと結合してフェリチンとなる。フェリチンは鉄を生体内に貯蔵し、鉄による組織障害を防ぐのに貢献している。細胞内のフェリチンはわずかに血中に漏れだしており、漏れ出た血清中のフェリチンは(血清フェリチン)は貯蔵鉄の量と相関するので臨床検査に用いられる。

体内分布

• 網内系：肝細胞、脾臓、骨髄　←　多い
• その他：肺、心臓、骨、腸管など広く存在

解釈

• 増加:輸血後、鉄利用障害、鉄剤大量投与などによる鉄過剰状態、無効造血、感染症、炎症、肝細胞障害、悪性腫瘍、血球貪食症候群
• 減少:鉄欠乏状態

LAB.488

• 低下

• 鉄欠乏性貧血
• 発作性夜間血色素尿症
• 真性多血症
• 潜在性鉄欠乏(月経、妊娠、成長、慢性失血、摂取鉄過少、鉄吸収低下、造血亢進など)

• 上昇

• 貯蔵増加

• ヘモジデローシス
• ヘモクロマトーシス
• 再生不良性貧血
• 赤芽球癆
• 鉄芽球性貧血
• 溶血性貧血
• 無トランスフェリン血症

• 悪性腫瘍

• 白血病
• 悪性リンパ腫
• 肝細胞癌
• 転移性肝癌
• 胃癌
• 膵癌
• 肺癌
• 甲状腺癌
• 子宮癌

• その他

• 急性肝炎
• 慢性肝炎
• 肝硬変
• 肺炎
• 肺結核
• 膵炎
• 心筋梗塞
• 腎不全(透析導入患者)

臨床検査データブック

減少

• 鉄欠乏性貧血、潜在性鉄欠乏。(可能性)ハンチントン病

増加

• 急性白血病、慢性骨髄性白血病の急性転化、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、成人Still病、血球貪食症候群、細網肉腫、原発性肝癌、転移性肝癌、膵癌、肺癌、乳癌、ヘモクロマトーシス、ヘモジデローシス、再生不良性貧血、無効造血、慢性炎症性疾患に伴う貧血、膵炎、肝炎、心筋梗塞。(可能性)胃癌、大腸癌

臨床

• 鉄欠乏性貧血：

• フェリチン低値(≦12ng/ml)のみで診断可能(感度59%,特異度99%)なので、フェリチン単体で提出されることがある(内科外来マニュアル.394)。
• フェリチンは女性で<10ng/ml, 男性で<20ng/mlであれば、鉄貯蔵欠乏と診断する特異度が高い(ワシントンマニュアル33.742)。
• フェリチンが100ng/ml以上では鉄欠乏の可能性は低いとされる(内科外来マニュアル.394)。
• 血清フェリチンが>200ng/ml以上では鉄欠乏性貧血は除外できる(ワシントンマニュアル33.742)。
• 腎透析や機能的鉄欠乏状態では500ng/mlまでの高値を示すことがある。
• 健常な成人では15ng/ml未満、小児では12ng/ml未満が絶対的な鉄欠乏を示唆。(臨床透析 vol.24 no.1 2008 p.38)

「一酸化炭素肺拡散能力」

　　[★]

英

carbon monoxide pulmonary diffusing capacity carbon monoxide diffusing capacity of lung DLCO

同

CO拡散能力

関

一酸化炭素トランスファーファクター、拡散能

概念

• 肺胞気から肺毛細血管に至るガス移動効率の指標
• 肺毛細血管内を通過する血液の気層との接触時間は0.75sあれば酸素化に影響はない。この接触時間が短くなる、すなわち血流速度が増加した状態では酸素化が不十分となり拡散能の低下として認められる。血流速度は運動時や、あるいは毛細血管が破壊されたり閉塞したりして血管床が減少した病態で上昇する。(SPU.24)
• 20-30ml/min/Torr(YN.I-27)

方法

• 4種混合ガスを用い、最大呼出後急速に最大吸気位まで吸気し、10秒息止めをした後、急速に最大呼出をしCOガスの吸収量を測定して肺拡散能を検査する。

DLCOを低下せしめるファクター

肺間質、気道、肺血管の異常

• (1) 肺胞から肺毛細血管赤血球内ヘモグロビンに至るまでの拡散距離の増加
• (2) 肺胞・肺毛細血管の有効拡散面積の減少
• (3) 換気、血流、拡散能力の肺内不均等分布

YN.I-27

• 1. ガス交換面積減少：肺切除、肺気腫、無気肺、肺結核
• 2. 肺胞壁の肥厚　　：間質性肺炎(サルコイドーシス、肺水腫)
• 3. 肺毛細血管量減少：肺血栓塞栓症

読み方

DLCO上昇

• 軽度肺うっ血　→　肺血流量の増加により軽度上昇(SPU.354)

DLCO低下

• 肺水腫

呼吸器内科 必修マニュアル

p.86

DLCOの基準

• 高値　　　：予測値の141%以上
• 正常　　　：予測値の76-140%
• 軽度低下　：予測値の61-75%
• 中等度低下：予測値の41-60%
• 高度低下　：予測値の40%以下

解釈

スパイロメトリー	DLCO
閉塞性障害あり	低下	肺気腫
	正常～上昇	気管支喘息
拘束性障害あり	低下	肺線維症、(肺切除後)
	正常	胸郭・胸膜異常、神経筋疾患
正常	低下	早期の間質性肺疾患、肺血管障害、貧血、一酸化炭素中毒
	上昇	高度肥満、多血症、(気管支喘息)、左右心内シャント、軽度の左心不全、肺胞出血

参考

• http://xakimich.hp.infoseek.co.jp/laboratory/node30.html

「可溶性インターロイキン2受容体」

　　[★]

英

soluble interleukin-2 receptor sIL-2R

同

可溶性インターロイキン2レセプター

関

IL-2

概念

(2)(3)

• 免疫機構活性化の一指標
• 分子量70kdのp70（β鎖）と分子量55kdのTac抗原（α鎖）と呼ばれている2種類のサブユニットからなる蛋白
• 前者が休止期のリンパ球にも発現しているのに対して後者はリンパ球活性化の後に初めて見出される。
• 造血器悪性腫瘍、ウイルス感染、リウマチ等において上昇し、病勢を反映する指標として用いられており、臨床的には腫瘍マーカーとして用いられている。
• リンパ球活性化状態においてTac抗原が末梢血中に可溶性の形でも存在することが明らかになり、可溶性インターロイキン2受容体と名付けられた。
• sIL-2RはIL-2との結合性を保持することから、生体の免疫調節にも関与していると推定されている。

測定方法

• CLEIA(2) or EIA(3)

基準値

(2)

• 124～466 U/ml

(3)

• 122～496 U/ml（平成21年10月1日より）
• 190～650 U/ml(平成21年9月30日まで）

鑑別

LAB DATA2017-2018

基準値：220-530U/ml

• 530-1000：T細胞性非Hodgkinリンパ腫の寛解期、ATLの寛解期、肝炎、自己免疫疾患。肺癌
• 1000-2000：非Hodgkinリンパ腫、成人T細胞性白血病、間質性肺炎。肝炎、自己免疫疾患
• 2000-：非Hodgkinリンパ腫、成人T細胞性白血病の増悪期

臨床検査ガイド2015

基準値：122-496

• 497-1000：悪性リンパ腫。成人T細胞性白血病、血球貪食症候群
• 否定できない疾患：慢性骨髄性白血病の急性転化、自己免疫疾患、肝炎、肺結核、サルコイドーシス、間質性肺炎、臓器移植後、固形腫瘍

異常値を示す疾患

• 高値：成人T細胞性白血病、急性リンパ球性白血病、悪性リンパ腫、ホジキンリンパ腫、AIDS、SLE、関節リウマチ、ベーチェット病、川崎病、肺結核

参考

• 1. Plasma soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R) levels in patients with acute leukemia.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15648782

• 2. 細胞性免疫検査 細胞機能検査 可溶性インターロイキン-2レセプター

http://data.medience.co.jp/compendium/main.asp?field=07&m_class=02&s_class=0011

• 3. www.okayama-u.ac.jp

http://www.okayama-u.ac.jp/user/hos/kensa/hotai/ir-2r.htm

「肺結核症」

　　[★]

英

pulmonary tuberculosis

ラ

phthisis pulmonum PP

同

肺結核

関

結核、結核菌、

感染の型

一次感染

• 乾酪壊死病巣に存在する結核菌は、酸性環境や低酸素のため、発育・増殖が抑制される。
• 病理：一次感染病巣は肺実質と肺門リンパ節の石灰化瘢痕を形成する。部位は中葉、下葉にに多い

二次感染

• 宿主が結核菌に既感染し、免疫学的感作が成立している場合。これらの誘因には結核菌の高病原性や宿主の易感染性が関与
• 肉芽腫形成部位：肺尖部。腎臓、髄膜、骨髄にも播種する。
• 病理：二次結核に特徴的なのは乾酪壊死と空洞形成である。

RNT.135改変

	一次結核症	二次結核症
病因	結核菌の初感染	結核休眠病巣の再燃
年齢	小児で多い	成人で多い
病態	90%は無症状。 胸膜炎がありうる	微熱、喀痰、咳嗽 粟粒結核に陥れば高熱など
好発部位	中～下肺野	S1,S2,S6
画像所見	肺野の浸潤陰影＋肺門リンパ節腫大(初期変化群)	肺野の浸潤陰影＋空洞を伴う結節状陰影 主病巣周辺の撒布陰影 中枢側気管支の肥厚像

症状

• 初期：微熱、倦怠感、食欲不振、全身倦怠感、寝汗、体重減少
• 持続性の咳、痰(膿性痰)、血痰、喀血、胸痛(胸膜炎)

治療

• 肺結核化学療法

「陳旧性肺結核」

　　[★]

英

obsolete pulmonary tuberculosis

関

肺結核

「活動性肺結核」

　　[★]

英

active pulmonary tuberculosis

関

肺結核

「結核」

　　[★]

英

tuberculosis, TB

同

結核症

関

結核菌 Mycobacterium tuberculosis、抗結核薬

肺結核、腸結核、脳結核腫

• 感染予防学 080423I,II
• first aid step1 2006 p.135,137,143,162,172,173,181

Pott's disease = vertebral tuberculosis. constrictive pericarditis = tuberculosis

概念

• 二類感染症

病原菌

• Mycobacterium tuberculosis

疫学

• 罹患率は男性の方が多い。

平成21年

参考3

• 結核患者の発生は未だ２万４千人以上である。結核罹患率は引き続き減少傾向にあるが、減少率は２％台と低い。

新登録結核患者数 24,170人

罹患率(人口10万人対の新登録結核患者数)　19.0　（対前年比0.4減）

• 80歳以上の結核罹患率は横ばいないし増加し、70歳以上の高齢結核患者は新登録結核患者の半数以上となった。

80歳以上の罹患率　88.3 (H20 87.6、H19 90.5、H18 93.0)

70歳以上の新登録結核患者の占める割合 50.1%(H20 48.9%、H19 47.9%、H18 47.0%)

• 世界的に見て、日本は依然として結核中まん延国である。

日本の罹患率（19.0）は、米国(4.3)の4.4倍、カナダ（4.7）の4.0倍、スウェーデン（5.4）の3.5倍、オーストラリア(5.5)の3.5倍。

感染の型

SPU.178

一次感染

• 初感染患者に形成される初期変化群の増悪による病変：全身性血行性散布(粟粒結核など)、肺原発巣の空洞化、リンパ節の穿孔による吸引性結核性肺炎、結核性胸膜炎

二次感染

• 初感染から長期間を経て発症するもの

症状

結核の皮膚病変

• 真性皮膚結核

• 尋常性狼瘡
• 皮膚腺病
• 皮膚疣状結核

• 結核疹

• 硬結性紅斑
• 丘疹壊疽性結核疹
• 腺病性苔癬

検査

• 「喀痰の抗酸菌検査では１日１回、連続して３日間検査することが推奨されている。抗酸菌検査では通常、塗抹検査と培養検査の２項目をオーダーするが、結核の疑いが強い場合には、健康保険診療上、結核菌核酸増幅法検査を１回行うことができる。」(ガイドライン1より引用)

診断

• 結核菌の診断を行う上では、あくまでも細菌学的検査(塗沫検査、培養検査)によることが原則である。(IRE.1034)
• 結核の疑いが強い場合にはPCR法により確定して、直ちに保健所に届けるのがよい。

治療

• 標準治療法：最初2ヶ月間4剤、次の4ヶ月間2-3剤の計6ヶ月間の治療

• 例：INH,RFP,EB,PZAで2ヶ月間(bactericidal phase)　→　INH,RFP(,EB)で4ヶ月間(continuation phase)
• 多剤耐性結核菌：少なくともINHとRFPに同時耐性を示す菌株

2009年に厚生労働省告示

• A法

• ピラジナミド（PZA）を使用できる場合には、まずイソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）およびPZAにストレプトマイシン（SM）またはエタンブトール（EB）を加えた４剤併用療法を２ｶ月間行い、その後INHおよびRFPの２剤併用療法を４剤併用療法開始時から６ｶ月を経過するまで行う。

• B法

• PZAを使用できない場合には、まずINHおよびRFPの2剤にSMまたはEBを加えてた３剤併用療法を２ないし６ヵ月間行い、その後INHおよびRFPの２剤併用療法を３剤併用療法開始時から９ヶ月を経過するまでに行う。INHまたはRFPを使用できない場合、症状が著しく重い場合、治療開始から２ｶ月を経ても結核菌培養検査陽性の場合、糖尿病、じん肺、HIV感染症等の疾患を合併する場合、または副腎皮質ホルモン剤を免疫抑制剤を長期にわたり使用している場合、などでは治療期間を３ヵ月間延長できる。

感染経路

• 空気感染

公衆衛生

• 二類感染症であり、診断した場合、直ちに保健所長を経て知事に届け出る。(感染症法)

参考

• 1. 日本結核病学会

http://www.kekkaku.gr.jp/

• 2. 共益財団法人結核予防学会

http://www.jatahq.org/about_tb/index.html

• 3. 結核登録者情報調査【平成18年まで結核発生動向調査】｜厚生労働省

http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/kekkaku_tourokusya.html

ガイドライン

• 1. 結核診療ガイドライン(の要点抜粋) 山岸文雄　独立行政法人国立病院機構千葉東病院 病院長

http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-59.htm

国試

• 105G029、103I049、099G058、097D058

「核」

　　[★]

英

nucleus, nuclei

同

細胞核

関

細胞