- 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
- 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
- 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
- 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D039］←［国試_100］→［100D041］
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- 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
- 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
- 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
- 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
- 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
- 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。
心電図
- 異常Q波：I, aVL, V1-V3
- 陰性T波：I, aVL, V2-V6
- R波減高：V4-V6
- ST上昇：V1-V4
-
- 心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105
- ST上昇が残存
胸部単純X線写真
心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー
- 上昇してくる時間
- AST 6-12時間
- LDH やんわりと出てくる。
- CK (CK-MBの場合) 3-4時間
[show details]
- ・主訴 呼吸困難
- ・現病(S)
- 狭心症(4年前～) → 狭心症の増悪や心筋梗塞を疑う根拠
- アスピリンと硝酸薬の休薬 → 狭心症の増悪因子
- 労作時の軽度の胸痛 → 労作性狭心症
- 数時間にわたる前胸部絞扼感 → 狭心症に続発した心筋梗塞
- 就寝時に呼吸困難で覚醒し、横になると再発 → 起坐呼吸(肺のうっ血と圧上昇が肺コンプライアンス減少、気道抵抗増大を生じ呼吸困難を来す。
- ) → うっ血性心不全？
- 8年前からの糖尿病 → 肝動脈疾患のリスクファクター
- ・現症(O)
- BMI = height/(weight)^2 = 26.3 軽度肥満？ → 肝動脈疾患のリスクファクター
- 頻呼吸 → 換気の低下？ → 低酸素血症(急性心不全、肺性心、肺梗塞、肺炎、呼吸窮迫症候群などの呼吸・循環器疾患の際にみられ、これは低酸素血症による頸動脈体刺激)
- 頻脈 → 交感神経↑ or 心拍出量低下よる代償的作用
- 頚静脈怒張 → うっ血性心不全
- 両側下肺野にcoarse crackles → 肺水腫かな？
- 右肋骨弓下に圧痛 → 肝腫大 → うっ血性心不全
- 両下腿浮腫 → うっ血性心不全
- ・検査所見(O)
- 蛋白 １＋ → 糖尿病性腎症？
- 糖 ２＋ → 血糖やや高い(が、食後であれば正常) → 糖尿病
- HbA1c高値(正常4.3-5.8%(日本糖尿病学会)) → 糖尿病
- 尿素窒素高値 26 mg/dL → 糖尿病性腎症
- クレアチニン高値 1.2mg/dL → 糖尿病性腎症
- T-cho高値 224mg/dL 120-220 mg/dL → 高脂質血症 → 冠動脈疾患のリスクファクター
- TG高値 190 mg/dL 50-150 mg/dL → 高脂質血症 → 冠動脈疾患のリスクファクター
- LDH高値620単位 (基準 176-353) → 心筋梗塞を示唆
- AST高値60単位 40単位以下 → 心筋梗塞を示唆
- CK高値 960単位 (基準 10-40) → 心筋梗塞を示唆
- Na高値 148 mEq/l
- SpO2 96% (酸素3l/分投与下) → 換気能の悪化。
- ・心電図
- ・左房負荷：P terminal force 1mm2 → 左房に容量負荷がかかっている
- ・心筋梗塞を示唆 → 心筋梗塞が疑い
- 異常Q波：I, aVL, V1-V3
- 陰性T波：I, aVL, V2-V6
- R波減高：V4-V6
- ST上昇：V1-V4
- ・所見
- 1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞
- 2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞
- ・胸部X線単純写真
- 心陰影拡大著明 → 心肥大？心拡張？心膜液貯留 →(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
- butterfly shadow → 肺水腫
- ====
- a. 陰影が認められるが、ここまでの情報で適当じゃない。
- b. 心筋梗塞だってば
- c. ○
- d. 他に原因の求められない原因不明の心室収縮障害 ← 心エコーで異常な心室壁運動。血液生化学正常だろう。胸部Xpで心拡大、ECG異常は認められる。
- e. 左心不全の後方障害が説明できない。ECG、心エコーで否定。高血圧の病歴、移動する突然の胸痛、来院時の高血圧。
- ====
- ax 高浸透圧性非ケトン性昏睡とかだったら補液で脱水の改善してからインスリン打つんだがな
- b 利尿薬。血管拡張薬(ニトログリセリン(静脈を拡張させる)など)もよい
- cx 抗不整脈薬(Naチャネルブロック。心室性不整脈。class Ib(APD短縮))、局所麻酔薬
- dx カルシウム拮抗薬は血管拡張薬(動脈系に強く作用する)。心不全の治療に用いられるが、本症例では血圧が高くなく適応にならない。
- ex 末梢血管を収縮させて血圧を上げる。うっ血性心不全の治療にならない。
- ====
- AMIかなと、考えて
- 上昇してくる時間
- AST 6-12時間
- LDH やんわりと出てくる。
- CK (CK-MBの場合) 3-4時間
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D038］←［国試_100］→［100D040］
[★]
- 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
- 58歳の男性。激しい頭痛と嘔気とを主訴に来院した。
- 現病歴 ： 最近多忙で睡眠不足が続いていた。仕事中にこれまで経験したことがない激しい頭痛が起き、嘔気も伴った。横になって安静にしていたが、6時間後でも頭痛は軽快していない。
- 既往歴 ： 40歳時から健診を受け、毎年高血圧を指摘されているが、治療はしていない。
- 現症 ： 顔貌は苦悶状で、頭をおさえて｢痛い、痛い｣と言い、時に嘔気も訴えている。体温36.9℃。脈拍92/分、整。血圧182/102mmHg.頸部の前屈で強い抵抗を認める。心雑音はなく、呼吸音にも異常を認めない。腹部はほぼ平坦で、肝・肺を触知せず、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認めない。四肢に明らかな麻痺はない。深部腱反射は正常で、病的反射は認めない。
- 検査所見 ： 尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球420万、Hb13.0g/dl、Ht36%、白血球6,800、血小板21万。CRP0.2mg/dl。
[正答]
※国試ナビ4※ ［100D040］←［国試_100］→［100D042］