同: central venous pressure, CVP

正常値

SAN.174

5-12 cmH₂O, 4-8 mmHg

エコーによる評価

レジデントノート 12(8);2010,1369

下大静脈径	中心静脈圧
下大静脈径	低	正常 (≦10mmHg)	高
呼気時(mm)		≦15mm	＞15mm
呼吸性変動(%)	100%(完全虚脱)	≧50%	＜50%

UpToDate Contents

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1. 頚静脈波の検討 examination of the jugular venous pulse
2. 成人における体液量減少の病因、臨床症状、および診断 etiology clinical manifestations and diagnosis of volume depletion in adults
3. 成人における確定診断を得られていない低血圧やショックの評価および初期アプローチ evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
4. Cardiovascular problems in the post-anesthesia care unit (PACU)
5. 成人における浮腫の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of edema in adults

Japanese Journal

from COMPENDIUM 中心静脈圧 : 原理,測定法とその解釈

MM Reems,M Aumann,柴？美佳訳
J-vet : EBM & informed consent 25(8), 37-49,112, 2012-08-00
NAID 40019400930

写真で完璧! めっちゃわかる医療機器の操作手順(最終回・第11回)中心静脈圧(CVP)測定編

梅地加奈子,亀山花子
Brain nursing 28(6), 580-585, 2012-06-00
NAID 40019355742

中心静脈圧モニター (特集先輩の"見落とさない"&"先読み"ポイントが症例でわかる! アセスメントに生かす循環領域のモニター機器)

齋藤美和
Heart nursing 25(2), 134-139, 2012-02-00
NAID 40019168363

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★リンクテーブル★

国試過去問	「112F071」「113A052」「095H009」「096C026」「101B032」「107A031」「107B029」「108G034」「106B018」「103E039」「100G061」
リンク元	「脱水症」「敗血症性ショック」「圧力」「中心静脈血酸素飽和度」「右房圧」
関連記事	「脈圧」「中心」「静脈圧」「静脈」「中心静脈」

「112F071」

　　[★]

次の文を読み、69～71の問いに答えよ。
中年の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：ホテルの部屋で倒れているのを従業員が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。救急隊到着時にはけいれんしていたが、搬送開始直後に治まった。
既往歴：不明生活歴：不明
家族歴：不明
現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長 160cm、体重 50kg。体温 38.6℃。心拍数 106/分、整。血圧94/50mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 100%(マスク5L/分酸素投与下)。皮膚はやや乾燥。瞳孔径は両側 6.5mmで、対光反射は両側やや緩慢。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 450万、Hb 13.9g/dL、Ht 42%、白血球 11,200、血小板 16万、PT-INR 1.2(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、アルブミン 3.9g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、直接ビリルビン 0.2mg/dL、AST 46U/L、ALT 32U/L、CK 1,500U/L(基準 30～140)、尿素窒素 18mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 98mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 102mEq/L。動脈血ガス分析(マスク5L/分酸素投与下)：pH 7.35、PaCO2 28Torr、PaO2 100Torr、HCO3- 15mEq/L。心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比と肺野とに異常を認めない。頭部CTに異常を認めない。
ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあったとの情報が得られた。
今後起こりうる合併症に対し最も重要なモニタリングはどれか。

a　心電図
b　持続脳波
c　中心静脈圧
d　観血的動脈圧
e　SpO2

[正答]

※国試ナビ4※　［112F070］←［国試_112］→［112F072］

「113A052」

　　[★]

74歳の男性。息苦しさを主訴に来院した。半年前から階段昇降時などに息切れを自覚していた。2日前から症状が増悪し、昨夜からは安静時にも息苦しさを自覚するようになったため来院した。体温 36.4℃。脈拍 112/分、整。血圧 152/82mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 95%(room air)。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真(別冊No. 21Ａ)を別に示す。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。心エコー図(別冊No. 21Ｂ、Ｃ)を別に示す。
本症例に関する研修医と指導医の会話を示す。
研修医：｢心不全の患者さんが来院しました｣
指導医：｢先ほど私もお会いしました。心音はどうですか｣
研修医：｢(ア)を呈していました。｣
指導医：｢心雑音はどうですか｣
研修医：｢Levine Ⅲ/Ⅵの(イ)収縮期雑音を聴取しました｣
指導医：｢体位や呼吸で心雑音の強度は変化しますか｣
研修医：｢(ウ)｣
指導医：｢頸静脈の所見はどうですか｣
研修医：｢上体の45度の挙上で胸骨角から10cmの高さまで頸静脈拍動を認めます。推定の中心静脈圧は(エ)程度だと思います｣
指導医：｢触診所見はどうでしょうか｣
研修医：｢心尖拍動は(オ)で触知されました｣
ア～オと会話内容の組合せで正しいのはどれか。

a　ア―――奔馬調律
b　イ―――頸部に放散する
c　ウ―――座位の前傾姿勢で雑音が増強します
d　エ―――5cmH2O
e　オ―――鎖骨中線の内側

[正答]

※国試ナビ4※　［113A051］←［国試_113］→［113A053］

「095H009」

　　[★]

次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
46歳の男性。背部に放散する激しい腹痛を主訴に来院した。
現病歴　：　昨日の夕方に大量飲酒した。夜半から背部に放散する上腹部痛が出現した。今朝から疼痛がさらに増強し、腹部全体に広がり、冷汗も出現した。
既往歴　：　6年前腹部超音波検査で胆石を発見されたが放置している。3年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を投与されている。
嗜好　：　32歳時から1日平均約3合の日本酒を毎日飲酒している。
現症　：　身長165cm、体重76kg。体温37.8℃。呼吸数34/分。脈拍124/分、整。血圧76/48mmHg。心肺に異常所見はない。腹部では、全体に圧痛を認め、反跳痛も認める。左背部に叩打痛を認める。
検査所見　：　尿所見：蛋白1＋、糖(-)。血液所見：赤血球391万、Hb12.7g/dl、Ht38%、白血球11,800。血清生化学所見：血糖215mg/dl、総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.3 g/dl、尿素窒素50mg/dl、クレアチニン2.0mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、GOT62単位(基準40以下)、GPT76単位(基準35以下)、LDH760単位(基準176～353)、アルカリホスファターゼ296単位(基準260以下)、γ-GTP320単位(基準8～50)、アミラーゼ1,560単位(基準37～160)、Na133mEq/l、K5.0mEq/l、Cl 100mEq/l、Ca 7.2mg/dl、CRP 38mg/dl(基準0.3以下)。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)PO2 60.6 Torr、base　excess -5mEq/l。

この患者の病態で誤っているのはどれか。

a. 血管透過性亢進
b. 循環血液量増加
c. 中心静脈圧低下
d. 肺動脈圧低下
e. 腎血流量低下

[正答]

※国試ナビ4※　［095H008］←［国試_095］→［095H010］

「096C026」

　　[★]

次の文を読み、25～27の問いに答えよ。
51歳の男性。昨夜から呼吸困難がひどくなり来院した。
現病歴　：　32歳時の会社の健康診断で蛋白尿と血尿とを指摘されたが、症状がなく放置していた。42歳ころから高血圧を指摘され、時々降圧薬を服用していた。45歳ころから夜間尿を認めるようになった。5日前から全身倦怠感、食欲不振、悪心および頭痛が出現した。
現症　：　意識は清明。身長171cm、体重79kg。体温37.1℃。脈拍98/分、整。血圧166/92mmHg、眼瞼結膜は貧血様である。胸部で心尖拍動を鎖骨中線から4cm外側に触知し、両側下肺野にcoarse crackles(水泡音)を聴取する。肝を右肋骨弓下に1.5cm触知する。腹水を認める。下腿に著明な浮腫を認める。検査所見：尿所見：蛋白3＋、糖(－)、潜血2＋。血液所見：赤血球230万、Hb6.9g/dl、Ht21％、白血球7,000、血小板20万。血清生化学所見：総蛋白4.6g/dl、アルブミン2.1g/dl、尿素窒素125mg/dl、クレアチニン12.8mg/dl、Na129mEq/l、K6.6mEq/l、Cl100mEq/l、Ca7.3mg/dl、P6.0mg/dl、HCO3 -12mEq/l
この患者でみられるのはどれか。

a. 小球性低色素性貧血
b. 血液アニオンギャップの低下
c. 腎エコーレベルの低下
d. 中心静脈圧の上昇
e. 血清β-ミクログロブリン値の低下

[正答]

※国試ナビ4※　［096C025］←［国試_096］→［096C027］

「101B032」

　　[★]

成人における異常値はどれか。

a. 中心静脈圧　　　　　　6mmHg
b. 右心室収縮期圧　　　20mmHg
c. 肺動脈拡張期圧　　　10mmHg
d. 左室拡張末期圧　　　20mmHg
e. 平均肺動脈楔入圧　　 8mmHg

[正答]

※国試ナビ4※　［101B031］←［国試_101］→［101B033］

「107A031」

　　[★]

43歳の女性。1か月前から労作時の息切れを自覚し、心尖部にIII/VI度の汎(全)収縮期雑音を聴取する。心エコー図(別冊No.10Ａ、Ｂ)を別に示す。
この疾患について正しいのはどれか。

a　中心静脈圧が低下する。
b　右→左シャントを認める。
c　左室流出路狭窄を認める。
d　左室の圧負荷が増大する。
e　左房の容量負荷が増大する。

[正答]

※国試ナビ4※　［107A030］←［国試_107］→［107A032］

「107B029」

　　[★]

術後呼吸不全に対して気管挿管を行った。加圧によって胸郭は動くが、聴診で呼吸音が弱いと感じられた。気管チューブが気管内に挿入されているのを確認するのに最も適切な指標はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107B028］←［国試_107］→［107B030］

「108G034」

　　[★]

ショックを呈する病態で早期から中心静脈圧が上昇するのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［108G033］←［国試_108］→［108G035］

「106B018」

　　[★]

心エコー検査で計測できるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106B017］←［国試_106］→［106B019］

「103E039」

　　[★]

Swan-Ganzカテーテル検査で測定できないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103E038］←［国試_103］→［103E040］

「100G061」

　　[★]

広義の多臓器不全の診断基準に含まれる検査はどれか。

a. 脳波
b. 心電図
c. 骨髄穿刺
d. 中心静脈圧
e. 尿蛋白定量

[正答]

※国試ナビ4※　［100G060］←［国試_100］→［100G062］

「脱水症」

　　[★]

英: dehydration, anhydration
同: (国試)脱水
関

病態

水喪失とNa喪失による循環血液量の低下

(病態によって体液の浸透圧と量に変化が生じる)→循環血液量の低下

身体所見

体重減少、血圧・脈拍の変化、起立性低血圧、皮膚乾燥感と緊張度の低下、口腔粘膜の乾燥、静脈虚脱。

検査所見

血液：中心静脈圧↓、Ht・BUN・UA↑、血液浸透圧↑

脱水状態では近位尿細管でNa・水と共に尿素の再吸収が亢進するため(NEL.313)

尿：尿比重1.020↑、尿の浸透圧↑、尿中Na排泄↓(10 mEq/l以下)
ホルモン：ADHの上昇
神経系：RA系と交感神経の亢進。

脱水の分類

高張性脱水：喪失が　Na　＜　水　→　血清浸透圧↑

→細胞内から細胞外に水が移動→循環血液量わずか↓。細胞内液は著名↓

等張性脱水：細胞外液から等張の体液喪失

血清浸透圧は不変→水の移動は起こらない。

低張性脱水：喪失が　Na　＞　水　→　血清浸透圧↓

→細胞外から細胞内に水が移動→循環血液量著名↓減。細胞内液↑

	低張性脱水	等張性脱水	高張性脱水
細胞外液浸透圧	↓↓		↑↑
病態	Na喪失		水喪失
水の動き	細胞外→細胞内		細胞内→細胞外
血管内のvolume	減少する		比較的保たれる
疾患	熱傷、利尿薬、アジソン病		発熱、発汗過多、下痢、急性腎不全回復期
皮膚ツルゴール	↓↓	↓	↓
脈拍	↑↑	↑	↑
ショック	＋＋	＋	±
ヘマトクリット	↑	↑	↑
尿量	→↓	→↓	↓↓↓ 一次的な血漿浸透圧低下のためにADHが分泌され尿濃縮を来す
意識障害	＋(傾眠→昏睡)	様々	＋(興奮→昏睡)
口渇感	±	－	＋＋
粘膜乾燥	＋	＋＋	＋＋
深部腱反射	↓↓	様々	↑↑
嘔気・嘔吐	＋(脳浮腫)	－	±
頭痛	＋(脳浮腫)	－	－
体温	↓(循環不全)	↓(循環不全)	↑(筋痙攣、　熱中枢異常)

体重あたりの必要水分量

乳児：150 ml/kg/day
小児：100 ml/kg/day
学童： 80 ml/kg/day
成人： 50 ml/kg/day

乳児の脱水

		軽症	中等症	重症
脱水徴候	体準減少	3-5%	6-9%	10%以上
	皮膚ツルゴール低下	－	＋	＋＋
	更新粘膜乾燥	±	＋	＋＋
	大泉門陥凹	－	＋	＋＋
	眼球陥凹	－	＋	＋＋
	尿量	やや乏尿	乏尿	著明乏尿
末梢循環不全	皮膚色	やや蒼白	蒼白	チアノーゼ
	脈拍減弱	－	＋	＋＋
	血圧低下	－	±	＋
中枢神経症状	意識障害	－	＋	＋＋
中枢神経症状	痙攣	－	±	＋

体温　：脱水が重症になるにつれて四肢の体温が低下　→　循環血液量減少　→　交感神経緊張　→　末梢血管収縮

呼吸数：軽度～中程度の脱水では変化しない。高度の脱水では代謝性アシドーシス　→　代償的な頻呼吸

乳児・年長児の脱水症状

SPE.195改変

等級

体重減少

皮膚

粘膜

循環

尿量

口渇感

啼泣時の涙

大泉門

症状のまとめ

乳児

年長児

緊張度

色調

末梢体温

脈拍

血圧

軽度

＜5％

＜3％

良好

青白い

少しひんやり

乾燥

正常

軽度低下

軽度

出る

平坦

濃縮尿

中等度

＜10％

＜6％

｜

速脈を触れる

正常か低下

｜

末梢循環不全

重度

＜15％

＜9％

かなり低下

斑点状

冷たい

カラカラに乾燥

速脈、わずかに触れる

低下

無尿

強度

出ない

明らかに陥没

血圧低下・ショック・意識障害

脱水の種類と症候・検査値

QB.O-50

高張性脱水：Na ≧150 mEq/L
等張性脱水：Na 130～150 mEq/L
低張性脱水：Na ≦130 mEq/L

国試

100H013、096F020、101D008、098I011、097F021、095E045

「敗血症性ショック」

　　[★]

英: septic shock
同: 敗血症ショック、感染性ショック、細菌性ショック、エキソトキシンショック(厳密には定義が違う？)
関: ショック、敗血症

概念

微生物の感染によって起こる。グラム陰性菌(endotoxic shock)で起こるが、グラム陽性菌・真菌でも起こりうる。(BPT.102)
必ずしも全身性の菌血症は必須ではない。局所の生物の血管外感染にたいする宿主の炎症反応で十分おこりうる。(BPT.102)
敗血症ショックの70%がグラム陰性菌由来のエンドトキシンによる(endotoxic shock)

特徴

warm shock：LPSによるショックでは末梢血管の血管透過性が亢進し、末梢血管抵抗が低下するが、体液が組織に移行して体が温かく感じられる。
血管末梢抵抗の低下により、代償的に高心拍出量状態となるり、ついには低心拍出量状態、多臓器不全となる。末期では体温は下がる。

病態生理 BPT.103

1. LPSが血中に放出される
2. 循環血液中のLPS-binding proteinと結合する
3. 2.の複合体は単球、マクロファージ、好中球上に発現しているCD14に結合する
4. CD14と共役しているTLR-4が細胞内にシグナルを伝達する。
5. TLR-4からのシグナルにより、IL-1, TNF等のサイトカインを放出
6. IL-1, TNFは血管内皮細胞に作用して抗凝固因子(TFPI、thrombomodulin)の産生を低下させる。　←　この作用は血管内皮上のTLR-4-CD14にLPSが結合することで増強される。

低用量のLPS

1. 単球、マクロファージ、好中球を活性化。補体系の直接の活性化。
2. LPSに反応してTNFを産生した単球性の食細胞はこんどはIL-1を産生する
3. 血管内皮はTNFとIL-1に反応してIL-6, IL-8を産生し、接着分子を発現する。

高用量のLPS

1. サイトカインにより産生されたエフェクター(NO、血小板活性化因子(PAF))が増加
2. 多量のTNFとIL-1によって発熱、急性相反応物(APR)の産生、好中球の増多
3. 血管内皮細胞は前凝固状態になる

高用量のLPSによってもたらされる帰結

(1) 全身性の血管拡張(低血圧)
(2) 心筋収縮力の減弱
(3) びまん性の血管内皮障害と活性化、これにより白血球の血管内皮の接着が促進され、肺における肺胞のびまん性血管内皮損傷がおこる。
(4) 凝固系の亢進がDICを引き起こす。

症状

warm shock: 初期は発熱を伴う。発汗、呼吸促迫、頚静脈平坦、脈圧増大(高心拍出量状態を反映。低血圧の代償)、頻脈(発熱による)、心拍数増加、末梢血管抵抗低下、意識低下、尿量減少。
cold shock: 末期には体温は低下する。
呼吸性アルカローシス：乳酸蓄積とサイトカイン増加で頻呼吸となるため(CBT QB vol2 p.554)

新生児

低体温、無呼吸発作、出血斑

治療・管理

対症療法

初期におけるショックに対する治療　→　輸液負荷、昇圧薬、

輸液負荷

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.

Early goal-directed therapy(Grade 1B)

敗血症ショックにおける指標を定めた初期輸液療法
敗血症ショックの治療開始後6時間の輸液療法はクリスタロイドであれば1-2l/hrとし、5%アルブミン液であれば0.6-1l/hrとする。
以下の4項目を達成目標とする

平均血圧≧65mmHg
尿量≧0.5ml/kg/h
中心静脈圧：8-12mmHg(上限15mmHgを超えない)
Scvo2(中心静脈血酸素飽和度)≧70%

昇圧薬

輸液負荷により低血圧が持続する場合に適応となる(ICU.646)

ドパミン(心拍出量増加)、ノルアドレナリン(心拍出量不変。血管収縮)を投与 (ICU.646)

ドパミンは腹腔内臓器の血流を低下させ組織アシドーシスを促進する可能性があるが、ノルアドレナリンにはこれはない。

バソプレシン

ドパミン、ノルアドレナリンが不応の場合

根治療法

感染巣の同定、起炎菌の同定(血液培養の感度は30-40%程度)と薬物感受性の検索

ステロイド治療

昇圧薬を必要とする全ての敗血症性ショック患者にステロイドが推奨されている (ICU.646)

「圧力」

　　[★]

生理学での圧力の単位には以下のようなものが使われている。
- mmHg
- mmH₂O
- torr
例えば、気体の分圧、血圧、浸透圧の大きさを表現するために使われている。

mmHgとtorr

1 torr ≒ 1mmHg

厳密には異なる　→　トル

mmHgとmmH₂O

Wikiによれば

1  [mH₂O] = 9.80665 [m/s²] × 1000 [kg/m³] × 1  [m] = 9806.65 [Pa]

ゆえに

1 [cmH₂O] = 9.80665 [m/s²] × 1000 [kg/m³] × 1 [mm] = 98.0665 [Pa]
1 [mmH₂O] = 9.80665 [m/s²] × 1000 [kg/m³] × 1 [mm] = 9.80665 [Pa]

また

133.322 [Pa]=1 [torr] ≒ 1 [mmHg]~

よって

1 [mmHg] = 1.35951 [cmH₂O] = 13.5951 [mmH₂O]};

これはHgの密度を反映している

生体内の圧力

参考

http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/note/not-03.html

正常血圧	120/80mmHg	SpO2=98%
CVP 中心静脈圧	4-8 mmHg	50-100mmH2O
CVP 中心静脈圧	4-8 mmHg	SpO2=70-75%
RA右房圧	6mmHg	SpO2＝75%
LA左房圧	10/0mmHg	SpO2＝95%
RV右室圧	20/0mmHg	SpO2＝75%
LV左室圧	110/10mmHg	SpO2＝95%
PA肺動脈圧	20/10mmHg	SpO2＝75%
Ao 大動脈圧	110/70mmHg	SpO2＝95%
PAWP肺動脈楔入圧	10-12mmHg	SpO2=100%
PaO2動脈酸素分圧	100-80mmHg
PaCO2動脈炭酸ガス分圧	45+-5mmHg
頭蓋内圧ICP intracranial pressure	6-12mmHg	120-180mmH2O
髄液圧		20-40mmH2O
門脈圧PVP		80-180mmH2O
胸腔内圧
正常眼圧	15±5mmHg