英: cerebellar infarction

UpToDate Contents

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1. 後方循環系の脳血管症候群 posterior circulation cerebrovascular syndromes
2. 回転性めまいの病態生理、病因、および鑑別診断 pathophysiology etiology and differential diagnosis of vertigo
3. 成人における小脳性運動失調の概要 overview of cerebellar ataxia in adults
4. 脳卒中評価の概要 overview of the evaluation of stroke
5. 回転性めまい患者の評価 evaluation of the patient with vertigo

Japanese Journal

小脳梗塞初期診断の問題点

齋藤司,相澤仁志,澤田潤,油川陽子,片山隆行,長谷部直幸,林恵充,安栄良悟,佐藤正夫,程塚明
脳卒中 32(2), 133-137, 2010-03-25
NAID 10026430423

めまいのみの訴えで入院した小脳梗塞症例の検討

内海愛,榎本浩幸,山本馨,木村優,肥塚泉,佃守
日本耳鼻咽喉科学会会報 113(7), 593-601, 2010
… しかしながら, 小脳梗塞はめまい以外の症状を呈さず, 末梢性めまいと鑑別が困難な場合がある.2004年4月から2009年3月までの5年間に末梢性めまいが疑われて当科に入院した症例は309例であった. … その中で, 中枢性めまいは5例 (1.6%) あり, そのうち小脳梗塞は4例 (1.3%) であった. …
NAID 130000663138

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★リンクテーブル★

国試過去問	「111F021」「111B034」
リンク元	「眩暈」
関連記事	「脳梗塞」「小脳」「梗塞」

「111F021」

　　[★]

42歳の女性。繰り返す回転性めまいを主訴に来院した。昨日の朝、起床時に激しい回転性のめまいを自覚した。じっとしていると数十秒で止まったが、洗濯物を干すときと就寝時に再燃した。発作時に難聴や耳鳴りはなかったという。今朝も起床時に同様のめまいが出現したため来院した。眼振検査で頭位変換眼振を認める。純音聴力検査は正常である。他に神経症状を認めない。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［111F020］←［国試_111］→［111F022］

「111B034」

　　[★]

眼振とめまい疾患の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

a　垂直眼振―――小脳梗塞
b　注視眼振―――起立性調節障害
c　水平眼振―――めまいを随伴する突発性難聴
d　純回旋眼振―――動揺病
e　頭位変換眼振―――前庭神経炎

[正答]

※国試ナビ4※　［111B033］←［国試_111］→［111B035］

「眩暈」

　　[★]

日: げんうん、めまい
英: vertigo, dizziness
ラ: vertigo
同: めまい発作 dizzy spell
関: めまい、耳鳴り

めまいの分類

IMD. 276

回転性めまい vertigo：周囲または自分がぐるぐる回る、揺れる、傾くなどの回転感、傾斜、昇降感
浮動性めまい dizziness：体がふらつく、船に乗った感じという漠然とした浮遊感
faintness, black-out：目の前が暗くなる感じ(眼前暗黒感)、立ちくらみ感

SOD.134

回転性 vertigo
不安定性 dysequibrium
前失神 presyncope

原因部位による分類

めまいをきたしうる疾患

良性発作性頭位変換性めまい症
悪性発作性頭位変換性めまい症
前庭神経炎
突発性難聴
メニエール病
小脳・脳幹出血/梗塞
脳腫瘍
起立性低血圧

自律神経障害
椎骨脳底動脈血流不全
消化管出血

IMD.277

末梢前庭性めまい：メニエール病、良性発作性頭位めまい症、突発性難聴、内耳炎、前庭神経炎、外傷、薬物性前庭神経障害(アミノグリコシド、シスプラチンなど)
中枢性めまい：小脳梗塞、橋梗塞、小脳出血、橋出血、小脳炎、小脳腫瘍、橋腫瘍、聴神経腫瘍、椎骨脳底動脈循環不全、髄膜炎、アーノルド・キアリ奇形、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、中毒性(フェニトイン]]、アルコールなど)、側頭葉てんかん、片頭痛
失神性めまい：起立性低血圧、シャイ・ドレーガー症候群、自律神経ニューロパチー(糖尿病、アミロイドーシス、特発性)、貧血、うっ血性心不全、弁膜症、高度徐脈、脱水、降圧薬の副作用
その他：心因性めまい、視性めまい、頚性めまい。多発神経炎・脊髄後索障害による深部知覚障害

原因部位と眼振

末梢性めまい：一部回旋性、水平性。疲労現象有り
中枢性めまい：水平性、垂直性、回旋性。注視方向性眼振。疲労現象無し

原因部位の鑑別

研修医当直御法度症例帳 p.22

	末梢性めまい	中枢性めまい
眼振	水平性	水平性
	回転性	回転性
		垂直性
耳鳴、難聴	○	稀
頭位	増強	軽度変化
カロリックテスト	陰性/低下	正常
意識消失	なし	あり
神経症状	稀	あり

IMD.279

	末梢前庭性めまい	中枢性めまい
性状	回転性が多い	回転性は少ない
強さ	強い	軽度
持続時間	数日まで	数日以上
眼振の方向	一方向性	注視方向性
自発眼振の性状	水平回旋性が多	純回旋性、垂直性
固視の影響	抑制される	抑制されない
注視眼振の増強する方向	健側	患側
蝸牛症状	多い	稀
中枢神経症候	なし	あり
悪心・嘔吐	軽度～重度	ない or 軽度

疫学

IMD.277

1. 末梢前庭性眩暈：4-5割　→　良性発作性頭位眩暈が多い。
2. 中枢性眩暈　　：3割

眩暈、難聴をきたす疾患

		前庭症状	蝸牛症状		特徴
		眩暈	難聴	耳鳴	特徴
薬剤性	ループ利尿薬	○	○	○	投与歴
薬剤性	アミノグリコシド系抗菌薬	○	○	○	投与歴
感染症	内耳炎	○	○	○
新生物	小脳橋角部腫瘍	○	○	○	CT, MRI異常
特発性	突発性難聴	△	○	○	単発
特発性	メニエール病	○	○	○	発作性、反復性
特発性	良性発作性頭位眩暈症	○	×		特定の頭位で発生。眩暈頭位の反復で減衰
炎症	前庭神経炎	○	×	×	単発

検査

中枢性めまいを疑う　→　頭部単純CT
末梢性めまいを疑う　→　Dix-Hallpike test

参考

1. [charged] Benign paroxysmal positional vertigo - uptodate [1]

「脳梗塞」

　　[★]

英: cerebral infarction, brain infarction
関: 一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA
関: 脳塞栓症、脳血栓症

神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV

疫学

脳卒中に占める割合：アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)

分類

アテローム血栓性脳梗塞

定義：脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
機序：塞栓性、血栓性、血行力学性

血栓性：アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
血行力学性：主幹動脈の狭窄や閉塞

好発部位：内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
危険因子：高血圧、糖尿病、高脂血症

心原性脳塞栓

定義：心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
機序：塞栓性

塞栓性：血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展

合併：出血脳梗塞(高率に移行)

ラクナ梗塞　高血圧と関連

定義：一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
機序：細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性

細小動脈硬化：高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
微小塞栓：脳内外の微少な塞栓物質による
穿通枝動脈の微小粥腫
穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる

危険因子：高齢、高血圧
好発部位：基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質

比較

SQ.515

	アテローム血栓性脳梗塞	ラクナ梗塞	心原性脳塞栓
発症機序	血栓性塞栓性血行力学性	血栓症	塞栓性
好発年齢	高齢者	高齢者	若年者もあり
発症時刻	起床時	覚醒時	日中活動時
発症様式	緩徐進行	比較的緩徐進行	突発的
意識障害	軽度	なし	しばしば高度
大脳皮質症状	時にあり	なし	あり
基礎疾患	高血圧糖尿病高脂血症	高血圧	心疾患

リスクファクター

高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変

血圧：(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上

生活習慣因子

喫煙、飲酒、身体活動性、食事

検査

画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。

CT

early CT sign

http://melt.umin.ac.jp/ct/melt_ct_02a.htm

発症2日後：[show details]

MRI

拡散強調画像：超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
T1：急性期以降(1日～)に低信号
T2：6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。

治療

治療 YN.J-81
時期	ラクナ梗塞	アテローム血栓性脳梗塞	心原性塞栓症
超急性期(～3時間)	血栓溶解療法(t-PA静注)
超急性期＋急性期	脳保護薬(エダラボン)
急性期(～2週間)	抗血小板療法(アスピリン)
	抗血小板療法(オザグレル)		抗凝固療法(ヘパリン、ワルファリン)
		選択的トロンビン阻害薬(アルガトロバン)
	抗浮腫療法(グリセロール)

予後

ガイドライン1

入院時NIH Stroke Scale（NIHSS）スコアの中央値：ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合：ラクナ梗塞22.6％（死亡率1.1％）、アテローム血栓性脳梗塞41.4％(6.9％)、心原性脳塞栓症44.8％(18.6％)、29.8％(10.3％)
重症度：心原性脳塞栓症＞アテローム血栓性脳梗塞＞ラクナ梗塞