現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

----------------

■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「100Cases 78」

　　[★]

☆case78　発熱

■症例

36歳　男性

主訴：発熱、筋痛

現病歴：発熱、背中・四肢周辺の筋肉の痛みを訴えて来院。患者はインフルエンザと考えていたが、9-10日間症状が持続。3日間下痢症状が見られたが、現在はない。

先週くらいから口の痛みが続いており摂食が困難であるが、空腹感はないとのこと。彼は体重は2,3kg減少したと考えている。

(発熱、筋痛のこと？)症状が始まったときから中等度の紅斑性赤色の皮疹(erythematous rash)を胸部と腹部が出現し、現在は消退した。

過去に行きつけのにたいしたことのない訴えで診療所を訪れていた。過去3年の間ベトナムやタイに行くためのワクチンを接種してもらうためにpracticeに行っていた。最後の旅行は、3ヶ月前に海外に旅行した。12ヶ月前のHIV testは陰性であった。

嗜好品：タバコ：10本/日。アルコール：20-30 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。違法薬物(illicit drug)はやっていない。

既往歴：特記事項無し

家族歴：特記事項無し

社会歴：事務弁護士として働いている。

生活歴：独身であり、一人住まいである。過去に多数の同性・異性関係があった。

身体所見 examination

　体温 38℃、脈拍 94/分、呼吸数 16/分、血圧 124/78mmHg。心血管系、呼吸器系に異常なし。口腔内潰瘍2ヵ所直径5-10mm。両側の頚部リンパ節を触知し、わずかに有痛性。肝脾腫を認めず。皮疹は認められない。

検査所見 investigations

　正常

　腺熱のスクリーニング検査：陰性

■要点

　・一週間以上続く感染症かな？

　　・インフルエンザは経過が長くない。

　・頚部リンパ節腫脹　＋　口腔内潰瘍

　・体温上昇が持続

　・出現して消失した皮疹

　・血液所見正常、腺熱(伝染性単核球症)の検査は陰性

　・これらの所見は腺熱で最もなんだけどね

　・性感染症を疑うキーワード

　　・同性愛者との性的接触

　　・ベトナム、タイへの旅行

　・HIVを否定するキーワード

　　・12ヶ月前のHIV test 陰性

　　　・感染後4-6週後にHIV seroconversion illnessが起こる。HIVテストが陰性でもp24 antigenやHIV virus RNAの証明で診断されうる。

　・そのほかの疾患に当てはまるか？

　　・二期梅毒(secondary syphilis)

　　　・当てはまらない点：皮疹は全身性。リンパ腫は無痛性。

　　・肝炎：全身性の前駆症状を呈する

　　　・当てはまらない点：肝臓は正常

　　・リンパ腫：リンパ腺腫、発熱

　　　・当てはまらない点：口腔内潰瘍、皮疹

　・診断

　　・血清学的検査：陰性だったらリンパ節生検を考慮

　・オチ：検査したら、ウイルス血症であった。抗レトロウイルス療法はHIVの明らかな暴露、あるいは暴露の危険が高いとき抗レトロウイルス療法は感染のリスクを減らすのに有効。この段階でウイルス負荷をモニターするための説明と準備が支持的である。

■key points

・HIV感染した人の50%でseroconversion illnessが起こる

・既感染もしくは針刺しのようなハイリスクに暴露した症例では、即座おこなう抗レトロウイルス療法がよく適応となる。すぐに助言を求めるべきである。

□アルコールのunit

　1 unit = 10 ml of ethanol

　350ml アルコール5%　→　350x0.05/10=1.75 unit

■glossary

practice

　n.

　　実施、実行、実践、実際。経験。(数学)実算

　　(個人の)習慣。(社会の)慣行、慣例、習わし

　　(教会)礼拝式

　　練習、実習、稽古

　　熟練(skill)、手腕

　　(医師・弁護士などの)業務、営業。事務所、診療所

　　患者、事件依頼人

solicitor

　n.

　　(米)(地域の)法務官、(州の)巡回検事◆州によっては法務官をattorneyと呼ぶこともある。

　　(英)事務弁護士◆事務処理だけをする弁護士。法廷弁護士と訴訟依頼人との間で裁判事務を扱う弁護士。ある種の開催板書を除いて法廷での弁論権がない

prodrome

　n.

　　(医)前駆症状、前駆症、前徴、前兆

「100Cases 58」

　　[★]

63歳　女性

主訴：口渇と頻尿

来院のきっかけ：(GPから)多尿の精査のために泌尿器科医に紹介された。

症状：

　(主訴にまつわる症状)

　・多尿：(発症時期)4週間前。(発症様式)突然。(頻度)一晩に5回排尿

　(主訴以外の症状)

　・全身倦怠感：3ヶ月間体中調子悪い。

・背部痛：

　・体重減少：3ヶ月前から3kg体重減少。

　・頭痛、悪心：朝に悪心と持続する前頭部の頭痛。(増悪因子)臥床、咳嗽。

既往症：8年前、乳癌のために乳房切断術と放射線照射をうけた。

職業歴：市に公務員に勤めていたが、現在は退職している。

嗜好歴：喫煙歴無し。飲酒は10 units/week

服薬歴：なし

身体所見 examination

全身：やせている。筋肉は萎縮(muscles are wasted)。

循環器系：脈拍 72 /分、血圧 120/84 mmHg、頚静脈怒張なし。I, II音に亢進減弱無く、過剰心音、雑音を認めない。

四肢：浮腫なし

呼吸器系、腹部、神経系に異常所見なし。

眼：眼底に乳頭浮腫を認める。

検査所見 investigations

高値：Ca(軽度高値)、アルカリホスファターゼ

尿検査：蛋白(-)、血尿(-)

frequency n.頻尿

pass urine 排尿する

servant n. 公務員

mastectomy 乳房切断術

乳癌が脳に転移し、視床下部に浸潤・圧迫し尿崩症を来している。頭痛・悪心は頭蓋内圧によるもので、眼底の乳頭浮腫はこれを指示している。また、朝の頭痛は頭蓋内圧亢進症に特徴的らしい。また、咳や体位により増悪するのも頭蓋内圧の亢進によるものということを支持している。背部痛があるので、胸椎から腰椎に骨転移しており、骨破壊によりCa, AlP 上昇を来していると理解される。

尿崩症：尿比重、血液検査、

頭蓋内圧亢進症：頭部MRI。利尿剤によって頭痛が軽快するか検査。

骨転移：胸部or 腰部 MRI。ガリウムシンチグラフィーで全身の転移巣を精査。

「100Cases 93」

　　[★]

79歳男性

【主訴】易疲労感

【現病歴】娘につれられてGPに来院。娘が言うにはとても疲れていて、人生に興味を失っているそうだ。5、6週間まえから漠然とした不快感を訴えている。今回にかけ体重が数キロ減っているように感じると娘はいうが、定期的に体重を測っているわけではない。1年やそこらの間に疲れで激しい活動に制限がある。時に無理をすると胸が締め付けられる感覚がある。

【既往歴】特になし

【嗜好歴】タバコ20本/日、酒1?2パイントのギネスを毎土日

【薬剤歴】パラセタモール頓用

【システミックレビュー？】先月から食欲が低下している。夜尿により時に眠りが妨げられる。ここ数週間のうち2、3回夜寝汗で目覚めている。

【家族歴】特になし

【社会歴】小売業店長を引退し、犬を飼っている？

【診察】

HR70/min、BP110/66mmHg、指は、ばち指なし、右手の指と爪にタールが染み付いている。頸静脈圧正常、心尖拍動は鎖骨中線から2cmの位置にある。聴診で3／6の収縮期駆出性雑音が頸部に放散しており、弱い拡張早期雑音が下左の傍胸骨縁に聞かれる。腹部、神経系に異常は見られない。尿はきれいに見えるが、検査で潜血が見られた。尿沈渣で赤血球が見られた。胸部X線で心臓がやや肥大していた。

【検査】

ヘモグロビン↓、白血球↑、好中球↑、赤沈↑

心電図は参照

「来院時心停止」

　　[★]

英: dead on arrival, cardiac arrest on arrival
関: 来院時心肺停止、来院時死亡、来院時心肺機能停止 cardiopulmonary arrest on arrival CPA-OA、病院到着時死亡、病院到着時心肺停止、到着時心肺停止

「来院時心肺停止」

　　[★]

英: dead on arrival, cardiopulmonary arrest on arrival CPAOA
関: 来院時死亡、来院時心肺機能停止、来院時心停止、病院到着時死亡、病院到着時心肺停止、到着時心肺停止

「来院時心肺機能停止」

　　[★]

英: dead on arrival, cardiopulmonary arrest on arrival CPA-OA
関: 来院時心肺停止、来院時死亡、来院時心停止、病院到着時死亡、病院到着時心肺停止、到着時心肺停止

「来院直後心肺停止」

　　[★]

英: cardiopulmonary arrest immediately after arrival, CPAAA
関: 来院時心肺停止 CPAOA

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