- 6か月の乳児。2日前から続く発熱、嘔吐および下痢を主訴に来院した。体重は7,410gで、2日前に比べて390g減少した。体温38℃。脈拍144/分、整。大泉門は軽度陥凹している。口唇は乾燥し、咽頭は発赤している。心雑音はない。胸部でラ音を聴取しない。腹部は平坦で肝・脾は触知しない。皮膚緊張度は低下している。排尿はみられない。
- この患児の初期輸液の組成で適切なのはどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［097F020］←［国試_097］→［097F022］
★リンクテーブル★
[★]
- 35歳の女性。半年前から両眼瞼と両側肘部とに皮疹が出現し目立つようになってきたため来院した。アキレス腱の肥厚を認める。眼瞼の写真と皮膚生検H-E染色標本とを以下に示す。考えられる基礎疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［097F021］←［国試_097］→［097F023］
[★]
- 19歳の男性。バイクで走行中に立木に激突し、救急車で搬入された。事故直後は意識清明であったが、搬送中に昏睡状態となった。来院時Cheyne-Stokes呼吸と瞳孔不同とを認める。視診では明らかな外傷はない。
[正答]
※国試ナビ4※ ［097F019］←［国試_097］→［097F021］
[★]
- 英
- dehydration, anhydration
- 同
- (国試)脱水
- 関
病態
- (病態によって体液の浸透圧と量に変化が生じる)→循環血液量の低下
身体所見
- 体重減少、血圧・脈拍の変化、起立性低血圧、皮膚乾燥感と緊張度の低下、口腔粘膜の乾燥、静脈虚脱。
検査所見
- 血液：中心静脈圧↓、Ht・BUN・UA↑、血液浸透圧↑
- 脱水状態では近位尿細管でNa・水と共に尿素の再吸収が亢進するため(NEL.313)
- 尿：尿比重1.020↑、尿の浸透圧↑、尿中Na排泄↓(10 mEq/l以下)
- ホルモン：ADHの上昇
- 神経系：RA系と交感神経の亢進。
脱水の分類
- 高張性脱水：喪失が Na ＜ 水 → 血清浸透圧↑
- →細胞内から細胞外に水が移動→循環血液量わずか↓。細胞内液は著名↓
- 血清浸透圧は不変→水の移動は起こらない。
- 低張性脱水：喪失が Na ＞ 水 → 血清浸透圧↓
- →細胞外から細胞内に水が移動→循環血液量著名↓減。細胞内液↑
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低張性脱水
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等張性脱水
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高張性脱水
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| 細胞外液浸透圧
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↓↓
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↑↑
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| 病態
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Na喪失
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水喪失
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| 水の動き
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細胞外→細胞内
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|
細胞内→細胞外
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| 血管内のvolume
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減少する
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比較的保たれる
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| 疾患
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熱傷、
利尿薬、
アジソン病
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発熱、
発汗過多、
下痢、
急性腎不全回復期
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| 皮膚ツルゴール
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↓↓
|
↓
|
↓
|
| 脈拍
|
↑↑
|
↑
|
↑
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| ショック
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＋＋
|
＋
|
±
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| ヘマトクリット
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↑
|
↑
|
↑
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| 尿量
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→↓
|
→↓
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↓↓↓
一次的な血漿浸透圧低下
のためにADHが分泌され
尿濃縮を来す
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| 意識障害
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＋(傾眠→昏睡)
|
様々
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＋(興奮→昏睡)
|
| 口渇感
|
±
|
－
|
＋＋
|
| 粘膜乾燥
|
＋
|
＋＋
|
＋＋
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| 深部腱反射
|
↓↓
|
様々
|
↑↑
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| 嘔気・嘔吐
|
＋(脳浮腫)
|
－
|
±
|
| 頭痛
|
＋(脳浮腫)
|
－
|
－
|
| 体温
|
↓(循環不全)
|
↓(循環不全)
|
↑(筋痙攣、
熱中枢異常)
|
体重あたりの必要水分量
- 乳児：150 ml/kg/day
- 小児：100 ml/kg/day
- 学童： 80 ml/kg/day
- 成人： 50 ml/kg/day
乳児の脱水
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軽症
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中等症
|
重症
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| 脱水徴候
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体準減少
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3-5%
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6-9%
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10%以上
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| 皮膚ツルゴール低下
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－
|
＋
|
＋＋
|
| 更新粘膜乾燥
|
±
|
＋
|
＋＋
|
| 大泉門陥凹
|
－
|
＋
|
＋＋
|
| 眼球陥凹
|
－
|
＋
|
＋＋
|
| 尿量
|
やや乏尿
|
乏尿
|
著明乏尿
|
| 末梢循環不全
|
皮膚色
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やや蒼白
|
蒼白
|
チアノーゼ
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| 脈拍減弱
|
－
|
＋
|
＋＋
|
| 血圧低下
|
－
|
±
|
＋
|
| 中枢神経症状
|
意識障害
|
－
|
＋
|
＋＋
|
| 痙攣
|
－
|
±
|
＋
|
- 体温 ：脱水が重症になるにつれて四肢の体温が低下 → 循環血液量減少 → 交感神経緊張 → 末梢血管収縮
- 呼吸数：軽度～中程度の脱水では変化しない。高度の脱水では代謝性アシドーシス → 代償的な頻呼吸
乳児・年長児の脱水症状
- SPE.195改変
| 等級
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体重減少
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皮膚
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粘膜
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循環
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尿量
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口渇感
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啼泣時の涙
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大泉門
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症状のまとめ
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| 乳児
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年長児
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緊張度
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色調
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末梢体温
|
脈拍
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血圧
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| 軽度
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＜5％
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＜3％
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良好
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青白い
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少しひんやり
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乾燥
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正常
|
正常
|
軽度低下
|
軽度
|
出る
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平坦
|
濃縮尿
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| 中等度
|
＜10％
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＜6％
|
｜
|
｜
|
｜
|
｜
|
速脈を触れる
|
正常か低下
|
｜
|
｜
|
｜
|
｜
|
末梢循環不全
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| 重度
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＜15％
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＜9％
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かなり低下
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斑点状
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冷たい
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カラカラに乾燥
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速脈、わずかに触れる
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低下
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無尿
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強度
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出ない
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明らかに陥没
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血圧低下・ショック・意識障害
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脱水の種類と症候・検査値
- QB.O-50
- 高張性脱水：Na ≧150 mEq/L
- 等張性脱水：Na 130～150 mEq/L
- 低張性脱水：Na ≦130 mEq/L
国試