- ☆case79 混乱
- 79歳 女性
- 主訴：混乱
- 現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。
- 生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。
- 嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。
- 服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。
- 身体所見 examination
- 皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。
- 検査所見 investigations
- 低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。
- 問診(S)
- 混乱(程度は次第に重度に)
- 食欲減退
- 頭痛
- 筋痙攣
- 高血圧
- アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用
- 身体所見(O)
- 高血圧(146/90mmg) → Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)
- abbreviated mental test score: 6/10 → 認知症/譫妄疑い
- 眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)
- (陰性所見)
- ツルゴールは正常 → 脱水を否定
- 高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい
- 場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2
- 局所神経症状なし → 中枢神経系の疾患は考えづらい？
- 検査(O)
- 低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。
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- ■チアジド系利尿薬
- ・副作用は？
- 低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)
- ・禁忌は？
- 無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)
- ・特徴(医学用語辞典より)
- ・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。
- ・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。
- ・ベンドロフルメチアジド bendroflumethiazide
- チアジド系利尿薬の一種
- ■アテノロール(YN.C-64)
- ・β1選択性β遮断薬。
- ・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。
- ■学習事項
- ・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう
- ■abbreviated mental test score (en wikipediaより)
- ・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。
- ・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。
- ・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。
- ・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン
- ■診断
- 利尿薬による低ナトリウム血症
- 利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。
- NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)
- メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害 → レニン分泌↓ → 輸出細動脈は拡張したまま → GFR低下 → 水の排泄がうまくいかないのだろうか。
- ■血漿浸透圧を計算してみよう
- 2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]
- ■低ナトリウム血症(YN.D-138)
UpToDate Contents
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- 1. 一次予防のための心血管疾患の発症リスクの評価：我々の取り組みcardiovascular disease risk assessment for primary prevention our approach [show details]
…We proceed with CVD risk discussions for all patients between 20 and 79 years of age without known CVD. For patients older than 79 years of age without known CVD, for whom there are no data on risk assessment …
- 2. 甲状腺機能低下性ミオパチーhypothyroid myopathy [show details]
…congenital hypothyroidism . Muscle involvement in adults with hypothyroidism is common; in one series, 79 percent of patients with hypothyroidism had muscle complaints (weakness, cramps, myalgias) . Patients …
- 3. 非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）（アスピリンを含む）：胃十二指腸障害の二次予防nsaids including aspirin treatment of gastroduodenal toxicity [show details]
…daily) for four or eight weeks . At eight weeks, healing rates were greater with omeprazole (80 and 79 versus 63 percent with ranitidine). In a second trial, 353 patients with benign gastric ulcers who…
- 4. テストステロン低下症の高齢男性へのアプローチapproach to older men with low testosterone [show details]
…concentration with increasing age . In one, the European Male Aging Study (EMAS), of 3220 men ages 40 to 79 years, the serum total testosterone concentration fell 0.4 percent per year . In a second study, a …
- 5. ヘリオックスの生理学および臨床での用途physiology and clinical use of heliox [show details]
…receiving one of four different gases: Heliox28 (72:28), Heliox21 (79:21), Oxygen28 (72 percent nitrogen:28 percent oxygen), or medical air (79 percent nitrogen:21 percent oxygen) . Patients breathing Heliox28 …
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