子宮外妊娠破裂

英

ruptured ectopic pregnancy

UpToDate Contents

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• 1. 帝王切開後の子宮離開および子宮破裂 uterine dehiscence and rupture after previous cesarean delivery
• 2. 妊娠中の女性および産後の女性における腹痛および急性腹症に対するアプローチ approach to abdominal pain and the acute abdomen in pregnant and postpartum women
• 3. 腹腔妊娠、帝王切開瘢痕部妊娠、および異所性妊娠 abdominal pregnancy cesarean scar pregnancy and heterotopic pregnancy
• 4. 子宮外妊娠：発生率、危険因子、および病理 ectopic pregnancy incidence risk factors and pathology
• 5. 妊婦における腟出血の病因および評価の概要 overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women

Japanese Journal

• 脾臓転移巣からの出血を来した絨毛癌の1例

• 伊禮 聡子,宮里 浩,知念 順樹,早坂 研,村林 亮,高江洲 亨,金城 泉,友利 寛文,山城 和也
• 日本消化器外科学会雑誌 42(10), 1637-1641, 2009-10-01
• … 絨毛癌の転移による脾臓破裂の1例を経験したので報告する.症例は34歳の女性で,突然に発症した強い下腹痛を主訴に受診,妊娠反応は陽性であった.当初は,子宮外妊娠破裂による腹腔内出血の診断であった.腹部は膨満しており,ショック状態であった.腹部CTでは,上腹部から下腹部にかけて液体貯留を認めた.胸部CTでは両肺野に多発する結節影を認め,悪性腫瘍の転移を思わせた.止血のため開腹術を施行すると,絨毛癌の脾臓 …
• NAID 110007387176

• 子宮外妊娠破裂による心肺停止の蘇生後に生じた相対的副腎機能不全に対してヒドロコルチゾン補充療法が有効であった1例

• 大澤 武,福井 道彦,小尾口 邦彦,井上 静香,山田 知輝
• 日本集中治療医学会雑誌 = Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine 15(1), 63-66, 2008-01-01
• NAID 10024840217

Related Links

• 子宮外妊娠による卵管破裂

卵管に受精卵が着床し成長し続けると、卵管には子宮内膜のような伸縮性がないため、妊娠2～3ヶ月で流産してしまったり、卵管破裂を起こしたりします。

• 子宮外妊娠ついて教えて下さい

受精卵が、子宮内腔以外の場所に着床して発育することを子宮外妊娠と言います。 全妊娠に対して占める割合はおよそ1％前後であるといわれ、発生頻度としては流産の約10分の1に相当します。初産比べて経産に多く（80％）、特に1 ...

• 子宮外妊娠と症状

... ですが、これらの症状は生理（月経）と同様の為見過ごすケースもままあるそうです。子宮外妊娠で 卵管破裂 発症の場合、スグに開腹手術が必要です 。卵管を除去しないと出血が止まらず危ないという意味です。そういった危険回避の ...

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★リンクテーブル★

リンク元	「腹痛」
関連記事	「妊娠」「子宮」「子宮外妊娠」「破裂」「子宮外」

「腹痛」

　　[★]

英

abdominal pain

関

PQRST、急性腹症

コアカリ診療の基本 p.107

心窩部	食道潰瘍	胸焼け、嚥下困難
	急性胃炎	悪心、嘔吐を伴う
	消化性潰瘍	空腹時悪化傾向
	胃癌	進行しないと痛まず
	虫垂炎初期	回盲部に圧痛
	急性膵炎	激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇
	慢性膵炎	不定の上腹部症状で神経症的にみえる
	膵臓癌	浸潤すると疼痛強し
右季肋部	胆石症	右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし
	急性胆嚢炎	発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇
	急性肝炎	肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇
	肝膿瘍	激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など
	肝癌	鈍痛、破裂すると激しい痛み
左右側腹部	尿管結石	肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症
	腎盂腎炎	急激な発熱と叩打痛、膿尿
	腎梗塞	時に一過性の激しい痛み、血尿
回盲部	虫垂炎	他疾患除外の目的で、超音波検査が有用
	右側結腸憩室炎	虫垂炎との鑑別困難
	回腸末端炎	虫垂炎との鑑別が必要
	クローン病	回盲部潰瘍をきたしやすい
	大腸癌	右側結腸癌は腫癌を触知することが多い
左腸骨窩部	虚血性大腸炎	急激な腹痛と下血
	S状結腸憩室炎	腹痛、圧痛、発熱
	急性大腸炎	下痢、嬬動の元進
	S状結腸軸捻転	便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復
下腹部	子宮付属器炎	発熱、圧痛
	卵巣嚢腫茎捻転	ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用
	子宮外妊娠破裂	急激に貧血が進行、ショックなど
	生理痛	内膜症がある場合は強い
全体	腹膜炎	原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる
	潰瘍穿孔	腹壁防御、板状硬、緊急手術
	腸間膜血栓症	鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤

• 小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)

乳幼小児の腹痛

SPE.481

• 乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症

• 乳幼児：腸重積
• 学童：急性虫垂炎、急性胃粘膜病変

「妊娠」

　　[★]

英

pregnancy, gravidity, gestation

関

妊娠週数、妊娠期間、(妊娠週数・妊娠月数の推定)子宮#子宮の大きさ、trimester。妊婦

妊娠x週

x weeks of gestation

妊娠期間 (L.107)

• 最終月経の開始から280日(40週)
• 受精後266日(38週)

妊娠に伴う自覚、検査所見

QB必修

• 尿検査による妊娠反応陽性：4週
• つわり症状　　　　　　　：6週
• 胎動の自覚　　　　　　　：18-20週

検査

超音波検査

• 第5週で胎嚢がみとめられる。

QB必修

• 妊娠4週：胎囊
• 妊娠5週：胎児
• 妊娠6週：胎児心拍
• 妊娠10-12週：ドップラーによる胎児心拍

尿妊娠反応

• 第5-8週で妊娠反応が陽性となる

妊娠による変化

G10M.38 NGY.293-303

• 循環

• 循環血液量増加　→　血漿量の増加が血球成分の増加より著しい　→　血液希釈(赤血球数↓、Hb↓、Ht↓)
• 白血球増加(5000～12000 /ul)。多核白血球優位に増加。
• 凝固能：凝固系亢進、線溶系抑制

• 血液凝固因子：第XI因子、第XIII因子を除き、血液凝固因子の濃度が上昇

• 赤沈 ESR：亢進

• 消化管

• 胃：緊張度と運動性低下。食道括約筋圧低下、妊娠子宮による胃の変異により胃食道逆流が生じやすい(→麻酔管理では妊婦はfull stomach扱い)。

• 呼吸器

• 胸郭弛緩、横隔膜挙上、気道拡張(プロゲステロンによる気管平滑筋弛緩)

→[一回換気量]増加、[予備呼気量]減少、[残気量]減少　→　残気量が減少し、一回換気量が増加　→　分時換気量増加

• 代謝：

• 糖：

• 食後血糖は上昇。空腹時血糖は低下する。また、食後に高インスリン血症が持続する。 (NGY.293)

• 内分泌

• FSH, LH：非妊娠時の基礎値
• hCG：10週前後にピークとなり以降、減少。
• PRL：妊娠末期に向かって増加

妊娠によるエネルギー付加量

NGY.324

• 日本人成人女子の生活活動強度別の栄養所要量(kcal/day)

妊婦 +350

G10M.72

• 付加エネルギー量(/day)

• 妊娠初期：50kcal
• 妊娠中期：250kcal
• 妊娠末期：500kcal
• 授乳中：450kcal

妊娠と服用薬

• 妊婦は以下の機関に相談することを進める。

• 妊娠と薬情報センター - 独立行政法人 国立成育医療研究センター

http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html

服用薬の影響

• 4週から7週末までは器官形成期であり、催奇形性が確認されているものはワルファリン(鼻奇形、骨形成不全)、メトトレキセート(種々の奇形)、抗てんかん薬(種々の奇形)がある。(参考1)

一般名または薬物群名	報告された催奇形性・胎児毒性
アミノグリコシド系抗菌薬	非可逆的第VIII脳神経障害、先天性聴力障害
アンギオテンシン変換酵素阻害薬 アンギオテンシン受容体拮抗薬	(中・後期)胎児腎障害・無尿・羊水過少、肺低形成、四肢拘縮、頭蓋変形
エトレチナート	催奇形性、皮下脂肪に蓄積されるため継続治療後は年単位で血中に残存
カルバマゼピン	催奇形性
サリドマイド	催奇形性：サリドマイド胎芽病（上肢・下肢形成不全、内臓奇形、他）
シクロホスファミド	催奇形性：中枢神経系、他
ダナゾール	催奇形性：女児外性器の男性化
テトラサイクリン系抗菌薬	(中・後期)歯牙の着色、エナメル質の形成不全
トリメタジオン	催奇形性：胎児トリメタジオン症候群
バルプロ酸ナトリウム	催奇形性：二分脊椎、胎児バルプロ酸症候群
非ステロイド性消炎鎮痛薬	(妊娠後期)動脈管収縮、胎児循環持続症、羊水過少、新生児壊死性腸炎
ビタミンA	催奇形性
フェニトイン	催奇形性：胎児ヒダントイン症候群
フェノバルビタール	催奇形性：口唇裂・口蓋裂、他
ミソプロストール	催奇形性、メビウス症候群 子宮収縮・流早産
メソトレキセート	催奇形性：メソトレキセート胎芽病
ワルファリン	催奇形性：ワルファリン胎芽病、点状軟骨異栄養症、中枢神経系の先天異常

臨床関連

• 子宮外妊娠
• 合併症妊娠

届出

• 妊娠の届出：母子保健法#第15条：妊娠した者が市町村長に速やかに届ける。

参考

• 1. 産婦人科 診療ガイドライン 産科編2008

http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/FUJ-FULL.pdf

「子宮」

　　[★]

英

uterus (Z), womb, metra

関

内性器

発生学的由来

• 中腎傍管

解剖

• 子宮底
• 子宮体
• 子宮頚部
• 子宮頚管

支持構造

• 子宮広間膜
• 子宮支帯(膀胱子宮靭帯、基靭帯、子宮仙骨靭帯)

組織

子宮

• 子宮内膜 endometrium：粘膜
• 子宮筋層 myometrium
• 子宮外膜 perimetrium = 腹膜

子宮の大きさ

• 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数	子宮の大きさ	子宮底の高さ	恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末	鶏卵大
第2月末	鵞卵大
第3月末	手拳大
第4月末	小児頭大	恥骨結合上2-3横指	12cm	（妊娠月数x3)
第5月末	成人頭大	恥骨結合と臍との中央	15cm
第6月末		臍高	21cm	（妊娠月数x3+3)
第7月末		臍上2-3横指	24cm
第8月末		剣状突起と臍との中央	27cm
第9月末		剣状突起下2-3横指	30cm
第10月末		剣状突起と臍との中央	33cm
産褥0日分娩直後		臍下3横指	11cm
産褥0日12時間後		臍高(右に傾く)	15cm
産褥1-2日		臍下1-2横指	12cm
産褥3日		臍下3横指	10cm
産褥5日		臍高と恥骨結合上縁との中間	9cm
産褥7日(産褥1週)	手拳大	恥骨結合上縁
産褥10日		腹壁から触れない
(産褥6週)	鶏卵大

臨床関連

• 炎症疾患

• 子宮頚管炎
• 子宮内膜炎
• 子宮筋層炎
• 子宮傍結合織炎

• 腫瘍、類腫瘍

• 子宮内膜症
• 子宮腺筋症
• 子宮筋腫
• 過形成

• 子宮ポリープ
• 子宮内膜増殖症

• 悪性腫瘍
• 子宮頚癌
• 子宮体癌

「子宮外妊娠」

　　[★]

英

ectopic pregnancy

同

異所性妊娠

関

妊娠

定義

• 受精卵が正常の着床部位である子宮内膜以外の場所に着床すること

分類

• 1. 卵管妊娠(98%)

• 1) 卵管膨大部妊娠(78%)
• 2) 卵管峡部妊娠(29%)
• 3) 卵管間質部妊娠(2%)

• 2. 腹膜妊娠(腹腔妊娠) (0.4%)
• 3. 頚管妊娠(頸管妊娠,子宮頚管妊娠 , 子宮頸管妊娠) (1.3%)
• 4. 卵巣妊娠 (0.1%)

卵管妊娠

• 狭い卵管腔内での妊卵の増殖、増大は困難であり、また卵管内膜は子宮内腔に比して薄いため絨毛組織は容易に筋層内に侵入してこれを破壊するので、卵管妊娠が後半期まで持続することはまれであり、ほとんどすべて妊娠12週頃までに中絶する。

原因

• 器質的因子：卵管炎、卵管周囲の癒着、卵管の発育異常や奇形、子宮外妊娠の既往、卵管手術の既往、流産手術の既往など
• 機能的因子：妊卵の外遊走、月経血の逆流、妊卵の輸送障害、たばこなど
• その他：体外受精(IVF-ET,GIFT)による妊娠、IUDの装着、不妊症の既往

症状

少量の性器出血に引き続き突然下腹部痛が出現し、失血やその疼痛によりショック症状を呈する。後腟円蓋はダグラス窩の出血により膨隆

• 下腹部痛(95%)
• 無月経(90%)
• 性器出血(80%)

検査

補助検査

• hCG検査

• 1000 U/L以上で滞納が見られないときは子宮外妊娠を疑う(http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5911-672.pdf)
• 妊娠5週以降でhCG2000U/L以上の時は破裂の可能性があるために入院管理および手術の準備が必要である

• ダグラス窩穿刺：暗赤色、流動性流動性。顕微鏡で変性赤血球を認める。
• 子宮内膜組織診：子宮外妊娠の時、脱落膜(+)、Arias-Stella反応(+)、絨毛(-)
• 経膣超音波：子宮内に胎嚢が存在しないこと、腹腔内出血の有無、付属器の腫瘤・胎嚢・胎児心拍の確認
• 腹腔鏡検査：確定診断

治療 (NGY.406)

• 1. 全身状態の改善：
• 2. 妊孕性の温存を考慮する

• 1. 根治的手術：卵管切除術
• 2. 保存的手術：卵管切開術
• 3. 内科的療法：メトトレキサートの全身・局所投与
• 4. 腹腔鏡下手術：1-3を組み合わせて行う。

資料

• http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5911-672.pdf

「破裂」

　　[★]

英

rupture、explosion、rupture、explode、burst

関

群発、断裂、突発、破壊、バースト、爆発、突発波、破綻

「子宮外」

　　[★]

英

extrauterine、exo utero