原因の分類

胆石参照

疫学

女性に多い

症状

胆石発作　食後などに急激な腹痛発作
腹痛、発熱、黄疸
半数以上は症状がない

検査

腹部レントゲン写真：
腹部超音波検査：高エコー
腹部単純CT：石灰化う色素結石(ビリルビン結石)は高吸収、コレステロール結石は低吸収

治療

治療のモダリティー

内科的治療

内視鏡的治療

外科的治療

胆嚢結石

症状が無ければ経過観察
症状がある場合には、腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択となる。ウルソデオキシコール酸による結石溶解や体外衝撃波結石破砕術(ESWL)も選択肢であるが、再発率が高い。

胆管結石

手術適応である。非侵襲的な手法として、内視鏡的乳頭括約筋切開術と内視鏡的除石術が行われる。

合併症

ミリッツィー症候群
内胆汁瘻
胆石イレウス
胆汁石腹膜炎
胆石膵炎炎
胆石摘出後症候群
遺残胆嚢管症候群

WordNet

a calculus formed in the gall bladder or its ducts (同)bilestone

PrepTutorEJDIC

胆石

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/10/01 14:50:46」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 偶発的胆石患者へのアプローチ approach to the patient with incidental gallstones
2. 合併症のない胆石症 uncomplicated gallstone disease
3. 急性胆嚢炎の病因、臨床的特徴および診断 pathogenesis clinical features and diagnosis of acute cholecystitis
4. 総胆管結石症が疑われる患者に対するアプローチ approach to the patient with suspected choledocholithiasis
5. 胆石の疫学および危険因子 epidemiology of and risk factors for gallstones

Japanese Journal

胆石症の手術入院を契機として診断されたインスリノーマの1例

高橋憲史,大矢敏裕,松本広志,多胡賢一,清水尚,沼賀有紀,家里裕,横森忠紘,竹吉泉
The Kitakanto medical journal 61(1), 63-68, 2011-02-01
… 症例は69歳女性で, 2008年4月, 検診の上部消化管造影検査で胆石症を指摘され, 小千谷総合病院消化器科を受診した. …
NAID 120002789399

胆石症の手術入院を契機として診断されたインスリノーマの１例

高橋憲史,大矢敏裕,松本広志,多胡賢一,清水尚,沼賀有紀,家里裕,横森忠紘,竹吉泉
北関東医学 61(1), 63-68, 2011
… 症例は69歳女性で, 2008年4月, 検診の上部消化管造影検査で胆石症を指摘され, 小千谷総合病院消化器科を受診した. …
NAID 130000677719

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★リンクテーブル★

国試過去問	「107B055」「109E048」「096A030」「107D033」「097F006」「101A029」「102D037」「108E022」「101B088」「106I030」「101C016」「101F030」「083B082」「100E037」「106I016」「096E035」「096E018」「075B013」
リンク元	「胆汁」「自己免疫性膵炎」「腹痛」「遺伝性球状赤血球症」「病理学」
拡張検索	「胃切除後胆石症」
関連記事	「胆石」「症」

「107B055」

　　[★]

次の文を読み、55～57の問いに答えよ。
68歳の男性。血痰を主訴に来院した。
現病歴：3か月前から咳嗽があり、時々血痰も出現していた。最近血痰の回数が増加したため来院した。
既往歴：55歳時に胆石症で手術。
生活歴：中華料理店に50年間勤務。喫煙は20本/日を48年間。飲酒は日本酒5合/日を40年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長173cm、体重77kg。体温36.6℃。脈拍64/分、整。血圧134/82mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93%(room air)。頸部リンパ節を触知しない。心音に異常を認めないが、呼吸音は右上前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dl、Ht 42%、白血球8,800(桿状核好中球20%、分葉核好中球45%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球27%)、血小板15万。血液生化学所見：血糖130mg/dl、HbA1c(NGSP)7.4 %(基準4.6～6.2)、総蛋白7.5g/dl、アルブミン3.9g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸6.9mg/dl、総コレステロール246mg/dl、トリグリセリド190mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST 35IU/l、ALT 28IU/l、LD 198IU/l(基準176～353)、ALP 264IU/l(基準115～359)、γ-GTP 50IU/l(基準8～50)、アミラーゼ98IU/l(基準37～160)、CK 42IU/l(基準30～140)。CEA 3.5ng/ml(基準5以下)、SCC 9.7ng/ml(基準1.5以下)。CRP1.5mg/dl。心電図に異常を認めない。胸部エックス線写真(別冊No.5Ａ)と胸部造影CT(別冊No.5Ｂ)とを別に示す。
患者に対する説明で適切なのはどれか。

a　｢右肋骨に病変があります｣
b　｢右肺の血管が詰まっています｣
c　｢右胸の中に水がたまっています｣
d　｢右肺の中に膿がたまっています｣
e　｢右肺の太い気管支が詰まっています｣

[正答]

※国試ナビ4※　［107B054］←［国試_107］→［107B056］

「109E048」

　　[★]

86歳の男性。なんとなく元気がないと家族から往診の依頼があった。数日前から食欲が低下し、いつもより元気がないと同居の妻から説明を受けた。本人は何ともないと言う。ほぼベッド上の生活で食事摂取は自立しているが、それ以外のADLには介助を必要としている。5年前から脳梗塞後遺症(左片麻痺)、混合型認知症、高血圧症、前立腺肥大症および胆石症で訪問診療を受けている。意識レベルはJCS I-2。体温 36.5℃。脈拍 112/分、整。血圧 110/80mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜は貧血様でない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部では腸雑音がやや亢進し、右季肋部の触診を行うと右手で払いのけようとする。下腿に浮腫を認めない。
正しい判断はどれか。

a　浮腫を認めないので心不全ではない。
b　腹痛の訴えがないので胆嚢炎ではない。
c　SpO2が96%なので呼吸不全ではない。
d　体温が36.5℃なので腎盂腎炎ではない。
e　眼瞼結膜が貧血様でないので消化管出血ではない。

[正答]

※国試ナビ4※　［109E047］←［国試_109］→［109E049］

「096A030」

　　[★]

65歳の女性。1か月前からの左上腹部痛と背部痛とを主訴に来院した。6か月前から背部の張り感を自覚していた。肝・脾は触知しない。血液所見：赤血球370万、白血球6,200、血小板28万。血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.5g/dl、総ビリルビン0.4mg/dl、AST(GOT)17単位(基準40以下)、ALT(GPT)8単位(基準35以下)、LDH299単位(基準176～353)、アルカリホスファターゼ343単位(基準260以下)、アミラーゼ40単位(基準37～160)。CA19-9 36U/ml(基準37以下)。腹部エックス線単純写真を以下に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096A029］←［国試_096］→［096A031］

「107D033」

　　[★]

57歳の女性。3年前から糖尿病と胆石症とを指摘されている。胆石症の経過観察として外来で行われていた腹部超音波検査中に突然強い頭痛と動悸とを訴え苦しがり始めた。意識は清明。脈拍120/分、整。血圧240/160mmHg。呼吸数20/分。著明な発汗と四肢末<の冷感とを認める。治療によって症状が安定した後に実施した腹部造影CT(別冊No.14)を別に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［107D032］←［国試_107］→［107D034］

「097F006」

　　[★]

54歳の男性。2時間前に始まった胸背部痛を主訴に来院した。10年前から高血圧で治療中である。服薬は不規則で降圧薬を飲み忘れることが多い。30年前からタバコを毎日20本吸っている。顔貌は苦悶状で全身の冷汗を認める。血圧は右上腕で160/100mmHg、左上腕で140/80mmHgである。心尖部に2/6度の拡張期雑音を聴取するが、呼吸音に異常は認めない。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097F005］←［国試_097］→［097F007］

「101A029」

　　[★]

48歳の男性。右上腹部の不快感を主訴に来院した。身体所見に異常はない。血液所見:Hb13.8g/dl、白血球5,800。血清生化学所見:総ビリルビン0.9mg/dl、AST30IU/l、ALT32IU/l、γ-GTP48IU/l(基準8～50)。免疫学所見:CRP0.1mg/dl、CA19-9 32U/ml(基準37以下)。腹部超音波写真を以下に示す。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101A028］←［国試_101］→［101A030］

「102D037」

　　[★]

68歳の女性。腹痛を主訴に来院した。13年前から時々食後に上腹部痛があった。昨日の夕食後にも腹痛があった。体温37.4℃。右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触れる。白血球12,500。CRP5.8mg／dl。腹部造影CTを以下に示す。
考えられるのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［102D036］←［国試_102］→［102D038］

「108E022」

　　[★]

疾患とその腹痛を軽快させる因子の組合せで正しいのはどれか。

a　胆石症 ――――――――脂肪摂取
b　慢性膵炎 ―――――――飲酒
c　十二指腸潰瘍 ―――――絶食
d　汎発性腹膜炎 ―――――体動
e　過敏性腸症候群 ――――排便

[正答]

※国試ナビ4※　［108E021］←［国試_108］→［108E023］

「101B088」

　　[★]

検査と適応疾患の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101B087］←［国試_101］→［101B089］

「106I030」

　　[★]

胃全摘術後にきたしやすいのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I029］←［国試_106］→［106I031］

「101C016」

　　[★]

皮膚掻痒を生じることが多いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101C015］←［国試_101］→［101C017］

「101F030」

　　[★]

胃全摘術後にきたしやすいのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F029］←［国試_101］→［101F031］

「083B082」

　　[★]

疾患と検査法との組み合わせで適切なのは？

a. (1)(2)(3)
b. (1)(2)(5)
c. (1)(4)(5)
d. (2)(3)(4)
e. (3)(4)(5)

「100E037」

　　[★]

便秘症の原因として考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100E036］←［国試_100］→［100E038］

「106I016」

　　[★]

インスリノーマでみられやすいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106I015］←［国試_106］→［106I017］

「096E035」

　　[★]

腎疾患を合併しないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096E034］←［国試_096］→［096E036］

「096E018」

　　[★]

脾腫をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096E017］←［国試_096］→［096E019］

「075B013」

　　[★]

適切な組み合わせを全て選べ

「胆汁」

　　[★]

英: bile
関: 肝臓、胆嚢、胆管

0.5-1.0 L/day, pH 8.0-8.6
消化酵素を含まないアルカリ性の分泌液である

分泌部位

部位	胆汁		割合
肝細胞	毛細管胆汁	2/3
胆細管	胆細管胆汁	1/3

分泌経路

肝臓胆汁が総肝管を経由して胆嚢にいたり、ここで濃縮を受けて胆嚢胆汁となる。

機能

1. 脂肪乳化作用

胆汁酸により、直径1μm以下の脂肪滴が形成され、表面積拡大によりリパーゼと反応しやすくなる。

2. ミセルの形成

ミセルの直径5nm。胆汁酸は両親媒性であり親水基と疎水基を持つ。

親水性: OH基,ペプチド結合,カルポキシル基
疎水性: 上記部分以外

胆汁に含まれる胆汁酸とリン脂質により、モノグリセリド・脂肪酸とミセルを形成することができる。

3. コレステロールとビリルビンの排出
4. 胃酸の中和

組成

1. 胆汁酸

see HBC.236

　　1次胆汁：コレステロールより合成
　　　　コール酸
　　　　キノデオキシコール酸
　　2次胆汁：1次胆汁の腸内細菌による代謝(7位の部位のOH基が除去される)
　　　　デオキシコール酸
　　　　リトコール酸
　　3次胆汁：肝臓から分泌される状態(可溶性)
　　　　タウロコール酸(タウリンと抱合)
　　　　グリココール酸(グリシンと抱合)

2. 胆汁色素

　　ビリルビン：Hbの代謝産物
　　間接型(不溶性)
　　↓←グルクロン酸抱合
　　直接型(水溶性)(抱合型ビリルビン)
　　↓
　　ウロビリノーゲン(腸管)
　　↓
　　ステルコピリン(腸管)
　　↓
　　排泄

3. 脂質

　　リン脂質(主にレシチン)
　　　　不溶性であるが胆汁酸存在下でミセル形成(可溶性)
　　コレステロール
　　　　不溶性であるが胆汁酸存在下でミセル形成(可溶性)

4.電解質成分

　　陽イオン：Na+(主)、その他K+,Ca2+
　　陰イオン：Cl-,HCO3-(アルカリ性)

胆汁の分泌と排出

1. 毛細管胆汁　1-1. 胆汁酸依存性胆汁　　　胆汁酸と水分の分泌：胆汁酸の腸肝循環に依存。　　　腸肝循環：肝臓から分泌された胆汁が小腸で吸収され、門脈を経て肝臓に戻り、再び排泄されること。　　　タウロコール酸・グルココール酸　　　　　陰イオンに解離しやすく吸収されやすい。　　　リトコール酸　　　　　非解離型なので糞便中に排泄される。　　　分泌された胆汁酸の95％は腸肝循環により再利用される。

　1-2. 胆汁酸非依存性胆汁　　　胆汁酸以外の分泌：Na＋,K+,Ca2+,Cl-,HCO3-,ビリルビン(有機陰イオン) 　　　等張性　　　　　：Na+,Cl-,HCO3-は血漿濃度に類似

2. 胆細管胆汁　2-1. Na+,HCO3-(高濃度),水の分泌---セクレチンによる　2-2. Na+,Cl-の吸収

3. 胆汁の濃縮(胆嚢) 　　電解質吸収(Na+,Cl-の能動的吸収)とそれに伴う水の吸収→5-50倍に濃縮

4. 胆汁排出　　食後30分で胆嚢収縮開始。液性の調節機構による排出が主である。　4-1. 液性　　十二指腸内食物→CCK分泌→オッディ括約筋弛緩・胆嚢収縮　　十二指腸内食物→セクレチン分泌→CCKの作用に拮抗　　胃内食物→ガストリン分泌→胆嚢収縮　4-2. 神経性　　迷走神経性反射→オッディ括約筋弛緩,胆嚢収縮(関与の程度不明)

臨床関連

胆石症

胆道系に形成された結石。半数以上は無症状SilentStoneである
食後3時間程度で痛痛発作、黄痘などを呈する事がある。

コレステロール系結石(全体の70%)：コレステロールの過飽和による。
ビリルビン系結石(全体の30%)：黒色石＋ビリルビンCa石
その他：炭酸カルシウム石など

黄疸

皮膚、強膜、粘膜が黄色くなる。

1. ビリルビンの生成過多

2. 肝細胞によるビリルビンの取り込み減少

3. グルクロン抱合障害

4. 胆汁へのビリルビン分泌障害

5. 胆管閉塞

皮膚掻痒症

胆汁により皮膚に痒みが出る

「自己免疫性膵炎」

　　[★]

英: autoimmune pancreatitis AIP
同: 膵管狭細型慢性膵炎 chronic pancreatitis showing irregular narrowing of main pancreatic duct
関: 膵炎

疫学

中年男性に多い

病態

参考2

膵外分泌障害(約80%)
膵内分泌障害(糖尿病)(70%)

症候

初発症状：軽度腹痛、全身倦怠感、黄疸、口渇感

合併症

硬化性胆管炎、硬化性唾液腺炎、後腹膜線維症
胆石症、糖尿病

検査

参考2 (%)内は頻度

血液生化学

膵酵素、肝胆道系酵素(60-82%)、総ビリルビン上昇(39-62%)

参考2 (%)内は頻度

免疫血清学検査

高γグロブリン血症：≧2 g/dl　　(43%)
高IgG血症：≧1800 mg/dl　　(62-80%)
高IgG4血症：≧135 mg/dl　　(68-92%)　疾患特異的ではない
自己抗体：陽性

抗核抗体(40-64%)
リウマチ因子(25%)

画像検査

超音波検査：

CT：びまん性あるいは限局性の膵腫大。被膜様構造(capsule-like rim)が認められ、この被膜は膵実質相では病変部の膵実質よりも低吸収を示し、ダイナミックCTでは遅延性増強パターンを示す。(参考2)

[show details]

ERCP：膵管造影、膵生検、膵液・胆汁細胞診

膵管狭小

[show details]

膵生検

リンパ球・形質細胞浸潤、線維化が認められる。

診断基準

自己免疫性膵炎診断基準（改定案）（厚生労働省難治性膵疾患調査研究班・日本本膵臓学会）

1. 画像診断

特徴的な主膵管狭細像
膵腫大

2. 血液検査

高γグロブリン血症（2g/dl以上）、
高IgG血症（1800 mg/dl以上）、
高IgG4血症（135 mg/dl以上）
自己抗体のいずれかを認める

3. 病理組織

膵にリンパ球・形質細胞を主とする著明な細胞浸潤と線維化を認める

上記の１を含んで２項目以上満たす症例を自己免疫性膵炎と診断する

ただし膵癌胆管癌などの悪性疾患を除外することが必要である

診断

画像検査、血液検査、病理組織検査

鑑別診断

膵癌、総胆管癌、、膵悪性リンパ腫

治療

ステロイド

参考

1. 自己免疫性膵炎／IgG4関連疾患信州医誌，58.：3～10，2010

http://s-igaku.umin.jp/DATA/58_01/58_01_02.pdf

2. 自己免疫性膵炎診療ガイドライン2009

http://www.jstage.jst.go.jp/browse/suizo/24/Supplement/_contents/-char/ja/

3.

http://www.shinshu-u.ac.jp/faculty/medicine/chair/i-1nai/news/images/0807/yokoyama.pdf

国試

105D025

「腹痛」

　　[★]

英: abdominal pain
関: PQRST、急性腹症

コアカリ診療の基本 p.107

心窩部	食道潰瘍	胸焼け、嚥下困難
	急性胃炎	悪心、嘔吐を伴う
	消化性潰瘍	空腹時悪化傾向
	胃癌	進行しないと痛まず
	虫垂炎初期	回盲部に圧痛
	急性膵炎	激烈な腹痛、背部痛、膵酵素の上昇
	慢性膵炎	不定の上腹部症状で神経症的にみえる
	膵臓癌	浸潤すると疼痛強し
右季肋部	胆石症	右肩に放散、発作間は痛みほとんどなし
	急性胆嚢炎	発熱、圧痛著明、肝胆道系酵素上昇
	急性肝炎	肝腫大、鈍痛、黄疸-肝酵素著明に上昇
	肝膿瘍	激しい発熱、叩打痛は肋骨弓部付近など
	肝癌	鈍痛、破裂すると激しい痛み
左右側腹部	尿管結石	肋骨脊椎角の叩打痛、血尿、超音波検査で水腎症
	腎盂腎炎	急激な発熱と叩打痛、膿尿
	腎梗塞	時に一過性の激しい痛み、血尿
回盲部	虫垂炎	他疾患除外の目的で、超音波検査が有用
	右側結腸憩室炎	虫垂炎との鑑別困難
	回腸末端炎	虫垂炎との鑑別が必要
	クローン病	回盲部潰瘍をきたしやすい
	大腸癌	右側結腸癌は腫癌を触知することが多い
左腸骨窩部	虚血性大腸炎	急激な腹痛と下血
	S状結腸憩室炎	腹痛、圧痛、発熱
	急性大腸炎	下痢、嬬動の元進
	S状結腸軸捻転	便秘老人、鼓腸強い、内視鏡的修復
下腹部	子宮付属器炎	発熱、圧痛
	卵巣嚢腫茎捻転	ショックに陥ることもあり、超音波検査が有用
	子宮外妊娠破裂	急激に貧血が進行、ショックなど
	生理痛	内膜症がある場合は強い
全体	腹膜炎	原発性、結核性、癌性など症状が微妙に異なる
	潰瘍穿孔	腹壁防御、板状硬、緊急手術
	腸間膜血栓症	鼓腸、腸麻痺、ショック、最も重篤

小腸疾患による腹痛は食事後20分後ぐらいから始まることが多い。(QB.A-308)

乳幼小児の腹痛

SPE.481

乳幼児・学童に共通して最も多い腹痛の原因は便秘。その他は急性胃腸炎、胆道拡張症

乳幼児：腸重積
学童：急性虫垂炎、急性胃粘膜病変

「遺伝性球状赤血球症」

　　[★]

英: hereditary spherocytosis, HS
同: 家族性溶血性黄疸 familial hemolytic jaundice、先天性溶血性黄疸 congenital hemolytic jaundice、ミンコフスキー・ショファー症候群ミンコフスキー-ショファール症候群 Minkowski-Chauffard syndrome
関: 溶血性貧血

概念

遺伝性溶血性貧血
球状の赤血球が末梢血に出現する

病因

赤血球の細胞の裏打ち蛋白(アンキリンなど)の障害により生じる。

疫学

5000出生に1例(HIM.653)

遺伝

(classicalなタイプ)常染色体優性遺伝
(重症な型)常染色体劣性遺伝

病態

臨床的なスペクトラムは広く、幼児に発症することもあれば成人後、あるいは妊娠を契機に診断されることがある。
血管外溶血をきたす　→　脾腫

身体所見

黄疸、脾腫、胆石

検査

血算：

網赤血球：増加　→　造血の亢進
正球性高色素性貧血：MCHC高値
末梢血：球状赤血球の出現

[show details]

血液生化学

AST：上昇　　→　溶血による
LDH：上昇　　→　溶血による

赤血球浸透圧抵抗試験：陽性

浸透圧に対する脆弱性 (the presence of osmotic fragility became the main diagnostic test for HS.)

→ (1)赤血球膜の物理的な脆弱性、((2)構造的に水分を取り込む余地がない(出典は？？？))

症状

溶血性貧血

合併症

脾腫、胆石症(ビリルビン結石)

参考

1. [charged] Hereditary spherocytosis: Mechanism of hemolysis and pathogenesis - uptodate [1]
2. [uptodate] Hereditary spherocytosis: Clinical features; diagnosis; and treatment - uptodate [2]