図：N.265(水平断,上部) N.320(背面) N.332(水平断)
図：Z.92、M.173(体表解剖)、N.321,322

解剖

大きさ

長さ：11cm
幅：4-5cm
厚み：2-3cm

重量

115-170g(PT.461), 160g(♂)/140g(♀)(KL.395)

血管尿管との関係

腎臓を内側から見るとき、腹側から静脈、動脈、尿管の順に並んでいる

位置

腹腔の後壁で、脊椎の両側にある(PT.461)
右腎：T11-L2椎体、左腎：T12-L3椎体 (M.173)。T12-L3椎体。右腎は左腎より約1.5cm低位 (KL.395)
両方の腎も幽門平面を貫くが、右腎は腎の上方で貫いている (M.173)
尋問は中面より5cm離れた場所にある (M.173)
- 腸骨稜の高いところを通る矢状面を貫く。この面は第12肋骨の先端をかすめる (M.173)
腎臓の背側側は上方では横隔膜を挟む。さらにその下層では第11胸神経、肋下神経、腸骨下腹神経、腸骨鼡径神経が下外側に走行している (M.173)

血管

腎動脈

腎動脈前枝

上区動脈
上前区動脈
下前区動脈
前区動脈
下区動脈

腎動脈後枝

後区動脈

それぞれから以下の通りに分岐する

小葉間動脈 - 輸入細動脈 - 糸球体 - 輸出細動脈 - 偽直血管 - 静脈系へ
真直血管 - 静脈系へ

部位名

生理

機能 (SP.776 2007年度後期生理学授業プリント)

1.　代謝により生じた老廃物の濾過・排出

1-1. 酸の排泄

リン酸の排泄
NH4+の分泌
重炭酸イオンの分泌

尿中酸総排泄量 = 滴定酸(リン酸, 硫酸など) + NH₄⁺ - HCO₃^-(重炭酸イオンの再吸収)

1-2. 尿素・尿酸・クレアチニンの排泄
1-3. 異物の排泄

肝臓でP450やグルクロン酸抱合された解毒物の排泄

2. 体液恒常性の維持 (腎機能参照)

体液のNa,Kなどの電解質濃度
浸透圧
pH

3. 内分泌機能(ホルモン分泌・オータコイド分泌)

3-1. ビタミンD3

活性型ビタミンDの産生(腎小体で濾過したビタミンDを近位尿細管で再吸収し、活性型に転換して血中に戻す)

3-2. エリスロポエチン

pO2↓→近位尿細管近傍の線維芽細胞が分泌~

赤血球を作る増殖因子

3-3. レニン

輸入細動脈顆粒細胞から分泌される

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の最初に位置する

副腎皮質を刺激して鉱質コルチコイド(アルドステロン)を放出させる　＆　血管の平滑筋を刺激して血圧を上昇させる。

3-4. カリクレイン
3-5. プロスタグランジン

4. 代謝機能

糖新生

ホルモンによる調節

バソプレシン[視床下部後葉]により、遠位尿細管で水の再吸収が促進される
鉱質コルチコイド(アルドステロン)[副腎皮質]により、遠位尿細管でのNa( H2O)の再吸収が促進される
重炭酸イオン(HCO3-)の再吸収[近位尿細管、CO2が細胞内に拡散]
ナトリウムイオン(Na+)の再吸収[近位尿細管、遠位尿細管]
アンモニア(NH3)の排出[細胞外に拡散]
水素イオンH+の排出[近位尿細管、遠位尿細管のNa+-H+交換輸送体]

神経による調節 (SP.784)

交感神経により腎血流が調節されている
弱い刺激：輸出細動脈が収縮→RPF↓、濾過圧↑→GFRほぼ不変
強い刺激：輸入細動脈も収縮→RPF↓、GFR↓

尿の生成 (生理学実習1 実習テキストp.3)

腎を流れる血流量 1L/min = 1440L/day
原尿生成 0.1L/min = 160L/day
尿生成 0.7-1.0ml/min = 1-1.5L/day

-kidney

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/01/03 13:10:13」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 腎機能の評価 assessment of kidney function
2. 成人における慢性腎臓病マネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in adults
3. 小児における常染色体劣性多発性嚢胞腎 autosomal recessive polycystic kidney disease in children
4. 老化する腎臓 the aging kidney
5. 慢性腎臓病のスクリーニング screening for chronic kidney disease

Japanese Journal

Dysfunction of fibroblasts of extrarenal origin underlies renal fibrosis and renal anemia in mice

Asada Nariaki,Takase Masayuki,Nakamura Jin,Oguchi Akiko,Asada Misako,Suzuki Norio,Yamamura Ken-ichi,Nagoshi Narihito,Shibata Shinsuke,Rao Tata Nageswara,Fehling Hans Joerg,Fukatsu Atsushi,Minegishi Naoko,Kita Toru,Kimura Takeshi,Okano Hideyuki,Yamamoto Masayuki,Yanagita Motoko
Journal of Clinical Investigation, 2011-09-12
… 慢性腎臓病の2大合併症である腎臓の線維化と腎性貧血のメカニズムの解明. …
NAID 120003338854

腎臓病の病態におけるKlothoの役割

杉浦秀和/土谷健/新田孝作
東京女子医科大学雑誌 81(4), 236-243, 2011-08-25
… 急性腎障害や慢性腎臓病(CKD)は、全身的なKlothoの欠乏状態であり、Klothoが腎障害の程度を予測する鋭敏なバイオマーカーであることを示唆する。 … これらの事から、Klothoは腎臓病の病態における鍵を握る分子として注目されており、腎障害のバイオマーカーおよび治療薬としての可能性を秘めている。 …
NAID 110008604388

抗酸化酵素誘導型食品オキシカインによる糖尿病腎症の阻止効果

市川寛
同志社大学理工学研究報告 52(2), 107-112, 2011-07
… 制効果について評価した.【方法】6週齢雄C57BL/KsJ-db/dbマウスを対照食とオキシカイン混餌食で飼育し,18週齢まで経時的に体重,随時血糖,尿中アルブミン排泄量,尿中8-hydroxydeoxyguanosine(8-OHdG)の測定を行った.また,腎臓組織を用い8-OHdGの免疫組織化学により酸化ストレスを組織学的に評価した.【結果】両群において,随時血糖,体重増加量に有意な差は見られなかった.対照群では尿中アルブミンの増加とともに尿中8-OHdGの有意 …
NAID 110008601716

2.血液透析を行ったリチウム中毒の1例(一般演題,日本アフェレシス学会第14回中部地方会抄録)

常世田智明
日本アフェレシス学会雑誌 30(2), 177, 2011-05-31
NAID 110008661285

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

人工腎臓用粉末型透析用剤

販売名

キンダリー透析剤4D

組成

［Ａ液10Ｌ（透析液350Ｌ）用］
キンダリー透析剤4Ｄは下記Ａ−１剤，Ａ−２剤及びＢ剤を使用時に混合・溶解・希釈して用いる人工腎臓透析用剤で，各々次の成分分量を含む。
Ａ液^※
Ａ−１剤 1包（2,550.5g）中
塩化ナトリウム（NaCl） 2,178.0g
塩化カリウム（KCl） 52.2g
塩化カルシウム水和物（CaCl₂・2H₂O） 70.7g
塩化マグネシウム（MgCl₂・6H₂O） 35.6g
無水酢酸ナトリウム（CH₃COONa） 172.0g
添加物　　氷酢酸（pH調節剤） 42.0g
Ａ−２剤 1包（437.5g）中
ブドウ糖（C₆H₁₂O₆） 437.5g
Ｂ剤 1包（808.5g）中
炭酸水素ナトリウム（NaHCO₃） 808.5g
※Ａ液：Ａ−１剤とＡ−２剤を溶解したものである。

効能または効果

慢性腎不全における透析型人工腎臓の灌流液として用いる。（無糖の透析液では血糖値管理の困難な患者及び他の重炭酸型透析液では高カリウム血症，高マグネシウム血症の改善が不十分な場合，又は高カルシウム血症を起こすおそれのある場合に用いる。）

適応となる透析患者の病態を把握のうえ本剤の特徴を考慮して使用すること［「重要な基本的注意」の項参照］。

通常，粉末溶解装置で溶解し，血液透析を行う場合の灌流液として使用する。
用時，Ａ−１剤（2,550.5g）とＡ−２剤（437.5g）に透析用希釈用水を加えて溶解し，10ＬとしＡ液とする。
Ｂ剤（炭酸水素ナトリウム808.5g）に透析用希釈用水を加えて，所定の容量に溶解し，これにＡ液10Ｌ及び透析用希釈用水を加えて350Ｌとする。
用量は透析時間により異なるが，通常，灌流液として150〜300Ｌを用いる。
＜調製後の糖・電解質濃度（理論値）＞
電解質濃度
Na^＋ 140mEq/L
K^＋ 2.0mEq/L
Ca^＋＋ 2.75mEq/L
Mg^＋＋ 1.0mEq/L
Cl⁻ 112.25mEq/L
CH₃COO⁻ 8^※mEq/L
HCO₃⁻ 27.5mEq/L
ブドウ糖 C₆H₁₂O₆ 125mg/dL
※pH調節剤氷酢酸のCH₃COO⁻2mEq/Ｌを含む。

慎重投与

（次の患者には慎重に使用すること）

高度の肝障害又は重症糖尿病等による酢酸代謝障害のある患者［酢酸が代謝されず，酢酸自体の作用（心機能抑制，末梢血管拡張）により血圧低下等の症状があらわれるおそれがある。］
ジギタリス配糖体製剤投与中の患者［血清カリウム値低下によるジギタリス中毒発症のおそれがある。］

薬効薬理

透析器の透析膜を介し，拡散・浸透現象を利用して，血中の老廃物を除去，電解質・酸塩基平衡異常，水分過剰状態を是正，血糖を維持する人工腎臓による血液透析療法に用いられる透析液である。

★リンクテーブル★

国試過去問	「104G058」「105B059」「103B056」「112E047」「099G006」「105F022」「099F032」「106F013」「106F002」「098F008」「095E022」「100G045」「113F020」「103G013」「109E017」「101C020」
リンク元	「100Cases 71」「ホルモン」「100Cases 10」「腎細胞癌」「100Cases 59」

「104G058」

腎臓
	ヒトの腎臓
ラテン語	ren
英語	kidney
器官	泌尿器
動脈	腎動脈
静脈	腎静脈
神経	腎神経

　　[★]

次の文を読み、58-60の問いに答えよ。
84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴　　　3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では、自宅から300mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず、歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴　　　50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴　　　喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが、その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現症　　　　意識は清明。身長 160cm、体重 51kg。体温 36.4℃。脈拍 72/分、整。血圧 154/82mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見　　尿所見:蛋白(-)、糖2+。血液所見: 赤血球 319万、Hb 7.1g/dl、Ht 24%、白血球 5,800、血小板 14万。血液生化学所見: 血糖 134mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白 6.2g/dl、アルブミン 3.7g/dl、尿素窒素 25mg/dl、クレアチニン 0.9mg/dl、尿酸 6.4mg/dl、総コレステロール 146mg/dl、トリグリセリド 66mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.1mg/dl、AST 17IU/l、ALT 9IU/l、LD 186IU/l(基準176-353)、ALP 242IU/l(基準115-359)、Na 139mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 107 mEq/l。CRP 1.3mg/dl。下肢MRA(別冊No.11A,B)と腰部単純MRI(別冊No.11C、D)とを別に示す。

主訴と関連する変化が起きているのはどこか。

a　腎臓
b　腰椎
c　脊髄
d　動脈
e　筋

[正答]

※国試ナビ4※　［104G057］←［国試_104］→［104G059］

「105B059」

　　[★]

次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
81歳の男性。発熱と歩行困難とを主訴に救急外来を受診した。
現病歴　　　5か月前から排尿困難を自覚し、 1か月前から腰痛が出現した。1週前から歩行困難となり、食思不振と発熱とを認めた。
既往歴　　　50歳時から高血圧症のため降圧薬を服用している。
生活歴　　　喫煙は20本/日を60年間。飲酒は機会飲酒。
現　症　　意識は清明。身長161cm、体重48kg。体温38.0℃。脈拍84/分、整。血圧156/84mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。上腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部正中は小児頭大に膨隆している。両側腰背部(肋骨脊柱角)に叩打痛を認める。直腸措診で表面不整で腫大した石様硬の前立腺を触知し、圧痛を認めない。陰嚢と陰茎とに異常を認めない。両下肢の感覚鈍麻と筋力低下とを認め、立つことができない。膝蓋腱反射は消失している。
検査所見　　　尿所見:蛋白1 +、糖(-)、沈渣に赤血球10-20/1視野、白血球多数/1視野。血液所見:赤血球 257万、Hb 7.8g/dl、Ht 24%、白血球 9,200、血小板 11万。血液生化学所見:血糖 96mg/dl、総蛋白 6.1g/dl、アルブミン 3.1g/dl、尿素窒素 28mg/dl、クレアチニン 1.8mg/dl、尿酸 6.4mg/dl、総コレステロール 150mg/dl、トリグリセリド 68mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、直接ビリルビン 0.1mg/dl、AST 20IU/l、ALT 12IU/l、LD 240IU/l(基準176-353)、ALP 562IU/l(基準115-359)、Na 135mEq/l、K 4.5mEq/l、Cl 107mEq/l。CRP 5.8mg/dl。

主訴の発熱と歩行困難とに関連する変化が起きているのはどれか。 2つ選べ。

a　肺
b　腎臓
c　腰椎
d　膀胱
e　大腿骨

[正答]

※国試ナビ4※　［105B058］←［国試_105］→［105B060］

「103B056」

　　[★]

次の文を読み、56～58の問いに答えよ。
75歳の女性。歩行障害と発語の減少とを主訴に来院した。
現病歴　：　本日家の前の道で右足がつまずいて転倒した。道ばたでうずくまっているところを隣人に発見され、孫に伴われて受診した。孫は「脈が遅くなる心臓の病気があった。2か月前に車と接触して転倒し、肩と頭部を打撲した。2週前から目立って言葉が少なくなり、時々つまずくようになった」と話した。
既往歴　：　詳細不明。
家族歴　：　特記すべきことはない。　
現　症　：　意識レベルはJCS Ⅰ-２。自発性は低下し自発語が少ない。身長156cm、体重62kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍60/分、整。血圧114/68mmHg。皮膚は乾燥している。顔面と下腿とに浮腫を認めない。瞳孔は正円同大で対光反射は迅速に認められる。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。3/6度の収縮期雑音を心尖部に認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。
検査所見　：尿所見：蛋白(-)、糖(-)。血液所見：赤血球 394万、Hb 12.3g/dl、Ht 33%、白血球 8,100、血小板 35万。血液生化学所見：血糖 86mg/dl、総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 13mg/dl、クレアチニン 1.2mg/dl、総コレステロール 176mg/dl、AST 34IU/l、ALT 18IU/l、LD 181IU/l(基準176～353)、ALP 256IU/l(基準115～359)、Na 136mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 100mEq/l。CRP 1.4mg/dl。心電図と胸部エックス線写真とを以下に示す。

症状と関連がある部位はどれか。

a. 脳
b. 心臓
c. 腎臓
d. 筋肉
e. 末梢神経

[正答]

※国試ナビ4※　［103B055］←［国試_103］→［103B057］

「112E047」

　　[★]

次の文を読み、46、47の問いに答えよ。
67歳の男性。昨日の昼から尿がほとんど出ていないため来院した。
現病歴：3か月前から昼夜ともに頻尿があり、2か月前から1回尿量の減少と排尿後の残尿感があった。昨日の昼から尿が出ず、下腹部が張ってきたため受診した。体調不良のため、一昨日の夕食後から市販薬を服用している。他の医療機関は受診していない。
既往歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が糖尿病。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。体温 35.7℃。脈拍 104/分、整。血圧 158/82mmHg。頭頸部と胸部とに異常を認めない。腹部は下腹部が膨隆しておりやや硬く、軽度の圧痛を認める。直腸指診で鶏卵大で弾性軟の前立腺を触知し、圧痛を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋、潜血1＋、沈渣に赤血球1～5/1視野、白血球5～10/1視野。血液所見：赤血球 478万、Hb 14.1g/dL、Ht 46%、白血球 7,800、血小板 35万。血液生化学所見：尿素窒素 21mg/dL、クレアチニン 1.3mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 103mEq/L。CRP 0.5mg/dL。
この患者の病態に関与している部位はどれか。

a　腎動脈
b　腎臓
c　尿管
d　膀胱
e　前立腺

[正答]

※国試ナビ4※　［112E046］←［国試_112］→［112E048］

「099G006」

　　[★]

36歳の男性。両側下腿の潰瘍を主訴に来院した。

10日前から両側下腿に小膿疱が出現、集簇・融合して､その後潰瘍を形成、急速に拡大した。潰瘍の辺縁は堤防状に隆起し、圧痛と自発痛とがある。関節痛を伴う。体温37.2℃。
血液所見：赤血球452万、Hb14.0g/dl、Ht42％、白血球9,800(桿状核好中球7％、分葉核好中球67％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球20％)、血小板19万。
下腿の写真を以下に示す。合併症の好発臓器はどれか。

a. 中枢神経
b. 肺
c. 腸管
d. 肝臓
e. 腎臓

[正答]

※国試ナビ4※　［099G005］←［国試_099］→［099G007］

「105F022」

　　[★]

74歳の女性。腹部の膨満感を主訴に来院した。半年前から腹部の膨満感を自覚するようになり、次第に増強してきた。腹部は膨隆し、下に示す模式図の斜線部に表面平滑で弾性硬の腫瘤を触知する。圧痛を認めない。

腫瘍として触知されている臓器はどれか。

a　腎臓
b　膵臓
c　大腸
d　肺臓
e　卵巣

[正答]

※国試ナビ4※　［105F021］←［国試_105］→［105F023］

「099F032」

　　[★]

32歳の男性。工場の爆発事故で熱傷を受け、救急車で搬送された。口唇を含めた顔面と頭部とに熱傷病変を認める。意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧126/70mmHg。バイタルサインは安定している。

まず調べる部位はどれか。2つ選べ。

a. 眼球
b. 上気道
c. 食道
d. 肝臓
e. 腎臓

[正答]

※国試ナビ4※　［099F031］←［国試_099］→［099F033］

「106F013」

　　[★]

我が国の脳死臓器移植について正しいのはどれか。

a　腎臓は臓器売買が認められている。
b　心停止前の臓器摘出は禁止されている。
c　ドナーカードによる同意が必須である。
d　遺族には臓器摘出を拒否する権利がある。
e　本人意思が不明の場合は裁判所が判断する。

[正答]

※国試ナビ4※　［106F012］←［国試_106］→［106F014］

「106F002」

　　[★]

身体診察について誤っているのはどれか。

a　腎臓の触診は膝屈曲位で行う。
b　腎臓は呼気終末時に触知しやすい。
c　前立腺の直腸指診は示指で行う。
d　陰嚢内腹痛を認めたら透光性を調べる。
e　尿管結石を疑ったら背部の叩打痛を確認する。

[正答]

※国試ナビ4※　［106F001］←［国試_106］→［106F003］

「098F008」

　　[★]

60歳の男性。全身の掻痒感を主訴に来院した。手掌と腹部との写真を以下に示す。

まず検査すべき臓器はどれか。

a. 心臓
b. 肺
c. 消化管
d. 肝臓
e. 腎臓

[正答]

※国試ナビ4※　［098F007］←［国試_098］→［098F009］

「095E022」

　　[★]

誤っているのはどれか。

a. 腎臓の触診は膝伸展位で行う。
b. 吸気時に腎臓を触知しやすい。
c. 尿管結石を疑うときには背部叩打痛をみる。
d. 前立腺の直腸診は示指で行う。
e. 陰嚢内腫瘤では透光性をしらべる。

[正答]

※国試ナビ4※　［095E021］←［国試_095］→［095E023］

「100G045」

　　[★]

正しいのはどれか。

a. 腎臓は腹膜腔内に存在する。
b. 右精巣静脈は右腎静脈に流人する。
c. 尿管は大腰筋の背側を走行する。
d. 尿管は総腸骨動脈の腹側を走行する。
e. 尿道は精嚢を貫いて走行する。

[正答]

※国試ナビ4※　［100G044］←［国試_100］→［100G046］

「113F020」

　　[★]

胎児・胎盤について最も早期に起こるのはどれか。

a　胎盤の完成
b　頭髪の発生
c　肺胞の形成
d　精巣の下降
e　腎臓の尿産生

[正答]

※国試ナビ4※　［113F019］←［国試_113］→［113F021］

「103G013」

　　[★]

後腹膜に固定されていないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103G012］←［国試_103］→［103G014］

「109E017」

　　[★]

妊娠10週の時点で臍帯内に存在する胎児臓器はどれか。

a　肝臓
b　小腸
c　心臓
d　腎臓
e　脾臓

[正答]

※国試ナビ4※　［109E016］←［国試_109］→［109E018］

「101C020」

　　[★]

胎児発育に必須の胎児臓器はどれか。

a. 脳
b. 肺
c. 心臓
d. 小腸
e. 腎臓

[正答]

※国試ナビ4※　［101C019］←［国試_101］→［101C021］

「100Cases 71」

　　[★]

■症例

72歳　女性

現病歴：胸部の感染症にドキシサイクリンをGPに処方された。関節リウマチに長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロンを服用している。関節痛のため時々パラセタモールを服用。GPが測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬を服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車で救急部に連れてきた。

主訴：傾眠

生活歴：単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。

家族歴：なし。

身体所見 examination

　小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単な質問にしか答えない。全身性に筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍：118/min。血圧：104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部にcrackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性の炎症と変形が認められる。これは関節リウマチの既往と合う所見である。

検査　 investigation

　ヘモグロビン：軽度低下。MCV：正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇。クレアチニン上昇。

問題0. □と○に入る言葉を述べよ

　1) 傾眠とは□□障害に含まれる

　2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。

問題1. 患者に関連する以下の事項のうち何が傾眠と関係あるのだろうか？2つ選べ。

　1) ドキシサイクリンの副作用

　2) 関節リウマチの重症化

　3) プレドニゾロンの服用歴

　4) パラセタモールの服用歴

　5) 胸部感染症

問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか？口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下は二次的なものです。

■意識障害

意識障害 (PSY.38)

　単純な意識障害

　　明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡

■傾眠

　昏睡状態の分類の一つ

　・somnolence

　　放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激で覚醒する。病的な場合にのみ用いられる。(BET.130)

　　sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.

　・drowsiness

　　正常、病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)

　　a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.

　　　(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)

■意識障害を呈する患者に対してどのような疾患を鑑別に挙げるべきか？

1. 脳原発の疾患(一次性)

　a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)

　　1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞

　　2) 硬膜下血腫

　　3) 脳腫瘍:原発性、転移性

　　4) 脳膿瘍

　b. テント下病変(脳幹網様体の障害)

　　1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など

　c. びまん性病変

　　1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、播種性血管内凝固症候群など

2. 全身疾患に伴う病態(二次性)

　a. 代謝性またはびまん性病変

　　1) ショック:心筋梗塞、大出血など

　　2) 薬物、毒物

　　3) 無酸素ないし低酸素血症

　　4) DIC、全身性感染症:敗血症など

　　5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など

　　6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke 脳症

　　7) 脳振盪、てんかん大発作後

　　8) 酸塩基平衡および電解質異常

　　9) 栄養障害

10) 低体温症

　b. 心因性無反応

　　1) ヒステリー、統合失調症

■低ナトリウム血症

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)

・病因 ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症

利尿・副腎不全：尿中Na > 20mEq

嘔吐・下痢　　　　：尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L

心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態

腎不全：尿中Na > 20mEq

心不全・肝不全：尿中Na < 20mEq

・症状

全身　：無力感、全身倦怠感

消化器：食欲不振、悪心・嘔吐

神経　：意識障害(傾眠、昏睡)

筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

■アルドステロン

1. 腎の接合尿細管と集合管、唾液腺、乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収を促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)

2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。

Na+/K+-ATPase 活性↑＠遠位尿細管・皮質集合管　→　管腔側K↑　→　K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)

■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロンの分泌制御

　1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

　2. 血清カリウム濃度上昇

　3. ACTH(寄与は小さい)

■低アルドステロン症の症状と臨床検査

症状

脱水、低血圧、代謝性アシドーシス

検査

低ナトリウム血症、高カリウム血症

尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値

血中HCO3-低下

■起こっていることは何か？

　ステロイドの突然の中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態。

　副腎不全の原因(病期による分類)(BPT.793)

　　急性：ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群、長期コルチコイド療法の突然の中断、慢性副腎不全患者へのストレス

　　慢性：(major)自己免疫性副腎炎、結核、後天性免疫不全症候群、転移性疾患(metastatic disease)

　　　　　(minor)全身性アミロイドーシス、真菌感染、ヘモクロマトーシス、サルコイドーシス

症状：

　グルココルチコイドの欠乏　：易疲労感、食欲不振、悪心・嘔吐、体重減少、脱力、嗜眠、低血圧

　ミネラルコルチコイドの欠乏：低血圧、低Na血症、高K血症、味覚の変化(塩分の故意食事を好むようになる)

■答え

(第一パラグラフ)診断とその根拠

・二次性急性低アルドステロン症 secondary acute aldosteronism

・病因：本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態でステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染、外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイドを服用できないときに起こる。

・症状：本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。

(第二パラグラフ)

・本疾患の低ナトリウム血症の解釈　→　(1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈

・視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウムを補充する治療をすべき。

・一次性急性低アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイドと糖質コルチコイドの分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。

・二次性急性低アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。

(第三パラグラフ)

・感染の拡散も考慮すべき；一次部位が脳で髄膜炎か脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的に肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。

・高齢とステロイドの服用ということで免疫力がある程度低下している。

・ステロイドの量が多いかもしれない。

(第四パラグラフ)

・治療はすぐに経験的治療であるヒドロコルチゾンと生理食塩水の輸液を行う。

・患者は(治療に？)反応し、5時間以内に意識レベルは正常となった。そして血圧は上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎に一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。

■KEY POINTS

・二次性低アルドステロン症はmedical emergency(医学的な緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。

・長期にわたりステロイドを投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき；別の疾患を発症したとき。嘔吐を反復する場合には全身投与に切り替える。

■低アルドステロン症ってなによ

　http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm

・時々、低アルドステロン症は副腎不全の唯一の、あるいは支配的な徴候である

・アルドステロンの生合成の障害　→　まれ

・アルドステロン生合成の部分的欠損　→　21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成の症状としての低アルドステロン症

▲特発性低アルドステロン症 idiopathic hypoaldosteronism

　症状：高カリウム血症に続発する心ブロック、顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足に続発する体位性低血圧。

　検査：血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値。血清レニン高値。

▲低レニン低アルドステロン症

　特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン症

　疫学：45歳以上の慢性腎臓病。

　病因：

　　・腎臓病患者において腎臓の間質、尿細管に障害が存在　→　レニン分泌能が低下。

　　・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。

　　・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニン低アルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激　→　Na+再吸収を亢進　だそうな。

　　・ヘパリン、カルシウムチャネルブロッカー、βブロッカーも原因となる。

　症状：

　　・腎臓の障害が原因の低レニン低アルドステロン症患者では糖尿病が一般的みられる所見である。

　　・顕著な特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖で突然に悪化する。？？？

　　・高Cl性代謝性アシドーシス+正常or低ナトリウム血症が常に存在

　増悪因子：ナトリウム制限

　検査：高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。

「ホルモン」

　　[★]

英: hormone

古典的な定義

特定の内分泌腺から分泌され、血行によって運ばれ、遠隔部の特定の標的器官に作用して特異的効果を現す物質(PT.403)

例外

腺構造を持たない組織から分泌されるホルモンがある

消化管ホルモン (PT.403)

視床下部ホルモン (PT.403)

甲状腺濾胞ホルモン？

カルシトニン？

ホルモンの一覧表

日本語	放出器官/細胞	作用器官/細胞	働き
メラトニン	松果体
成長ホルモン放出ホルモン	視床下部	下垂体前葉	GH放出
プロラクチン放出ホルモン	視床下部	下垂体前葉	PRL放出
副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン	視床下部	下垂体前葉	ATCH放出
ゴナドトロピン放出ホルモン	視床下部	下垂体前葉	FSH/LH放出
甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン	視床下部	下垂体前葉	TSH放出
ソマトスタチン	視床下部	下垂体前葉	GH放出抑制
ドーパミン	視床下部	下垂体前葉	PRL放出抑制
成長ホルモン	下垂体前葉	全身/肝細胞	タンパク質同化, 抗インスリン, 脂肪異化/IGF-I合成促進
プロラクチン	下垂体前葉	乳腺	乳汁分泌促進
副腎皮質刺激ホルモン	下垂体前葉	副腎皮質
卵胞刺激ホルモン	下垂体前葉	卵胞
黄体形成ホルモン	下垂体前葉	黄体
間細胞刺激ホルモン	下垂体前葉	精巣の間細胞
甲状腺刺激ホルモン	下垂体前葉	甲状腺
オキシトシン	下垂体後葉	子宮平滑筋/乳腺	子宮収縮/射乳促進
バソプレシン	下垂体後葉	腎臓の集合管	水の再吸
甲状腺ホルモン - トリヨードサイロニン	甲状腺		代謝亢進
甲状腺ホルモン - サイロキシン	甲状腺		代謝亢進
カルシトニン	甲状腺		Ca2+濃度低下
副甲状腺ホルモン	副甲状腺	骨/腎臓	破骨細胞活性化/腎細尿管Ca2+取り込み↑/腎ビタミンD活性化/血清Ca2+↑
心房性ナトリウム利尿ペプチド	心臓		Na利尿
脳ナトリウム利尿ペプチド	脳・心臓		Na利尿
Cタイプナトリウム利尿ペプチド			Na利尿
エンドセリン	血管		血管収縮
アンジオテンシンII	血管		血管収縮
ガストリン	胃	胃	胃酸分泌
セレクチン	十二指腸
インスリン様成長因子	肝臓
アンジオテンシノジェン	肝臓		昇圧
コルチゾール	副腎皮質
アルドステロン	副腎皮質
デヒドロイソアンドロステロン	副腎皮質
アドレナリン	副腎髄質		軽微な昇圧、血糖上昇
ノルアドレナリン	副腎髄質		昇圧(寄与は20%程度)、血糖上昇
インスリン	膵臓 - β細胞	全身	グルコース取り込み亢進
グルカゴン	膵臓 - α細胞	全身	糖新生
ソマトスタチン	膵臓 - δ細胞		ホルモン分泌抑制(インスリン、グルカゴン、ガストリン)
レニン	腎臓 - 傍糸球体細胞		昇圧(angiotensin Iを産生, 血管内皮のアンジオテンシン転換酵素によりangiotensin IIに転換)
エリスロポエチン	腎臓	造血器官	赤血球産生刺激
エストロゲン	卵巣
プロゲステロン	卵巣
インヒビン	卵巣
テストステロン	精巣
インヒビン	精巣
レプチン	脂肪
アディポネクチン	脂肪

「100Cases 10」

　　[★]

☆case10　背痛

■症例

27歳　女性

主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)

現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。

既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。

・身体診断

調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。

・検査

(血液生化学)

白血球↑、血清尿素↑、CRP↑

(尿検査)

タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++

尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50

腹部X線：正常

■glossary

loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器

腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound

urine microscopy 尿の顕微鏡検査

dysuria 排尿障害

urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激

hydronephrosis 水腎症

-nephros 腎臓

-stomy 開口術

nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術

obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患

intravenous fluid 静脈内輸液

commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)

urgently

eradication n. 根絶、撲滅

mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る

renal ultrasound 腎臓超音波検査

obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患

polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎

medullary sponge kidney 海綿腎

loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群

■解説

(第1パラグラフ)疫学

　急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)

(第2パラグラフ)病態

　食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。

　腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。

　多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。

　老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。

　腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎

　普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。

　未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。

(第3パラグラフ)本ケースについて

　・CRP 上昇は急性感染症を示唆

　・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。

　・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。

　　覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)

　　でも複雑です。

　　　HNO2　亜硝酸 nitrous acid, nitrite　。亜硝酸塩 nitrite

　　　HNO3　硝酸 nitric acid, nitrate　　。硝酸塩 nitrate

(第4パラグラフ)管理

　・女性は入院すべき。

　・血液と尿の採取

　・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる

　・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。

　・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき

(第5パラグラフ)薬物治療

　・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。

　・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜

　・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。

■鑑別診断のポイント

　腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。

　腰部痛の鑑別診断：

　　閉塞性尿路疾患

　　腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。

　　腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍

　　腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。

　　腎結石：

　　糸球体腎炎：

　　多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患

　　海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞　→　感染・細かな結石ができる。

　　腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による

■KEYPOINT

・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。

・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。

・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。

□閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)

閉塞性尿路疾患は正常な尿流を構造的または機能的に妨げ，ときに腎機能不全（閉塞性腎症）を起こすことがある。症状は，慢性の閉塞では認められないこともあるが，T11からT12にかけての皮膚分節に放散する疼痛，無尿，夜間頻尿または多尿がある。診断は閉塞のレベルによって，膀胱カテーテル法，超音波検査，CT，膀胱尿道鏡検査，膀胱尿道撮影または腎盂造影に基づく。治療は原因によって異なり，迅速なドレナージ，器具使用，外科手術（例，内視鏡法，砕石術）および/またはホルモン療法を必要とする場合がある。

□KUBの陰影から尿路結石成分の推定

　リン酸カルシウム(22.0)

　シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。

　リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus　、Klebsiella　、Pseudomonas　)による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。

　シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症

　尿酸(1.4)：痛風

　キサンチン(1.4)：プリン体

□多嚢胞腎

　常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD

　　旧名：幼児型嚢胞腎

　常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD

　　旧名：成人型嚢胞腎

「腎細胞癌」

　　[★]

英: renal cell carcinoma RCC
同: Grawiz腫瘍グラヴィッツ腫瘍 Grawitz tumor
関: 腎癌、腎臓、腫瘍

疫学

発生率：人口10万人あたり9.7人(1998)

腎腫瘍の85%を占める (EPT.221)
転移のある人が3割

40-70歳代に多発　50-60歳(SURO.237)
男女比=2-3:1 (YN.E-84)

病因

遺伝子異常：VHL遺伝子の変異
癌原物質：タバコ、砒素、石綿、カドミウム、殺虫剤、真菌毒素

リスクファクターと相対危険度

VHL病：100　　←　VHL病の40%の症例で腎細胞癌を見る
透析患者：32　　←　　長期透析患者では後天性嚢胞性腎疾患が見られ、これに合併しやすい
肥満：3.6
喫煙：2.3
高血圧：1.4
ドライクリーニング：1.4
利尿薬常用者：1.3
フェナセチン中毒：1.1

由来

大部分は近位尿細管
嫌色素細胞癌は遠位尿細管
ベリニ管癌(集合管癌)は集合管

分類

悪性-腎細胞癌 renal cell carcinoma

1. 淡明細胞癌 clear cell carcinoma　　←　RCCの3/4を占める(APT.260)

2. 顆粒細胞癌 granular cell carcinoma
3. 嫌色素細胞癌 chromophobe cell carcinoma
4. 紡錘細胞癌 spindle cell carcinoma　　←　予後不良
5. 嚢胞随伴性腎細胞癌 cyst-associated renal cell carcinoma
6. 乳頭状腎細胞癌 papillary renal cell carcinoma　　←　予後は比較的良好

病理

組織由来は近位尿細管上皮であり、一部に髄質集合管由来の物がある(YN.E-84)
異型性は軽度。
肉眼的所見は黄色、分葉、出血、偽膜、血管に富む、脂肪分に富む

血管性間質に被胞される→血行性転移しやすい
腫瘍細胞の細胞質は明るくぬける→脂肪と糖原が多いから
腎静脈内を発育し、下大静脈、右心房まで伸展する腫瘍塞栓を見ることがある。

腎細胞癌は汎サイトケラチンとビメンチンを発現しているのが特徴

症状

3主徴がそろうのは5%以下。実質に腫瘍ができるため、初期には症状がほとんど無い。

無症状で健康診断・人間ドックで見つかることが3割弱、他疾患治療中に見つかるのが5割弱。　→　ほとんど気づかれない

血尿：40-50%　(無症候性肉眼的血尿)
疼痛：10-40%
腹部腫瘤：20-40%
精索静脈瘤、発熱(10-20%)、全身倦怠感、体重減少、貧血(15-40%)、高血圧(15-40%)、転移症状

検査

腎細胞癌に特異的な腫瘍マーカーなし
血沈亢進、CRP上昇、α2-グロブリン上昇、多血症(エリスロポエチン産生腫瘍)、免疫抑制酸性蛋白(IAP, immunosuppressive acid protein)の上昇
予後不良因子：高Ca血症、貧血、LDH上昇

診断

画像診断

最初にエコー、次にCT

1. 超音波断層法

腎の変形、腫瘍輪郭の不整、中心部エコー像の変形、可動性の制限、静脈腫瘍血栓像

2. 静脈性腎盂造影

腎内占拠病変、輪郭の変化、腎盂腎杯の圧排偏位

3. CTスキャン

診断上最も重要
造影CTでは腫瘍は造影早期に造影され、内部が不均一に造影される。　　←　　腎臓より弱く造影される
腫瘍の有無と病気診断(静脈内腫瘍塞栓の有無、後腹膜リンパ節、隣接臓器への浸潤、多臓器への転移の有無)

[show details]

4. MRI

腫瘍血栓の進展の高さを診断するのに有用
腎細胞癌は下大静脈、腎静脈に腫瘍血栓を作る

5. 血管造影

臨床病気分類

Robson分類　←簡単
TMN分類

(腎癌取扱い規約第３版日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会／編 1999年金原出版（株）東京)

T　原発腫瘍

TX 原発腫瘍の評価が不可能
T0 原発腫瘍を認めない
T1 最大径が7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍

T1a 最大径が4.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
T1b 最大径が4.0cmを越えるが7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍

T2 最大径が7.0cmを越え、腎に限局する腫瘍
T3 腫瘍は主静脈内に進展、または副腎に浸潤、または腎周囲脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない

T3a 腫瘍は副腎または腎周囲脂肪組織または腎洞脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない
T3b 腫瘍は腎静脈または横隔膜下までの下大静脈内に進展する
T3c 腫瘍は横隔膜を越える下大静脈内に進展する

T4 腫瘍はGerota筋膜を越えて浸潤する

N　所属リンパ節

NX 所属リンパ節の評価が不可能
N0 所属リンパ節転移なし
N1 １個の所属リンパ節転移
N2 ２個以上の所属リンパ節転移

M　遠隔転移

MX 遠隔転移があるかどうか評価不能
M0 遠隔転移なし
M1 遠隔転移あり

転移臓器

腎癌の剖検時の転移臓器と頻度

肺：50-60%
骨：30-40%
リンパ節：30-55%
肝臓：20-40%
脳：5-8%
副腎：20-25%
対側腎：10-20%

治療

診断は画像診断のみ

組織診をしない→禁忌：転移したら有効な治療方法がないから(薬物療法はほとんど効かない)

既存の悪性腫瘍薬や放射線に抵抗性！！

1.手術療法、2.動脈塞栓術、3.免疫療法、4.分子標的薬

1.手術療法、

開放手術、体腔鏡(腹腔鏡、後腹膜鏡)、体腔鏡補助
到達法：経腹的が今のところ一般的:「経腰的」-腰部斜切開で後腹膜に入る、「経腹的」-腹腔を開く、「経胸腹的」-胸腔、腹腔共に開く

術式

根治的腎摘出術

腎動脈を処置、Georta筋膜ごと腎、周囲脂肪識、副腎をまとめて摘出　←　経腰的だと腎門までの距離が長く適さない

単純腎摘出術

遠隔転移のある例。

腎部分切除術
核出術
追加の術式：リンパ節郭清(リンパ節転移が疑われる例に関しては推奨される(参考1))、腫瘍血栓摘除術(下大静脈腫瘍血栓を有する患者で、所属リンパ転移、遠隔転移を認めない例に対して推奨される(参考1))

進行期、病期別

参考1

I期：T1a(腫瘍径4cm以下)であれば腎部分切除術が推奨される。
I,II期：腹腔鏡下での腎摘除術が推奨される。
M1：転移巣があっても、PSが良好でインターフェロンが可能な例では腎摘除術が推奨される。また、転移巣を有する患者で、PSが良好かつ転移巣が切除可能であれば、転移巣に対する外科治療が推奨される。