105I044

  • 59歳の男性。人間ドックで右腎の腫瘍を指摘され来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長166cm、体重61kg。体温36.2℃。呼吸数12/分。脈拍64/分、整。血圧128/78mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血1+。血液所見:赤血球 507万.Hb1 5.5g/dl、Ht 44%、白血球 7,000、血小板 21万。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、総蛋白 7.5g/dl、アルブミン 4.3g/dl,尿素窒素 17mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dL、尿酸 6.8mg/dl、総ビリルビン 0.8mg/dl、AST 19IU/l、ALT 16IU/l、LD 195IU/l(基準176-353)、ALP 249IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 4.1mEq/l、Cl 105mEq/l、Ca 9.3mg/dl、CRP 0.1mg/dl。腹部超音波検査で右腎に長径5cmの占拠性病変を認める。胸腹部単純CTで腎以外に明らかな異常を認めない。骨シンチグラフィに明らかな異常を認めない。腹部造影CT(別冊No.8)を別に示す。
  • 対応として適切なのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 105I043]←[国試_105]→[105I045



★リンクテーブル★
国試過去問105I045」「105I043
リンク元国試 105」「腎細胞癌

105I045」

  [★]

  • 71歳の男性。上腹部不快感を主訴に来院した。2週前に上腹部の不快感が出現し徐々に増悪してきた。意識は清明。身長165cm、体重54kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球 440万、Hb 14.1g/dl、Ht 41.2%、白血球 6,200、血小板 26万。血液生化学所見:総蛋白 6.6g/dl、アルブミン 4.0g/dl、総ビリルビン 0.6mg/dl、直接ビリルビン 0.2mg/dl、AST 14IU/l、ALT 5IU/l、LD 267IU/l(基準176-353)、ALP 79IU/l(基準115-359)、γ-GTP 15IU/l(基準8-50)、Na 144mEq/l、K 4.1mEq/l、Cl 106mEq/l。免疫学所見:CEA 8.4ng/ml(基準5以下)、CA19-9 1,772U/ml(基準37以下)。腹部造影CT(別冊No.9A、B)と内視鏡的逆行性胆管膵管造影写真(ERCP)(別冊No.9C)とを別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 105I044]←[国試_105]→[105I046

105I043」

  [★]

  • 35歳の女性。2回経妊、1回経産。不正性器出血を主訴に来院した.月経は30日型、整。最終月経は6月5日から7日間。7月20日から嘔気、嘔吐および少量の性器出血を認めるようになり、改善しないため8月16日に受診した。子宮は手拳大で軟。妊娠反応陽性。経腟超音波写真を以下に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105I042]←[国試_105]→[105I044

国試 105」

  [★]

105A001 105B001 105C001 105D001 105E001 105F001 105G001 105H001 105I001
105A002 105B002 105C002 105D002 105E002 105F002 105G002 105H002 105I002
105A003 105B003 105C003 105D003 105E003 105F003 105G003 105H003 105I003
105A004 105B004 105C004 105D004 105E004 105F004 105G004 105H004 105I004
105A005 105B005 105C005 105D005 105E005 105F005 105G005 105H005 105I005
105A006 105B006 105C006 105D006 105E006 105F006 105G006 105H006 105I006
105A007 105B007 105C007 105D007 105E007 105F007 105G007 105H007 105I007
105A008 105B008 105C008 105D008 105E008 105F008 105G008 105H008 105I008
105A009 105B009 105C009 105D009 105E009 105F009 105G009 105H009 105I009
105A010 105B010 105C010 105D010 105E010 105F010 105G010 105H010 105I010
105A011 105B011 105C011 105D011 105E011 105F011 105G011 105H011 105I011
105A012 105B012 105C012 105D012 105E012 105F012 105G012 105H012 105I012
105A013 105B013 105C013 105D013 105E013 105F013 105G013 105H013 105I013
105A014 105B014 105C014 105D014 105E014 105F014 105G014 105H014 105I014
105A015 105B015 105C015 105D015 105E015 105F015 105G015 105H015 105I015
105A016 105B016 105C016 105D016 105E016 105F016 105G016 105H016 105I016
105A017 105B017 105C017 105D017 105E017 105F017 105G017 105H017 105I017
105A018 105B018 105C018 105D018 105E018 105F018 105G018 105H018 105I018
105A019 105B019 105C019 105D019 105E019 105F019 105G019 105H019 105I019
105A020 105B020 105C020 105D020 105E020 105F020 105G020 105H020 105I020
105A021 105B021 105C021 105D021 105E021 105F021 105G021 105H021 105I021
105A022 105B022 105C022 105D022 105E022 105F022 105G022 105H022 105I022
105A023 105B023 105C023 105D023 105E023 105F023 105G023 105H023 105I023
105A024 105B024 105C024 105D024 105E024 105F024 105G024 105H024 105I024
105A025 105B025 105C025 105D025 105E025 105F025 105G025 105H025 105I025
105A026 105B026 105C026 105D026 105E026 105F026 105G026 105H026 105I026
105A027 105B027 105C027 105D027 105E027 105F027 105G027 105H027 105I027
105A028 105B028 105C028 105D028 105E028 105F028 105G028 105H028 105I028
105A029 105B029 105C029 105D029 105E029 105F029 105G029 105H029 105I029
105A030 105B030 105C030 105D030 105E030 105F030 105G030 105H030 105I030
105A031 105B031 105C031 105D031 105E031 105F031 105G031 105H031 105I031
105A032 105B032   105D032 105E032   105G032 105H032 105I032
105A033 105B033   105D033 105E033   105G033 105H033 105I033
105A034 105B034   105D034 105E034   105G034 105H034 105I034
105A035 105B035   105D035 105E035   105G035 105H035 105I035
105A036 105B036   105D036 105E036   105G036 105H036 105I036
105A037 105B037   105D037 105E037   105G037 105H037 105I037
105A038 105B038   105D038 105E038   105G038 105H038 105I038
105A039 105B039   105D039 105E039   105G039   105I039
105A040 105B040   105D040 105E040   105G040   105I040
105A041 105B041   105D041 105E041   105G041   105I041
105A042 105B042   105D042 105E042   105G042   105I042
105A043 105B043   105D043 105E043   105G043   105I043
105A044 105B044   105D044 105E044   105G044   105I044
105A045 105B045   105D045 105E045   105G045   105I045
105A046 105B046   105D046 105E046   105G046   105I046
105A047 105B047   105D047 105E047   105G047   105I047
105A048 105B048   105D048 105E048   105G048   105I048
105A049 105B049   105D049 105E049   105G049   105I049
105A050 105B050   105D050 105E050   105G050   105I050
105A051 105B051   105D051 105E051   105G051   105I051
105A052 105B052   105D052 105E052   105G052   105I052
105A053 105B053   105D053 105E053   105G053   105I053
105A054 105B054   105D054 105E054   105G054   105I054
105A055 105B055   105D055 105E055   105G055   105I055
105A056 105B056   105D056 105E056   105G056   105I056
105A057 105B057   105D057 105E057   105G057   105I057
105A058 105B058   105D058 105E058   105G058   105I058
105A059 105B059   105D059 105E059   105G059   105I059
105A060 105B060   105D060 105E060   105G060   105I060
  105B061     105E061   105G061   105I061
  105B062     105E062   105G062   105I062
        105E063   105G063   105I063
        105E064   105G064   105I064
        105E065   105G065   105I065
        105E066   105G066   105I066
        105E067   105G067   105I067
        105E068   105G068   105I068
        105E069   105G069   105I069
                105I070
                105I071
                105I072
                105I073
                105I074
                105I075
                105I076
                105I077
                105I078
                105I079
                105I080

腎細胞癌」

  [★]

renal cell carcinoma RCC
Grawiz腫瘍 グラヴィッツ腫瘍 Grawitz tumor
腎癌腎臓腫瘍

疫学

  • 発生率:人口10万人あたり9.7人(1998)
  • 腎腫瘍の85%を占める (EPT.221)
  • 転移のある人が3割
  • 40-70歳代に多発 50-60歳(SURO.237)
  • 男女比=2-3:1 (YN.E-84)

病因

  • 遺伝子異常:VHL遺伝子の変異
  • 癌原物質:タバコ、砒素、石綿、カドミウム、殺虫剤、真菌毒素

リスクファクターと相対危険度

  • VHL病:100  ← VHL病の40%の症例で腎細胞癌を見る
  • 透析患者:32  ←  長期透析患者では後天性嚢胞性腎疾患が見られ、これに合併しやすい
  • 肥満:3.6
  • 喫煙:2.3
  • 高血圧:1.4
  • ドライクリーニング:1.4
  • 利尿薬常用者:1.3
  • フェナセチン中毒:1.1

由来

分類

悪性-腎細胞癌 renal cell carcinoma
  • 1. 淡明細胞癌 clear cell carcinoma  ← RCCの3/4を占める(APT.260)
  • 2. 顆粒細胞癌 granular cell carcinoma
  • 3. 嫌色素細胞癌 chromophobe cell carcinoma
  • 4. 紡錘細胞癌 spindle cell carcinoma  ← 予後不良
  • 5. 嚢胞随伴性腎細胞癌 cyst-associated renal cell carcinoma
  • 6. 乳頭状腎細胞癌 papillary renal cell carcinoma  ← 予後は比較的良好

病理

  • 組織由来は近位尿細管上皮であり、一部に髄質集合管由来の物がある(YN.E-84)
  • 異型性は軽度。
  • 肉眼的所見は黄色、分葉、出血、偽膜、血管に富む、脂肪分に富む
  • 血管性間質に被胞される→血行性転移しやすい
  • 腫瘍細胞の細胞質は明るくぬける→脂肪と糖原が多いから
  • 腎静脈内を発育し、下大静脈、右心房まで伸展する腫瘍塞栓を見ることがある。

症状

3主徴がそろうのは5%以下。実質に腫瘍ができるため、初期には症状がほとんど無い
無症状で健康診断・人間ドックで見つかることが3割弱、他疾患治療中に見つかるのが5割弱。 → ほとんど気づかれない
  • 血尿:40-50% (無症候性肉眼的血尿)
  • 疼痛:10-40%
  • 腹部腫瘤:20-40%
  • 精索静脈瘤、発熱(10-20%)、全身倦怠感、体重減少、貧血(15-40%)、高血圧(15-40%)、転移症状

検査

診断

画像診断

最初にエコー、次にCT
  • 腎の変形、腫瘍輪郭の不整、中心部エコー像の変形、可動性の制限、静脈腫瘍血栓像
  • 2. 静脈性腎盂造影
  • 腎内占拠病変、輪郭の変化、腎盂腎杯の圧排偏位
  • 3. CTスキャン
  • 診断上最も重要
  • 造影CTでは腫瘍は造影早期に造影され、内部が不均一に造影される。  ←  腎臓より弱く造影される
  • 腫瘍の有無と病気診断(静脈内腫瘍塞栓の有無、後腹膜リンパ節、隣接臓器への浸潤、多臓器への転移の有無)

[show details]



  • 4. MRI
  • 腫瘍血栓の進展の高さを診断するのに有用
  • 腎細胞癌は下大静脈、腎静脈に腫瘍血栓を作る
  • 5. 血管造影


臨床病気分類

  • Robson分類 ←簡単
  • TMN分類
(腎癌取扱い規約 第3版 日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会/編 1999年金原出版(株) 東京)
  • T 原発腫瘍
  • TX 原発腫瘍の評価が不可能
  • T0 原発腫瘍を認めない
  • T1 最大径が7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
  • T1a 最大径が4.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
  • T1b 最大径が4.0cmを越えるが7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
  • T2 最大径が7.0cmを越え、腎に限局する腫瘍
  • T3 腫瘍は主静脈内に進展、または副腎に浸潤、または腎周囲脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない
  • T3a 腫瘍は副腎または腎周囲脂肪組織または腎洞脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない
  • T3b 腫瘍は腎静脈または横隔膜下までの下大静脈内に進展する
  • T3c 腫瘍は横隔膜を越える下大静脈内に進展する
  • T4 腫瘍はGerota筋膜を越えて浸潤する
  • N 所属リンパ節
  • NX 所属リンパ節の評価が不可能
  • N0 所属リンパ節転移なし
  • N1 1個の所属リンパ節転移
  • N2 2個以上の所属リンパ節転移
  • M 遠隔転移
  • MX 遠隔転移があるかどうか評価不能
  • M0 遠隔転移なし
  • M1 遠隔転移あり

転移臓器

腎癌の剖検時の転移臓器と頻度
  • :50-60%
  • :30-40%
  • リンパ節:30-55%
  • 肝臓:20-40%
  • 脳:5-8%
  • 副腎:20-25%
  • 対側腎:10-20%

治療

診断は画像診断のみ
組織診をしない→禁忌:転移したら有効な治療方法がないから(薬物療法はほとんど効かない)
既存の悪性腫瘍薬や放射線に抵抗性!!
  • 1.手術療法、2.動脈塞栓術、3.免疫療法、4.分子標的薬

1.手術療法、

  • 開放手術、体腔鏡(腹腔鏡、後腹膜鏡)、体腔鏡補助
  • 到達法:経腹的が今のところ一般的:「経腰的」-腰部斜切開で後腹膜に入る、「経腹的」-腹腔を開く、「経胸腹的」-胸腔、腹腔共に開く

術式

  • 根治的腎摘出術
  • 腎動脈を処置、Georta筋膜ごと腎、周囲脂肪識、副腎をまとめて摘出 ← 経腰的だと腎門までの距離が長く適さない
  • 単純腎摘出術
  • 遠隔転移のある例。
  • 腎部分切除術
  • 核出術
  • 追加の術式:リンパ節郭清(リンパ節転移が疑われる例に関しては推奨される(参考1))、腫瘍血栓摘除術(下大静脈腫瘍血栓を有する患者で、所属リンパ転移、遠隔転移を認めない例に対して推奨される(参考1))

進行期、病期別

参考1
  • I期:T1a(腫瘍径4cm以下)であれば腎部分切除術が推奨される。
  • I,II期:腹腔鏡下での腎摘除術が推奨される。
  • M1:転移巣があっても、PSが良好でインターフェロンが可能な例では腎摘除術が推奨される。また、転移巣を有する患者で、PSが良好かつ転移巣が切除可能であれば、転移巣に対する外科治療が推奨される。

2.動脈塞栓術

  • 保存療法

3.免疫療法

  • マクロファージの貪食作用増強、MHC class I分子発現増強
  • 奏効率は10-15%程度
  • 副作用:食欲不振、全身倦怠感、発熱、うつ症状
  • T細胞の増殖、サイトカイン(IL-1, IL-6, INF-γ)の分泌誘導
  • 奏効率は10-15%程度

4.化学療法(分子標的薬)

いずれも完全寛解には至らない
  • スニチニブ:部分寛解が5割弱。
  • ソラフェニブ:部分寛解が1割。病状安定率が7割
  • 副作用:手足症候群(疱疹など)、脱毛、骨髄抑制、下痢、高血圧、心血管系障害、甲状腺機能障害など

予後

  • Robson分類による5年生存率
  • Stage1:70-90%
  • Stage2:60-70%
  • Stage3:30-60%
  • Stage4:10-30%

腎への転移 (1983-1985年日本病理解剖統計)

  • 総数上位
  • 原発部位:肺、骨髄、リンパ系
  • 転移率上位
  • 原発部位:リンパ系(30.0%)、精巣(28.6%)、骨髄(27.4%)、副腎(25.7%)、後腹膜(22.5%)、皮膚(20.5%)、対側腎(19.3%)、肝臓(19.0%)

参考

  • 1. 腎癌ガイドライン
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0057/1/0057_G0000158_GL.html
  • 2. 腎細胞がん - がん情報サービス
http://ganjoho.jp/public/cancer/data/renal_cell.html
  • 3. wiki ja
  • [display]http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%85%8E%E7%B4%B0%E8%83%9E%E7%99%8C
  • 4. 財団法人国際医学情報センター:がん Info / 腎細胞がん
http://www.imic.or.jp/cancer/c2027.html

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