マラリア

英

malaria

関

原虫、三日熱マラリア、四日熱マラリア、卵形マラリア、熱帯マラリア

概念

• 感染症法で四類感染症に分類されている。

疫学

• 患者数：日本76人、世界3-5億人 (H22)
• 三日熱マラリアはアジア、熱帯マラリアはアフリカで多い
• 日本での発生はなく、全て輸入感染例

参考1

西暦	平成	マラリア					合計
		三日熱	四日熱	卵形	熱帯熱	不明
1999	11	52	0	3	43	14	112
2000	12	57	2	6	64	25	154
2001	13	39	1	4	54	11	109
2002	14	35	2	3	38	5	83
2003	15	40	2	6	30	0	78
2004	16	34	1	7	32	1	75
2005	17	25	2	2	38	0	67
2006	18	21	2	4	31	4	62
2007	19	25	0	2	23	2	52
2008	20	18	1	1	35	1	56
2009	21	14	0	1	37	4	56

感染経路

• ハマダラカ

マラリア原虫とマラリア

感染症	熱帯熱マラリア	三日熱マラリア	卵形マラリア	四日熱マラリア
	falciparum malaria	tertian malaria	ovale malaria	quartan malaria
マラリア原虫	Plasmodium falciparum	Plasmodium vivax	Plasmodium ovale	Plasmodium malariae
潜伏期(日)	5-10	9-14	16-18	30-40
発熱周期(時間)	不定	48	48	72
感染赤血球	全て	幼若	幼若・全て	老化
赤血球表面	マウレル斑点	シュフナー斑点	シュフナー斑点
赤血球変化	無変化	膨大	卵形	無変化
肝休眠体 (hypnozoite) 再発 (recurrence)		○	○
再燃 (recrudesoence) 不完全治療 血中残存虫体	○			○
特徴	Usually only ring formsa; banana-shaped gametocytes 輪状体：2-3個の虫体をみる	Irregularly shaped large rings and trophozoites; enlarged erythrocytes	Infected erythrocytes, enlarged and oval with tufted ends	Band or rectangular forms of trophozoites common

参考

• 1. 年別報告数一覧（その１：全数把握） 一類～五類感染症、新型インフルエンザ等感染症および指定感染症（全数） - 国立感染症研究所

http://idsc.nih.go.jp/idwr/ydata/report-Ja.html

国試

• 095B074

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2012/10/31 18:59:39」(JST)

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マラリア（麻剌利亜、「悪い空気」という意味の古いイタリア語: mal aria 、ドイツ語: Malaria、英語: Paludisme）は、熱帯から亜熱帯に広く分布する原虫感染症。高熱や頭痛、吐き気などの症状を呈する。悪性の場合は脳マラリアによる意識障害や腎不全などを起こし死亡する。瘧（おこり）とは、大抵このマラリアを指していた。

マラリアのデータ
ICD-10	B50～B53
統計	出典:IDWR JAPAN
世界の患者数	3～5億人/年 （2005年）
日本の患者数	半角数字、3桁区切り人 （20xx年xx月xx日）
○○学会
日本	日本寄生虫学会 日本熱帯医学会
世界	国際寄生虫学会
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マラリア原虫の電子顕微鏡写真

病原体

マラリア原虫を媒介するハマダラカ

病原体は単細胞生物であるマラリア原虫（Plasmodium spp.）。ハマダラカ（Anopheles spp.）によって媒介される。

マラリア原虫はアピコンプレクサ門 胞子虫綱 コクシジウム目に属する。微細構造および分子系統解析からアルベオラータという系統に属する。ここには他に渦鞭毛藻類が知られ、近年マラリア原虫からも葉緑体の痕跡が発見された。そのため、その全てが寄生生物であるアピコンプレクサ類も祖先は渦鞭毛藻類と同じ光合成生物であったと考えられている。ヒトの病原体となるものはながらく熱帯熱マラリア原虫（P. falciparum）、三日熱マラリア原虫（P. vivax）、四日熱マラリア原虫（P. malariae）、卵形マラリア原虫（P. ovale）の4種類であったが、近年サルマラリア原虫（P. knowlesi）が5種目として大きな注目を集めている。サルマラリアは顕微鏡検査では P. vivaxと区別が難しいため従来ほとんど報告例はなかったが、近年の検査技術の発達によりPCRで確実な判断ができるようになったため、多数症例が報告されるようになった。マレーシア　サラワク州では今日のマラリア症例の70%がサルマラリアによるものであることも報告されている。タイでも報告例がでてきた。熱帯熱マラリア原虫によるマラリアは症状が重いことで知られるが、サルマラリアは24時間以下の周期で急激に原虫が増加し、他のマラリアとことなりほぼすべての赤血球に侵入するため症状は重篤になることが多く、これらの発見から当該地域でのマラリアコントロールは新たな手法による対応を迫られている。

赤血球内に感染している熱帯熱マラリア原虫（P. falciparum）のリング体（スケールは10μm）

マラリア原虫は脊椎動物で無性生殖を、昆虫で有性生殖を行う。したがって、ヒトは終宿主ではなく中間宿主である。ハマダラカで有性生殖を行なって増殖した原虫は、スポロゾイト（胞子が殻の中で分裂して外に出たもの）として唾液腺に集まる性質を持つ。このため、この蚊に吸血される際に蚊の唾液と一緒に大量の原虫が体内に送り込まれることになる。血液中に入ると45分程度で肝細胞に取り付く。肝細胞中で1 - 3週間かけて成熟増殖し、分裂小体（メロゾイト）が数千個になった段階で肝細胞を破壊し赤血球に侵入する。赤血球内で 8 - 32個に分裂すると赤血球を破壊して血液中に出る。分裂小体は新たな赤血球に侵入しこのサイクルを繰り返す。

疫学

マラリアの流行地域

0 クロロキン耐性・多剤耐性あり

0 クロロキン耐性あり

0 熱帯熱マラリアまたはクロロキン耐性なし

0 存在しない

2004年の100,000人あたりのマラリアの障害調整生命年(DALY)

0  no data

0  <10

0  10–100

0  100–500

0  500–1000

0  1000–1500

0  1500–2000

0  2000–2500

0  2500–2750

0  2750–3000

0  3000–3250

0  3250–3500

0  ≥3500

過去には、日本やヨーロッパなどでもマラリアが流行したと考えられている。イタリアの都市の多くが、丘の上に作られているのは、低湿地がマラリアの多発地帯である事を恐れた結果であったとする指摘がある。実際、過去にはイタリアでもマラリアが存在し、カミッロ・カヴールなどの偉人が帰らぬ人となっている。

しかし、現代では、日本やヨーロッパなどの温帯地域はマラリアの流行地帯ではなく、流行は熱帯地域に多い。マラリアの発生、流行は、現在、熱帯、亜熱帯地域の70か国以上に分布している。全世界で年間3 - 5億人、累計で約8億人の患者が発生し、死者数は100 - 150万人に上ると報告されている。もっとも影響が甚大な地域はサハラ砂漠以南のアフリカ諸国である。

右の図「マラリアの流行地域」では韓国、北朝鮮はマラリアの流行国にはなっていないが、韓国のメディアでは、38度線以南の京畿道北部地域で、毎年600人～1,000人のマラリア患者の発生を報じている。

予防

一次予防

ワクチンは存在せず、マラリアの流行地に行く場合はまず感染を防ぐ(蚊に刺されないようにする)ことが最重要事項である。殺虫剤や虫除けスプレーなどを使うほか、夜間は蚊帳を用いることも必要である。抗マラリア薬の予防投与も行われる。

二次予防

マラリア流行地域から帰国してから1 - 2週間後に高熱が発生した場合はマラリアが疑われるため、熱が下がっても安心せず、直ちに病院を受診することが必要である。

三次予防

再発を防ぐため、投薬中止は自分で判断せず、必ず医師の判断を仰ぐ。

症状

マラリアを発症すると、40度近くの激しい高熱に襲われるが、比較的短時間で熱は下がる。しかし、三日熱マラリアの場合48時間おきに、四日熱マラリアの場合72時間おきに、繰り返し激しい高熱に襲われることになる（これが三日熱、四日熱と呼ばれる所以である）。卵形マラリアは三日熱マラリアとほぼ同じで50時間おきに発熱する。熱帯熱マラリアの場合には周期性は薄い。

熱帯熱マラリア以外で見られる周期性は原虫が赤血球内で発育する時間が関係しており、たとえば三日熱マラリアでは48時間ごとに原虫が血中に出るときに赤血球を破壊するため、それと同時に発熱が起こる。熱帯熱マラリアに周期性がないのは赤血球内での発育の同調性が良くないためである。

いずれの場合も、一旦熱が下がることから油断しやすいが、すぐに治療を始めないとどんどん重篤な状態に陥ってしまう。一般的には、3度目の高熱を発症した時には大変危険な状態にあるといわれている。

放置した場合、熱帯熱マラリア以外は慢性化する。慢性化すると発熱の間隔が延び、血中の原虫は減少する。

三日熱マラリアと卵形マラリアは一部の原虫が肝細胞内で休眠型となり、長期間潜伏する事がある。この原虫は何らかの原因で分裂を再開し、再発の原因となる。四日熱マラリア原虫の成熟体は、血液中に数か月～数年間潜伏し発症させることがある。

合併症

合併症は一般的に熱帯熱マラリアに起こる。

脳マラリア

原虫が寄生した赤血球が脳内の血管などの微細な血管に詰まり血流を阻害することにより発生する。意識低下、言語のもつれなどの神経症状が起こる。進行すると昏睡状態に陥り、死亡する。

黒水熱

急速な溶血により、ヘモグロビン尿、黄疸などが発症する。

その他の合併症

脾臓肥大と低血糖、肺水腫などが発症する可能性がある。また、妊婦が感染すると妊娠に影響を与え、また原虫が胎児に移行する可能性もある。

検査

ギムザ染色によってマラリア原虫は赤血球内に認められる。

• 末梢血ギムザ染色...ただし通常のpH6.5ではなく、ph7.2～7.4のリン酸緩衝液を用いたほうが観察しやすい。
• 迅速診断キット
  • ICT　Malaria P.f./P.v.®
  • OptiMAL®
• PCR-MPH法（岡山大　綿矢ら）
• 赤血球の溶血にともないハプトグロビン値の低下が見られる。血小板数も低下する。

三重大学の研究グループは、マラリア治療薬の耐性遺伝子特定法を開発した。

治療

マラリア原虫へのワクチンはないが、抗マラリア剤はいくつかある。マラリアの治療薬としてはキニーネが知られている。他にはクロロキン、メフロキン、ファンシダール、プリマキン等がある。いずれも強い副作用が現れることがあり注意が必要。クロロキンは他の薬剤よりは副作用が少ないため、予防薬や治療の際最初に試す薬として使われることが多いが、クロロキンに耐性を示す原虫も存在する。通常は熱帯熱マラリア以外ではクロロキンとプリマキンを投与し、熱帯熱マラリアでは感染したと思われる地域での耐性マラリア多寡に基づいて治療を決定する。近年では、漢方薬を由来としたチンハオス系薬剤（アルテミシニン）が副作用、薬剤耐性が少ないとされ、マラリア治療の第一選択薬として広く使用されるようになった。これによりこれまで制圧が困難であった地域でも大きな成果をあげている一方、アジア、アフリカの一部ではすでに薬剤耐性が報告されるようになってきた。2010年以後、アルテミシニンはグローバルファンドの援助によって東南アジアのマラリア治療薬としてインドネシアの国境付近のような僻地であっても処方されるようになってきている。治療の際、日本国内では認可されていない・販売されていない薬剤もあるのでオーファンドラッグについてのサイトを参照すると良い。 近年は殺虫剤に耐性を持つハマダラカや、薬剤に耐性のあるマラリア原虫が現れていることが問題になっている。また地球温暖化による亜熱帯域の拡大とともにマラリアの分布域が広がることも指摘されている。流行地で生まれ育ち、度々マラリアに罹患し免疫を獲得したヒトでは、発熱などの症状がほとんど診られないこともあるが、免疫が無ければ発症する。

ノーベル賞

マラリアに関する研究に対して与えられたノーベル生理学・医学賞は3件ある。

1回目は1902年、イギリスの内科医ロナルド・ロスに、マラリア原虫がハマダラカによって媒介されることの発見に対して与えられた。

2回目は1907年、フランスの病理学者シャルル・ルイ・アルフォンス・ラヴランに、原虫による疾病の研究に対して与えられた。これは1880年のマラリア原虫の発見と、その後のリーシュマニアおよびトリパノソーマの研究を指す。

3回目は1927年、ウィーンの精神科医ユリウス・ワーグナー＝ヤウレックに、麻痺性痴呆のマラリア療法の発明に対して与えられた。麻痺性痴呆は梅毒の末期症状であるが、梅毒の病原体である梅毒トレポネーマは高熱に弱いため、患者を意図的にマラリアに感染させて高熱を出させ、体内の梅毒トレポネーマの死滅を確認した後キニーネを投与してマラリア原虫を死滅させるという治療法である。当時梅毒の治療法としては他にサルバルサン投与による方法があったが、麻痺性痴呆には効果がなかったため画期的な治療法だった。ただし、この療法は危険度が大きいため抗生物質が普及した現在では行なわれていない。

現代各国（帰属未確定な地域を含む）において

日本

かつて土着マラリアが存在したが、現在では絶滅している。しかし海外から帰国した人が感染した例（いわゆる輸入感染症）が年間100例以上ある。また、熱帯熱マラリアが増加傾向にある。現在第4類感染症に指定されており、診断した医師は7日以内に保健所に届け出る必要がある。 詳細は下記を参照のこと

ロシア

北緯64度以南の地域（北樺太、シベリアを含む）で、三日熱マラリアが流行していた。その大多数は、土着マラリアと思われるが、現在では絶滅している。

南樺太

少なくとも、1922年（大正11年）頃までは三日熱マラリアが流行していた。その大多数は、土着マラリアと思われるが、現在では絶滅している。

カナダ

南部で、マラリアが流行していた。例えば、1820年代のリドー運河建設時には、多数の労働者がマラリアに罹患した。その大多数は、土着マラリアと思われるが、現在では絶滅している。

韓国

日本と同様に一時期根絶に成功したと考えられていたが、1993年に京畿道北部の軍事境界線で三日熱マラリアの感染事例が確認された。北朝鮮側からマラリア感染した蚊が飛来したためと推定されている。当初患者は20 - 25歳の軍人が主だったが、次第に民間人へも広まり、現在では軍人患者とほぼ同数。2007年の全患者数は23413人にのぼっているという。

スウェーデン

1880年頃まで毎年4000　-　8000人のマラリア患者が出ていた。その大多数は、土着マラリアと思われるが、現在では、撲滅された。

戦争マラリア

太平洋戦争では南方のジャングルに長期滞在する兵士が多かった為、マラリア患者が続出した。米軍は厳重なマラリア対策を行っていたがそれでも患者は多かった。日本軍に至ってはほとんど対策をとっておらずガダルカナルでは1万5000人、インパール作戦では4万人、沖縄戦では石垣島の住民ほぼ全員が感染し3600人、ルソン島では5万人以上がマラリアによって死んだ。

戦況の悪化による補給不足により、栄養失調状態になりながらマラリアにかかる者が多かったため、一度かかると殆ど助かる見込みはなかった。

日本におけるマラリア

瘧

日本の古文献では、しばしば瘧（おこり）・瘧病（おこりやまい/ぎゃくびょう）と称される疫病が登場するが、今日におけるマラリアであると考えられている。養老律令の医疾令では、典薬寮に瘧の薬を備えておく規定がある。『和名類聚抄』には別名として「和良波夜美（わらわやみ）」「衣夜美（えやみ）」が記載されている。前者は童（子供）の病気、後者は疫病の意味であると考えられている。近代以前には西日本の低湿地帯において流行がみられたが、明治以後は沈静化している。江戸時代の川柳の題材としてもしばしば用いられていた。

各地

北海道

ほぼ北海道全域で流行し、明治時代以降の北海道開拓に支障を来していた。例えば、1907年（明治40年）3月に着工された網走線鉄道工事の陸別・置戸間（当時、密林地帯で入植者はなかった）では、マラリア、皮膚病などに悩まされ、網走線請負人が共同で普通病院を設置しなければならなかった。また、深川村（現在の深川市）に駐屯していた屯田兵とその家族にマラリアの流行があり、1900年には1471名の屯田兵と家族が感染していた（当時の深川村の屯田兵と家族の総数：8207名。正確な年は不明だが、この頃の深川村の人口：14,073名）。1916年（大正5年）には、北海道全域のマラリア患者数は、2,003名であった（マラリアによる死亡者なし。当時の北海道の人口：1,408,362名）。北海道で流行したマラリアは、三日熱マラリアであり、その大多数は土着マラリアであると思われるが、現在では、撲滅された。ただし、今の北海道にも、かつて、日本で熱帯熱マラリアおよび三日熱マラリアを流行させたと推察されているオオツルハマダラカ（Anopheles lesteri）、あるいは、シナハマダラカ（Anopheles sinensis）などのハマダラカは生息している。

本州

琵琶湖を中心として、福井、石川、愛知、富山でマラリア患者数が多く、福井県では大正時代は毎年9000 - 22000名以上のマラリア患者が発生しており、1930年代でも5000から9000名の患者が報告されていた。本州で流行したマラリアは三日熱マラリアであり、その大多数は土着マラリアであると思われるが、現在では、撲滅された。

沖縄

特に八重山諸島にはマラリア感染地域があることが知られ、琉球王朝の時代から強制移民と廃村が繰り返された歴史がある。また、第2次世界大戦中には戦争マラリアと呼ばれる大量感染の記録がある。これらも1960年頃までに根絶された。ただし、今の石垣市や西表東部、小浜にも、コガタハマダラカが高密度に生息している。なお、この地方のマラリアについては真の土着ではなく、より古い時代にオランダ船によりもたらされたとの説がある。

日本（沖縄・奄美・小笠原を除く）の戦後マラリア

一般的に、マラリアは戦争時・戦後直後に大流行する傾向がある。実際、第一次世界大戦初期には欧州本土の軍隊間に甚だしいマラリアの流行はなかったが、末期近くになるにつれて漸次蔓延し、戦後には復員と共に従来マラリアをみなかった地方にまでもこれをみる様になり、遂には一時的ではあったが大流行となった。例えば、第一次世界大戦後のチェコスロバキアで熱帯熱マラリアの流行がみられた。 したがって、日中戦争 - 第二次世界大戦中の日本においても、ある程度、マラリア対策がなされていた。しかし、1939年以降、全国各府県（北海道を含む）にマラリア患者の発生をみないところはなく、特に、福井県・滋賀県・愛知県・富山県・石川県では、患者の発生数が多かった。 第二次世界大戦後、沖縄・奄美・小笠原以外の日本（当時、沖縄・奄美・小笠原は日本に返還されていなかった。以下、この節では、この日本を内地と称する）に帰還し、内地でマラリアが再発したのは、約43万人（引揚者を含む）と推定されている。これらの者が感染源となって、マラリアが内地で土着蔓延するのではないかと憂慮されていた。三日熱マラリアは、1946年、1947年に、それぞれ約7,000人の内地初感染があったと推定されている。四日熱マラリアは、内地初感染は全くなかった。熱帯熱マラリアは、1946年に、長崎県（36人）、熊本県（1人）、鹿児島県（2人）、岡山県（1人）、愛知県（1人）、大阪府（1人）で、1946年 - 1947年に北海道北見国留辺蘂町（7人）で、1949年に、福岡県（1人）で、内地初感染（流行）があった。以上の流行は、大体、1 - 2年以内に、終息し、土着蔓延しなかった。

現在の日本で土着マラリアが流行していない理由

明治時代 - 昭和初期の日本では、全国で土着マラリアが流行し多数の感染者を出した。戦後も500万人を超える復員者による再流行が危惧されたが、1946年の28,200人をピークに減少し、現在では外国でマラリアに感染し、日本に帰国してから発症する例が年間100 - 150例程度あるものの、土着マラリアは流行していない。その理由としては、マラリアの媒介者であるハマダラカの多く発生する水田地帯の環境変化、稲作法の変化などによる発生数の減少や、日本の住宅構造や行動様式の変化により夜間に活動するハマダラカの吸血頻度が低下したことなどがあげられる。しかし、これらの状況が温暖化や自然災害などにより変化した場合は再び流行を起こす可能性もある。

マラリアのないハマダラカ発生

ハマダラカは、マラリア原虫を媒介する。しかし、ハマダラカが生息していても、土着マラリアが流行していない地域がある。実際、かつて、土着マラリアが流行した西ヨーロッパ、アメリカ合衆国、カナダ南部、北緯64度以南のロシア、日本、南樺太には、今でも、ハマダラカが生息しているが、土着マラリアは流行していない。

土着マラリアと劣悪な住居

一般的に、土着マラリアが流行する地域では、住民は劣悪な住居に住んでいる。 実際、明治34年（1901年）に土着マラリアが流行していた北海道深川村（現在の深川市）では、7 - 8月、屯田兵の兵屋内で、容易に50 - 60匹のハマダラカを捕獲できた。つまり屯田兵の兵屋は、50 - 60匹のハマダラカが屋内に侵入するような劣悪な住居だった。なお、そのハマダラカは、20 - 30匹に1匹の割合でマラリア原虫に感染していた（軍医学校教官陸軍一等軍医ドクトル、都築甚之助・陸軍二等軍医、大町文興調査）。 また、2008年2月半ば、ケニア西部にあるビクトリア湖畔のスバ県の土着マラリアが流行する地域（高地ではない）の伝統的な作りの住居（土壁。6畳ほどの民家に、夫婦2人と子供5人が生活している）に白いシーツを敷き詰め、屋内に殺虫剤を吹きかけると、10分間で、100匹以上のハマダラカの死骸を採取できた（長崎大学ケニアプロジェクト調査）。つまり、この地域の伝統的な作りの住居は100匹以上のハマダラカが屋内に侵入するような劣悪な住居である。 なお、2007年、国立感染症研究所ウイルス第一部部長倉根一朗は、マラリアの流行には、特に住宅構造が関係すること、現在の日本の住宅構造を考えると、毎晩、多数の蚊に刺される可能性はほとんど考えられないこと、今の日本のインフラストラクチャーを考えれば、自然災害などが重なってインフラストラクチャーが崩れるなどの変化が起きない限り、仮に地球温暖化が進んだとしてもマラリアが流行するとは思えないということを主張した。

特殊な疾患とマラリア

鎌状赤血球症

鎌状赤血球症は、遺伝性の貧血病で、赤血球の形状が鎌状になり酸素運搬機能が低下して起こる貧血症である。主にアフリカ、地中海沿岸、中近東、インド北部で見られる。 11番染色体にあるヘモグロビンβ鎖の第6番目のアミノ酸置換（グルタミン酸がバリン）に変わる遺伝子突然変異が原因であり、常染色体劣性遺伝をする。遺伝子型がホモ接合型の場合、常時発症しているのでたいていは成人前に死亡するが、遺伝子型がヘテロ接合型の場合、低酸素状態でのみ発症するので通常の日常生活は営める。鎌状赤血球遺伝子を持つ者は、日本にはほとんど見られないが、マラリアが比較的多く発症するアフリカにはかなり見られる。これは鎌状赤血球が短時間で溶血してしまうため、マラリア原虫が増殖できず、マラリアの発症を抑えるためである。

グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症

グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症は、酵素の欠損により起こる遺伝子疾患の１つである。赤血球がもろくなることにより溶血性貧血などを引き起こすが、一方で鎌状赤血球症などと同じくマラリア原虫に抵抗性があり、マラリアの蔓延地域では自然選択で有利であるという特徴も持つ。グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症などとも呼ばれる。グルコース6リン酸脱水素酵素欠損の人は世界で4億人に達すると言われ、人の酵素欠損症としては最多の疾患である。アフリカ人、アジア人、地中海沿岸の人々に多く、特にアフリカ系黒色人種では11%という高い有病率をもつ。これはマラリアに対し、この疾患が高い優位性を持っていることを示している。 人間の体は常に活性酸素が発生する。活性酸素は反応性が高いため体に様々な問題を起こすが、それを除去する人間の備えがグルタチオン（GSH）である。グルタチオンは自身が酸化されグルタチオンジスルフィド（GSSG）になることにより、相手を還元し活性酸素を除去する。ただ、そのままではGSHがすべてGSSGになってしまい、還元剤としての作用が止まってしまう。そのため、GSSGを還元し再びGSHを作り出す補酵素NADPHが必要となる。NADPHはペントースリン酸経路中でグルコース-6-リン酸→ホスホグルコノラクトンの間、ホスホグルコノラクトン→リブロース-6-リン酸の間で産生されるが、グルコース-6-リン酸→ホスホグルコノラクトンの反応を起こすには触媒としてグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼが必要である。グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症の患者はグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼが遺伝的に欠損しているために、これ以降の反応が進まず、それによりNADPHが不足し、さらにグルタチオン（GSH）が不足、体に発生する活性酸素が除去できないという病態を生じる。過剰の活性酸素が赤血球の膜を酸化、破壊し、短時間で溶血を引き起こし、マラリア原虫が増殖できないメカニズムによる。

なお、グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症に関連してソラマメ中毒があり、この中毒は、ソラマメに含まれる毒性物質によって起こる食中毒である。ソラマメを食べた後にグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ活性、および血球グルタチオン濃度が低下し、また血液の溶血性が高くなる。これにより発熱、血尿、黄疸が起こり、急性溶血性貧血によって死に至る場合もある。地中海沿岸各地、北アフリカ、中央アジア各地などではよくみられる疾患であるが日本などではあまり報告がない。この発症には遺伝的素因がかかわっており、イタリアなど地中海地域周辺に出自する男性に固有な遺伝子に起因する遺伝病の要素があるともされる。すなわちX染色体上にある酵素のグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ遺伝子に発症にかかわる変異が存在するために起こるというのである。

ヒト以外の動物におけるマラリア

P. juxtanucleareおよびP. gallinaceumを原因とする鶏マラリア、P. knowlesi、P. cynomolgiなどを原因とする猿マラリアが存在する。猿マラリアを引き起こす原虫による実験室内における人体感染の報告がある。鶏マラリアでは発熱、脾腫、貧血、を主徴とし、黄疸や緑色便が認められることもある。また、ヒプノゾイトと呼ばれる肝内休眠原虫を形成し、終生持続し、再発症を起こす場合や持続感染免疫が成立する場合がある。ヒプノゾイトはP. vivax、P. ovaleにおいても認められる。

関連項目

• 梅毒
• 戦争マラリア-第二次世界大戦中に沖縄県（特に八重山諸島）で発生した集団罹患
• World Community Grid：多重薬剤耐性マラリアの治療薬探索の為の分散コンピューティング

• マラリアが死因と思われる有名人
  • アレクサンダー大王
  • ゲルマニクス
  • 一休宗純
  • 堀河天皇
  • 平清盛
  • ハリマオ
  • オットー2世 (神聖ローマ皇帝)
  • ファウスト・コッピ
  • ダンテ・アリギエーリ
  • アレクサンデル6世
  • オリバー・クロムウェル
  • ツタンカーメン
  • 有吉佐和子：ニューギニアでマラリアに感染、その顛末が『女二人のニューギニア』に描かれている（死亡してはいない）。

参考文献

• 橋本雅一著『世界史の中のマラリア――一微生物学者の視点から』藤原書店。ISBN 4-938661-21-7
• 石井敏雄　『獣医寄生虫学・寄生虫病学(1)総論/原虫』　講談社サイティフィク　1998年　ISBN 4-06-153715-6
• 『網走線建設概要』（大正元年、鉄道院北海道建設事務所発行）（『陸別町史　交通・観光』の『交通』の『鉄道(網走線の敷設)』からの孫引き）
• 内務省衛生局保健衛生調査室編『各地方ニ於ケル「マラリア」ニ関スル概況』1919年（大正8年）発行（2008年1月21日現在、国立国会図書館の『近代デジタルライブラリー』で閲覧可能）
• 都築甚之助、大町文興著『我邦ニ於ケル麻刺里亜蚊伝搬ノ証明』英蘭堂書店。1901年（明治34年）10月29日発行（2008年1月21日現在、国立国会図書館の『近代デジタルライブラリー』で閲覧可能）p 17の『第三表（自明治28年至同34年）屯田歩兵第一大隊麻刺里亜患者表』
• 台湾軍軍医部編『熱帯衛生並ニ熱帯病提要』。1922年（大正11年）12月25日出版（2008年2月23日現在、国立国会図書館『近代デジタルライブラリー』で閲覧可能）
• 緒方富雄ほか編 『医学の動向 第22集 : 地方病研究の動向』 金原出版、1958年、141頁。
• 「輸入マラリアの危機管理体制を、世界的規模で有病地が拡大」『八重山毎日新聞』2007年（平成19年）9月1日社説
• 「広さ6畳、10分で蚊100匹」『朝日新聞東京版夕刊』2008年（平成20年）3月10日
• 『沖縄　２０世紀の光芒』(2000) 「苦闘４００年　マラリアを克服した八重山」琉球新報社　那覇

脚注

外部リンク

• 2005年第4週(マラリア) 国立感染症研究所　感染症情報センター
• マラリア-メルクマニュアル家庭版
• 日本におけるマラリア研究の発展(pdf)-(独立行政法人　理化学研究所)
• 「マラリア感染成立の分子基盤の解明と新たな感染阻止法の創出」pdf (独) 科学技術振興機構
• 池本　孝哉・高井 憲治 (2001年5月18日). “『論考　マラリア原虫とそのベクターの生態学論からみたマラリア流行の疫学と対策』（『日本熱帯医学会雑誌　第29巻　第3号　平成13年9月』収載）” (日本語). 2008年1月20日閲覧。
• 環境省地球環境局総務課研究調査室. “『地球温暖化と感染症　いま、何がわかっているのか？　感染症とは何か？　温暖化とどのような関係があるのか？　今、何が問題なのか？　私たちにできることは何か？』（2005～2006年に開催された『地球温暖化の感染症に係る影響に関する懇談会』の検討結果を基に、作成されたパンフレット）” (日本語). 2008年1月20日閲覧。
• “『陸別町史　交通・観光』の『交通』の『鉄道(網走線の敷設)』” (日本語). 2008年1月20日閲覧。
• Paul Reiter. “Malaria and global warming in perspective?” (英語). 2008年3月3日閲覧。

• Wikipedia, the free encyclopedia. “Rideau Canal” (英語). 2008年3月3日閲覧。

• CDC. “マラリア媒介ハマダラカのうち、優先種、または、潜在的に重要な種の世界分布図（Robinson）（原題：Global distribution (Robinson projection) of dominant or potentially important malaria vectors.Kiszewksi et al., 2004. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 70(5):486-498）” (英語). 2008年3月3日閲覧。

• Malaria (WHO: World Health Organization)
• Fact sheets
• What is Malaria? (WHO Regional Office for South-East Asia)
• 森川利美 (1952年3月3日). “『マラリア内地感染例調査報告』（『長崎医学会雑誌　第27巻　第4号』収載。昭和21年10月に脱稿し『臨床と研究』に投稿したが、原稿輻輳との理由で、昭和23年に至るも発表されずその間九州大学沢田内科の諸発表などがあり、一方戦後のマラリア問題は自ら解決し、遂に発表の好期を逸した。然し当時の長崎、佐賀県下に関する記録として公表の必要性が認められ、当時の資料のままで印刷されたもの）” (日本語). 2008年7月15日閲覧。

• 東京大学医科学研究所附属病院感染免疫内科ホームページ

UpToDate Contents

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• 1. マラリアの臨床症状 clinical manifestations of malaria
• 2. 合併症のない熱帯熱マラリアの治療 treatment of uncomplicated falciparum malaria
• 3. 旅行者におけるマラリア感染の予防 prevention of malaria infection in travelers
• 4. マラリアの診断 diagnosis of malaria
• 5. 妊娠中のマラリアの概要 overview of malaria in pregnancy

Japanese Journal

• 2-II-16 ビタミンE特異的輸送タンパク質(α-tocopherol transfer protein; α-TTP)の新しい機能 : 抗マラリア薬クロロキンの細胞毒性を抑制する(一般演題要旨,日本ビタミン学会第64回大会講演要旨)

• 七里 元督,河野 望,吉田 康一,玉井 浩,新井 洋由
• ビタミン 86(4), 252, 2012-04-25
• NAID 110009437247

• 抗マラリア薬の開発を指向した熱帯熱マラリア原虫由来ホスミドマイシン標的酵素の結晶構造解析

• 梅田 知伸,日下部 吉男,田中 信忠
• 日本結晶学会誌 54(2), 107-112, 2012-04
• NAID 40019320605

• 栃木県内地域中核病院における寄生虫・衛生動物関連疾患症例の検討

• 島田 瑞穂,小松本 悟,桐木 雅史,千種 雄一,松岡 裕之
• 自治医科大学紀要 34, 141-148, 2012-03-01
• … 三日熱マラリアは,5月にバヌアツ共和国内にて発症した20歳代女性に認め,若年女性を中心にアメーバ性角膜炎,膣トリコモナス症を認めた。 …
• NAID 110008922668

• 自治医科大学医動物学教室で4年間(2007-2010)に経験した寄生虫・衛生動物関連症例の検討

• 松岡 裕之,山本 大介,早川 枝李,諏合 輝子,佐野 元市郎,平井 誠,吉田 栄人
• 自治医科大学紀要 34, 117-128, 2012-03-01
• … 頻度の高かった疾患は,日本海裂頭条虫症13例,マラリア4例などであった。 … 新生児の溶血性貧血またはマラリアの治療に関連してglucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)活性検査の依頼が34件寄せられた。 …
• NAID 110008922665

Related Links

• マラリア - Wikipedia

マラリア（麻剌利亜、「悪い空気」という意味の古いイタリア語: mal aria 、ドイツ語: Malaria、英語: Paludisme）は、熱帯から亜熱帯に広く分布する原虫感染症。高熱や 頭痛、吐き気などの症状を呈する。悪性の場合は脳マラリアによる意識障害や腎不全 などを ...

• 感染症の話 [マラリア]

疫 学 マラリアは世界で100カ国以上にみられ、世界保健機関（WHO）の推計によると、 年間3～5億 人の罹患者と150～270万人の死亡者があるとされる。この大部分は サハラ以南アフリカにおける5歳未満の小児である。サハラ以南アフリカ以外にもアジア 、 ...

• マラリア - nifty

Ａ２：世界中で年間、3億人以上がマラリアに感染し、その犠牲者は200万人以上に達し ます。特にサハラ以南の熱帯性のアフリカ諸国に多数の患者が発生します。熱帯諸国 への海外渡航者やこの地域から来日した外国人によって、毎年、110名前後のマラリア ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「113A051」「109G042」「110E055」「099A059」「114E018」「105B062」「097G007」「097G019」「105B018」「098G010」「108A009」「095B074」「096B005」「105G009」「110G004」「097B044」「107I026」「106E007」「106G016」「100G029」
リンク元	「不明熱」「膜性腎症」「膜性増殖性糸球体腎炎」「免疫応答」「輸入感染症」
拡張検索	「トリマラリア原虫」「脳マラリア」「サルマラリア原虫」

「113A051」

　　[★]

• 56歳の女性。頭痛と発熱を主訴に来院した。2週間前に山菜採りに行き、その数日後から右耳介後部に水疱が出現した。4日前から頭痛と発熱が出現し、3日前に自宅近くの診療所を受診しセフェム系抗菌薬を処方されたが症状は改善しなかった。昨日から全身に発疹が出現した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。海外渡航歴はなく、ペット飼育歴もない。意識は清明。体温 40.1℃。脈拍 108/分、整。血圧 150/82mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に充血を認める。口腔内粘膜に異常を認めない。頸部にリンパ節腫大を認めない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。体幹部に赤色の小丘疹が散在しているが、癒合傾向を認めない。右耳介後面下部の写真(別冊No. 20)を別に示す。血液所見：赤血球 497万、Hb 14.8g/dL、Ht 46%、白血球 2,400(分葉核好中球 75%、好酸球 0%、好塩基球 1%、単球 3%、リンパ球 21%、異型リンパ球 0%)、血小板 11万。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 1.6mg/dL、AST 500U/L、ALT 275U/L、LD 881U/L(基準 176～353)、ALP 1,477U/L(基準 115～359)、γ-GTP 326U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 73U/L(基準 37～160)、CK 86U/L(基準 30～140)、尿素窒素 10mg/dL、クレアチニン 0.7mg/dL。CRP 5.3mg/dL。
• 最も考えられる疾患はどれか。

• a　デング熱
• b　マラリア
• c　ツツガ虫病
• d　伝染性単核球症
• e　レプトスピラ感染症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［113A050］←［国試_113］→［113A052］

「109G042」

　　[★]

• 30歳の男性。独身。半年後にA国への転勤が決まったため、渡航についての助言を求めて来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。A国は、平均寿命は男性 58歳、女性 60歳。乳児死亡率(出生千対) 52。主な死因はHIV感染症、肺炎、下痢性疾患およびマラリアである。公衆衛生上の脅威となるような感染症の流行情報はない。
• 助言の内容として適切なのはどれか。

• a　渡航を中止する。
• b　HIV抗体検査を受ける。
• c　予防接種の計画を立てる。
• d　渡航について保健所に届ける。
• e　抗マラリア薬の服用を開始する。

[正答]

C

※国試ナビ4※　［109G041］←［国試_109］→［109G043］

「110E055」

　　[★]

• 50歳の男性。献血を希望して献血センターを訪れた。アフリカの森林で3か月間、鳥類の生態の研究を行ってきたが、その間に体調を崩すことはなかった。帰国後も健康上の問題はなく、帰国して5か月たってから献血センターを訪れた。アフリカ以外の国に滞在経験はない。担当医は感染症の可能性があるために献血はできないと説明した。
• 想定される感染症はどれか。

• a　デング熱
• b　マラリア
• c　Chagas病
• d　エボラ出血熱
• e　変異型Creutzfeldt-Jakob病

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110E054］←［国試_110］→［110E056］

「099A059」

　　[★]

• 23歳の男性。高熱を主訴に来院した。半年前、東アフリカに渡航し、2週前に帰国した。2日前から悪寒戦慄を伴う高熱が出現した。意識は清明。体温39.8℃。呼吸数28/分。脈拍112/分、整。血圧138/74mmHg。胸部に異常所見はない。腹部に肝・脾を触知しない。末梢血塗抹Giemsa染色標本を以下に示す。診断はどれか。

• a. 黄熱病
• b. ラッサ熱
• c. デング熱　
• d. マラリア
• e. ウェスト(西)ナイルウイルス感染症

[正答]

D

※国試ナビ4※　［099A058］←［国試_099］→［099A060］

「114E018」

　　[★]

• ノーベル生理学・医学賞を受賞した日本人研究者とその研究者が貢献した研究内容の組合せで誤っているのはどれか。

• a　大隅良典―――オートファジーの仕組みの解明
• b　大村智―――マラリアに対する新たな治療法の発見
• c　利根川進―――抗体の多様性に関する遺伝的原理の発見
• d　本庶佑―――免疫チェックポイント分子の発見
• e　山中伸弥―――成熟した細胞のリプログラミングによる多能性の獲得

[正答]

B

※国試ナビ4※　［114E017］←［国試_114］→［114E019］

「105B062」

　　[★]

• 我が国の感染症発生動向調査における梅毒、破傷風、日本脳炎、マラリア、細菌性赤痢、つつが虫病、Creutzfeldt-Jakob病および後天性免疫不全症候群の患者報告数の推移の図を示す。
• 矢印で示すのはどれか。

• a　梅毒
• b　破傷風
• c　日本脳炎
• d　マラリア
• e　細菌性赤痢
• f　つつが虫病
• g　Creutzfeldt-Jakob病
• h　後天性免疫不全症候群

[正答]

H

※国試ナビ4※　［105B061］←［国試_105］→［105C001］

「097G007」

　　[★]

• 世界の人々の健康について正しいのはどれか。

• (1)　開発途上国と先進国では疾病構造が大きく異なっている。
• (2)　乳児死亡の原因としては先天異常が最も多い。
• (3)　AIDSの流行で世界全体の平均寿命は短縮している。
• (4)　マラリアによる死亡はアジアで最も多い。
• (5)　WHOはポリオの根絶に向けて予防接種の普及に努めている。

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097G006］←［国試_097］→［097G008］

「097G019」

　　[★]

• 感染症とその対応の組合せで正しいのはどれか。

• a. ポリオ － 原則入院
• b. Hansen病(らい) － 強制入院
• c. マラリア － 特定職業への就業制限
• d. 急性ウイルス性肝炎 － 全数届出
• e. 腸チフス － 定点観測

[正答]

D

• a. 二類感染症
• b.
• c. 四類感染症
• d. A型肝炎、E型肝炎なら四類感染症
• e. 三類感染症

※国試ナビ4※　［097G018］←［国試_097］→［097G020］

「105B018」

　　[★]

• 開発途上国の保健医療について誤っているのはどれか。

• a　成人HIV感染率はサハラ以南アフリカが最も高い。
• b　5歳未満児死亡率はこの20年で横ばいである。
• c　肺炎は5歳未満児の3大死因の一つである。
• d　乳児の下痢には母乳の継続が有効である。
• e　マラリアの予防には蚊帳が有効である。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［105B017］←［国試_105］→［105B019］

「098G010」

　　[★]

• 感染症法に基づき入院勧告を行うのはどれか。

• a. 麻疹
• b. 破傷風
• c. マラリア
• d. ジフテリア
• e. 病原性大腸菌感染症

[正答]

D

• a. 五類感染症(全数把握)
• b. 五類感染症(全数把握)
• c. 四類感染症
• d. 二類感染症
• e. 指定なし。　腸管出血性大腸菌感染症ならば三類感染症

※国試ナビ4※　［098G009］←［国試_098］→［098G011］

「108A009」

　　[★]

• 旅行者疾患について正しいのはどれか。

• a　旅行者下痢症では発熱はない。
• b　マラリアで死亡することはない。
• c　狂犬病は犬以外の動物からは感染しない。
• d　デング熱のワクチンは実用化されていない。
• e　都道府県知事に届出義務のある疾患はない。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［108A008］←［国試_108］→［108A010］

「095B074」

　　[★]

• 我が国におけるマラリアの動向について誤っているのはどれか。

• a. 感染症新法では四類感染症に分類されている。
• b. 患者数は年間約1,500人である。
• c. 輸入感染症である。
• d. 媒介昆虫はハマダラカである。
• e. クロロキン耐性の原虫が出現している。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［095B073］←［国試_095］→［095B075］

「096B005」

　　[★]

• 検疫感染症はどれか。

• (1)　腸チフス
• (2)　コレラ
• (3)　ペスト
• (4)　マラリア
• (5)　細菌性赤痢

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

D

• (1)　三類感染症
• (2)　三類感染症
• (3)　一類感染症
• (4)　四類感染症
• (5)　三類感染症

※国試ナビ4※　［096B004］←［国試_096］→［096B006］

「105G009」

　　[★]

• 環境問題とその影響の組合せで正しいのはどれか。

• a　砂漠化－マラリア分布域の拡大
• b　酸性雨－皮膚癌の増加
• c　地球温暖化－白内障の増加
• d　熱帯林伐採－花粉症の増加
• e　フロン類放出－光化学オキシダント生成の増加

[正答]

E

※国試ナビ4※　［105G008］←［国試_105］→［105G010］

「110G004」

　　[★]

• WHOが作成したある疾病または状態についての男女別の国別割合(別冊No. 1)を別に示す。
• この疾病または状態はどれか。

• a　喫煙
• b　肥満
• c　貧困
• d　コレラ
• e　マラリア

[正答]

B

※国試ナビ4※　［110G003］←［国試_110］→［110G005］

「097B044」

　　[★]

• 末梢血塗抹標本の所見が診断に有用なのはどれか。

• (1)　無脾症
• (2)　溶血性尿毒症症候群(HUS)
• (3)　von Willebrand病
• (4)　アレルギー性紫斑病
• (5)　マラリア

• a. (1)(2)(3)
• b. (1)(2)(5)
• c. (1)(4)(5)
• d. (2)(3)(4)
• e. (3)(4)(5)

[正答]

B

※国試ナビ4※　［097B043］←［国試_097］→［097B045］

「107I026」

　　[★]

• マラリアについて正しいのはどれか。

• a　マダニが媒介する。
• b　国内での感染例が多い。
• c　ワクチンが有効である。
• d　血液中では白血球に感染する。
• e　診断後速やかに保健所に届け出る。

[正答]

E

※国試ナビ4※　［107I025］←［国試_107］→［107I027］

「106E007」

　　[★]

• 2007年の報告において、国内で診断された症例があるのはどれか。

• a　SARS
• b　天然痘
• c　ペスト
• d　マラリア
• e　エボラ出血熱

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106E006］←［国試_106］→［106E008］

「106G016」

　　[★]

• 主としてマダニが媒介する疾患はどれか。

• a　マラリア
• b　ライム病
• c　リーシュマニア感染症
• d　ペスト
• e　野兎病

[正答]

B

※国試ナビ4※　［106G015］←［国試_106］→［106G017］

「100G029」

　　[★]

• 我が国で毎年3万人前後の患者が新たに発生しているのはどれか。

• a. 結核
• b. マラリア
• c. エイズ
• d. 赤痢
• e. コレラ

[正答]

A

※国試ナビ4※　［100G028］←［国試_100］→［100G030］

「不明熱」

　　[★]

英

fever of unknown origin FUO

同

原因不明熱

関

発熱、体温

ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

定義

• 3週間以上の発熱。38.3℃以上、1週間の入院精査でも原因不明

鑑別疾患

3大疾患

• 1. 感染症(深部腫瘍、心内膜炎、結核、寄生虫、腸チフスなど)
• 2. 悪性疾患(悪性リンパ腫、白血病など)
• 3. 膠原病(血管炎、側頭動脈炎、成人still病など)
• 4. その他：薬剤性など

ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

• 感染症

(各種病原体)感染性心内膜炎、骨髄炎、伝染性単核球症、副鼻腔炎、齲歯

(細菌)結核、腸チフス、リケッチア感染症

(ウイルス)HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症

(真菌)ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス症

(寄生虫)マラリア

• 悪性腫瘍：リンパ腫、肝転移、腎細胞癌、心房粘液腫
• 膠原病・血管炎：側頭動脈炎、全身性エリテマトーデス、血管炎、リウマチ熱、スチル病、炎症性腸疾患
• そのほか：熱中症、薬剤熱、悪性高熱、詐熱、詐病

UCSF.44

感染症26%, 腫瘍13%, 非感染性炎症疾患24%

• 感染症：背臥位結核、心内膜炎、膿瘍(肝臓、脾臓、腎臓、後腹膜、骨、脳、耳、脊椎)、HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症、カンジダ感染症、その他(尿路感染症、副鼻腔、骨髄炎)、入院患者(尿路感染、カテーテル感染症、偽膜性腸炎、褥瘡、蜂窩織炎)
• 腫瘍：悪性リンパ腫、白血病、腎細胞癌、肝癌、心房粘液腫、VAHS(ウイルス関連性血球貪食症候群)、LAHS(リンパ腫関連性血球貪食症候群)
• 非感染性炎症疾患：成人スティル病、SLE(全身性エリテマトーデス)、顕微鏡的多発血管炎(MPA)/多発性結節性動脈周囲炎(PN)/高安病、側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症、サルコイドーシス、炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
• その他：薬剤熱、詐熱、肺塞栓症/深部静脈血栓症、脊椎損傷/頭蓋内疾患、副腎機能不全/甲状腺機能亢進症、家族性地中海熱、組織球性壊死性リンパ節炎(菊地病)

感染症専門医テキスト 第1部 解説編 p.53

不明熱の最終診断

診断			診断診断例 n=192	早期診断例 n=67	中期診断例 n=38	後期診断例 n=87
感染症			57(29.7)	25(37.3)	12(31.6)	20(23.0)
	細菌性		43	1.8	8	17
		心内膜炎	11	9	1	1
		結核	8	0	0	8
		尿跨感染症(1)	6	3	1	2
		腹腔内膿瘍	5	2	2	1
		骨・関節感染	4	2	1	1
		その他の細菌感染	9	2	3	4
	ウイルス性		10	5	3	2
		CMV	6	2	3	1
		EpsteinーBarrウイルス	3	3	0	0
		HIV	1	0	0	1
	寄生虫性(2)		4	2	1	1
悪性新生物			29(15.1)	5(7.5)	6(15.8)	18(20.7)
	血液疾患		22	2	6	14
		非Hodgkinリンパ腫	9	0	2	7
		Hodgkin病	5	1	1	3
		白血病	6	0	3	3
		血管免疫芽球性リンパ酔症	2	1	0	1
	固形癌		7	3	0	4
		腺癌	5	2	0	3
		その他(3)	2	1	0	1
非感染性炎症性疾患			68(35.4)	22(32.8)	.6)	34(39.1)
	結合織疾患		35	15	6	14
		成人Still病	18	5	4	9
		SLE	8	5	1	2
		リウマチ性多発性筋痛症	3	3	0	0
		関節リウマチ	2	0	0	2
		Sjogren症候群	2	1	0	1
		その他(4)	2	1	1	0
	血管炎症候群		19	5	3	11
		巨細胞性動脈炎	11	4	3	4
		Wegener肉芽腫症	2	1	0	1
		結節性多発性動脈炎	2	0	0	2
		その他(5)	4	0	0	4
	肉芽腫性疾患		14	2	3	9
		サルコイドーシス	10	0	2	8
		Crohn病	4	2	1	1
その他			39(18.1)	15(22.4)	8(21.1)	15(17.2)
	亜急性甲状腺炎		6	3	1	2
	Addison病		2	0	1	1
	心筋梗塞後症候群		2	1	0	1
	肺動脈塞栓症		2	1	0	1
	習慣性高体温症		11	6	3	2
	薬剤熱		4	3	0	1
	詐熱		1	1	0	0
	その他(6)		10	0	3	7

数値は症例数で( )内は比率. %表示

• 1) 膿瘍を除く実質感染
• 2) マラリア(2例)、ジアルジア症、トリパノソーマ症を含む
• 3) germinoma, hypernephromaを含む
• 4) Reiter症候群, 多発性筋炎を含む
• 5) Behcet病, Schönlein-Henoch紫斑病, Schnitzler症候群, 分類不能型血管炎を含む
• 6) Sweet症候群, 原発性硬化性胆管炎, アルコール性肝炎, 出血を伴う巨大肝血管腫, 間質性肺炎, 特発性胸膜心膜炎, 特発性好酸球増多症候群, リンパ節の炎症性偽腫瘍, 後腹膜線維症, 線状IgA水疱症

(Vanderschueren S. Knockaert D. et al. : From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003 : 163 : 1033-1041)

診断

問診

• 既往歴、家族歴、職業歴、旅行歴、薬剤歴、sick contact、動物との接触、同性とのまたはハイリスクな性的接触の有無、現病歴と発熱パターン、輸血歴

診察

• リンパ節腫脹、肝脾腫、心雑音、圧痛
• 培養
• 胸部XP
• 抗核抗体,C3,C4,RF,赤沈
• 抗HIVｺｳﾀｲ
• 皮膚生検
• ツベルクリン反応/クオンティフェロン
• 腹部エコー
• 造影CT
• 心エコー：心内膜炎を最も疑えば経食道心エコーを。
• ガリウムシンチ
• 骨髄生検
• 腰椎穿刺
• 頭部CT
• 大腸ファイバー
• 肝生検

「膜性腎症」

　　[★]

membranous

英

membranous nephropathy, MN

同

膜性糸球体腎炎 membranous glomerulonephritis, membranous GN, MGN

関

ネフローゼ症候群

まとめ

• 膜性腎症は免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着することで基底膜の肥厚をきたす疾患である。中年以降(30-40歳以降)の男性に多い。自覚症状なしにネフローゼ症候群を来たし、ネフローゼ症候群の原因として成人では30%、小児では5%を占める。病因としては特発性と続発性があるが、免疫複合体の抗原が不明な特発性が大部分(85%)を占め、残りは感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫マラリア)、膠原病(SLE)、悪性腫瘍、無機金属(金、水銀)、薬剤(ペニシラミン、カプトプリル、NSAID)などによる続発性である。病理組織像では光顕的に糸球体膜の重層化・二重化・肥厚が認められ、PAM染色で糸球体基底膜上皮下にスパイク状・顆粒状の沈着物が認められる。これらは蛍光顕微鏡ではIgG、C3の沈着として認められる。電顕的には電子高密度沈着物(免疫複合体)として認められる。自覚症状はなく検診などで蛋白尿陽性として見いだされることが多い。診断には腎生検の所見による。治療は特発性の場合、無症候性であれば経過観察、ネフローゼ症候群が存在していればステロイドによる治療を行う。二次性の場合は原因疾患の治療も行う。治療抵抗例では免疫抑制薬、抗血小板薬、抗凝固療法を行う。経過は緩徐であり、予後は良好であることが多い。症例の2/3は緩徐進行、1/3は自然緩解する。(YN.E-50 SPE.599)

概念

• 糸球体腎炎の病理診断名の一つ
• 糸球体基底膜の上皮側にびまん性の免疫複合体が沈着し、基底膜が肥厚する疾患。
• (1)糸球体基底膜のびまん性肥厚、(2)糸球体基底膜上皮下へのびまん性沈着
• ネフローゼ症候群を来す。成人ネフローゼの典型例

疫学

• 中年以降(30-50%)の男性に好発。　30-40歳代の男性に多い(QB.E-173)。
• 健診で発覚(チャンス蛋白尿)
• ネフローゼ症候群の原因となる。ネフローゼ症候群のうちそれぞれ占める割合は成人30%、小児5%。 (YN.E-50)

分類

病因による分類

• 特発性(85%)　←　免疫複合体の抗原が不明
• 続発性

• 感染症(B型肝炎、梅毒、住血吸虫症、マラリア)
• 膠原病(SLE)
• 悪性腫瘍(扁平上皮癌：肺癌、大腸癌、悪性黒色腫)
• inorganic salts(金、水銀)
• 薬剤(penicillamine, captopril, NSAID)

APT.241

• B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、腫瘍、薬物(NSAID)、SLE

病理

蛍光抗体法

• 糸球体基底膜のびまん性肥厚　　→　糸球体膜の重層化・二重化・肥厚
• 免疫複合体が糸球体基底膜上皮下に沈着　←　糸球体の外側　　→　スパイク(PAM染色で)　、　granular pattern(IgG)
• メサンギウム領域の細胞増殖(-)

病態生理

• 80%がネフローゼ症候群で発症し、あとは無症候性蛋白尿(QB.E-173)

症状

• 蛋白尿　←　泡立つことで気づかれるらしい
• ネフローゼ症候群(25%を占める)
• 血尿（－）

検査

• 血液検査

• ネフローゼ症候群を来す場合には低蛋白血症、低アルブミン血症

• 尿検査

• 尿蛋白陽性。

• 腎生検

• 光学顕微鏡(PAM染色)：基底膜の肥厚

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• 蛍光顕微鏡(蛍光抗体法)：IgG、C3よりなる免疫複合体が糸球体上皮下腔に顆粒状に沈着

[show details]

• 電子顕微鏡

• 糸球体基底膜上皮下に高電子密度の顆粒状沈着物

[show details]

診断

• 膜性腎症の診断は腎生検でのみなされる。原因不明のネフローゼ症候群には腎生検を提案している。(uptodate)

• 蛋白尿に対する検査を行う→ネフローゼ症候群　→　uptodate Serologic tests in the evaluation of nephrotic syndrome
• 膜性腎症の原因を検索するために以下の検査を行う：自己抗体、血清C3(普通は正常)、血清学的ウイルス検査(B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス)、悪性腫瘍スクリーニング　(uptodate)

検査所見

尿検査

• 蛋白尿

治療

• 免疫抑制薬
• ステロイド(微小変化群より奏効しない)

予後

• 治療への反応性がよく予後良好。半数例が自然寛解。　　　1/3は自然寛解。2/3はゆっくり進行。75%は寛解/腎機能安定/極めて緩徐な進行。(YN.E-50)
• 10-20%が末期腎不全に移行。ネフローゼ症候群が持続する例に多い傾向。

• 左下の図のような病変

国試

• 105I079、104E068、102D050、101G036

「膜性増殖性糸球体腎炎」

　　[★]

英

membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN

同

メサンギウム毛細管性糸球体腎炎 mesangiocapillary glomerulonephritis MCGN

関

糸球体腎炎、糸球体疾患

概念

• 糸球体腎炎の病理診断名の一つ。
• 光顕的に(1)メサンギウム細胞・メサンギウム基質の増殖、(2)びまん性の糸球体基底膜の二重化　→　糸球体基底膜上皮細胞の障害と糸球体の炎症を兼ね備える。
• しかも原発性であること。

分類

WHO分類

電顕所見よる高電子密度沈着物の部位で分類

• I型 ：内皮下腔

• 全周性のメサンギウム間入とメサンギウム領域、内皮細胞下腔の高電子密度沈着物がみられる

• II型 ：糸球体基底膜内
• III型：内皮細胞下腔と上皮細胞下腔の両方

頻度

ネフローゼ症候群

• 膜性増殖性糸球体腎炎が原因となって生じるネフローゼ症候群の小児10%、成人5%を占める。

病因

• 50%の症例に先行感染が見られるという、、、
• 何らかの原因がきっかけで補体(C3やC4)が関与することになり、病変を形成　→　50～70%が低補体血症を示す。

病因による分類

• 特発性
• 二次性

• I型　　：細菌性心内膜炎、B型肝炎ウイルス(成人)、C型肝炎ウイルス(±クリオグロブリン血症)、クリオグロブリン血症、マラリア、シャント腎炎
• II型　 ：partial lipodystrophy
• III型 ：ループス腎炎

沈着物

• I,III型：免疫複合体、C3、C4
• II型　 ：C3　←　免疫複合体ではない。　→　移植腎に再発するため血液中の未知物質が原因

• II型はI,III型とことなり、デンスデポジット病(dense deposit disease)と呼ばれる。

補体の活性経路

• I, III型：C3,C4,IC　　　　　　　：classical pathway
• II型　　 ：C3 nephritic factor：alternative pathway

症状

• 血尿(肉眼的血尿, 1/3の症例)・蛋白尿、腎機能低下(糸球体濾過量の低下)(1/3の症例)、高血圧(1/3の症例)
• 糸球体腎炎＋ネフローゼ症候群がみられる

• チャンス蛋白尿やチャンス血尿で発見される(らしい・・・)

• ネフローゼ症候群(50%の症例)
• 急性糸球体腎炎(20%の症例)

検査

尿検査

• 血尿、蛋白尿、赤血球円柱、顆粒円柱

免疫血清学

• 低補体血症　→　症例の70%

• I型：CH50, C3, C4, C1q　の低下
• II型：C3, CH50の持続低下(75％の症例)

病理所見

[show details]

A PAS染色：係蹄の分葉化、メサンギウム細胞と基質の増加

B PAM染色：基底膜の二重化

C 抗C3抗体 蛍光顕微鏡：係蹄壁に沈着

光顕所見

• びまん性メザンギウム細胞およびメザンギウム細胞基質の増加
• 分葉化
• 糸球体毛細血管係蹄腔の狭小化
• 基底膜の二重化(double contour)、tram track

蛍光所見

• IgG、C3が係蹄壁にfringe pattern

電顕所見

• I型　　：内皮下沈着物　←　糸球体の内側
• II型　：(Dense Deposit Disease)基底膜の緻密層(lamina densa)にリボン状の広範な沈着物　←　基底膜の真ん中
• III型 ：内皮下、上皮下、基底膜内に沈着物

治療

• 治療は、副腎皮質ステロイド薬、免疫抑制薬、抗血小板薬、抗凝固薬などを併用する。　→　多剤併用(カクテル)療法、時にステロイドパルス療法が有効

予後

• 進行性で予後は不良
• 10年後に50%が腎不全に進行(10年腎生存率50-60%)
• 予後不良例：「硬化病変の高度なもの」、「半月体・尿細管－間質病変が高度なもの。」
• I型よりII型は予後不良。II型は半月体形成する。　←　予後が悪いことを裏付け。　
• II型は移植腎に再発(ほぼ100%)

国試

• 103A042

「免疫応答」

　　[★]

英

immune response

同

免疫反応

関

免疫応答とリンパ球

病原体	B細胞系	T細胞系
細菌	溶連菌	結核菌
	ブドウ球菌	ライ菌
	ナイセリア	梅毒トレポネーマ
	ヘモフィルス	スピロヘータ
ウイルス	エンテロウイルス	ヘルペスウイルス
	ポリオウイルス	麻疹ウイルス
		ワクチニアウイルス
		サイトメガロウイルス
真菌		カンジダ
		クリプトコッカス
		ヒストプラズマ
原虫・寄生虫	トリパノソーマ	リーシュマニア
	マラリア	ニューモシスチス・カリニ

免疫応答と病原体

細胞性免疫		結核菌
		ヒストプラズマ
		クリプトコッカス
		リステリア
		カンジダ
		ネズミチフス菌
		ブドウ球菌
		緑膿菌、大腸菌
		ヘモフィルス
		肺炎球菌
	体液性免疫	クレブシエラ

「輸入感染症」

　　[★]

英

afferent infection disease, imported infectious disease

同

旅行者感染症？、輸入伝染病 imported communicable disease

関

定義

• 日本に存在しない伝染病が旅行者や輸入食品などによって国内に持ち込まれたもの

↓拡張

• 過去に日本で存在したが激減した急性伝染病、性感染症を含む。

疫学

• 旅行者下痢症(30-80%)、マラリア、急性呼吸感染症、消化器感染症、性感染症

輸入感染症

• コクシジオイデス症
• コレラ
• 細菌性赤痢
• 腸チフス・パラチフス
• デング熱
• ヒストプラスマ症
• ブルセラ症
• マラリア
• ラッサ熱

• http://idsc.nih.go.jp/disease/import.html

• http://www5c.biglobe.ne.jp/~h-kansen/yunyu.htm

テーブルが載っている

症状	潜伏期間	主な疾患
下痢（±発熱）	短い（１週間以内）	細菌性赤痢、コレラ、旅行者下痢症
	比較的長い・長い（１～２週間またはそれ以上）	アメーバ赤痢、ランブル鞭毛虫症（ジアルジア症）、クリプトスポリジウム症、回虫症、鉤虫症、糞線虫症、条虫症、住血吸虫症
発熱（±発疹）	短い（１週間以内）	デング熱、黄熱、紅斑熱、ペスト、サルモネラ症
	比較的長い（１～２週間）	ウイルス性出血熱（ラッサ熱、エボラ出血熱、マールブルグ病など）日本脳炎、急性灰白髄炎（ポリオ）、ツツガ虫病、腸チフス、パラチフス、ブルセラ症、マラリア、トリパノソーマ症（アフリカ睡眠病、シャーガス病）
	長い（２週間以上）	各種肝炎（Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｅ型）、マラリア（熱帯熱マラリア以外）、アメーバ性肝膿瘍、カラアザール（内臓リーシュマニア症）
発疹（+発熱）	短い（１週間以内）	デング熱、紅斑熱
	比較的短い（１～２週間）	ウイルス性出血熱、ツツガ虫病、腸チフス、パラチフス
皮膚炎/移動性皮膚腫瘤		皮膚リーシュマニア症、オンコセルカ症、鉤虫症、顎口虫症、旋毛虫

「トリマラリア原虫」

　　[★]

ラ

Plasmodium gallinaceum

関

プラスモディウム・ガリナケウム

「脳マラリア」

　　[★]

英

cerebral malaria

関

脳寄生虫症

「サルマラリア原虫」

　　[★]

ラ

Plasmodium cynomolgi