- 英
- acute renal failure, ARF
- 関
- 腎不全
HIM.1752-
定義
- 急激な腎機能の低下により恒常性が維持された状態。
分類
原因部位による分類
- 1. 腎前性急性腎不全
- 2. 腎性急性腎不全
- 3. 腎後性急性腎不全
検査
腎前性急性腎不全と腎性急性腎不全の鑑別
- YN.E-21改変
| 指標 | 腎前性 | 腎性 | |
| 濃縮能 | 尿浸透圧 | ＞500 mOsm/L | ＜350 mOsm/L |
| 尿/血漿浸透圧 | ＞1.5 | ＜1.1 | |
| 尿/血清Cr比 | ＞ 40 | ＜ 20 | |
| 尿/血清BUN比 | ＞ 20 尿の濃縮は正常(ってこと？) |
＜ 20 | |
| BUN/血清Cr (BUN/Cr比) |
＞ 20 腎前性要素(腎血量↓)を示唆 |
＜ 20 | |
| Na再吸収 | 尿中Na濃度 | ＜ 20 mEq/L | ＞ 40 mEq/L |
| FENa | ＜ 1.0% 尿細管機能は保たれる |
＞ 1.0% Naダダ漏れ | |
治療
病期に応じた治療
- 発症期
- 体液欠乏の補充、腎後性閉塞の検索、腎毒性物質の中止、基礎疾患の治療、フロセミド、マンニトールの使用
- 乏尿期
- 血液浄化療法、水・電解質の維持、K摂取制限、アシドーシス補正、リン結合薬・Caの投与、適切な蛋白・カロリーの摂取、尿毒症の自他覚所見の監視、感染の監視、腎機能障害の程度に応じた薬物投与量の減量
- 利尿期
- 多量の体液電解質喪失の監視と補充、感染の監視、適切な薬物投与量
血液浄化療法
急性腎不全における血液浄化療法の導入基準
- 出典不明
- 1．臨床症状
- 1）腎不全による溢水症状、肺水腫、心タンボナーデ
- 2）腎不全による中枢神経症状
- 3）腎不全による消化器症状
- 2．治療反応性
- 利尿剤に反応しない無尿・乏尿
- 3．臨床検査値
- 1）BUN上昇1日20mg／dl以上
- 2）血清K 6－6．5mEq／I以上
- 3）血清重炭酸イオン 12－15mEq／l未満
- 出典不明
- 意識障害、肺水腫の出現
- 3日以上続く乏尿
- 血清Cr 7mg/dl以上
- 血清K 6mg/l以上
予防
- 医原性の急性腎不全
- 全般 ：必要最小限の薬剤使用、補液による尿量の確保
- 造影剤：腎機能低下例(多発性骨髄腫、糖尿病性腎症、慢性腎不全)では造影剤の使用を避ける
- 高尿酸尿の予防：悪性腫瘍、白血病に対し細胞崩壊を来す薬剤を使用する場合にはアロプリノールを投与し尿酸の産生を抑制する
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/09/13 18:48:11」(JST)
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UpToDate Contents
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- 1. 急性腎障害（急性腎不全）のマネージメントの概要 overview of the management of acute kidney injury acute renal failure
- 2. 急性腎障害（急性腎不全）または慢性腎臓病患者に対する診断的アプローチ diagnostic approach to the patient with acute kidney injury acute renal failure or chronic kidney disease
- 3. 急性腎障害（急性腎不全）の定義 definition of acute kidney injury acute renal failure
- 4. 急性腎障害（急性腎不全）における腎前性疾患および急性尿細管壊死の病因および診断 etiology and diagnosis of prerenal disease and acute tubular necrosis in acute kidney injury acute renal failure
- 5. 急性腎障害（急性腎不全）におけるナトリウム（FENa）、尿素（FEUrea）、およびその他分子の排泄率 fractional excretion of sodium urea and other molecules in acute kidney injury acute renal failure
Japanese Journal
- 高齢の猫の腎不全=末期のCKD? 猫の急性腎不全 (特集 ここまではやっておきたい 救急の内科疾患)
- 矢吹 映
- Clinic note : journal of clinical daily treatment for small animals 10(5), 19-25, 2014-05
- NAID 40020088481
- 見逃していませんか? 非乏尿性のARF 犬の急性腎不全 (特集 ここまではやっておきたい 救急の内科疾患)
- 矢吹 映
- Clinic note : journal of clinical daily treatment for small animals 10(5), 13-18, 2014-05
- NAID 40020088477
- 発熱,下痢,せん妄を主訴とした5歳男児 (特集 感染症ケースカンファレンス) -- (中級編)
- 大日方 薫
- 小児科診療 77(4), 503-506, 2014-04
- NAID 40020018457
- 重症筋無力症にて胸腺腫摘出後ネフローゼ症候群を合併しLDLアフェレシスが著効した1例
- 飯ヶ谷 嘉門,今福 俊夫,安藤 孝 [他],立松 覚,黄田 宗明,大槻 昌子,内藤 真規子,亀山 香織
- 日本透析医学会雑誌 47(4), 241-247, 2014
- … ネフローゼ症候群, 急性腎不全を発症し入院した. …
- NAID 130003395201
Related Links
- 急性腎不全とはどんな病気か. 急性腎不全とは、何らかの原因により腎機能が急激（数 時間から数週間）に低下し、その結果、高クレアチニン血症（血清クレアチニンの高値）、 高窒素(ちっそ)血症（血中尿素窒素の高値）、体液中の水・電解質異常などが起こり、 ...
- 急激な腎機能の低下の結果、体液の恒常性が維持できなくなった状態を急性腎不全 という。急性. 腎不全と診断するうえでの「 ... が0.5mg / dl / day以上，BUNが10mg / dl / day以上の速度で上昇するもの，を一般的には急性腎不全. として扱っている。 慢性腎 ...
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| 関連記事 | 「腎不全」「不全」「急性」 |
「108D051」
- 26歳の初妊婦。妊娠 37週。 2時間前からの上腹部痛と悪心を主訴に来院した。前回までの妊婦健康診査では特に異常を指摘されていない。意識は清明。身長160 cm、体重 66 kg(非妊時 58 kg)。体温 37.0℃。脈拍 72/分、整。血圧 146/92 mmHg。子宮底長 31 cm、腹囲 95 cm。下腿に軽度浮腫を認める。尿所見：蛋白 2＋、糖 (-)。血液所見：赤血球 450万、 Hb 13.0 g/dl、Ht 42%、白血球 10,300、血小板 7.0万、血漿フィブリノゲン 432 mg/dl(基準 200.400)。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dl、アルブミン 4.0 g/dl、総ビリルビン 1.6 mg/dl、直接ビリルビン 0.3 mg/dl、AST 184 IU/l、ALT 230 IU/l、LD 830 IU/l(基準 176～353)、 γ -GTP 34 IU/l(基準 8～50)、尿素窒素 5.0 mg/dl、クレアチニン 0.5 mg/dl、尿酸 6.9 mg/dl、血糖 96mg/dl、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 105 mEq/l。超音波検査で胎児発育は正常であった。
- 今後合併に注意すべき病態はどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［108D050］←［国試_108］→［108D052］
「104A023」
※国試ナビ4※ ［104A022］←［国試_104］→［104A024］
「101B081」
- 急性腎不全に伴う症候と原因の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101B080］←［国試_101］→［101B082］
「100G104」
※国試ナビ4※ ［100G103］←［国試_100］→［100G105］
「099E043」
- a. クレアチニンクリアランス
- b. パラアミノ馬尿酸クリアランス
- c. レノグラフィ
- d. 腹部超音波検査
- e. 腹部造影CT
※国試ナビ4※ ［099E042］←［国試_099］→［099E044］
「111E037」
- 急性腎不全における血液透析の適応はどれか。2つ選べ。
- a 高リン血症
- b 高カリウム血症
- c 低カルシウム血症
- d 代謝性アシドーシス
- e 代謝性アルカローシス
※国試ナビ4※ ［111E036］←［国試_111］→［111E038］
「102G037」
- 急性腎不全の原因の鑑別に有用でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102G036］←［国試_102］→［102G038］
「079B027」
- 急性腎不全患者で心電図にT波の先鋭化、次いでRR間隔の延長、P波の消失およびQRS幅の拡大が見られた。最も即効性のある治療法はどれか？
- a. イソプロテレノール静注
- b. ジゴキシン静注
- c. グルコン酸カルシウム液静注
- d. 重炭酸ナトリウム液点滴静注
- e. 陽イオン交換樹脂注腸
「105F003」
- 乏尿をきたすのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105F002］←［国試_105］→［105F004］
「111F015」
- 乏尿をきたすのはどれか。
※国試ナビ4※ ［111F014］←［国試_111］→［111F016］
「101B077」
- 尿閉の原因となるのはどれか。2つ選べ。
※国試ナビ4※ ［101B076］←［国試_101］→［101B078］
「088A094」
- 薬物と副作用の組み合わせで間違っているもの
「082B032」
- (1) 尿細管性アシドーシス
- (2) 糖尿病性アシドーシス
- (3) 乳酸アシドーシス
- (4) 急性腎不全
- (5) 炭酸脱水酵素抑制薬服用(ダイアモックス)
「浮腫」
- 英
- edema
- 関
- 水腫、angioedema、全身性浮腫
分類
| 圧痕性浮腫 | 非圧痕性浮腫 | ||
| pitting edema | nonpitting edema | ||
| 病態 | 水のみが間質に貯留 圧痕を残す |
水分＋血漿由来物質の蓄積(ムコ多糖、蛋白質）・炎症細胞の浸潤 圧痕を残さない | |
| 疾患 | fast edema | slow edema | 甲状腺機能低下症 局所性炎症(蜂窩織炎、虫さされ) 強皮症 |
| 低アルブミン血症 | 心不全 腎不全 | ||
- 低アルブミン血症はfast edema と覚えておく
浮腫の原因
- IMD.518
- 全身性
- 局所性
- 内科診断リファレンス p.4
- 循環血漿量の増加：心不全、腎疾患(急性腎炎、腎不全)、薬剤(ミノキシジル、NSAID、ピオグリタゾン、フルドロコルチゾン、エストロゲン、甘草)、refeeding edema
- 低アルブミン血症：ネフローゼ症候群、蛋白漏出性胃腸症、肝疾患、低栄養
- 血管透過性亢進：熱傷、外傷、炎症・敗血症、アレルギー反応(血管性浮腫など)、好酸球増多、糖尿病、IL-2治療、ビタミンB1欠乏。血管内増殖因子(systemic capillary leak syndrome, POEMS症候群, Castleman病などの血管疾患、卵巣過剰刺激症候群)
- リンパ管閉塞：リンパ節切除、癌のリンパ管浸潤
- 間質膠質浸透圧増加：甲状腺機能低下症
- 静脈還流不全：深部静脈血栓症、IVC閉塞、SVC症候群、静脈弁不全
- その他：カルシウム拮抗薬(細動脈抵抗の低下)、特発性浮腫(血管透過性亢進＋循環血漿量増加)
浮腫を来す疾患
- IMD.519改変
- 局所性浮腫
- 全身性浮腫
- 心性：うっ血性心不全
- 肝性：肝硬変、門脈圧亢進症
- 腎性：急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、腎不全
- 内分泌性：甲状腺機能低下症(粘液水腫)、Cushing症候群、月経前期緊張症候群
- 妊娠性：正常妊娠、妊娠高血圧症候群
- 栄養失調性：吸収不良症候群、蛋白質漏出性胃腸症、悪液質
- 薬剤性：
- 内科外科マニュアルp.212
- 片側性 common
- 蜂窩織炎
- 深部静脈血栓症
- 表在静脈瘤(慢性静脈還流不全)
- 両側性 common
- 片側性 important
- 両側性 important
肝性浮腫と腎性浮腫
- 肝性浮腫は下肢に、腎性浮腫では眼瞼に浮腫が初発する？(出典不明)
漢方薬
- 口渇(+)
- 口渇(-)
参考
「慢性腎不全」
- 英
- chronic renal failure, CRF
- 関
- 腎不全、急性腎不全
概念
- 数ヶ月から数十年に及ぶ緩徐な経過で腎機能障害が進行し、末期腎不全に至る不可逆的疾患。
- 濾過される原尿の量が減少するので、血液中の不要物を排泄したり、電解質・水分の調節能が低下する。
定義 (日本人腎臓学会 CKD診断ガイド)
- 1.-2.のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する。
- 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか。特に尿蛋白が存在
- 2. GFR < 60 ml/min/1.73m3
病態
- カリウム↑：GFR低下によりカリウム分泌が不十分となる。
- リン↑：近位尿細管での排泄障害(YN.E-25)？、酸分泌障害？
- カルシウム↓：尿細管機能低下？？？により、PTHの作用を受けて遠位尿細管で再吸収されるべきカルシウムが排泄される。
- 尿細管での再吸収不全、1,25-dihydroxy-vitamin D3不足により腸管からのCa吸収低下、無機リン増加によりカルシウムの減少([Ca][P]積が一定になるように保たれているらしい)、骨のPTHに対する感受性低下？？？(なぜ？)
慢性腎不全におけるカルシウムリン代謝
- PRE.355
- 上記の病態と矛盾する点があり。
- 慢性腎不全においては、上記の通りカルシウムの吸収が低下するため、二次性の副甲状腺機能亢進症となっている。このため、慢性に骨よりカルシウムとリン酸が動員される。このため嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa cysticaを呈する。
- 転移性石灰化 metastatic calcification(=異所性石灰化症)も生じる。リン酸カルシウムの結晶が血管外に形成され、血管壁、軟部組織、内臓に蓄積する。この病態は血清のカルシウムリン積が60-70を越える時に起こりやすい。
- 慢性腎不全における過剰のPTHは次の状態を引き起こす：(1)比較的高値な血清カルシウム(高リン酸血症と活性ビタミンD3欠乏があるにもかかわらず！)、(2)高リン酸血症(骨からのリン酸の動員にもかかわらず、腎で排泄しきれないため)。
症状
- 脳 ：不眠、意識障害、麻痺
- 眼 ：眼底出血、視力低下
- 口 ：アンモニア臭
- 心臓：心膜炎、心筋症、心タンポナーデ
- 肺 ：呼吸困難、咳、血痰
- 胃腸：嘔気、食欲低下、潰瘍
- 腎臓：
尿量減少？尿濃縮能障害、等張尿(多尿、夜間尿) - 血管：高血圧、動脈硬化
- 血液：貧血、高カリウム血症
- 末梢神経：感覚異常
- 皮膚：掻痒感
- 骨：腎性骨異形成症
検査
血液検査
- 電解質：Na↑、K↑、P↑、Ca↓、Mg↑、代謝性アシドーシス
- BUN↑、Cr↑
- UA↑
治療
- 糸球体高血圧
- 腎性貧血
- エリスロポエチン
- 高窒素血症
- 経口吸着用炭素製剤。腸肝循環中で窒素化合物を吸着
- 高リン血症(腎臓の間質に石灰化を引き起こしうる)
- 炭酸カルシウム製剤などのリン吸着薬。消化管の中で不溶性の塩を形成
国試
「シクロホスファミド」
- 英
- cyclophosphamide, CPA CPM
- ラ
- cyclophosphamidum
- 商
- Cytoxan, Neosar、エンドキサン
- 関
- first aid step1 2006 p.207,257,309,324,326,386
- アルキル化薬
特徴
- プロドラッグであり、肝臓で加水分解を受けて薬効を及ぼす
構造
作用機序
薬理作用
抗菌スペクトル
動態
適応
- non-Hodgkin’s lymphoma, breast and ovarian carcinomas
- immunosuppressants
注意
禁忌
副作用
副作用(再評価結果より)
- 再評価結果時の自覚的並びに他覚的症状緩和における安全性評価対象例5021例（経口投与を含む）中，主なものは，白血球減少1903例（37.90％），悪心・嘔吐1041例（20.73％），脱毛1221例（24.32％）等であった。また，急性白血病等の造血幹細胞移植の前治療における本剤の第2相臨床試験の安全性評価対象例67例中，主なものは悪心・嘔吐61例（91％），下痢，口内炎各42例（各63％），脱毛38例（57％）であった。
重大な副作用
- ショック，アナフィラキシー様症状
- 骨髄抑制
- 出血性膀胱炎，排尿障害
- イレウス，胃腸出血
- 間質性肺炎，肺線維症
- 心筋障害，心不全（5％未満），心タンポナーデ，心膜炎
- 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH)
- 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群），中毒性表皮壊死症（Lyell症候群）
- 肝機能障害，黄疸
- 急性腎不全
再評価結果における安全性評価例の集計
| 種類＼頻度 | 5%以上 | 5%未満 | 頻度不明 |
| 肝臓 | 肝機能異常，黄疸 | コリンエステラーゼ低下 | |
| 腎臓 | 蛋白尿，浮腫 | 食欲不振，味覚異常，胸やけ，おくび，腹部膨満感 | |
| 消化器 | 悪心・嘔吐 | 口渇，潰瘍性口内炎，腹痛，便秘，下痢 | |
| 過敏症 | 発疹 | ||
| 皮膚 | 脱毛 | 皮膚炎，色素沈着，爪の変形・変色 | |
| 精神神経系 | 頭痛，眩暈，不眠，運動失調 | 倦怠感 | |
| 呼吸器 | 肺水腫 | ||
| 循環器 | 心電図異常，心悸亢進，低血圧 | ||
| 内分泌系 | 副腎皮質機能不全 | 甲状腺機能亢進 | |
| 性腺 | 無月経 | 無精子症，卵巣機能不全 | |
| その他 | 発熱，注射時熱感，局所痛，CK（CPK）上昇 | 創傷の治癒遅延，高血糖 |
添付文書
- 注射用エンドキサン100mg／注射用エンドキサン500mg
「横紋筋融解症」
- 英
- rhabdomyolysis
- 関
- 横紋筋
原因
- also see 研修医直御法度第5版 157
- 過激な運動
- 外傷
- 横紋筋の外傷性挫滅
- 薬剤
- 向精神薬、HMG-CoA還元酵素阻害薬
- アルコールの過剰摂取
- 疾患
- 糖尿病性ケトアシドーシス
- 感染症
- 高体温症候群
病態
- 筋から逸脱したミオグロビンが糸球体で濾過され尿細管へ → 原尿が酸性の条件下でミオグロビンは尿細管上皮を障害 → 急性尿細管壊死 → 腎性腎不全 (ICU.608)
症状
検査所見
- 筋逸脱酵素の上昇(ミオグロビン、クレアチニンキナーゼ、AST、LDH)
- 正常の5倍以上あるいは1,000U/LのCKは臨床研究では横紋筋融解を示唆するとされてきた。CK 15,000 U/Lを上回る場合胃、重要の横紋筋融解症とミオグロビン尿性腎不全のリスク上昇を示唆する。(ICU.608)
治療
- 原発疾患の治療
- 輸液：積極的な輸液がミオグロビン尿性腎不全の予防や進展抑制に繋がる(ICU.609)
- 重炭酸：尿のアルカリ化による尿細管障害の軽減効果は臨床的に証明されていない。
- ループ利尿薬・マニトール：有用性は証明されていない。
- 血液浄化療法：重症例で。腎障害の進展を防ぐために透析によりヘモグロビン、ミオグロビン、尿酸を透析に除去する目的での透析の使用は証明されていない。(参考2)
- 研修医直御法度症例帳 145
- 研修医直御法度第5版 157
- ミオグロビン尿による腎前性急性腎不全の予防的治療
- 1. 生理食塩水 200ml/hr 点滴静注 ← 尿量は4ml/kg/hr目指す
- 2. 炭酸水素ナトリウム 100mEq 点滴静注 ← まぜるの禁止 (メイロン)
- 3. ラシックス 40mg 静注 ← 十分に輸液した後
- 4. マンニトール 25g 点滴静注 ← 十分に輸液した後
参考
- 1. [charged] Clinical manifestations, diagnosis, and causes of rhabdomyolysis - uptodate [1]
- 2. [charged] Prevention and treatment of heme pigment-induced acute kidney injury (acute renal failure) - uptodate [2]
「RIFLE分類」
- 第2回ADQIカンファレンス(2002年イタリア・ビチェンツア)で新たに提唱された急性腎不全の診断・分類・重症度の分類
- Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function and End stage of kidney disease という視点で分類。
| GFR による診断 | 尿流量による診断 | |
| リスク（R） | 血清クレアチニン値×1.5＜ or GFR 低下＞25 ％ |
尿流量＜0.5 ml/kg/hr×6 hr |
| 障害（I） | 血清クレアチニン値×2＜ or GFR 低下＞50 ％ |
尿流量＜0.5 ml/kg/hr×12 hr |
| 機能不全（F） | 血清クレアチニン値×3＜ or GFR 低下＞75 ％， or 血清クレアチニン値≧4 mg/dl で 0.5 mg/dl の急性上昇を伴う |
尿流量＜0.3 ml/kg/hr×24 hr 無尿×12 hr （Anuria×12 hrs） |
| 腎機能喪失（L） | 4 週以上持続する急性腎不全 | |
| 末期腎不全（E） | 3 カ月以上回復しない腎不全 | |
参考
- 1.
- 2. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.
- Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.SourceDepartment of Intensive Care and Medicine, Austin Health, Melbourne, Australia. rinaldo.bellomo@austin.org.au
- Critical care (London, England).Crit Care.2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24.
- INTRODUCTION: There is no consensus definition of acute renal failure (ARF) in critically ill patients. More than 30 different definitions have been used in the literature, creating much confusion and making comparisons difficult. Similarly, strong debate exists on the validity and clinical relevanc
- PMID 15312219
「腎性急性腎不全」
- 英
- renal acute renal failure
- 同
- 腎実質性急性腎不全 renal parenchymal acute renal failure
- 関
- 急性腎不全、腎性腎不全
「腎前性急性腎不全」
「乏尿性急性腎不全」
「腎不全」
- 腎機能の低下を来す病態の総称
定義
- GFR 30 ml/分以下。
- 臨床的には、血清クレアチニン2 mg/dl以上。
腎不全
経過による分類
- 急激に腎機能が低下。組織の一時的な障害
- ネフロン数の持続的な減少。進行は緩徐。
原因による分類
症状
- 呼吸・循環器症状
- 消化器症状
- 中枢・末梢神経症状
- 骨代謝異常
- 造血障害
- 免疫不全
- 内分泌機能異常
- 糖・脂質代謝障害
- 眼症状
- 皮膚症状
検査
- 高窒素血症
- 代謝性アシドーシス
- 高カリウム血症
- 高リン血症
- 低カルシウム血症
- 副甲状腺ホルモン増加
- 画像検査：(超音波エコー、CT、MRI)慢性腎不全であれば腎の萎縮が認められる。
治療
- 重篤な腎不全：血液浄化療法（人工腎)
注意
- 造影剤の使用：腎機能をさらに悪化させる ← 血液透析で造影剤を除去する
参考
- 1. CKD診察ガイド2009