t-PA

組織プラスミノーゲンアクチベータ 組織プラスミノゲンアクチベータ tissue plasminogen activator

WordNet

1. make a light, metallic sound; go `ting
2. a light clear metallic sound as of a small bell (同)tinkle
3. cause to make a ting
4. the 16th letter of the Roman alphabet (同)p
5. the 20th letter of the Roman alphabet (同)t
6. a river in western Thailand; a major tributary of the Chao Phraya (同)Ping River

PrepTutorEJDIC

1. …‘を'チリンチリナ(リンリン)と鳴らす / チリンチリン鳴る宴
2. personal assistant個人秘書 / public address [system]
3. parking
4. phosphorusの化学記号
5. tritiumの化学記号

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/01/25 18:58:24」(JST)

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組織プラスミノーゲン活性化因子（tissue plasminogen activator：略称 tPA または PLAT）は、線溶系に関与するセリンプロテアーゼの1種（EC 3.4.21.68）である。ウロキナーゼ（uPA）と同じく、プラスミノーゲンを活性化することでフィブリンを分解させ、血栓溶解剤として塞栓症および血栓性疾患（心筋梗塞・脳梗塞）の治療に使われる。組み換え型tPA（rtPA）も用いられている。

血管内皮細胞から分泌される。ウロキナーゼと同様に、1本鎖tPA（前駆体）として作られ、プラスミン等により開裂されて活性の高い2本鎖tPA（ジスルフィド結合でつながっている）となるが、1本鎖tPAも活性を有する。プラスミノーゲンを活性化し、活性型のプラスミンを生成する。プラスミンは血栓のフィブリンを溶解するセリンプロテアーゼであり、また細胞外基質の分解にも関与する。tPAは凝固線溶系において、1本鎖型のプラスミノーゲンを開裂し2本鎖型のプラスミンにする。このプラスミンがトロンビンを分解し血栓を溶解する。また細胞外基質の分解を通じて細胞移動やがんの転移にも関与する。

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Plasminogen activator, tissue
PDB rendering based on 1a5h.
Available structures PDB Ortholog search: PDBe, RCSB List of PDB id codes 1A5H, 1BDA, 1PK2, 1PML, 1RTF, 1TPG, 1TPK, 1TPM, 1TPN
Identifiers
Symbols	PLAT; T-PA; TPA
External IDs	OMIM: 173370 MGI: 97610 HomoloGene: 717 ChEMBL: 1873 GeneCards: PLAT Gene
EC number	3.4.21.68
Gene Ontology Molecular function • serine-type endopeptidase activity • protein binding Cellular component • extracellular region • extracellular space • cytoplasm • cell surface • secretory granule • extracellular matrix • apical part of cell • synapse Biological process • response to hypoxia • cellular protein modification process • proteolysis • blood coagulation • smooth muscle cell migration • plasminogen activation • synaptic transmission, glutamatergic • fibrinolysis • response to peptide hormone stimulus • negative regulation of proteolysis • platelet-derived growth factor receptor signaling pathway • regulation of synaptic plasticity • response to glucocorticoid stimulus • response to cAMP • positive regulation of ovulation Sources: Amigo / QuickGO
RNA expression pattern
More reference expression data
Orthologs
Species	Human	Mouse
Entrez	5327	18791
Ensembl	ENSG00000104368	ENSMUSG00000031538
UniProt	P00750	P11214
RefSeq (mRNA)	NM_000930	NM_008872
RefSeq (protein)	NP_000921	NP_032898
Location (UCSC)	Chr 8: 42.03 – 42.07 Mb	Chr 8: 22.76 – 22.78 Mb
PubMed search	[1]	[2]

Tissue plasminogen activator (abbreviated tPA or PLAT) is a protein involved in the breakdown of blood clots. It is a serine protease (EC 3.4.21.68) found on endothelial cells, the cells that line the blood vessels. As an enzyme, it catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin, the major enzyme responsible for clot breakdown. Because it works on the clotting system, tPA is used in clinical medicine to treat embolic or thrombotic stroke. Use is contraindicated in hemorrhagic stroke and head trauma.

tPA may be manufactured using recombinant biotechnology techniques. tPA created this way may be referred to as recombinant tissue plasminogen activator (rtPA).

Medical uses

tPA is used in some cases of diseases that feature blood clots, such as pulmonary embolism, myocardial infarction, and stroke, in a medical treatment called thrombolysis. The most common use is for ischemic stroke. It can either be administered systemically, in the case of acutemyocardial infarction, acute ischemic stroke, and most cases of acute massive pulmonary embolism, or administered through an arterial catheter directly to the site of occlusion in the case of peripheral arterial thrombi and thrombi in the proximal deep veins of the leg.

Ischemic stroke

There is significant debate regarding recombinant tPA's effectiveness in ischemic stroke. There have been twelve relevant, large scale, high-quality trials or rtPA in acute ischemic stroke. One common complaint about these studies is that they all have authors with significant conflicts of interest such as financial ties to Genentech, which manufactures tPA. A prominent meta-analysis of these trials concluded that rtPA given within 6 hours of a stroke significantly increased the odds of being alive and independent at final follow-up, particularly in patients treated within 3 hours. However, there was an excess of mortality in treated patients in the first week after the event, mostly from intracranial haemorrhage, and no reduction in mortality by the trials' final follow-up.

The NNT Group on evidence-based medicine concluded that it was inappropriate to combine these twelve trials into a single analysis, because of substantial clinical heterogeneity (i.e., variations in study design, setting, and population characteristics). Examining each study individually, the NNT group noted that two of these studies showed benefit to patients given tPA (and that, using analytical methods that they think flawed); four studies showed harm and had to be stopped before completion; and the remaining studies showed neither benefit nor harm. On the basis of this evidence, the NNT Group recommended against the use of tPA in acute ischaemic stroke.

It has been suggested that if tPA is effective in ischemic stroke, it must be administered as early as possible after the onset of stroke symptoms. Indeed, tPA has become widely considered standard of care in acute ischemic stroke, so long as the patient presents soon after the onset of stroke symptoms. Many national guidelines including the AHA have interpreted this cohort of studies as suggesting that there are specific subgroups who may benefit from tPA and thus recommend its use within a limited time window after the event. Protocol guidelines require its use intravenously within the first three hours of the event, after which its detriments may outweigh its benefits. For example, the Canadian Stroke Network guideline states "All patients with disabling acute ischemic stroke who can be treated within 4.5 hours of symptom onset should be evaluated without delay to determine their eligibility for treatment" with tPA. Because of this, only about 3% of people qualify for this treatment, since most patients do not seek medical assistance quickly enough.^{[citation needed]} Similarly in the United States, the window of administration used to be 3 hours from onset of symptoms, but the newer guidelines also recommend use up to 4.5 hours after symptom onset. tPA appears to show benefit not only for large artery occlusions but also for lacunar strokes. Since tPA dissolves blood clots, there is risk of hemorrhage with its use.

However, the NNT Group notes that the case for this time window arises largely from analysis of two trials: NINDS-2 and subgroup results from IST-3. "However, presuming that early (0-3h) administration is better than later administration (3-4.5h or 4.5-6h) the subgroup results of IST-3 suggest an implausible biological effect in which early administration is beneficial, 3-4.5h administration is harmful, and 4.5-6h administration is again beneficial." Indeed, even the original publication of the IST-3 trial found that time-window effects were not significant predictors of outcome (p=0.61).

Use of tPA in the United States in treatment of patients who are eligible for its use, no contra-indications and arrival at the treating facility less than 3 hours after onset of symptoms, is reported to have doubled from 2003 to 2011. Use on patients with mild deficits, of nonwhite race/ethnicity, and oldest old age increased. However, many patients who were eligible for treatment were not treated.

tPA has also been given to patients with acute ischemic stroke above age 90 years old. Although a small fraction of patients 90 years and above treated with tPA for acute ischemic stroke recover, most patients have a poor 30-day functional outcome or die. Nonagenarians may do as well as octogenarians following treatment with IV-tPA for acute ischemic stroke. In addition, people with frostbite treated with tPA had fewer amputations than those not treated with tPA.

Recombinant tissue plasminogen activators

Recombinant tissue plasminogen activators (r-tPAs) include alteplase, reteplase, and tenecteplase (TNKase).

Activase (Alteplase) is FDA-approved for treatment of myocardial infarction with ST-elevation (STEMI), acute ischemic stroke (AIS), acute massive pulmonary embolism, and central venous access devices (CVAD).

Reteplase is FDA-approved for acute myocardial infarction, where it has more convenient administration and faster thrombolysis than alteplase.

Tenecteplase is also indicated in acute myocardial infarction, showing fewer bleeding complications but otherwise similar mortality rates after one year compared to alteplase.

Additional r-tPAs, such as desmoteplase, are under clinical development.

Interactions

Tissue plasminogen activator has been shown to interact with:

• Fibrinogen alpha chain,
• LRP1 and
• SERPINI1.

Function

A simplified illustration demonstrates clot breakdown (fibrinolysis), with blue arrows denoting stimulation, and red arrows inhibition.

tPA and plasmin are the key enzymes of the fibrinolytic pathway in which tPA mediated plasmin generation occurs. To be specific, tPA cleaves the zymogen plasminogen at its Arg561 - Val562 peptide bond, into the serine protease plasmin.

Increased enzymatic activity causes hyperfibrinolysis, which manifests as excessive bleeding. Decreased activity leads to hypofibrinolysis which can result in thrombosis or embolism.

Tissue plasminogen activator also plays a role in cell migration and tissue remodeling.

Genetics

Tissue plasminogen activator is a protein encoded by the PLAT gene, which is located on chromosome 8. The primary transcript produced by this gene undergoes alternative splicing, producing three distinct messenger RNAs.

See also

• Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis

References

Further reading

• Rijken DC (1988). "Relationships between structure and function of tissue-type plasminogen activator". Klin. Wochenschr. 66 Suppl 12: 33–9. PMID 3126346. 
• Bode W, Renatus M (1998). "Tissue-type plasminogen activator: variants and crystal/solution structures demarcate structural determinants of function". Curr. Opin. Struct. Biol. 7 (6): 865–72. doi:10.1016/S0959-440X(97)80159-5. PMID 9434908. 
• Collen D, Billiau A, Edy J, De Somer P., Identification of the human plasma protein which inhibits fibrinolysis associated with malignant cells, Biochim Biophys Acta. 1977 Sep 29;499(2):194-201
• Anglés-Cano E, Rojas G (2003). "Apolipoprotein(a): structure-function relationship at the lysine-binding site and plasminogen activator cleavage site". Biol. Chem. 383 (1): 93–9. doi:10.1515/BC.2002.009. PMID 11928826. 
• Ny T, Wahlberg P, Brändström IJ (2003). "Matrix remodeling in the ovary: regulation and functional role of the plasminogen activator and matrix metalloproteinase systems". Mol. Cell. Endocrinol. 187 (1–2): 29–38. doi:10.1016/S0303-7207(01)00711-0. PMID 11988309. 
• Teesalu T, Kulla A, Asser T et al. (2002). "Tissue plasminogen activator as a key effector in neurobiology and neuropathology". Biochem. Soc. Trans. 30 (2): 183–9. doi:10.1042/BST0300183. PMID 12023848. 
• Pang PT, Lu B (2005). "Regulation of late-phase LTP and long-term memory in normal and aging hippocampus: role of secreted proteins tPA and BDNF". Ageing Res. Rev. 3 (4): 407–30. doi:10.1016/j.arr.2004.07.002. PMID 15541709. 
• Sheehan JJ, Tsirka SE (2005). "Fibrin-modifying serine proteases thrombin, tPA, and plasmin in ischemic stroke: a review". Glia 50 (4): 340–50. doi:10.1002/glia.20150. PMID 15846799. 

External links

• Tissue Plasminogen Activator from the American Heart Association
• Widening the Window : Strategies to buy time in treating ischemic stroke - Scientific American Magazine (August 2005)
• Study expands window for effective stroke treatment - explained on YouTube

UpToDate Contents

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• 1. 急性虚血性脳卒中に対する再灌流療法 reperfusion therapy for acute ischemic stroke
• 2. 急性虚血性脳卒中における経静脈的線維素溶解（血栓溶解）治療：治療的使用 intravenous fibrinolytic thrombolytic therapy in acute ischemic stroke therapeutic use
• 3. ST上昇型心筋梗塞における血栓溶解療法の特性および臨床試験 characteristics of fibrinolytic thrombolytic agents and clinical trials in acute st elevation myocardial infarction
• 4. 成人における脳卒中の予後 stroke prognosis in adults
• 5. 急性肺塞栓症および下肢深部静脈血栓症における線溶（血栓溶解）療法 fibrinolytic thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis

English Journal

• The Effect of Short-term Intra-arterial Delivery of Paclitaxel on Neointimal Hyperplasia and the Local Thrombotic Environment after Angioplasty.

• E Y, He N, Fan H.SourceDepartment of Interventional Radiology, Affiliated Hospital of Hebei University, No. 212 Yuhua Road, Baoding, 071000, Hebei, China, eyj7681@yahoo.com.cn.
• Cardiovascular and interventional radiology.Cardiovasc Intervent Radiol.2013 Aug;36(4):1086-96. doi: 10.1007/s00270-013-0589-z. Epub 2013 Mar 9.
• PURPOSE: To evaluate the effects of short-term intra-arterial delivery of paclitaxel on neointimal hyperplasia and the local thrombotic environment after angioplasty.METHODS: An experimental common carotid artery injury model was established in 60 rats, which were divided into experimental groups (4
• PMID 23474915

• CCl4 induces tissue-type plasminogen activator in rat brain; protective effects of oregano, rosemary or vitamin E.

• Lavrentiadou SN, Tsantarliotou MP, Zervos IA, Nikolaidis E, Taitzoglou IA.SourceDepartment of Animal Structure and Function, Faculty of Veterinary Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, 54124 Thessaloniki, Greece. Electronic address: slavrent@vet.auth.gr.
• Food and chemical toxicology : an international journal published for the British Industrial Biological Research Association.Food Chem Toxicol.2013 Jul 3. pii: S0278-6915(13)00428-6. doi: 10.1016/j.fct.2013.06.049. [Epub ahead of print]
• The high metabolic rate and relatively low antioxidant defenses of the lipid-rich brain tissue render it highly susceptible to reactive oxygen species (ROS) and oxidative stress, whereas the implication of ROS in the pathogenesis of several diseases in the central nervous system is well-established.
• PMID 23831191

Japanese Journal

• 脳梗塞に対する急性期再開通療法 (特集 G2010からG2015ヘ : 第5回日本蘇生科学シンポジウム(5th J-ReSS)より) -- (ACS/Stroke)

• 松丸 祐司
• 救急医学 = The Japanese journal of acute medicine 36(12), 1701-1705, 2012-11
• NAID 40019508205

• ナットウキナーゼによる血流改善作用と冷え症への可能性 (特集 がんばる女性の応援素材)

• 須見 洋行,内藤 佐和,矢田貝 智恵子 [他]
• Food style 21 16(11), 62-64, 2012-11
• NAID 40019476036

Related Links

• t-PA療法 - 国立病院機構 鹿児島医療センター

血栓溶解療法（t-PA療法）. 最近話題の血栓溶解療法とはどのようなものでしょうか。 脳卒中になってすぐにこの治療を受ければ、劇的に良くなる可能性があるとして、最近 話題になっていますね。勿論当院でも行っていますし、これから説明するように、実際に 劇 ...

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リンク元	「脳梗塞」「プラスミノーゲンアクチベーターインヒビター」「プラスミン」「組織プラスミノゲンアクチベータ」「プラスミノゲン」
関連記事	「PA」「ting」「T」「P」

「104B061」

　　[★]

• 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
• 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
• 現病歴　　　普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
• 既往歴　　　75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
• 生活歴　　　2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
• 現　症　　　意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
• 検査所見　　　心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
• 経過　　　　妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3　全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。

• 回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。退院準備として必要がないのはどれか。

• a　家族に介助の仕方を指導する。
• b　日中2時間の安静を本人に指示する。
• c　ワルファリンの投与量を最終決定する。
• d　自宅を訪問して改修プランを提示する。
• e　多職種によるカンファレンスを開催する。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［104B060］←［国試_104］→［104B062］

「104B060」

　　[★]

• 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
• 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
• 現病歴　　　普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
• 既往歴　　　75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
• 生活歴　　　2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
• 現　症　　　意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
• 検査所見　　　心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
• 経過　　　　妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3　全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。

• 入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。転院までに主治医が行うべきことはどれか。 3つ選べ。

• a　ADLの最終確認を行う。
• b　診療情報提供書を作成する。
• c　身体障害者診断書を作成する。
• d　ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
• e　本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。

[正答]

ABD

※国試ナビ4※　［104B059］←［国試_104］→［104B061］

「110D023」

　　[★]

• 63歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。1か月前から、1週間に1回程度の頻度で200m程度の歩行時に前胸部痛が出現するようになった。今朝から、軽労作で2分程度の発作を繰り返すようになったため心配になって受診した。高血圧症と糖尿病の既往があり治療中であった。身長 164cm、体重 80kg。体温 36.8℃。脈拍72/分、整。血圧 166/92mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球 472万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球 7,800、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.9g/dL、AST 32IU/L、ALT 34IU/L、LD 210IU/L(基準 176～353)、CK 122IU/L(基準 30～140)、尿素窒素 23mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、空腹時血糖 130mg/dL、HbA1c 7.2%(基準4.6～6.2)、トリグリセリド 190mg/dL、HDLコレステロール 25mg/dL、LDLコレステロール 148mg/dL、Na 136mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 100mEq/L、トロポニンT陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を施行するため検査室に移動したところ、胸部症状が出現した。その時の心電図(別冊No. 2Ａ)を別に示す。直ちに硝酸薬の舌下投与を行い、2分程度で症状は改善した。改めて施行された心電図(別冊No. 2Ｂ)を別に示す。急性冠動脈症候群の診断で緊急入院となり、冠動脈造影を施行された。冠動脈造影像(別冊No. 2Ｃ、Ｄ)を別に示す。
• この患者への対応として適切なのはどれか。

• a　冠動脈バイパス術
• b　経皮的心肺補助(PCPS)
• c　心臓リハビリテーション
• d　運動負荷心筋シンチグラフィ
• e　t-PA(tissue plasminogen activator)の投与

[正答]

A

※国試ナビ4※　［110D022］←［国試_110］→［110D024］

「104B059」

　　[★]

• 次の文を読み、59-61の問いに答えよ。
• 78歳の男性。意識障害のため搬入された。
• 現病歴　　　普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
• 既往歴　　　75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
• 生活歴　　　2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
• 現　症　　　意識レベルはJCS II-10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
• 検査所見　　　心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈(MCA)領域の高信号域を認める。
• 経過　　　　妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I-3　全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度日の家族面談が予定されている。

• 面談までに主治医が行う必要がないのはどれか。

• a　ソーシャルワーカーへ連絡する。
• b　介護保険主治医意見書を作成する。
• c　嚥下機能の評価を担当科に依頼する。
• d　心血管系の評価を循環器科に依頼する。
• e　リハビリテーションの経過を把握する。

[正答]

B

※国試ナビ4※　［104B058］←［国試_104］→［104B060］

「110F029」

　　[★]

• 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
• 72歳の男性。突然の背部痛と冷汗とを主訴に来院した。
• 現病歴：本日午後2時、庭仕事中に突然の背部痛と冷汗とを自覚した。背部痛は、痛み始めが最も強く、腰部へ移動した。症状が続くため受診した。
• 既往歴：53歳時に高血圧症を指摘され自宅近くの診療所に通院中である。
• 生活歴：夫婦2人暮らし。現在は無職。喫煙は70歳まで25本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
• 現症：意識は清明。身長 158cm、体重 60kg。脈拍 120/分、整。右上肢血圧 178/90mmHg、左上肢血圧 172/92mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
• 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 450万、Hb 13.8g/dL、Ht 42%、白血球 11,800(桿状核好中球 22%、分葉核好中球 40%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 7%、リンパ球 28%)、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 6.0g/dL、AST 52IU/L、ALT 55IU/L、LD 290IU/L(基準 176～353)、尿素窒素 32mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、CK 98IU/L(基準 30～140)。胸部CT水平断像(別冊No. 5Ａ)、腹部CT水平断像(別冊No. 5Ｂ)及び胸腹部CT矢状断像(別冊No. 5Ｃ)を別に示す。

• この時点の治療で適切なのはどれか。

• a　降圧療法
• b　腎血管形成術
• c　冠動脈形成術
• d　心臓リハビリテーション
• e　t-PA(tissue plasminogen activator)の投与

[正答]

A

※国試ナビ4※　［110F028］←［国試_110］→［110F030］

「109I079」

　　[★]

• 58歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1週前、プールで水泳中に締め付けられるような胸痛を初めて自覚した。痛みは数分で消失した。昨日の夕食後に同様の強い症状が出現し、約1時間で改善したためそのまま入眠した。今朝になって心配した家族に連れられて受診した。喫煙は20本/日を38年間。糖尿病にて食事指導と運動指導とを受けている。意識は清明。身長 160cm、体重 59kg。体温 36.3℃。脈拍 96/分、整。血圧 150/84mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球 430万、Hb 14.0g/dL、Ht 36%、白血球 6,200、血小板 22万。血液生化学所見：心筋トロポニンT 陽性、CK 239IU/L(基準 30～140)、CK-MB 23IU/L(基準 20以下)。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図(別冊No. 31Ａ)と冠動脈造影像(別冊No. 31Ｂ、Ｃ)とを別に示す。
• 治療として適切なのはどれか。3つ選べ。

• a　硝酸薬投与
• b　冠動脈バイパス術
• c　ヘパリンの持続静注
• d　経皮的心肺補助(PCPS)の実施
• e　t-PA(tissue plasminogen activator)の静脈内投与

[正答]

ABC

※国試ナビ4※　［109I078］←［国試_109］→［109I080］

「112D072」

　　[★]

• 43歳の男性。突発する強い頭痛のため妻に付き添われて来院した。10日前から毎日明け方に右眼の奥が痛くて目が覚めるようになった。痛みは1時間程度で治まっていたが、今朝は午前5時ごろから右眼の奥をえぐられるような激しい痛みだったので耐えられなくなり、午前6時30分に救急外来を受診した。昨夜は大量飲酒をして就寝したという。30歳台から高血圧症で降圧薬を服用中である。1年前にも同様の頭痛が1週間続いたことがあったという。喫煙は20本/日を22年間。意識は清明。体温 36.6℃。脈拍 84/分、整。血圧 152/94mmHg。呼吸数 16/分。瞳孔径は右 2.5mm、左 3.5mmで、対光反射は迅速である。右眼の結膜充血と流涙とを認める。発語に異常はなく、四肢の麻痺も認めない。腱反射は正常で、Babinski徴候は両側陰性である。頭部MRIとMRAに異常を認めない。
• 適切な治療はどれか。2つ選べ。

• a　酸素投与
• b　ヘパリン静注
• c　トリプタン皮下注
• d　グリセリン点滴静注
• e　t-PA(tissue plasminogen activator)静注

[正答]

AC

※国試ナビ4※　［112D071］←［国試_112］→［112D073］

「107A033」

　　[★]

• 50歳の男性。胸痛を主訴に来院した。数日前から風邪気味であったが、昨日から左前胸部痛が出現した。痛みは数時間続くことがあり、深吸気時と仰臥位とで増強する。意識は清明。身長170cm、体重67kg。体温36.9℃。脈拍84/分、整。血圧140/84mmHg。聴診で収縮期と拡張期とに高調な心雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球456万、Hb 14.5g/dl、Ht 44%、白血球8,900、血小板20万。CRP 4.5mg/dl。胸部エックス線写真に異常を認めない。心電図(別冊No.12)を別に示す。心エコー検査では左室の拡大はなく壁運動に異常を認めないが、左室後壁の背側にエコーフリースペースをわずかに認める。
• 治療薬として適切なのはどれか。

• a　免疫抑制薬
• b　カルシウム拮抗薬
• c　アンジオテンシン変換酵素阻害薬
• d　非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)
• e　t-PA(組織プラスミノゲンアクチベーター)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107A032］←［国試_107］→［107A034］

「110D028」

　　[★]

• 78歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。胸痛は1時間前に朝食の準備をしていたところ突然生じ、前胸部から咽頭部、両頸部にかけての締め付けられる痛みで現在も持続している。高血圧症と脂質異常症で5年前から内服治療を継続している。意識は清明。身長 166cm、体重 72kg。体温 36.8℃。脈拍 40/分、整。血圧 120/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99%(room air)。心電図(別冊No. 7Ａ)を別に示す。心電図検査の後から、突然の一過性の意識消失発作を繰り返すようになった。この時の心電図モニターの波形(別冊No. 7Ｂ)を別に示す。
• 直ちに投与すべき薬剤はどれか。

• a　硝酸薬
• b　β遮断薬
• c　ヘパリン
• d　アトロピン
• e　t-PA(tissue plasminogen activator)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［110D027］←［国試_110］→［110D029］

「114B038」

　　[★]

• 64歳の男性。めまい、頭痛および嘔吐後の意識障害のため救急車で救命救急センターに搬入された。突然の回転性めまいと頭痛を訴えた後に嘔吐した。意識レベルはJCSⅡ-30。心拍数 96/分、整。血圧 198/112mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 96%(マスク 6L/分酸素投与下)。瞳孔径は両側4mmで対光反射は両側で遅延している。乳酸リンゲル液を輸液中である。頭部CT(別冊No. 7)を別に示す。
• この時点で投与すべきなのはどれか。

• a　t-PA
• b　モルヒネ
• c　カルシウム拮抗薬
• d　重炭酸ナトリウム
• e　副腎皮質ステロイド

[正答]

C

※国試ナビ4※　［114B037］←［国試_114］→［114B039］

「109I021」

　　[★]

• 脳梗塞に対してt-PA(tissue plasminogen activator)による血栓溶解療法を行う際に、事前に確認する必要がないのはどれか。

• a　血小板数
• b　頭部単純CT
• c　動脈血ガス分析
• d　頭蓋内出血の既往歴
• e　PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio)

[正答]

C

※国試ナビ4※　［109I020］←［国試_109］→［109I022］

「107I035」

　　[★]

• 急性期の虚血性脳血管障害の患者にt-PA(tissue plasminogen activator)治療を行う上で聴取すべきことはどれか。2つ選べ。

• a　発症の時刻
• b　最終飲食の時刻
• c　高血圧症の既往
• d　歯科治療の既往
• e　頭蓋内出血の既往

[正答]

AE

※国試ナビ4※　［107I034］←［国試_107］→［107I036］

「104B037」

　　[★]

• 輸血用赤血球製剤に使われている抗凝固薬はどれか。

• a　t-PA
• b　ワルファリン
• c　ヘパリンナトリウム
• d　クエン酸ナトリウム
• e　エチレンジアミン四酢酸(EDTA)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［104B036］←［国試_104］→［104B038］

「脳梗塞」

　　[★]

英

cerebral infarction, brain infarction

関

一過性脳虚血発作 transient ischemic attack TIA

関

脳塞栓症、脳血栓症

• 神経系 091015II(脳梗塞における血液マーカー),091016III,091016IV

疫学

• 脳卒中に占める割合：アテローム血栓性梗塞24.1%、ラクナ梗塞22.7%、心原性脳塞栓症19.2%、その他の脳梗塞5.1% (ガイドライン1)

分類

アテローム血栓性脳梗塞

• 定義：脳を灌流する頭蓋内外の主幹動脈のアテローム硬化を原因とする梗塞
• 機序：塞栓性、血栓性、血行力学性

• 血栓性：アテロームプラークの破綻→血管内皮下組織への血小板の付着→血小板活性化・凝集→(主に)血小板凝集塊の形成
• 血行力学性：主幹動脈の狭窄や閉塞

• 好発部位：内頚動脈(起始部、サイフォン部)、中大脳動脈(水平部)、後大脳動脈(近位部)、椎骨動脈(起始部、終末部)、脳底動脈
• 危険因子：高血圧、糖尿病、高脂血症

心原性脳塞栓

• 定義：心臓内の栓子や心臓を経由する栓子が急激に脳動脈を閉塞する
• 機序：塞栓性

• 塞栓性：血液うっ滞→血液凝固カスケードの活性化→トロンビン生成の亢進→フィブリン形成の進展

• 合併：出血脳梗塞(高率に移行)

ラクナ梗塞　高血圧と関連

• 定義：一本の穿通枝動脈閉塞による直径1.5cm未満の小さな梗塞
• 機序：細小動脈硬化、微小塞栓、血栓・塞栓症、血行力学性

• 細小動脈硬化：高血圧に対抗してリポヒアリノーシス(微小動脈硬化・血管硬化)が起こり血管が狭窄
• 微小塞栓：脳内外の微少な塞栓物質による
• 穿通枝動脈の微小粥腫
• 穿通枝分岐部の分枝粥腫(cf.branch atheromatous disease, BAD)→穿通枝動脈が起始部から閉塞して起こる

• 危険因子：高齢、高血圧
• 好発部位：基底核、比較、橋、支障、内包後脚、側脳室外側の大脳深部白質

比較

SQ.515

	アテローム血栓性脳梗塞	ラクナ梗塞	心原性脳塞栓
発症機序	血栓性 塞栓性 血行力学性	血栓症	塞栓性
好発年齢	高齢者	高齢者	若年者もあり
発症時刻	起床時	覚醒時	日中活動時
発症様式	緩徐進行	比較的緩徐進行	突発的
意識障害	軽度	なし	しばしば高度
大脳皮質症状	時にあり	なし	あり
基礎疾患	高血圧 糖尿病 高脂血症	高血圧	心疾患

リスクファクター

• 高血圧、心筋梗塞、心房細動、糖尿病、高脂血症、無症候性頚動脈病変

血圧：(脳梗塞全般)140/90mmHg以上。(ラクナ梗塞)130/85mmHg以上

生活習慣因子

• 喫煙、飲酒、身体活動性、食事

検査

画像検査では超急性期には拡散強調画像が有用。CTではearly CT signを確認する。

CT

early CT sign

• http://melt.umin.ac.jp/ct/melt_ct_02a.htm

• 発症2日後：[show details]
  
  

MRI

• 拡散強調画像：超急性期で梗塞部が高信号を呈する。
• T1：急性期以降(1日～)に低信号
• T2：6時間以降に高信号を呈する(細胞腫脹)。

治療

治療 YN.J-81
時期	ラクナ梗塞	アテローム血栓性脳梗塞	心原性塞栓症
超急性期(～3時間)	血栓溶解療法(t-PA静注)
超急性期＋急性期	脳保護薬(エダラボン)
急性期(～2週間)	抗血小板療法(アスピリン)
	抗血小板療法(オザグレル)		抗凝固療法(ヘパリン、ワルファリン)
		選択的トロンビン阻害薬(アルガトロバン)
	抗浮腫療法(グリセロール)

予後

ガイドライン1

• 入院時NIH Stroke Scale（NIHSS）スコアの中央値：ラクナ梗塞4、アテローム血栓性脳梗塞6、心原性脳塞栓症14、その他5
• 退院時のmodified Rankin Scale(mRS)3-5の転帰不良(及び死亡)の割合：ラクナ梗塞22.6％（死亡率1.1％）、アテローム血栓性脳梗塞41.4％(6.9％)、心原性脳塞栓症44.8％(18.6％)、29.8％(10.3％)
• 重症度：心原性脳塞栓症＞アテローム血栓性脳梗塞＞ラクナ梗塞

国試

• 097D043、099F041、100F049、099A043、096C016、098A043

ガイドライン

• 1. 脳卒中治療ガイドライン2009

http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

「プラスミノーゲンアクチベーターインヒビター」

　　[★]

英

plasminogen activator inhibitor PAI

同

プラスミノーゲン活性化因子阻害薬、プラスミノーゲン活性化因子阻害因子、プラスミノーゲン活性化因子インヒビター、プラスミノゲンアクティベーターインヒビター

プラスミノーゲン活性化因子インヒビター plasminogen activator inhibitor

関

PAI-1, PAI-2

[show details]

プラスミノーゲンアクチベーターインヒビター : 約 42,500 件
プラスミノゲンアクチベーターインヒビター : 約 12,500 件
プラスミノーゲン活性化因子インヒビター : 約 9,050 件
プラスミノゲン活性化因子インヒビター : 60 件

プラスミノーゲンアクチベーターインヒビター PAI : 約 26,500 件
プラスミノゲンアクチベーターインヒビター PAI : 約 8,890 件
プラスミノーゲン活性化因子インヒビター PAI : 約 3,150 件
プラスミノゲン活性化因子インヒビター PAI : 41 件

• 血管内皮細胞が産生
• 過剰なt-PA作用を抑制する

「プラスミン」

　　[★]

英

plasmin

同

フィブリノリジン fibrinolysin、線維素溶解酵素 フィブリン溶解酵素

関

フィブリノゲン

• プラスミノゲンから活性化因子の作用によりプラスミンが生成される。
• 血餅を構成するフィブリンに作用し、これを分解する
• 血漿中に常時存在するα2-アンチプラスミンによりプラスミンの作用が失われる。

臨床関連

• ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、t-PAがフィブリンを溶解する薬剤として使われている

「組織プラスミノゲンアクチベータ」

　　[★]

英

tissue plasminogen activator t-PA, recombinant tissue plasminogen activator, tissue-type plasminogen activator

同

組織性プラスミノゲン活性化因子

• 血管内皮細胞が産生
• プラスミノゲンの組織型アクチベーター
• フィブリン親和性が強いので、血餅の近くで活性化作用を発揮する
• PAIによりt-PAが抑制される

「プラスミノゲン」

　　[★]

英

plasminogen Plg PLG

同

プラスミノーゲン

[show details]

プラスミノーゲン : 約 89,700 件
プラスミノゲン : 約 22,300 件

• 肝臓で生成される
• プラスミノゲンが活性化因子によりプラスミンとなる

活性化因子

• ウロキナーゼ
• トロンビン
• カリクレイン
• ストレプトキナーゼ
• t-PA

-プラスミノーゲン

「PA」

　　[★]

• 肺動脈弁閉鎖症 pulmonary atresia
• 肺動脈 pulmonary artery、肺動脈幹
• 原発性アルドステロン症 primary aldosteronism

• 微生物学：粒子凝集法(particle agglutination test)
• 薬理学：

　

「ting」

　　[★]

• vi.

• (鈴などが)チリンチリンと鳴る

• vt.

• (鈴などを)チリンチリンと鳴らす

• n.

• (鈴などの)チリンチリンと鳴る音

「T」

　　[★]

• T波 T wave
• チミン thymine
• ツイスト数
• スレオニントレオニン threonine

　 　

「P」

　　[★]

• プロリン proline
• P波 P wave
• リン phosphorus