- 英
- hyperphosphatemia
- 同
- 高リン酸血症、高リン酸塩血症
- 関
- リン、低リン血症。
病因
QB.D-342
- 参考1
- 1. リン負荷：腫瘍崩壊症候群、横紋筋融解症、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、リンの過剰摂取
- 2. 腎不全
- 3. 腎尿細管におけるリン再吸収の増加：副甲状腺機能低下症、先端巨大症(GH ir IGFが直接再吸収を亢進させる)
- 4. ビスホスホネート(再吸収を亢進させることによる)
- 5. ビタミンD中毒
- 6. familial tumoral calcinosis：稀な遺伝疾患。遺伝形式はAR。(参考1に詳細な記載有り)
参考
- 1. [charged] 高リン血症の原因および治療 - uptodate [1]
UpToDate Contents
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- 1. 高リン血症の原因および治療の概要 overview of the causes and treatment of hyperphosphatemia
- 2. 慢性腎疾患における高リン血症の治療 treatment of hyperphosphatemia in chronic kidney disease
- 3. 急性腎障害（急性腎不全）のマネージメントの概要 overview of the management of acute kidney injury acute renal failure
- 4. 腫瘍崩壊症候群：予防および治療 tumor lysis syndrome prevention and treatment
- 5. 急性リン酸腎症 acute phosphate nephropathy
Japanese Journal
- P-0675 種々高リン血症治療薬の薬物相互作用に関する基礎的検討(一般演題 ポスター発表,薬物相互作用,Enjoy Pharmacists' Lifestyles)
- 田渕 楽,美川 沙央里,小田 雅子,齊藤 浩司
- 日本医療薬学会年会講演要旨集 21, 294, 2011-09-09
- NAID 110008910141
- 無機リン酸代謝調節における分子栄養学研究 : (平成22年度日本栄養・食糧学会学会賞受賞)
- 宮本 賢一
- 日本栄養・食糧学会誌 64(3), 137-149, 2011
- … リン代謝調節機構は, その破綻が低リン血症や高リン血症から生じる病態によって明白なように生命維持に必須である。 … 一方で, 高リン血症は心血管疾患に深く関与している。 … 一方で, 低リン血症や高リン血症を示す疾患の解析から, 新しいリン代謝系 (FGF23/klotho) が明らかにされた。 …
- NAID 130001034105
- 維持透析患者の重炭酸イオン濃度の推定式
- 廣瀬 幸恵,中西 昌平,金 鐘一,深川 雅史
- 日本透析医学会雑誌 = Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy 43(11), 919-923, 2010-11-28
- … ，推定式HCO3-＝Na−Cl−IP−7を得た．この式はHenderson-Hasserbalch式から求めたHCO3-とよい相関を認めた．今回の検討で透析患者ではAGの形成にIPが大きく関係していることが示唆された．このことは透析患者の高リン血症が，リン酸塩としてAGの構成要素として健常人とくらべて増大していることを改めて示すとともに，透析患者で増加していると考えられている不揮発性酸とIPとの間に相関がある可能性を示している．1施 …
- NAID 10027893483
Related Links
- 高リン血症. 高リン血症とは、血清リンの値が. 5.0mg/dl以上に上昇した場合をいう。 血清リンの正常値は、. 2.5～4.5mg/dlである。 ■高リン血症の原因. 高リン血症の原因 としては以下の原因が考えられる。 ... させるので、高リン血症が続くことはまれである。
- 2010年6月7日 ... 病態 成人の血清リンの基準値は2.5～4.5mg/dLである。成人では血清リンが5mg/dL より大きいのを高リン血症 と言い、子供では血清リンが7mg/dLより大きいのを高リン血 症 と言う。血清リンは1歳未満では50%高く、子供でも30%高い。
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「100C002」「114C039」「098A038」「098H060」「111E037」「097B032」「107D004」「096B038」「076A062」 |
| リンク元 | 「慢性腎臓病」「慢性腎不全」「電解質異常」「腫瘍崩壊症候群」「ピートル」 |
| 関連記事 | 「リン」「症」 |
「100C002」
- 次の文を読み、1～3の問いに答えよ。
- 70歳の男性。肺癌の手術目的で入院した。
- 現病歴 ： 3か月前から咳が出現した。近医にて胸部エックス線撮影、胸部CTおよび気管支鏡検査を受け、左上葉原発の肺癌と診断された。
- 既往歴 ： 38歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。40歳から腎不全に対して週3回の血液透析を受け、無尿で経過している。
- 現症 ： 身長165cm、体重60kg。脈拍64/分、整。血圧148/88mmHg。皮膚は乾燥し、左前腕に内シャントを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。
- 検査所見 ： 血液所見：赤血球380万、Hb 10.1g/dl、Ht 35%、白血球6,800、血小板32万。血清生化学所見：尿素窒素72mg/dl、クレアチニン7.6mg/dl、Na
- 140mEq/l、K 5.1mEq/l、Cl 104mEq/l。心電図上、洞調律であり虚血を疑う所見はない。手術前日に血液透析を受けた。
- 手術・麻酔経過 ： 右側臥位にて左肺上葉切除術を予定した。麻酔は全身麻酔で換気は左右分離肺換気で行った。開胸操作までは脈拍64/分、血圧160/96mmHg前後で推移したが、胸腔内操作が始まって1時間後、肺動脈からの出血が始まり、電解質液、代用血漿製剤1,000mlを投与した。10分後、出血量が1,900mlを超え、血圧が64/48mmHgへと低下した。赤血球濃厚液1,600mlを急速に輸血したところ、心電図上Ｔ波が尖鋭化し心室細動となった。純酸素による両肺換気、術者による心マッサージ、電気的除細動によって3分後に回復し、リドカイン1mg/kg/時間と塩酸ドパミン5μg/kg/分の持続投与で、以後洞調律で安定した。心拍再開後の瞳孔径は左右とも2mmであり、麻酔からの覚醒に問題はなかった。心室細動時の動脈血ガス分析(両肺換気、100%酸素)ではpH7.30、PaO2 592Torr、PaCO2 37Torr、BE -6.5mEq/l。Hb 9.6g/dlであった。
- この患者の心室細動の原因はどれか。
※国試ナビ4※ ［100C001］←［国試_100］→［100C003］
「114C039」
- 82歳の男性。歩行困難を主訴に来院した。IgA腎症による慢性腎不全で14年前から1回4時間、週3回の血液透析を受けている。2年前から歩行速度が低下し、最近は横断歩道を渡りきれないことがある。階段昇降も両手で手すりにつかまらないと困難で、通院以外の外出を控えるようになったという。体重は1年前から5kg減少し、このまま歩けなくなることを心配して受診した。身長 167cm、体重 47kg(透析直後体重 46kg)。脈拍 72/分、整。血圧 138/72mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。浮腫はない。徒手筋力テストで両下肢とも4である。その他、神経診察に異常を認めない。両足背動脈は左右差なく触知する。血液所見：赤血球 338万、Hb 11.0g/dL、Ht 33%、白血球 5,200、血小板 14万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、アルブミン 3.6g/dL、AST 22U/L、ALT 18U/L、LD 178U/L(基準 120～245)、CK 38U/L(基準 30～140)、尿素窒素 72mg/dL、クレアチニン 7.8mg/dL、尿酸 7.4mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 9.2mg/dL、P 5.6mg/dL。CRP 0.1mg/dL。
- 歩行困難の原因として考えられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［114C038］←［国試_114］→［114C040］
「098A038」
- 72歳の男性。悪心と意識障害とのために家族に伴われて来院した。6か月前に肺扁平上皮癌と診断され、化学療法を受けた。終了後、外来で観察されていた。2日前から尿量が多くなり、食欲不振と口渇とが出現した。昨日から悪心を伴うようになり、いつも眠っているようになった。意識はやや混濁し、呼びかけに対して容易に反応するが、時と場所に対する失見当識が認められる。脈拍104/分、整。血圧100/64mmHg。ばち指を認める。右下肺にcoarse cracklesを聴取する。心電図でQT時間の短縮を認める。
- 最も考えられる電解質異常はどれか。
※国試ナビ4※ ［098A037］←［国試_098］→［098A039］
「098H060」
- Addison病にみられる電解質異常はどれか。
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
※国試ナビ4※ ［098H059］←［国試_098］→［098H061］
「111E037」
- 急性腎不全における血液透析の適応はどれか。2つ選べ。
- a 高リン血症
- b 高カリウム血症
- c 低カルシウム血症
- d 代謝性アシドーシス
- e 代謝性アルカローシス
※国試ナビ4※ ［111E036］←［国試_111］→［111E038］
「097B032」
- 進行した慢性腎不全に特徴的な検査所見はどれか。
- a. 高カルシウム血症
- b. 高リン血症
- c. 低カリウム血症
- d. 低尿酸血症
- e. 高γ-グロブリン血症
※国試ナビ4※ ［097B031］←［国試_097］→［097B033］
「107D004」
- Fanconi症候群にみられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［107D003］←［国試_107］→［107D005］
「096B038」
- 高リン血症がみられるのはどれか。
- a. 末端肥大症
- b. 中枢性尿崩症
- c. 甲状腺機能低下症
- d. Addison病
- e. Bartter症候群
※国試ナビ4※ ［096B037］←［国試_096］→［096B039］
「076A062」
- 高リン血症を来すもの。2つ
「慢性腎臓病」
定義
- 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか
- 2. GFR ＜60 mL /min/1.73 m2
- 3. 1.2.のいずれか、または両方が3か月以上持続する
eGFR
- 推算GFR (資料1)
- eGFR（mL/min/1.73 m2）= 194 × Cr-1.094 × Age-0.287
- 女性は ×0.739
リスクファクター
- 参考1
- 生活習慣病、メタボリックシンドロームと慢性腎臓病とが関連している。
- これらに関連する生活習慣として肥満、運動不足、飲酒、喫煙、ストレスなどがある。
- 喫煙：肺癌、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病、腎不全のリスクファクターである。喫煙は蛋白尿、腎機能低下のリスクファクターである。
CKDのステージ
- CKDのステージと診療計画
| 病期 ステージ |
重症度の説明 | 推算GFR値 mL/min/1.73m2 |
診療計画 |
| ハイリスク群 | ≧90（CKDの リスクファクター を有する状態で） |
・CKDスクリーニング ・CKDリスクを軽減させる治療 | |
| 1 | 腎障害（＋） GFRは正常 または亢進 |
≧90 | 上記に加えて ・CKDの診断と治療の開始 ・合併症 comorbidity の治療 ・CKD 進展を遅延させる治療 ・CVDリスクを軽減させる治療 |
| 2 | 腎障害（＋） GFR軽度低下 |
60～89 | 上記に加えて腎障害進行度の評価 |
| 3 | 腎障害（＋） GFR中等度低下 |
30～59 | 上記に加えて CKD合併症を把握し治療する （貧血，血圧上昇，二次性副甲状腺機能亢進症，など） |
| 4 | 腎障害（＋） GFR高度低下 |
15～29 | 上記に加えて 透析・移植を準備する |
| 5 | 腎不全 | ＜15 | 透析または移植の導入（もし尿毒症の症状があれば） |
重症度分類
| 原疾患 | 蛋白尿区分 | A1 | A2 | A3 | ||
| 糖尿病 | 尿Alb定量(mg/日) 尿Alb/Cre比(mg/g Cr) |
正常 | 微量アルブミン尿 | 顕性アルブミン尿 | ||
| 30未満 | 30～299 | 300以上 | ||||
| 高血圧、腎炎、 多発性嚢胞腎、移植腎 |
尿蛋白定量(g/日) 尿蛋白/Cre比(g/g Cr) |
正常 | 軽度蛋白尿 | 高度蛋白尿 | ||
| 0.15未満 | 0.15～0.49 | 0.5以上 | ||||
| GFR区分 (ml/分/1.73m2) |
G1 | 正常または高値 | ≧90 | |||
| G2 | 正常または軽度低下 | 60～89 | ||||
| G3a | 軽度～中等度低下 | 45～59 | ||||
| G3b | 中等度～高度低下 | 30～44 | ||||
| G4 | 高度低下 | 15～29 | ||||
| G5 | 末期腎不全 | ＜15 | ||||
治療
生活指導・食事指導
- 参考1
- 水分の過剰摂取・制限は有害
- 食塩制限：<6g/day
- 肥満の是正
- 適正な運動 → 安静は必要ない
- 禁煙
- 蛋白質制限：0.6-0.8g/kg/day(CKDステージ3-5)
- 適正なカロリー：27-39kcal/kg/day
- 飲酒は適正な量ならok
低蛋白食療法
- 1．たんぱく質摂取量を腎機能低下抑制のための有効量(0.6～0.8 g/kg/day)まで減少させる
- 2．炭水化物や脂質から十分にエネルギーを摂取する(脂質比率は20～25％とする)
- 3．食事全体のアミノ酸スコアを100に近づける
- 1）主食類（米飯、パン、麺など）をでんぷん製品あるいはたんぱく調整食品を用いる
- 2）たんぱく質摂取源は、その60%以上を動物性食品とする
- 参考1
| 病態 | 食事療法 | 効果 |
| 糸球体過剰濾過 | 食塩制限(6 g/day未満)、たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 尿蛋白量減少。腎障害進展の遅延 |
| 細胞外液量増大 | 食塩制限(6 g/day未満) | 浮腫軽減 |
| 高血圧 | 食塩制限(6 g/day未満) | 降圧、腎障害進展の遅延 |
| 高窒素血症 | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 血清尿素窒素低下。尿毒症症状の抑制 |
| 高カリウム血症 | カリウム制限(1,500 mg/day以下) | 血清カリウム低下 |
| 高リン血症 | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day)、リン制限(mg)(たんぱく質g×15) | 血清リン低下。血管石灰化抑制 |
| 代謝性アシドーシス | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 代謝性アシドーシスの改善 |
参考
- 1. CKD診察ガイド2009
「慢性腎不全」
- 英
- chronic renal failure, CRF
- 関
- 腎不全、急性腎不全
概念
- 数ヶ月から数十年に及ぶ緩徐な経過で腎機能障害が進行し、末期腎不全に至る不可逆的疾患。
- 濾過される原尿の量が減少するので、血液中の不要物を排泄したり、電解質・水分の調節能が低下する。
定義 (日本人腎臓学会 CKD診断ガイド)
- 1.-2.のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する。
- 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか。特に尿蛋白が存在
- 2. GFR < 60 ml/min/1.73m3
病態
- カリウム↑：GFR低下によりカリウム分泌が不十分となる。
- リン↑：近位尿細管での排泄障害(YN.E-25)？、酸分泌障害？
- カルシウム↓：尿細管機能低下？？？により、PTHの作用を受けて遠位尿細管で再吸収されるべきカルシウムが排泄される。
- 尿細管での再吸収不全、1,25-dihydroxy-vitamin D3不足により腸管からのCa吸収低下、無機リン増加によりカルシウムの減少([Ca][P]積が一定になるように保たれているらしい)、骨のPTHに対する感受性低下？？？(なぜ？)
慢性腎不全におけるカルシウムリン代謝
- PRE.355
- 上記の病態と矛盾する点があり。
- 慢性腎不全においては、上記の通りカルシウムの吸収が低下するため、二次性の副甲状腺機能亢進症となっている。このため、慢性に骨よりカルシウムとリン酸が動員される。このため嚢胞性線維性骨炎 osteitis fibrosa cysticaを呈する。
- 転移性石灰化 metastatic calcification(=異所性石灰化症)も生じる。リン酸カルシウムの結晶が血管外に形成され、血管壁、軟部組織、内臓に蓄積する。この病態は血清のカルシウムリン積が60-70を越える時に起こりやすい。
- 慢性腎不全における過剰のPTHは次の状態を引き起こす：(1)比較的高値な血清カルシウム(高リン酸血症と活性ビタミンD3欠乏があるにもかかわらず！)、(2)高リン酸血症(骨からのリン酸の動員にもかかわらず、腎で排泄しきれないため)。
症状
- 脳 ：不眠、意識障害、麻痺
- 眼 ：眼底出血、視力低下
- 口 ：アンモニア臭
- 心臓：心膜炎、心筋症、心タンポナーデ
- 肺 ：呼吸困難、咳、血痰
- 胃腸：嘔気、食欲低下、潰瘍
- 腎臓：
尿量減少？尿濃縮能障害、等張尿(多尿、夜間尿) - 血管：高血圧、動脈硬化
- 血液：貧血、高カリウム血症
- 末梢神経：感覚異常
- 皮膚：掻痒感
- 骨：腎性骨異形成症
検査
血液検査
- 電解質：Na↑、K↑、P↑、Ca↓、Mg↑、代謝性アシドーシス
- BUN↑、Cr↑
- UA↑
治療
- 糸球体高血圧
- 腎性貧血
- エリスロポエチン
- 高窒素血症
- 経口吸着用炭素製剤。腸肝循環中で窒素化合物を吸着
- 高リン血症(腎臓の間質に石灰化を引き起こしうる)
- 炭酸カルシウム製剤などのリン吸着薬。消化管の中で不溶性の塩を形成
国試
「電解質異常」
- see 電解質異常.xls
- カリウム：低カリウム血症、高カリウム血症
- ナトリウム：低ナトリウム血症、高ナトリウム血症
- カルシウム：低カルシウム血症、高カルシウム血症
- マグネシウム：低マグネシウム血症、高マグネシウム血症
- リン：低リン血症、高リン血症
基準値
| 臨床検査法 提要第32版 |
施設基準値 | |||||
| Na+ | 136～145 | mEq/l | 138～145 | mEq/ｌ | ||
| K+ | 3.4～4.5 | mEq/l | 3.5～4.8 | mEq/ｌ | ||
| Cl- | 100～108 | mEq/l | 99～107 | mEq/ｌ | ||
| HCO3- | 22～26 | mEq/l | ||||
| アニオンギャップ | 12±4 | mEq/l | ||||
| 総Ca | 8.6～10.1 | mg/dl | 8.8～10.0 | mg/dl | ||
| イオン化Ca | 1.15～1.30 | mmol/l | ||||
| 無機リン | IP | 成人 | 2.2～4.1 | mg/dl | 2.7～4.5 | mg/dl |
| 小児 | 4.0～7.0 | |||||
| Mg | 1.8～2.3 | mg/dl | 1.8～2.4 | mg/dl | ||
心電図との関連
- also see YN.D-149
| 高 | 低 | |
| カリウム | 高カリウム血症 | 低カリウム血症 |
| テント状T | T波平坦化 U波出現 | |
| カルシウム | 高カルシウム血症 | 低カルシウム血症 |
| QT短縮 | QT延長 | |
| マグネシウム | 高マグネシウム血症 | 低マグネシウム血症 |
| QT延長 |
カリウム
高カリウム血症 YN.D-142
- テント状T、P波消失、QRS延長、サインカーブ、心室細動
- 静止膜電位の上昇(脱分極)
- QRS波延長：(伝導速度の低下)細胞外K濃度が高い→活性化状態にあるNaチャネルが少なく、心筋細胞の脱分極第0相におけるNaの流入速度が低下→活動電位発生の時間が遷延
低カリウム血症 YN.D-141
- 静止膜電位の低下(過分極)
- QRS幅延長?????
カルシウム
高カルシウム血症
- QT短縮(ST短縮)
- カルシウムの流入速度が速くなる？
- QRS幅拡大することがある
低カルシウム血症
- QT延長(ST延長)、心収縮力低下。QRSの延長なし
- カルシウムの流入速度が遅くなる感じ？
- 低Ca血症+低Mg血症でAPD延長と早期後脱分極(EAD)によるtorsade de pointesのリスクが高まる
- QRS幅は変化なし
マグネシウム
高マグネシウム血症
低マグネシウム血症
- QT延長
「腫瘍崩壊症候群」
概念
- 腫瘍性疾患において化学療法を施行した後、腫瘍細胞の崩壊により細胞内成分が血液内に流入することにより生じる病態。
- 高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、高乳酸血症(乳酸アシドーシス)を呈する。
- 高乳酸血症をきたすのは腫瘍細胞もっぱら解糖系でエネルギーを産生するためか？(NADHの再生とピルビン酸の処理のために乳酸が産生される？)
- 白血病や悪性リンパ腫の治療の過程で起こりうる。すなわち、化学療法や放射線療法により腫瘍細胞が壊死に至った際、腫瘍細胞から核酸、尿酸、カリウム、リンが血液中に放出される。糸球体を通過した尿酸が尿細管内で結晶化し尿路を閉塞し急性腎障害を来すといわれている。
- 急性腎不全を来しやすいために尿量を保ち尿のアルカリ化を計るなどする。
国試
「ピートル」
商品名
- ピートル
会社名
- キッセイ薬品工業
成分
薬効分類
- 高リン血症治療剤
薬効
- 透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善を効能・効果とする新有効成分含有医薬品
「リン」
分子量
- 30.973762 u (wikipedia)
- 単体で化合物としてはP4、淡黄色を帯びた半透明の固体、所謂黄リンで毒性が高い。分子量124.08。
基準値
- 血清中のリンおよびリン化合物(リン酸イオンなどとして存在)を無機リン(P)として定量した値。
- (serum)phosphorus, inorganic 2.5–4.3 mg/dL(HIM.Appendix)
- 2.5-4.5 mg/dL (QB)
代謝
- リンは経口的に摂取され、小腸から吸収され、細胞内に取り込まれる。
- 骨形成とともに骨に取り込まれる。
- 腎より排泄される。
尿細管での分泌・再吸収
| 近位尿細管 | 70% |
| 遠位尿細管 | 20% |
- 排泄：10%
尿細管における再吸収の調節要素
- パラサイロイドホルモン PTH：排泄↑
- カルシトニン：吸収↑
- ビタミンD：吸収↑
臨床検査
- 無機リンとして定量される。
- 血清や尿(蓄尿)で定量される。
基準範囲
血清
- 基準範囲：2.5-4.5mg/dL
- 小児：4-7mg/dL
- 閉経後女性は一般集団より0.3mg/dL高値となる
尿
- 基準範囲：1g/日
測定値に影響を与える要因
- 食事。食前に測定するのが好ましい。
臨床関連
参考
- 1. wikiepdia
「症」
- 英
- sis, pathy
- 検査や徴候に加えて症状が出ている状態？