尿崩症の多尿は、下垂体前葉機能低下症によるACTH分泌の低下、あるいは副腎機能不全が存在すると、糖質コルチコイドによる水利尿作用(ADHを抑制)が抑制されるためにマスクされる、らしい。

UpToDate Contents

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1. 腎性尿崩症の臨床症状および原因 clinical manifestations and causes of nephrogenic diabetes insipidus
2. 多尿および尿崩症の診断 diagnosis of polyuria and diabetes insipidus
3. 腎性尿崩症の治療 treatment of nephrogenic diabetes insipidus
4. 中枢性尿崩症の臨床症状および原因 clinical manifestations and causes of central diabetes insipidus
5. 中枢性尿崩症の治療 treatment of central diabetes insipidus

Japanese Journal

症例報告不明熱にて発症し,仮面尿崩症を呈した神経サルコイドーシスの1例

笹森寛,泉山典子,齋藤若奈 [他]
日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会雑誌 29(1), 35-40, 2009
NAID 40017377412

下垂体機能低下症を初発症状とした悪性リンパ腫の1例

小川愛由,井上智雄,藤原学,松本しのぶ,土山芳徳,溝渕雅之,森本雅徳,今井利,菅野尚,深田順一
日本内科学会雑誌 97(6), 1324-1326, 2008-06-10
NAID 10021254662

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★リンクテーブル★

リンク元	「糖質コルチコイド」
関連記事	「尿崩症」「症」

「糖質コルチコイド」

　　[★]

英: glucocorticoid (Z), glucocorticoids
関: グルココルチコイド
関: 副腎皮質、副腎皮質ホルモン

以下、内的に合成される糖質コルチコイドについて述べる

種類

ステロイドホルモン

分類

副腎皮質ホルモン

性状

ステロイド

産生組織

副腎皮質索状層

標的組織

生理作用

1. エネルギー代謝

糖新生においてグルコースの前駆体となるアミノ酸を肝臓に供給すべく動員する作用 (SP.894)

a. 糖代謝作用

糖新生の亢進

血糖上昇

肝細胞以外のグルコースの取り込みを抑制 (SP.894) ←　末梢でインスリンの作用に拮抗

グルコース-6-ホスファターゼの活性亢進 (SP.894)

グリコーゲンの合成亢進

血糖値の上昇に伴い、肝臓などでグルコースからグリコーゲンが作られる (SP.894)

b. タンパク質代謝作用

肝臓での糖新生の基質を末梢から供給する作用

肝細胞以外でのアミノ酸取り込み阻害 (SP.894)

特定のアミノ酸合成を阻害 (SP.894)

生理的範囲：(肝臓)同化作用が起こる、(肝臓以外)異化作用が起こる

ステロイド大量投与時：ほとんど異化作用が起こる→副作用につながる

c. 脂質代謝作用

脂肪細胞に対して、インスリンの拮抗作用を持つが、一方で糖質コルチコイドにより血糖値が上昇する

脂肪分解↑→血糖値↑　…(1)

脂肪細胞に対してグルコースの取り込みを抑制し、中性脂肪の生合成を抑制し、さらに大量の遊離脂肪酸とグリセロールを放出させる。肝臓でグリセロールからグルコースが合成される。 (SP.894)

血糖値↑→脂肪合成↑　…(2)

血糖値の上昇によりインスリンが分泌され、脂肪細胞で脂肪の合成が促進される (SP.894)

(1)、(2)のいずれの反応が起こるかは体の部位によって異なり、脂肪分布の変化が生じる。

中心性肥満、満月様顔貌、バッファローハンプ

2. 電解質代謝作用

糖質コルチコイドの電解質コルチコイド様作用。

Na+再吸収↑、K+排泄↑

コルチゾールの電解質作用はアルドステロンの約１／４００

コルチゾールの量　　　　はアルドステロンの約　２００倍

ゆえに、電解質コルチコイドの１／２の作用力を持つ

3. 水代謝作用

GFR↑、ADHに拮抗、細胞内への水移動の抑制→水利尿作用を有する。　　尿崩症 + 副腎不全　→　多尿がいくらか改善されると考えて良いと思われる。仮面尿崩症

4. 骨・軟骨に対する作用

a. ビタミンDと拮抗して腸管からのCa吸収阻害 (SP.894)
b. 腎尿細管におけるCa再吸収阻害 (SP.894)
c. 骨芽細胞の分化・増殖を抑制 (SP.894)

糖質コルチコイドの大量投与→軟骨↓骨成長↓(活性型ビタミンD₃に拮抗・尿細管Ca再吸収↓→PTH↑、骨芽細胞の分化抑制、タンパク質の異化作用↑)→骨粗鬆症、骨壊死 or 骨端線閉鎖を促進(←？要調査)

b.の機序で尿に排泄されるカルシウムが増加　　→　　高カルシウム尿症　→　尿路結石

5. 抗炎症作用

胸腺やリンパ組織を萎縮させる　→　炎症反応や免疫反応を抑制

リンパ球数の減少、白血球の遊走抑制、抗体産生低下、ヒスタミン放出抑制(局所の毛細血管拡張抑制) (SP.894)

末梢好中球数は増加する(YN.F-78)　→　白血球増多症

SPC.330

a) 核内受容体を介してlipocortinを発現させ、これがphospholipase A2を阻害する。これにより、アラキドン酸の産生が抑制され、炎症を促進するロイコトリエンの産生も抑制される。
b) 末梢血Tリンパ球、単球、好酸球、好塩基球：骨髄からの放出減少と再分配(?)のため末梢血中では減少する。
c) 末梢血好中球：炎症部位への集合が抑制され(血管外への遊走が抑制される(GOO.1600))、末梢血中では増加する。
d) Bリンパ球はヘルパーT細胞が抑制されるために抗体産生能が減少する。
e) リンパ球などの細胞表面の立体構造を換えて抗体や補体の結合を抑制する。
f) 毛細血管(毛細管)の収縮により、血管の透過性は低下する。

6. 循環器

カテコールアミン・アンジオテンシンIIによる血管収縮作用の許容作用　→　糖質コルチコイドなしではその作用を十分に及ぼし得ない

欠乏症では血管のカテコールアミン・アンジオテンシンIIに対する感受性低下

7. 中枢神経系

認知機能や情動を修飾 (SP.895)

8. 成長発達

胎児期の消化酵素・リン脂質(肺胞表面の張力に関与)の合成に関与 (SP.895)
小児期で骨や熱強訴域に直接作用して身長の伸びを抑制する (SP.895)

作用機序

免疫抑制(GOO. 657,674,1600)

COX-2の抑制
phospholipase A₂の抑制

糖質コルチコイドはリポコルチンを産生→リポコルチンはホスホリパーゼA₂の活性を修飾→アラキドン酸産生↓

分泌調節

1. 概日リズム
2. フィードバック制御
- 糖質コルチコイドがACTHやCRHを抑制
3. ストレス反応

臨床関連

クッシング症候群(糖質コルチコイド過剰) (SP.894)

合成ステロイドホルモン

用量

低用量から中等量：40mg未満

Low-to-moderate doses — Doses of 1 mg/kg per day of prednisone in children or 40 mg per day in adults may be considered an approximate threshold at which significant toxicities begin to appear with extended use in most individuals.

副作用

副腎皮質ホルモン剤

副腎機能の低下、骨粗鬆症(無菌性大腿骨頭壊死)、高脂血症、高血圧、筋力低下、筋肉痛、白内障、緑内障
ニューモシスチス肺 PCP

Patients receiving a glucocorticoid dose equivalent to ≥20 mg of prednisone daily for one month or longer who also have another cause of immunocompromise (eg, certain hematologic malignancies or a second immunosuppressive drug)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients?

0.5mg/kg以上のプレドニゾロン(PSL)を3週間以上投与され、かつST予防投与されていない間質性肺炎74例中7例(9.5％)でPCPを発症(榎本達治，他．ステロイド療法中の間質性肺炎患者に発症したニューモシスチス肺炎の臨床的検討．日呼吸会誌 2005: 43: 725-30)

Table 59–2 Relative Potencies and Equivalent Doses of Representative Corticosteroids
COMPOUND	ANTIINFLAMMATORY POTENCY	Na+-RETAINING POTENCY	DURATION OF ACTION*	EQUIVALENT DOSE, MG
cortisol	1	1	S	20
cortisone	0.8	0.8	S	25
fludrocortisone	10	125	I	‡
prednisone	4	0.8	I	5
prednisolone	4	0.8	I	5
6α-methylprednisolone	5	0.5	I	4
triamcinolone	5	0	I	4
betamethasone	25	0	L	0.75
dexamethasone	25	0	L	0.75

「尿崩症」

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英: diabetes insipidus DI
関

概念

バソプレシンの不足または作用障害により腎集合管からの水分再吸収が低下し、多尿、口渇、多飲を来す疾患。

病型

障害部位

中枢性尿崩症：視床下部・下垂体後葉系におけるバソプレシン合成・分泌不足　→　狭義の尿崩症
腎性尿崩症：腎集合尿細管細胞のバソプレシン受容体およびその作用機構の障害

病因

原発性尿崩症：視床下部、下垂体後葉系に原発

遺伝性尿崩症/家族性尿崩症

ニューロフィジンIIの遺伝子異常

ADHレセプター異常症：V2受容体(伴性劣性遺伝)、アクアポリン2の異常(ほとんどが常染色体劣性遺伝)

特発性尿崩症

症候性尿崩症/続発性尿崩症/二次性尿崩症

頭蓋内占拠性病変：脳腫瘍
腎疾患：慢性腎不全、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎、多発性嚢胞腎、閉塞性尿路疾患
電解質異常：低K血症や高Ca血症
薬物

続発性尿崩症の原因：脳腫瘍(50%)、外傷・ヒスチオサイトーシスX

尿崩症を来す脳腫瘍：松果体腫(約40%)、頭蓋咽頭腫(約40%)、下垂体腺腫(約10%)。 (IMD)

疫学

日本の発症頻度は16人/人口10万人
病型：家族性2%、特発性43%、症候性55%/家族性1.6%、特発性42%、続発性56.4%(IMD)
性差：

やや男子に多い。
家族性は女性に多く、他の型では男女比はほぼ等しい(平成5年厚生省特定疾患調査研究班報告書)

診断基準

参考1

症状

多尿

尿量は1日3-15L。低張尿：尿浸透圧は200 mOsm/kg･H2O以下
中枢性尿崩症の発症は比較的急激
下垂体前葉機能低下症によるACTH分泌の低下、あるいは副腎機能不全があると糖質コルチコイドによる水利尿作用(ADHを抑制)が抑制されるために多尿がマスクされる、らしい　→　仮面尿崩症

口渇
多飲　→　飲水量が十分でないと高ナトリウム血症、高浸透圧血症の引き金となる。

冷水を好む

検査

低張尿、高Na血症、高浸透圧血症。

血清ナトリウム濃度：正常高値～軽度高値
血清レニン濃度：正常高値～軽度高値
血漿浸透圧：高値
低張尿

負荷試験

画像検査

MRI

[中枢性尿崩症]T1：(DI)低信号　　⇔　(健常者)高信号　　　←　　T1で高信号になるものは脂肪、亜急性期の出血(メトヘモグロビン)、メラニン、高濃度蛋白質である。下垂体後葉が高信号を発するのは軸索中に高濃度のホルモンが存在するからなのか、軸索が集積しているためなのか、であろう。

診断(YN)

多尿 3000ml/day
↓
尿浸透圧	→	→ 290 mOsm/kg以上	→	浸透圧利尿
↓
↓水利尿
↓
血清ナトリウム濃度血清レニン濃度	→	→ 低値	→	心因性多飲
↓
↓正常上限～軽度上昇
↓
水制限テストバソプレシンテスト	→	→ 尿量不変、尿浸透圧不変	→	腎性尿崩症
↓
↓尿量減少、尿浸透圧上昇
↓
バソプレシン濃度(高張食塩水負荷時) MRIで基礎疾患の描出・T1で下垂体後葉の高信号の消失
↓
中枢性尿崩症

治療

デスモプレシン(DDAVP)、ピトレシンを血中ナトリウム濃度に気をつけて投与量を決定する　→　水中毒や低ナトリウム血症を引き起こしうる。

参考

1. 間脳下垂体機能異常症の診療と治療の手引き

http://square.umin.ac.jp/kasuitai/doctor/guidance.htm

2. MRI left:normal right:DI

http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo2/figures/figure11.jpg

-diabetes insipidus

「症」

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英: sis, pathy

検査や徴候に加えて症状が出ている状態？

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仮面尿崩症