定義
- 1. 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか
- 2. GFR ＜60 mL /min/1.73 m2
- 3. 1.2.のいずれか、または両方が3か月以上持続する
eGFR
- 推算GFR (資料1)
- eGFR（mL/min/1.73 m2）= 194 × Cr-1.094 × Age-0.287
- 女性は ×0.739
リスクファクター
- 参考1
- 生活習慣病、メタボリックシンドロームと慢性腎臓病とが関連している。
- これらに関連する生活習慣として肥満、運動不足、飲酒、喫煙、ストレスなどがある。
- 喫煙：肺癌、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病、腎不全のリスクファクターである。喫煙は蛋白尿、腎機能低下のリスクファクターである。
CKDのステージ
- CKDのステージと診療計画
| 病期 ステージ |
重症度の説明 | 推算GFR値 mL/min/1.73m2 |
診療計画 |
| ハイリスク群 | ≧90（CKDの リスクファクター を有する状態で） |
・CKDスクリーニング ・CKDリスクを軽減させる治療 | |
| 1 | 腎障害（＋） GFRは正常 または亢進 |
≧90 | 上記に加えて ・CKDの診断と治療の開始 ・合併症 comorbidity の治療 ・CKD 進展を遅延させる治療 ・CVDリスクを軽減させる治療 |
| 2 | 腎障害（＋） GFR軽度低下 |
60～89 | 上記に加えて腎障害進行度の評価 |
| 3 | 腎障害（＋） GFR中等度低下 |
30～59 | 上記に加えて CKD合併症を把握し治療する （貧血，血圧上昇，二次性副甲状腺機能亢進症，など） |
| 4 | 腎障害（＋） GFR高度低下 |
15～29 | 上記に加えて 透析・移植を準備する |
| 5 | 腎不全 | ＜15 | 透析または移植の導入（もし尿毒症の症状があれば） |
重症度分類
| 原疾患 | 蛋白尿区分 | A1 | A2 | A3 | ||
| 糖尿病 | 尿Alb定量(mg/日) 尿Alb/Cre比(mg/g Cr) |
正常 | 微量アルブミン尿 | 顕性アルブミン尿 | ||
| 30未満 | 30～299 | 300以上 | ||||
| 高血圧、腎炎、 多発性嚢胞腎、移植腎 |
尿蛋白定量(g/日) 尿蛋白/Cre比(g/g Cr) |
正常 | 軽度蛋白尿 | 高度蛋白尿 | ||
| 0.15未満 | 0.15～0.49 | 0.5以上 | ||||
| GFR区分 (ml/分/1.73m2) |
G1 | 正常または高値 | ≧90 | |||
| G2 | 正常または軽度低下 | 60～89 | ||||
| G3a | 軽度～中等度低下 | 45～59 | ||||
| G3b | 中等度～高度低下 | 30～44 | ||||
| G4 | 高度低下 | 15～29 | ||||
| G5 | 末期腎不全 | ＜15 | ||||
治療
生活指導・食事指導
- 参考1
- 水分の過剰摂取・制限は有害
- 食塩制限：<6g/day
- 肥満の是正
- 適正な運動 → 安静は必要ない
- 禁煙
- 蛋白質制限：0.6-0.8g/kg/day(CKDステージ3-5)
- 適正なカロリー：27-39kcal/kg/day
- 飲酒は適正な量ならok
低蛋白食療法
- 1．たんぱく質摂取量を腎機能低下抑制のための有効量(0.6～0.8 g/kg/day)まで減少させる
- 2．炭水化物や脂質から十分にエネルギーを摂取する(脂質比率は20～25％とする)
- 3．食事全体のアミノ酸スコアを100に近づける
- 1）主食類（米飯、パン、麺など）をでんぷん製品あるいはたんぱく調整食品を用いる
- 2）たんぱく質摂取源は、その60%以上を動物性食品とする
- 参考1
| 病態 | 食事療法 | 効果 |
| 糸球体過剰濾過 | 食塩制限(6 g/day未満)、たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 尿蛋白量減少。腎障害進展の遅延 |
| 細胞外液量増大 | 食塩制限(6 g/day未満) | 浮腫軽減 |
| 高血圧 | 食塩制限(6 g/day未満) | 降圧、腎障害進展の遅延 |
| 高窒素血症 | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 血清尿素窒素低下。尿毒症症状の抑制 |
| 高カリウム血症 | カリウム制限(1,500 mg/day以下) | 血清カリウム低下 |
| 高リン血症 | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day)、リン制限(mg)(たんぱく質g×15) | 血清リン低下。血管石灰化抑制 |
| 代謝性アシドーシス | たんぱく質制限(0.6～0.8 g/kg/day) | 代謝性アシドーシスの改善 |
参考
- 1. CKD診察ガイド2009
Wikipedia preview
出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2017/06/10 22:48:13」(JST)
wiki ja
UpToDate Contents
全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.
- 1. 成人における慢性腎臓病マネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in adults
- 2. 成人における慢性腎臓病の定義および病期分類 definition and staging of chronic kidney disease in adults
- 3. 新規に特定された慢性腎臓病を有する患者に対する診断的アプローチ diagnostic approach to the patient with newly identified chronic kidney disease
- 4. 小児における慢性腎臓病のマネージメントの概要 overview of the management of chronic kidney disease in children
- 5. 急性および慢性腎臓病における高血圧の概要 overview of hypertension in acute and chronic kidney disease
Japanese Journal
- 小児のCKDの治療の進歩 (ミニ特集 小児慢性腎臓病(CKD)のエッセンス)
- 亀井 宏一
- 小児科臨床 68(6), 1151-1156, 2015-06
- NAID 40020461512
- CKDスクリーニングの現状と理想像 (ミニ特集 小児慢性腎臓病(CKD)のエッセンス)
- 本田 雅敬
- 小児科臨床 68(6), 1141-1150, 2015-06
- NAID 40020461508
- 『小児の検尿マニュアル』の発刊 : そのポイント (ミニ特集 小児慢性腎臓病(CKD)のエッセンス)
- 後藤 芳充
- 小児科臨床 68(6), 1136-1140, 2015-06
- NAID 40020461503
- 各種基準値に関する注意点 (ミニ特集 小児慢性腎臓病(CKD)のエッセンス)
- 上村 治
- 小児科臨床 68(6), 1127-1135, 2015-06
- NAID 40020461500
Related Links
- 慢性腎臓病（CKD）の早期発見・早期治療の重要性についてわかりやすく紹介した サイト。蛋白尿など健康診断の結果が気になる方や、生活習慣病、メタボリック シンドロームが気になる方にも知っていただきたい腎臓に関する情報を掲載。
- 慢性腎臓病（CKD）とは？腎臓の働きが慢性的に低下していく病気を慢性腎臓病（CKD ）といいます。CKDを早く見つけるためのポイントなどを紹介します。
Related Pictures
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「108A045」「113D046」「112D014」「108B062」「110B009」 |
| リンク元 | 「糸球体濾過量」「灼熱脚症候群」「脳血管障害」「FGF23」「腎臓病食」 |
| 関連記事 | 「腎臓」「腎臓病」「病」「慢性」 |
「108A045」
- 30歳の女性。定期受診で来院した。 18歳の時に学校検尿で尿蛋白と尿潜血とを指摘され、腎生検を行い IgA腎症と診断されたが特に治療しなかった。 25歳の第 1子の妊娠時に高血圧を指摘され、第 1子を出産後からアンジオテンシンII受容体拮抗薬で治療していた。半年前、第 2子を希望し IgA腎症の評価のため腎生検を実施した。その後アンジオテンシン II受容体拮抗薬を中止し、ヒドララジンにより治療していた。 1週前に妊娠が判明したという。血圧 134/74 mmHg。下肢に浮腫を認めない。尿所見：蛋白 3＋、潜血 3＋。血液生化学所見：尿素窒素 17 mg/dl、クレアチニン 1.1 mg/dl。eGFR 46 ml/分/1.73 m2。半年前に施行した腎生検の Masson-Trichrome染色標本 (別冊 No. 19)を別に示す。
- この患者への説明で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［108A044］←［国試_108］→［108A046］
「113D046」
- 63歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病と診断され、自宅近くの診療所で経口糖尿病薬を処方されている。2年前から尿蛋白を指摘されている。1か月前から夕方になると顔面および両下腿に浮腫が出現するのが気になり受診した。身長 170cm、体重 78kg。脈拍 68/分、整。血圧 168/92mmHg。顔面と両側脛骨前面に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白 3＋、糖 (－)、潜血 (－)。血液所見：赤血球 425万、Hb 13.0g/dL、Ht 39%、白血球 6,700、血小板 24万。血液生化学所見：アルブミン 3.8g/dL、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 1.6mg/dL、eGFR 40mL/分/1.73m2。血糖 114mg/dL、HbA1c 6.8%(基準 4.6～6.2)。24時間蓄尿検査：尿量 1,600mL/日、蛋白 2.4g/日、クレアチニン 1.24g/日、Na 5.6g/日、Cl 8.9g/日。
- この患者で正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［113D045］←［国試_113］→［113D047］
「112D014」
- a 重症度は原疾患、GFR、血尿の3者で分類する。
- b 蛋白尿の量は心血管死亡のリスクと関連しない。
- c GFRが正常でも血尿が3か月続けばCKDである。
- d GFRが正常でも顕性蛋白尿が3か月続けばCKDである。
- e 腎の形態的異常があってもGFRが正常であればCKDではない。
※国試ナビ4※ ［112D013］←［国試_112］→［112D015］
「108B062」
- 慢性腎臓病の食事・生活指導のため、 1日蓄尿検査を行った。尿量 2,000 ml、尿中 Na 128 mEq/l、尿蛋白 70 mg/dl、尿クレアチニン 50 mg/dlであった。1日塩分排泄量から 1日食塩摂取量を求めよ。ただし、 NaCl 1 gは Na 17 mEqに相当する。また、小数点以下の数値が得られた場合には、小数点以下第 1位を四捨五入すること。
※国試ナビ4※ ［108B061］←［国試_108］→［108C001］
「110B009」
- 病態と実施すべき生体機能検査の組合せで適切でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［110B008］←［国試_110］→［110B010］
「糸球体濾過量」
- 英
- glomerular filtration rate, GFR
- 同
- 糸球体濾過率 「糸球体濾過量」の方がよく使われているらしい
- 関
- 糸球体濾過値。イヌリンクリアランス、クレアチニンクリアランス。慢性腎不全。推算糸球体濾過量 eGFR
概念
試験
GFRに影響を与える因子
- 上昇：妊娠、糖尿病性早期腎症、蛋白の過剰摂取(尿中のクレアチニンの影響を受ける(出典不明))、アンジオテンシンII
- 低下：脱水
- 考える技術 第2版 p.528
| 輸入細動脈抵抗低下不能 | 輸出細動脈抵抗上昇負荷 | 腎血管閉塞 |
| 高血圧 動脈硬化 慢性高血圧 慢性腎臓病 悪性高血圧 NSAID COX-2阻害薬 敗血症 高カルシウム血症 シクロスポリン タクロリムス 腎動脈狭窄 |
ACE阻害薬 ARB |
腎動脈狭窄 |
理論値
- (1) Ccrからの近似する方法
- Ccr＝((140－年齢)×体重(kg))/(72×Cr(mg/dL))(女性では×0.85)
- ref(GFR_fig.png,[糸球体濾過量])
「灼熱脚症候群」
- 英
- burning feet syndrome
- 同
- burning feet症候群、灼熱脚、灼熱足、灼熱足症候群
病態
- 非進行性の感覚性ニューロパチー
疫学
- 高齢者に多い
症状
- 分布：くるぶし以遠、下腿遠位以遠
- 足が焼け付くように痺れる、痛む
- 異常知覚、温痛覚鈍麻、踵骨腱反射の消失
原因
高頻度
- 特発性(高齢者)
- 糖尿病
- 慢性腎臓病
- シェーグレン症候群などの膠原病
- アルコール依存症
- ビタミン欠乏(パントテン酸)
- 化学療法の副作用
- 甲状腺機能低下症
- 白癬
- 血管炎
- ギラン・バレー症候群の後遺症
- HIV感染
まれ
- 遺伝性灼熱脚症候群
- アミロイドーシス
- 傍腫瘍性
- サルコイドーシス
- 中毒性ニューロパチー(ヒ素中毒など)
- 慢性高山病
- 脊髄病変(動静脈奇形、嚢胞など)
- ファブリ病
- シャルコー・マリー・トゥース病
- 神経周囲炎
「脳血管障害」
- 同
- 脳血管疾患 cerebrovascular disease CVD, cerebral artery disease, cerebro-vascular disease, cerebral arterial disease
- 脳血管障害 cerebrovascular disorder
- 脳血管性疾患
- cerebrovascular accident CVA
- 関
- ≠脳卒中
分類
- SCN.204
- III. 血管性認知症
リスク因子
「FGF23」
- 2000年、常染色体優性低リン血症性くる病(ADHR)の原因遺伝子として同定され、2001年に腫瘍性くる病/骨軟化症(tumor-induced rickets/osteomalacia TIO)の原因として報告された。
- リン利尿因子として作用している；腎臓近位尿細管上皮細胞のFGF受容体1cとKlothoの複合体に作用し、刷子縁膜上に存在するNa-P共輸送体の発現を抑制してリン利尿をもたらす。
- FGF23は慢性腎臓病の進行と共に血中濃度が上昇し、透析患者では100-1000倍に達する。
- FGF23はビタミンDの活性化に関与する1α水酸化酵素に対して抑制的に作用し、腎性骨異栄養症に関与していると言われている。
「腎臓病食」
- 塩分：1日6g程度。厳格3-5g/day。緩和5-7g/day。
- 蛋白：0.6-0.8kg/day
- カロリー：35kcal/kg/day
「腎臓」
- 図：N.265(水平断,上部) N.320(背面) N.332(水平断)
- 図：Z.92、M.173(体表解剖)、N.321,322
解剖
大きさ
- 長さ：11cm
- 幅：4-5cm
- 厚み：2-3cm
重量
- 115-170g(PT.461), 160g(♂)/140g(♀)(KL.395)
血管尿管との関係
- 腎臓を内側から見るとき、腹側から静脈、動脈、尿管の順に並んでいる
位置
- 腹腔の後壁で、脊椎の両側にある(PT.461)
- 右腎：T11-L2椎体、左腎：T12-L3椎体 (M.173)。T12-L3椎体。右腎は左腎より約1.5cm低位 (KL.395)
- 両方の腎も幽門平面を貫くが、右腎は腎の上方で貫いている (M.173)
- 尋問は中面より5cm離れた場所にある (M.173)
- 腸骨稜の高いところを通る矢状面を貫く。この面は第12肋骨の先端をかすめる (M.173)
- 腎臓の背側側は上方では横隔膜を挟む。さらにその下層では第11胸神経、肋下神経、腸骨下腹神経、腸骨鼡径神経が下外側に走行している (M.173)
血管
- 腎動脈前枝
- 上区動脈
- 上前区動脈
- 下前区動脈
- 前区動脈
- 下区動脈
- 腎動脈後枝
- 後区動脈
- それぞれから以下の通りに分岐する
部位名
- 上端
- 肝門
- 腎門
- 内側縁
- 下端
- 前面
- 後面
- 腎洞
- 腎葉
- 腎髄質
- 腎皮質
- 腎盂
- 腎盤
- 腎杯
- 大腎杯
- 小腎杯
- 腎錐体
- 錐体底
- 腎乳頭
- 腎柱
- 腎動脈
- 葉間動脈
- 弓状動脈
- 小葉間動脈
- 腎静脈
- 葉間静脈
- 弓状静脈
- 小葉間静脈
- ネフロン
- 腎小体
- 尿細管
- 傍髄質ネフロン
- 皮質ネフロン
- 皮質迷路
- 髄放線
- 肝門
- オトガイ唇溝
- 内帯
- 腎単位
- 内層
- 集合管
- 乳頭管
- 乳頭孔
- 篩状野
- 乳頭孔
- 星状細静脈
- 曲尿細管
- 直尿細管
- 近位尿細管
- 遠位尿細管
- ヘンレ係蹄
- 下行脚
- 上行脚
- 尿細管周囲毛細血管
- 血管極
- 糸球体
- 尿細管極
- 輸入細動脈
- 輸出細動脈
- 糸球体傍装置
- 緻密斑
- 糸球体外メサンギウム細胞
- 顆粒細胞
- メサンギウム細胞
- 糸球体包
- ボウマン嚢
- ボウマン腔
- 糸球体毛細血管
- 有窓内皮細胞
- 基底膜
- 足細胞
生理
機能 (SP.776 2007年度後期生理学授業プリント)
- 1. 代謝により生じた老廃物の濾過・排出
- 1-1. 酸の排泄
- リン酸の排泄
- NH4+の分泌
- 重炭酸イオンの分泌
- 尿中酸総排泄量 = 滴定酸(リン酸, 硫酸など) + NH4+ - HCO3-(重炭酸イオンの再吸収)
- 1-2. 尿素・尿酸・クレアチニンの排泄
- 1-3. 異物の排泄
- 肝臓でP450やグルクロン酸抱合された解毒物の排泄
- 2. 体液恒常性の維持 (腎機能参照)
- 体液のNa,Kなどの電解質濃度
- 浸透圧
- pH
- 3. 内分泌機能(ホルモン分泌・オータコイド分泌)
- 3-1. ビタミンD3
- 活性型ビタミンDの産生(腎小体で濾過したビタミンDを近位尿細管で再吸収し、活性型に転換して血中に戻す)
- 3-2. エリスロポエチン
- pO2↓→近位尿細管近傍の線維芽細胞が分泌~
- 赤血球を作る増殖因子
- 3-3. レニン
- 輸入細動脈顆粒細胞から分泌される
- レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の最初に位置する
- 副腎皮質を刺激して鉱質コルチコイド(アルドステロン)を放出させる ＆ 血管の平滑筋を刺激して血圧を上昇させる。
- 4. 代謝機能
- 糖新生
ホルモンによる調節
- バソプレシン[視床下部後葉]により、遠位尿細管で水の再吸収が促進される
- 鉱質コルチコイド(アルドステロン)[副腎皮質]により、遠位尿細管でのNa( H2O)の再吸収が促進される
- 重炭酸イオン(HCO3-)の再吸収[近位尿細管、CO2が細胞内に拡散]
- ナトリウムイオン(Na+)の再吸収[近位尿細管、遠位尿細管]
- アンモニア(NH3)の排出[細胞外に拡散]
- 水素イオンH+の排出[近位尿細管、遠位尿細管のNa+-H+交換輸送体]
神経による調節 (SP.784)
- 交感神経により腎血流が調節されている
- 弱い刺激：輸出細動脈が収縮→RPF↓、濾過圧↑→GFRほぼ不変
- 強い刺激：輸入細動脈も収縮→RPF↓、GFR↓
尿の生成 (生理学実習1 実習テキストp.3)
- 腎を流れる血流量 1L/min = 1440L/day
- 原尿生成 0.1L/min = 160L/day
- 尿生成 0.7-1.0ml/min = 1-1.5L/day
-kidney
「腎臓病」
「病」
「慢性」
- 英
- chronicity
- 関
- 慢性的、慢性型