104E064

  • 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
  • 56歳の女性。全身けいれん意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
  • 既往歴   高血圧不整脈(心臓ペースメーカー留置).
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒歴はない。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。




  • a I-1
  • b I-3
  • c II-10
  • d II-20
  • e III-100


[正答]


※国試ナビ4※ 104E063]←[国試_104]→[104E065



★リンクテーブル★
国試過去問104E063」「104E065
リンク元国試 104」「クモ膜下出血

104E063」

  [★]

  • 次の文を読み、61-63の問いに答えよ。
  • 17歳の男子。言動の変化を心配した両親に伴われて来院した。
  • 現病歴:  1年ほど前から高校を休みがちになり、1日中自分の部屋で過ごすことが多くなった。朝はなかなか起きず、昼過ぎになりやつと起きてくる。母親が声をかけると「うるせえな」と反抗的になった。1か月前から、わけもなくニヤニヤすることや、「ちくしょう」、「ばかやろー」などと急に叫ぶことが増えてきた。身なりも不潔になり、入浴もしなくなった。
  • 既往歴[  特記すべきことはない。
  • 生活歴:  同胞2人の二男として出生。精神運動発達に異常を認めず、手のかからない子供であった。中学校までは明るい生徒で成績も優秀だった。高校入学後は課外活動をせず、成績は徐々に下がってきた。
  • 家族歴:  母方の叔父が精神科病院に入院中である。
  • 現症 :  意識は清明。身長175cm、体重63kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/68mmHg。表情は硬く、緊張が強い。自発的に話をすることはなく、質問に対する返答に時間がかかり、答えも短い。時々一点を見つめたまま反応がなくなることがある。また、聞き耳を立てるような動作も認める。神経学的所見に異常を認めない。
  • 入院治療を勧めると、「死んだほうがましだ」と叫んで興奮し入院を拒否して帰宅を申し出た。
  • 2か月の入院治療で症状は落ち着き、同室者とテレビゲームをしたり読書する姿もみられるようになった。
  • 退院後の社会復帰のために最も適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104E062]←[国試_104]→[104E064

104E065」

  [★]

  • 次の文を読み、64-66の問いに答えよ。
  • 56歳の女性。全身けいれん意識障害のため搬入された。
  • 現病歴   本日起床後、急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために、夫がかかりつけ医往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため、救急車を要請した。
  • 既往歴   高血圧不整脈(心臓ペースメーカー留置).
  • 生活歴   喫煙歴はない。飲酒歴はない。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識レベル: 大声で呼びかけると開眼するが、刺激しないとすぐに開眼する。離握手など蘭単な命令には応じるが、言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分、整。血圧180/100mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同(右5mm、左3mm)があり、対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見: 赤血球 409万、Hb 11.4g/dl、Ht 36%、白血球 12,000、血小板 30万。血液生化学所見: 血糖 226mg/dl、HbA1c 5.6%、総蛋白 7.3g/dl、アルブミン 3.8g/dl、尿素窒素 11mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、総コレステロール 198mg/dl、トリグリセリド 99mg/dl、総ビリルビン 0.3mg/dl、AST 18IU/l、ALT 9IU/l、LD 222IU/l(基準176-353)、ALP 183IU/l(基準115-359)、Na 140mEq/l、K 3.5mEq/l、Cl 101 mEq/l。頭部単純CT(別冊No.15)を別に示す。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E064]←[国試_104]→[104E066

国試 104」

  [★]

104A001 104B001 104C001 104D001 104E001 104F001 104G001 104H001 104I001
104A002 104B002 104C002 104D002 104E002 104F002 104G002 104H002 104I002
104A003 104B003 104C003 104D003 104E003 104F003 104G003 104H003 104I003
104A004 104B004 104C004 104D004 104E004 104F004 104G004 104H004 104I004
104A005 104B005 104C005 104D005 104E005 104F005 104G005 104H005 104I005
104A006 104B006 104C006 104D006 104E006 104F006 104G006 104H006 104I006
104A007 104B007 104C007 104D007 104E007 104F007 104G007 104H007 104I007
104A008 104B008 104C008 104D008 104E008 104F008 104G008 104H008 104I008
104A009 104B009 104C009 104D009 104E009 104F009 104G009 104H009 104I009
104A010 104B010 104C010 104D010 104E010 104F010 104G010 104H010 104I010
104A011 104B011 104C011 104D011 104E011 104F011 104G011 104H011 104I011
104A012 104B012 104C012 104D012 104E012 104F012 104G012 104H012 104I012
104A013 104B013 104C013 104D013 104E013 104F013 104G013 104H013 104I013
104A014 104B014 104C014 104D014 104E014 104F014 104G014 104H014 104I014
104A015 104B015 104C015 104D015 104E015 104F015 104G015 104H015 104I015
104A016 104B016 104C016 104D016 104E016 104F016 104G016 104H016 104I016
104A017 104B017 104C017 104D017 104E017 104F017 104G017 104H017 104I017
104A018 104B018 104C018 104D018 104E018 104F018 104G018 104H018 104I018
104A019 104B019 104C019 104D019 104E019 104F019 104G019 104H019 104I019
104A020 104B020 104C020 104D020 104E020 104F020 104G020 104H020 104I020
104A021 104B021 104C021 104D021 104E021 104F021 104G021 104H021 104I021
104A022 104B022 104C022 104D022 104E022 104F022 104G022 104H022 104I022
104A023 104B023 104C023 104D023 104E023 104F023 104G023 104H023 104I023
104A024 104B024 104C024 104D024 104E024 104F024 104G024 104H024 104I024
104A025 104B025 104C025 104D025 104E025 104F025 104G025 104H025 104I025
104A026 104B026 104C026 104D026 104E026 104F026 104G026 104H026 104I026
104A027 104B027 104C027 104D027 104E027 104F027 104G027 104H027 104I027
104A028 104B028 104C028 104D028 104E028 104F028 104G028 104H028 104I028
104A029 104B029 104C029 104D029 104E029 104F029 104G029 104H029 104I029
104A030 104B030 104C030 104D030 104E030 104F030 104G030 104H030 104I030
104A031 104B031 104C031 104D031 104E031 104F031 104G031 104H031 104I031
104A032 104B032   104D032 104E032   104G032 104H032 104I032
104A033 104B033   104D033 104E033   104G033 104H033 104I033
104A034 104B034   104D034 104E034   104G034 104H034 104I034
104A035 104B035   104D035 104E035   104G035 104H035 104I035
104A036 104B036   104D036 104E036   104G036 104H036 104I036
104A037 104B037   104D037 104E037   104G037 104H037 104I037
104A038 104B038   104D038 104E038   104G038 104H038 104I038
104A039 104B039   104D039 104E039   104G039   104I039
104A040 104B040   104D040 104E040   104G040   104I040
104A041 104B041   104D041 104E041   104G041   104I041
104A042 104B042   104D042 104E042   104G042   104I042
104A043 104B043   104D043 104E043   104G043   104I043
104A044 104B044   104D044 104E044   104G044   104I044
104A045 104B045   104D045 104E045   104G045   104I045
104A046 104B046   104D046 104E046   104G046   104I046
104A047 104B047   104D047 104E047   104G047   104I047
104A048 104B048   104D048 104E048   104G048   104I048
104A049 104B049   104D049 104E049   104G049   104I049
104A050 104B050   104D050 104E050   104G050   104I050
104A051 104B051   104D051 104E051   104G051   104I051
104A052 104B052   104D052 104E052   104G052   104I052
104A053 104B053   104D053 104E053   104G053   104I053
104A054 104B054   104D054 104E054   104G054   104I054
104A055 104B055   104D055 104E055   104G055   104I055
104A056 104B056   104D056 104E056   104G056   104I056
104A057 104B057   104D057 104E057   104G057   104I057
104A058 104B058   104D058 104E058   104G058   104I058
104A059 104B059   104D059 104E059   104G059   104I059
104A060 104B060   104D060 104E060   104G060   104I060
  104B061     104E061   104G061   104I061
  104B062     104E062   104G062   104I062
        104E063   104G063   104I063
        104E064   104G064   104I064
        104E065   104G065   104I065
        104E066   104G066   104I066
        104E067   104G067   104I067
        104E068   104G068   104I068
        104E069   104G069   104I069
                104I070
                104I071
                104I072
                104I073
                104I074
                104I075
                104I076
                104I077
                104I078
                104I079
                104I080

クモ膜下出血」

  [★]

subarachnoid hemorrhage, SAH
(国試)くも膜下出血

[show details]

疫学

SCN.206
  • 発症率:6-29/10万人/年
  • 50-60歳が発症のピーク。
  • 加齢によって発生率が上昇
  • 動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い

リスク因子

参考1
  • 喫煙、高血圧、過度の飲酒

病因

外傷によるクモ膜下出血を除く

症状

  • 前駆症状なし
ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。
  • 1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
  • 2. 悪心・嘔吐 ← 脳圧亢進症状
  • 3. 意識障害(半数の症例) ← 一過性
  • 4. 項部硬直 ← 硬膜刺激症状:初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。 ← 発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。
発熱で気づかれることもあるらしい。

検査

  • 血液検査:白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
  • 眼底
  • 硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)
  • 画像
  • CT

その他

(研修医当直御法度 症例帳 p.8
  • 28%の例にCK上昇が見られる。
  • 90%の例に心電図異常が認められる。

重症度分類

SCN.207 参考1
Grade Hunt and Hess分類(1968) Hunt and Kosnik分類(1974) WFNS分類(1983)
GCS score 主要な局所神経症状(失語あるいは片麻痺
I 無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる 15 なし
Ia 急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの
II 中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない 14~13 なし
III 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの 14~13 あり
IV 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある 12~7 有無は不問
V 深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの 6~3 有無は不問
    重篤な全身性疾患、たとえば
高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、
または慢性肺疾患、
または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が
著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。
   

合併症

SCN.211 YN.J-92
  • 再出血:発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
  • 脳血管攣縮
  • 脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
  • 脳梗塞:血管攣縮による
  • 水頭症(クモ膜下出血後水頭症):数週~数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。


治療

YN.J-92 SCN.209
治療方針:脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。
  • 対症療法:
  • 降圧療法:120-150mmHg
  • 根治療法
  • 外科手術
  • 早期手術:Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
  • 晩期手術:
  • 血管内手術:瘤内塞栓術、親動脈閉塞術

予後

  • 発症時に約20%が死亡
  • 発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。


参考

  • 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
[display]http://www.jsts.gr.jp/jss08.html

国試

著名人

  • 2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ