大動脈解離の病態

		拡張	破裂	末梢の循環不全
上行大動脈		大動脈弁不全上行大動脈瘤上大静脈症候群	心膜腔出血（心タンポナーデ）胸腔内出血
	冠状動脈			狭心症、心筋梗塞
弓部大動脈		弓部大動脈瘤嗄声、嚥下障害	縦隔出血
	弓部分枝			脳血管障害上肢虚血
下行大動脈		下行大動脈瘤嚥下障害	胸腔出血縦隔出血
	肋間動脈、腰動脈			対麻痺
腹部大動脈		腹部大動脈瘤
	腹部分枝		腹腔出血後腹膜出血	腸管虚血
	腎動脈			腎虚血
腸骨動脈				下肢虚血
その他の病態		発熱、DIC、胸水貯溜

ガイドライン

1. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_takamoto_h.pdf

文献

腹部大動脈瘤の血管内手術と開腹手術、長期死亡率に差なし
腹部大動脈瘤（AAA）の修復を血管内手術または開腹手術によって受けた患者の転帰を8年間にわたって調べた試験（EVER1）で、両者の全死因死亡率、動脈瘤関連死亡率に差はないことが明らかになった。また、開腹手術が適用にならないAAA患者を対象に、血管内手術を受けた患者と介入なしの患者の長期的な転帰を比較した試験（EVER2）では、両者の全死因死亡率にも差はないことが明らかになった。

Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair.

N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1872-80. Epub 2010 Apr 11.

United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.

PMID 20382982

Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm.

N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71. Epub 2010 Apr 11.

United Kingdom EVAR Trial Investigators et al.

PMID 20382983

Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.

N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1881-9.

De Bruin JL et al.

PMID 20484396

国試

105I059：Stanford A偽腔閉塞型急性大動脈解離。ガイドライン1では内科的治療が良いか外科的治療が良いかはどちらともいえないと記載がある。いずれにせよ、早急な降圧が重要である。

[show details]

101G023

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/04/06 18:33:46」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 大動脈解離の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection
2. 大動脈解離のマネージメント management of aortic dissection
3. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock
4. マルファン症候群および関連疾患のマネージメント management of marfan syndrome and related disorders
5. 胸部大動脈の動脈瘤修復 endovascular repair of the thoracic aorta

Japanese Journal

"本当はコワイ"急変を、病態生理で知り尽くそう! 見抜いて防げる! 患者急変(Vol.2)頭痛と片麻痺で、脳梗塞だと思ったら…大動脈解離だった!

後藤順一
Expert nurse 28(5), 134-141, 2012-05
NAID 40019300145

プライマリケア医のための胸痛の診かた

水野健彦
日本医事新報 -(4589) (-), 89-93, 2012-04-07
NAID 40019211022

からだチェック(81)大動脈解離 : 太い血管が裂ける

エコノミスト 90(11), 100, 2012-03-13
NAID 40019169389

胸痛 (特集研修医のためのER診療マニュアル(1)症候学・鑑別診断編)

長谷川仁志
救急医学 36(3), 296-300, 2012-03
NAID 40019231990

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国試過去問	「100D039」「114C070」「110F028」「099C047」「101E016」「100D043」「099I011」「110F016」「103I075」「098B011」「100D022」「101G023」「114F054」「098A020」「109F005」「113F037」「109I010」「099E028」
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「100D039」

大動脈解離
	分類及び外部参照情報
	左鎖骨下動脈起始部 (3) から腹部大動脈 (4) に至る大動脈解離。上行大動脈 (1) および大動脈弓 (2) には及んでいない。
ICD-10	I71.0
ICD-9	441.0
DiseasesDB	805
MedlinePlus	000181
eMedicine	emerg/28
Patient UK	大動脈解離
	プロジェクト:病気／Portal:医学と医療
	テンプレートを表示

　　[★]

次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。

この患者の病態の原因はどれか。

心電図

左房負荷：P terminal force 1mm2
心筋梗塞を示唆

異常Q波：I, aVL, V1-V3
陰性T波：I, aVL, V2-V6
R波減高：V4-V6
ST上昇：V1-V4

所見

1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105

2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

ST上昇が残存

胸部単純X線写真

心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
butterfly shadow

心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[show details]

[正答]

※国試ナビ4※　［100D038］←［国試_100］→［100D040］

「114C070」

　　[★]

次の文を読み、69～71の問いに答えよ。
66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。
現病歴：本日午前11時、デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ、激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し、さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため、発症から30分後に救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。
現症：意識は清明。身長 162cm、体重 80kg。血圧 78/62mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍 108/分(微弱)、整。呼吸数 18/分。SpO2 99%(room air)。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており、胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め、Babinski徴候は陽性である。
検査所見：心電図は、心拍数 108/分の洞調律で、肢誘導および胸部誘導ともに低電位で、Ⅱ、Ⅲ、aVfにST上昇を認めた。ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真(別冊No.16Ａ)及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真(別冊No.16Ｂ)を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら、研修医が指導医に所見や解釈を報告した。

この時点で可能性が低い疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［114C069］←［国試_114］→［114C071］

「110F028」

　　[★]

次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
72歳の男性。突然の背部痛と冷汗とを主訴に来院した。
現病歴：本日午後2時、庭仕事中に突然の背部痛と冷汗とを自覚した。背部痛は、痛み始めが最も強く、腰部へ移動した。症状が続くため受診した。
既往歴：53歳時に高血圧症を指摘され自宅近くの診療所に通院中である。
生活歴：夫婦2人暮らし。現在は無職。喫煙は70歳まで25本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長 158cm、体重 60kg。脈拍 120/分、整。右上肢血圧 178/90mmHg、左上肢血圧 172/92mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 450万、Hb 13.8g/dL、Ht 42%、白血球 11,800(桿状核好中球 22%、分葉核好中球 40%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 7%、リンパ球 28%)、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 6.0g/dL、AST 52IU/L、ALT 55IU/L、LD 290IU/L(基準 176～353)、尿素窒素 32mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、CK 98IU/L(基準 30～140)。胸部CT水平断像(別冊No. 5Ａ)、腹部CT水平断像(別冊No. 5Ｂ)及び胸腹部CT矢状断像(別冊No. 5Ｃ)を別に示す。

CTで認められるのはどれか。

a　胸水
b　腹腔内出血
c　大動脈解離
d　腎実質血流の途絶
e　血管内腔への腫瘍性病変の進展

[正答]

※国試ナビ4※　［110F027］←［国試_110］→［110F029］

「099C047」

　　[★]

次の文を読み、47、48の問いに答えよ。
54歳の男性。冷汗を伴う胸痛を訴え、救急車で搬送された。
現病歴　：　5か月前から労作時に胸痛を自覚していた。胸痛は5分間持続し、安静で消失した。2週前から頻度が増し、安静時にも出現するようになった。4時間前から冷汗を伴う胸痛が持続している。
既往歴　：　10年前から高脂血症を指摘されていた。
家族歴　：　兄が40歳で突然死。
生活歴　：　たばこ40本/日を30年間。機会飲酒。
現症　：　意識は清明。身長166cm、体重75㎏。呼吸数18/分。脈拍96/分、整。血圧120/74mmHg。顔貌は苦悶様。心音ではIII音を聴取する。呼吸音は正常。腹部は平坦で、軟。下腿に浮腫を認めない。
検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
血液所見：赤血球450万、Hb14.6g/dl、Ht46％、白血球12,800、血小板16万。
血清生化学所見：総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール260mg/dl、総ビリルビン0.9mg/dl、AST250単位、ALT35単位、LDH350単位(基準176～353)、CK1,850単位(基準10～40)、Na138mEq/l、K3.6mEq/l、Cl 99mEq/l。CRP1.6mg/dl。
来院時の心電図を以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099C046］←［国試_099］→［099C048］

「101E016」

　　[★]

次の文を読み、16～18の問いに答えよ。
59歳の男性。4時間持続する前胸部痛のために搬入された。
現病歴:　1か月前から階段を上がった際に前胸部絞扼感を自覚した。安静にすると消失するので放置していた。本日早朝に前胸部絞扼感で覚醒した。しばらく我慢していたが次第に増強してきた。
既往歴:　5年前から高血圧で降圧薬を服用している。
現症:　意識は清明。身長168cm、体重82kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍104/分、欠代あり。血圧160/94mmHg。冷汗を伴い、四肢は冷たい。心雑音はないが、奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見:　尿所見:尿蛋白(-)、糖1+。
血液所見:赤血球480万、Hb15.8g/dl、Ht46%、白血球9.800、血小板48万。
血清生化学所見:総蛋白7.6g/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST88IU/l、ALT24IU/l、CK540IU/l(基準40～200)。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%。心電図を以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101E015］←［国試_101］→［101E017］

「100D043」

　　[★]

78歳の女性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴　：　2年前から労作時の息切れを自覚していた。昨晩、就寝2時間後息苦しくなり、ふとんの上で座ると少し楽になるものの、息苦しさが持続している。
既往歴　：　56歳から高血圧症で加療中である。
現症　：　意識は清明。身長154cm、体重60kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍108/分、整。血圧184/110mmHg。貧血と黄疸とを認めない。頸静脈怒張を認めない。心音は奔馬調律。両側下部野にcoarse　cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：比重1.024、蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb12.2g/dl、Ht35％、白血球8,900、血小板19万。血清生化学所見：尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、AST28単位、ALT30単位、LDH317単位(基準176～353)、CK108単位(基準10～40)、Na139mEq/l、K4.5mEq/l、Cl105mEq/l。胸部エックス線写真を以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100D042］←［国試_100］→［100D044］

「099I011」

　　[★]

次の文を読み、10～12の問いに答えよ。
68歳の女性。前胸部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。

現病歴　：　3週前から咳嗽と労作時息切れとが出現し、昨日から吸気時に増強する前胸部痛と安静時の呼吸困難とを自覚するようになった。
既往歴　：　2年前に肺癌の手術と化学療法とを受けた。
現症　：　苦悶様顔貌。身長158cm、体重48kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍116/分、整。血圧74/52mmHg。頚静脈の怒張を認める。胸部にラ音を聴取しない。腹部では肝を右肋骨弓下に3ｃｍ触知する。両下腿に浮腫を認める。
検査所見　：　尿所見：蛋白(－)、糖(－)。
血液所見：赤血球320万、Hb9.7g/dl、Ht31％、白血球9,600、血小板18万。
血清生化学所見：総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.2g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、AST50単位、ALT35単位、LDH380単位(基準176～353)、CK36単位(基準10～40)。CRP2.6 mg/dl。心電図と心エコー図とを以下に示す。

診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099I010］←［国試_099］→［099I012］

「110F016」

　　[★]

76歳の男性。背部痛と右上下肢の脱力とを主訴に来院した。今朝、午前7時ころ突然の背部から左頸部へ移動する痛みを自覚した。その後、徐々に疹痛が緩和してきたため、消炎鎮痛薬の貼付剤で様子をみていた。10分程して右上肢の脱力も出現した。ソファで休もうとしたところ、右下肢にも脱力があることに気付いた。横になって約30分でいずれの症状も改善したが、心配した家族とともに午前10時に受診した。高血圧症と糖尿病で内服治療中である。意識は清明。身長 172cm、体重 68kg。体温 36.5℃。脈拍 88/分、整。右上肢血圧 136/70mmHg、左上肢血圧 110/62mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 98%(room air)。神経学的所見に異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［110F015］←［国試_110］→［110F017］

「103I075」

　　[★]

56歳の男性。大腿骨腫瘍で入院治療中。早朝離床時に突然の胸痛と呼吸困難とを訴えた。体温37.0℃。呼吸数28/分。脈拍120/分、整。血圧 90/64mmHg。呼吸音に異常を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb 16.2g/dl、Ht 48％、白血球 11,600、血小板 19万。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air): pH 7.48、PaO2 55Torr、PaCO2 32Torr。胸部エックス線写真と胸部造影CTとを以下に示す。
考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［103I074］←［国試_103］→［103I076］

「098B011」

　　[★]

60歳の女性。子宮頸癌のため入院し、広汎子宮全摘術を受けた。術後3日目に初めて歩行を開始したところ、突然呼吸困難を訴え、間もなく意識を消失しチアノーゼが出現した。すぐに酸素吸入を開始した。身長154cm、体重65kg。呼吸数38/分。脈拍140/分、整。血圧60/40mmHg。胸部聴診で心雑音はなく、呼吸音は正常である。動脈血ガス分析(自発呼吸、マスクO2 3l/分)：PaO2 70Torr、PaC02 28Torr。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098B010］←［国試_098］→［098B012］

「100D022」

　　[★]

72歳の女性。屋内で尻もちをついた直後から腰部に激しい痛みを生じ、歩行困難となり搬入された。身長151cm、体重55kg。体温36.8℃。腰部に強い叩打痛を認める。血液所見：赤血球390万、白血球5,400。血清生化学所見：AST25単位、ALT28単位、ALP280単位(基準260以下)、Ca9.1mg/dl、P3.1mg/dl。CRP0.4mg/dl。腰椎エックス線単純写真側面像を以下に示す。最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100D021］←［国試_100］→［100D023］

「101G023」

　　[★]

56歳の男性。突然に発症した胸背部痛を主訴に来院した。意識は清明。顔貌は苦悶様で冷汗を伴う。呼吸数26/分。脈拍104/分、整。血圧:右上腕150/82mmHg、左上腕122/70mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)92%。胸部造影CTを以下に示す。
処置として適切でないのはどれか。

a. 酸素投与
b. 緊急手術
c. 鎮痛薬投与
d. 降圧薬投与
e. 心嚢ドレナージ

[正答]

※国試ナビ4※　［101G022］←［国試_101］→［101G024］

「114F054」

　　[★]

日齢3の新生児。在胎39週、出生体重 2,950gで出生した。瞼裂斜上、内眼角贅皮、鼻根部平坦および巨舌を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。筋緊張が低下している。心エコー検査で異常を認めない。
この児の長期管理上、注意すべきなのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［114F053］←［国試_114］→［114F055］

「098A020」

　　[★]

15歳の女子。学校の健康診断で心電図異常を指摘され来院した。

運動時に時々胸部絞扼感があった。
脈拍76/分、整。血圧126/76mmHg。心電図と動脈造影写真とを以下に示す。
診断はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098A019］←［国試_098］→［098A021］

「109F005」

　　[★]

胸痛の特徴と疑われる疾患の組合せで適切でないのはどれか。

a　頸部へ放散する痛み―――狭心症
b　針で刺したような痛み―――肋間神経痛
c　呼吸性に変動する痛み―――胸膜炎
d　徐々に増強する胸背部の痛み―――大動脈解離
e　食後の仰臥位で増強する痛み―――逆流性食道炎

[正答]

※国試ナビ4※　［109F004］←［国試_109］→［109F006］

「113F037」

　　[★]

安静による改善が乏しい背部痛をきたすのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［113F036］←［国試_113］→［113F038］

「109I010」

　　[★]

StanfordB型急性大動脈解離の合併症として可能性が最も低いのはどれか。

a　血胸
b　腎不全
c　下肢虚血
d　腸管壊死
e　急性心筋梗塞

[正答]

※国試ナビ4※　［109I009］←［国試_109］→［109I011］

「099E028」

　　[★]

心タンポナーデの原因とならないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［099E027］←［国試_099］→［099E029］

「急性動脈閉塞症」

　　[★]

英: acute arterial occlusion
同: 急性動脈閉塞
関: 動脈閉塞症

病因

ガイドライン1改変

	塞栓症	血栓症
心原性	心房細動
	不整脈
	僧帽弁狭窄症
	心筋梗塞後壁在血栓
	左室瘤
	心筋症
	人工弁置換術後
	心臓腫瘍（左房粘液腫）
	卵円孔開存
血管性	大動脈瘤	閉塞性動脈硬化症
	末梢動脈瘤	バージャー病
	shaggy aorta syndrome	大動脈解離
	動静脈瘻	膝窩動脈瘤
		グラフト閉塞
		血管炎(大動脈炎症候群など、膠原病)
		膝窩動脈外膜嚢腫
		膝窩動脈捕捉症候群
		胸郭出口症候群
		外傷
		医原性
その他	空気塞栓	多血症
	腫瘍塞栓	血小板増多症
	カテーテル検査	悪性腫瘍

臨床的分類

		予後	臨書所見		ドプラ聴診器所見
		予後	知覚消失	筋力低下	動脈	静脈
I	viable (下肢循環が維持されている状態)	ただちに下肢生命が脅かされることはない		なし	聞こえる	聞こえる
IIa	threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/marginally(境界型)	早急な治療により救肢が可能	軽度（足趾）/なし	なし	（しばしば）聞き取れない	聞き取れる
IIb	threatened viability (下肢生命が脅かされる状態)/immediately(緊急型)	ただちに血行再建することにより救肢が可能	足趾以外にも安静時痛を伴う	軽度～中等度	聞き取れない	聞き取れる
III	irreversible (不可逆的な状態)	組織大量喪失または、恒久的な神経障害が避けられない	重度知覚消失	重度麻痺(筋硬直)	聞き取れない	聞き取れない

治療

ガイドライン1 SSUR.421 YN.C-152

急性動脈閉塞症の診断がつけばすぐに血栓形成の進展、およびこれによる再閉塞を予防するためにヘパリンを投与。
急性下肢虚血の臨床的分類(TASC区分?)I, IIaでは経カテーテル直接血栓溶解療法(catheter directed thrombolysis, CDT)を考慮
TASC区分IIbでは外科的血行再建の適応(フォガティカテーテルによる血栓除去など)
TASC区分IIIやTASC区分IIb以上で血栓塞栓除去術が奏効しない例において、肢切断が行われる。

合併症

血行再建後症候群 myonephropathic matabolic syndorme MNMS

予後

ガイドライン1

動脈閉塞から6時間以内であれば高率に救肢可能であり、血栓塞栓除去術の良い適応。
24時間を経過すると約20%の症例で肢切断を要する。
死亡率は15-20%

ガイドライン

1. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_shigematsu_h.pdf

2. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II)

http://www.tasc-2-pad.org/upload/SSRubriqueProduit/Fichier2/597.pdf

「血圧」

　　[★]

英: blood pressure, BP
同: 動脈圧 arterial pressure AP
関: 血圧測定

成人の血圧

至適血圧：＜120mmHg　かつ　＜80mmHg
正常血圧：130mmHg　かつ　85mmHg
正常高値血圧：130～139mmHg　または　85～89mmHg
I度高血圧(軽症)：140～159mmHg　または　90～99mmHg
II度高血圧(中等症)：160～179mmHg　または　100～109mmHg
III度高血圧(重症)：≧180mmHg　または　≧110mmHg
収縮期高血圧：≧140mmHg　かつ　＜90mmHg

糖尿病性腎症

管理目標： 130/80 mmHg
尿蛋白1g/日以上：125/75 mmHg

冠血管と血圧

In the normal state, autoregulatory mechanisms adjust coronary tone tomatch myocardial oxygen supply with oxygen requirements. In the absence of obstructive coronary disease, thesemechanisms maintain fairly constant rate of coronary flow, as long as the aortic perfusion pressure is approximately 60 mmHg or greater.

血圧の異常

血圧の上肢における左右差

大動脈炎症候群、大動脈縮窄症、解離性大動脈瘤、胸郭出口症候群、動脈硬化による一側の血管の狭窄

大動脈炎症候群：腕頭動脈、鎖骨下動脈の狭窄・閉塞を生じる
動脈硬化：鎖骨下動脈領域の病変があるとき、左右の脈拍差や皮膚温の違いを生じる

血圧の上下肢の差（下肢＞上肢）

1. 生理的：下肢の方が20 mmHg高い。
2. 病的　：大動脈炎症候群、大動脈解離(解離性大動脈瘤)、大動脈閉鎖不全症

大動脈炎症候群：大動脈弓部が冒されやすいが、鎖骨下動脈が冒された場合に上肢の血圧が低下。
解離性大動脈瘤：解離腔に生じた血腫が鎖骨下動脈を圧迫すると、上肢の血圧が低下
大動脈閉鎖不全症：Hill徴候

収縮期血圧のみ高い。拡張期血圧は高くない

拡張期に動脈血流が減少する病態(血流が体循環に押し出されないか、心収縮力のみ上昇している状態？(体循環の血管抵抗が上がっていない？))

脈圧が上昇する

1. 大動脈基部の血流が逆流やシャントにより減少する場合

2.高心拍出量状態 hyperdynamic state

3. その他

大動脈弾性低下(老人性高血圧症)
完全AV block

ショック

収縮期血圧 90 mmHg以下

非侵襲的な血圧測定法による血圧の上肢・下肢の差

血圧を測定するために駆血帯で血流を遮断する必要がある。このとき、下肢の動脈の方が深部を走行しているため上肢より強く駆血帯で圧迫する必要がある。強く圧迫を要する分だけ下肢の血圧が高く測定されてしまう。

心血管とその周囲の血圧 YN.C-29

臓器移植における脳死判定の除外

脳死判定#脳死判定の除外規定、臓器の移植に関する法律施行規則#第二条第四項

収縮期血圧が以下で定められる数値未満の場合には脳死判定ができない。

1歳未満の者　65
1歳以上13歳未満の者　年齢x2+65
13歳以上の者　90

国試

101B032

「胸痛」

　　[★]

英: chest pain, thoracodynia, pectoralgia
同: 胸部痛
関: 胸壁痛。胸部圧迫感

鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

急性心膜炎、肺炎、胸膜炎、胃食道逆流症、パニック障害、帯状疱疹、筋骨格性胸痛(胸鎖関節炎、胸筋・研付着部痛、肋軟骨痛、肋骨肋軟骨移行部痛、Tietze症候群)

鑑別診断

DIF.84

皮膚：帯状疱疹
筋肉：肋間神経痛、流行性胸膜痛、横隔膜下膿瘍、trichinosis、皮膚筋炎、外傷
肋骨・肋軟骨：骨髄炎、骨折、ティーツェ症候群、転移腫瘍、変形性骨炎、多発性骨髄腫、嚢胞性線維性骨炎
胸膜：肺炎に伴う胸膜炎、肺梗塞、蓄膿、中皮腫、転移腫瘍。気胸。(稀)結核性胸膜炎。
肺　：肺炎、悪性腫瘍(転移性、原発性)、気胸、肺血栓塞栓症
心膜：急性特発性心膜炎、リウマチ性心膜炎、ウイルス性心膜炎、結核性心膜炎、腫瘍性心膜炎(neoplastic pericarditis)、尿毒症
心筋：狭心症、心筋梗塞、慢性冠状動脈不全、心筋炎(less severe pain)(心筋梗塞後症候群や心膜切開後症候群による炎症の場合激しい痛みを生じる)
食道：食道癌、食道憩室、逆流性食道炎、裂孔ヘルニア、食道破裂
縦隔：縦隔炎、胸骨下甲状腺炎、ホジキンリンパ腫(ふつう、それほど痛くない)
大動脈：解離性大動脈瘤、大動脈炎、中膜壊死
胸椎：骨髄炎、脊索腫瘍、変形性関節症、骨粗鬆症、骨軟骨症、ポット病、骨折、椎間板ヘルニア、リウマチ性脊椎炎、椎間板ヘルニア
脊髄：淋疾、結核、神経痛、腫瘍、横断性脊髄炎、脊髄出血
関連痛：胆嚢炎、膵臓炎、脾弯曲部症候群
頚部の神経圧迫：前斜角筋症候群、頚肋、頚椎の椎間板ヘルニア
心臓神経症 cardiac neurosis = 神経循環無力症 neurocirculatory asthenia -> psychiatric evaluation、過換気症候群

胸痛の質

圧迫されるような痛み：狭心症、心筋梗塞
刺すような痛み：心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛

胸痛と呼吸困難

参考1

気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
　誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「解離性大動脈瘤」

　　[★]

英: dissecting aortic aneurysm DAA, dissecting aneurysm of the aorta DA
同: 剥離性大動脈瘤、大動脈解離
関: 急性大動脈解離, 解離性動脈瘤

分類

DeBakey
Stanford

病因

1. 動脈硬化性
2. 嚢胞性中膜壊死：特に若年者で、かつ Marfan(マルファン)症候群を合併していることが多い。

症状

PHD.354 HIM.1565

突発性、激烈な前胸部痛(Stanford A型)・背部痛(Stanford B型)。移動性。
血管の閉塞症状(頚動脈：意識障害、麻痺、上腸間膜動脈：悪心・嘔吐、上腹部痛、下血、腎動脈：乏尿、血尿、腸骨動脈：下肢痛、チアノーゼなど)
循環器症状：血圧↑　←　狭窄部より近位の血圧が増大する(IMD.474)
消化器症状：悪心・嘔吐(痛みから交感神経刺激)
腎臓：乏尿(腎血流減少、交感神経興奮)、血尿
全身症状：疼痛と共にショックを起こす、発汗(交感神経刺激)
ARをきたした場合：(急性ARによる)呼吸困難、血痰、動悸
DeBakey I型・DeBakeyI II型(Stanford A型)：大動脈弁閉鎖不全、脳卒中発作、鎖骨下動脈閉塞による上肢の疼痛(身体所見として左右上肢の血圧差)
DeBakey III型(Stanford B型)：III型では肝・腎不全、消化器症状、(大動脈分岐部)背部痛、下肢の阻血(下肢の疼痛)

検査

血液検査

貧血
白血球数：増加
CRP：上昇
心筋逸脱酵素

画像検査

胸部単純X線写真 + 胸部造影CT/胸部CT

心電図
胸部単純X線写真：縦隔陰影の拡大や胸腔内血液貯留。縦隔の拡大、カルシウムサインを認める。カルシウムサイン(血管内腔のカルシウム沈着部位)と外膜の関係から内腔の大きさを推定できる。
胸部CT/胸部造影CT：解離の部位・広がり・大きさ

[show details]

超音波検査

経胸壁：上行大動脈瘤については解離の有無、内膜亀裂の位置、解離腔に血流があるかどうか、ARの有無や心嚢液貯留の有無(IMD)
経食道心エコー検査：下行大動脈における解離腔の広がりや血流の状態(IMD)

大動脈造影：大動脈弁閉鎖不全症や解離の範囲を評価できる。

治療

Stanford A：緊急手術
Stanford B：降圧療法

国試

105I059、104A023

「大動脈内バルーンパンピング」

　　[★]

英: intraaortic balloon pumping intra-aortic balloon pumiping intra aortic balloon pumping IABP
同: 大動脈バルーンパンピング、大動脈内バルーンパンピング法、バルーンパンピング法
関: 経皮的心肺補助 PCPS

概念

先端にバルーンのついたカテーテルを大腿動脈から刺入し、先端が下行大動脈左鎖骨下動脈分岐部直下にとどまるように留置。
バルーンにはヘリウムもしくは二酸化炭素が注入される。

メリット

1. 拡張期動脈圧が上昇　：バルーンが拡張　→　駆出された血液を停滞させる　→　冠動脈血流量の増加　→　冠状動脈の血流は拡張期圧に依存
2. 収縮期の駆出抵抗減弱：バルーンが収縮　→　バルーン容積(30-40 mL)に相当する血液量を心臓から吸引　→　駆出抵抗減弱　→　収縮期血圧が低下　→　心仕事量・心筋酸素消費量が低下

PCPS施行時にIABPを併用することが推奨される理由

1. 後負荷の軽減
2. 組織血流の拍動化
3. PCPS離脱時のバックアップ

適応

急性心筋梗塞、不安定狭心症、心原性ショックで、冠循環の改善と心臓のポンプ機能を補助したい場合

禁忌

大動脈弁閉鎖不全、大動脈解離、腎機能不全、胸部大動脈の人工血管置換術後(12ヶ月以内)(ICU.233)
大動脈弁閉鎖不全症、大動脈の高度な硬化性病変の合併

「急性大動脈解離」

　　[★]

英: acute aortic dissection
関: 解離性大動脈瘤

「解離」

　　[★]

英: dissociation、dissection、detachment、unbinding、maceration、dissociate
関: 解体、解剖、精査、切開、脱離、剥離、分離、解離性障害、郭清、浸軟、結合解除、ダイセクション、解離反応、遁走

精神医学

PSY.53

自我の同一性の障害により出現。
不安にさらされて圧倒されると心理的防衛機制が働き、適応不能に陥られないようにする。
心因性の健忘、遁走、ガンザー症候群、小児症、多重人格などで見られる。

KPS.222

情動的苦悩を避けるために、自分の人格・独自性を、一時的かつ徹底的に一部変更すること。
遁走、ヒステリー転換反応はよく見られる解離の現象。
対抗恐怖的振る舞い、解離性同一性障害、薬物使用による高揚感、宗教的歓喜などでも見られる

参考

1. 解離症状の実例

http://www2.wind.ne.jp/Akagi-kohgen-HP/dissociation_example.htm

2. wiki ja

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A7%A3%E9%9B%A2_(%E5%BF%83%E7%90%86%E5%AD%A6)

「大動脈」

　　[★]

英: aorta (Z), Ao
関: 大動脈弁

大動脈径：胸骨左縁アプローチで左室長軸断面を得て、心エコーMモードで評価。

「動脈」

　　[★]

英: artery (Z)
ラ: arteria
関: 静脈

[1] 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2011 年改訂版）

中心静脈		肺動脈楔入圧
4～8		8～20
右心房		左心房
1～4		8～20
右心室		左心室
8～20		120～20
肺動脈		大動脈
8～20		120～70


頻度	60%	10–15%	25–30%
分類	DeBakey I	DeBakey II	DeBakey III
	Stanford A		Stanford B
	近位		遠位

匿名

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国試

Wikipedia preview

wiki ja

目次

病態

分類

Stanford分類

Debakey分類

症状

検査・診断

治療・予後

脚注

参考文献

関連項目

外部リンク

UpToDate Contents

Japanese Journal

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★リンクテーブル★

「100D039」

心電図

胸部単純X線写真

心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー

「114C070」

「110F028」

「099C047」

「101E016」

「100D043」

「099I011」

「110F016」

「103I075」

「098B011」

「100D022」

「101G023」

「114F054」

「098A020」

「109F005」

「113F037」

「109I010」

「099E028」

「急性動脈閉塞症」

病因

臨床的分類

治療

合併症

予後

ガイドライン

「血圧」

成人の血圧

糖尿病性腎症

冠血管と血圧

血圧の異常

血圧の上肢における左右差

血圧の上下肢の差（下肢＞上肢）

収縮期血圧のみ高い。拡張期血圧は高くない

ショック

非侵襲的な血圧測定法による血圧の上肢・下肢の差

心血管とその周囲の血圧 YN.C-29

臓器移植における脳死判定の除外

国試

「胸痛」

鑑別疾患

救急疾患

その他

鑑別診断

胸痛の質

胸痛と呼吸困難

診察

参考

「解離性大動脈瘤」

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病因