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Hypothermia | |
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分類及び外部参照情報 | |
ロシア遠征時に凍死したナポレオン軍の兵士
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ICD-10 | T68 |
ICD-9 | 991.6 |
DiseasesDB | 6542 |
eMedicine | med/1144 |
Patient UK | 低体温症 |
MeSH | D007035 |
プロジェクト:病気/Portal:医学と医療 | |
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低体温症(ていたいおんしょう、Hypothermia ハイポサーミア)とは、恒温動物の深部体温(中核体温)が、正常な生体活動の維持に必要な水準を下回ったときに生じる様々な症状の総称。ヒトでは、直腸温が35°C以下に低下した場合に低体温症と診断される。また、低体温症による死を凍死(とうし)と呼ぶ。
恒温動物の体温は、恒常性(ホメオスタシス)により通常は外気温にかかわらず一定範囲内で保たれている。しかし、自律的な体温調節の限界を超えて寒冷環境に曝され続けたり、何らかの原因で体温保持能力が低下したりすると、恒常体温の下限を下回るレベルまで体温が低下し、身体機能にさまざまな支障を生じる。この状態が低体温症である。
低体温症は必ずしも冬季や登山など極端な寒冷下でのみ起こるとは限らず、濡れた衣服による気化熱や屋外での泥酔状態といった条件次第では、夏場や日常的な市街地でも発生しうる。
軽度であれば自律神経の働きにより自力で回復するが、重度の場合や自律神経の働きが損なわれている場合は、死に至る事もある症状である。これらは、生きている限り常に体内で発生している生化学的な各種反応が、温度変化により、通常通りに起こらない事に起因する。
生化学的反応の例を挙げるなら酵素の反応だが、これらは通常の場合において、特に動物が利用する酵素は、至適温度が40°C前後である(=40°C前後で最も効率良く働くということ)ものが多いが、これはヒトの中心温度(37°C前後。直腸温度などが最も近い)に近いため、体内で効率よく働くことができる。俗に「腹を冷やすと下痢(消化不良)になる」と言われるが、その原因の一つとして、消化管の温度低下によってこれらの酵素の一種である消化酵素の働きが鈍り、消化作用が阻害されることが挙げられる。
また、ブドウ糖などの糖を酸化・分解してエネルギー通貨としてアデノシン三リン酸 (ATP) を生成する「解糖系」という過程も、周辺温度によって生成速度に差が生じ、低い温度ではこのATP生産が低下する。そしてATPは筋肉、神経、内臓など全身の細胞の生命活動全般においてエネルギー源として使用されているため、供給が滞れば致命的な問題に発展する。
「一次性低体温症」とも。 他の基礎疾患によらず、純粋に寒冷曝露を原因として中心体温(直腸温)が35°C以下に低下した病態。単に「低体温症」とのみ言う場合、通常はこちらを指す。
直腸温 | 意識 | 震え | 心拍数 | 心電図 | 消化管 |
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35 - 33°C(軽度) | 正常 | (+) | 正常 | 正常 | 正常 |
33 - 30°C(中度) | 無関心 | (-) | 軽度低下 | 波形延長 | イレウス |
30 - 25°C(重度) | 錯乱・幻覚 | (-) | 著明低下 | Osborn-J波 | イレウス |
25 - 20°C(重篤) | 昏睡・仮死 | 筋硬直 | 著明低下 | 心房細動 | イレウス |
20°C以下(非常に重篤) | ほぼ死亡状態 | 筋硬直 | 消失 | 心室細動 | イレウス |
幼児は、凍結した池等で冷水に落ちて急激な体温低下に伴う仮死状態に陥った場合に、体の容積が小さく、全身が速やかに冷却されるため、脳への酸素供給停止以前に脳細胞が仮死状態に陥るため、酸素欠乏症による脳死に至らずに済む事があり、心臓停止から3時間以上経ってから蘇生した事例がある。成人でも心臓停止から30分以上経って蘇生した事例もあるが、これらは適切な救急救命医療を必要とする。
内科疾患、薬物作用、栄養失調などの副次的結果として発生した低体温症。これらの素因を有する者が、単独では偶発性低体温症を起こさないレベルの軽微な寒冷曝露で複合原因的に発症した場合も含む。
症状によって必要な対処法が異なる。特に中度以上の低体温症では、一般的な冷えに対する感覚で慌てて温めると、かえってレスキュー・デスを招く危険があるので注意を要する。例えば、急に手足を温めると、一気に心臓へ負担が掛かってショック状態に陥る可能性がある。また、上記の脳低温療法の要領で偶発的に、冷温での代謝低下によって脳が守られていた場合(=「代謝の冷蔵庫」)、設備の整った病院への搬送前に現場で加温すると、脳の酸素・栄養消費が増大して供給不足に対処できなくなり脳死に至ることがある。アルコール飲料の摂取は、確かに一時的に体が温まるが、熱放射を増やしたり眠気を誘ったりし、余計に事態を悪化させる危険があるので避けるべきである。体の温まる甘い飲み物は効果的だが、意識がはっきりしていないと飲み物で溺死する危険性があるので、意識障害が在る者には飲ませてはいけない。
風雨に晒されるような場所を避け、衣服が濡れている場合はそれらを乾いた暖かい衣類に替えさせ、暖かい毛布などで包む。衣類は緩やかで締め付けの少ない物が望ましい。脇の下や鼠蹊部(股下)等の太い血管(主に静脈)がある辺りを湯たんぽなどで暖め、ゆっくりと体の中心部から温まるようにする。
この時に無理に動かすと、手足など末端や表皮の冷えた血液が体を動かすことで血管が拡張することも手伝って体内をくまなく循環してしまい、内臓の発熱量を低下させ、心臓や脳の体温も下げ、全身が芯まで冷えることになる。これは山の滝行などで冷水により急激に体を冷やしても起きることがある。よって体を温めさせようと運動させるのは逆効果であり、中心側からゆっくり暖まるよう工夫する。
31度~32度あたりで錯乱状態に陥るので、たとえば山岳でのリーダーがベテランといえどもパーティの崩壊が起きるのは錯乱による判断ミスに他ならない。キャリアがあるといって頼りすぎないよう低体温症の際は「会話が上手く出来なくなった」段階においての早期注意が必要である。(外部リンクを詳細に参照のこと)
とりあえずどんな方法でもよいので体を温めるようにして、温かい甘い飲み物をゆっくり与える。ただし目が醒めるようにとコーヒーやお茶の類いを与えると、利尿作用で脱水症状を起こすので避ける。アルコール類は体は火照るが、血管を広げて熱放射を増やし、さらには間脳の体温調節中枢を麻痺させて震えや代謝亢進などによる体温維持のための反応が起こりにくくなるため、絶対与えてはいけない。リラックスさせようとしてタバコを与えるのも、末梢血管が収縮して凍傷を起こす危険がある。眠ると代謝や震えによる熱生産が低下するので、十分に温まるまでは覚醒状態を維持させる。
この段階では少々手荒に扱っても予後はいいので、出来るだけこの段階で対処すべきである。
中度以上の低体温症は、速やかに医療機関へ搬送する手配を第一とする。軽度のうちは本人が寒気を訴えて加温に躍起になるが、中度に進むと逆に意識水準が低下して保温に無関心となってくるため、「大丈夫です」の返答を安易に鵜呑みにせず救護者が客観的に全身症状から判断することが重要である。軽度ではまだ震え等での自発的な熱生産能力が残っているが、中度以上になるとそうした生理機能も障害されており、消極的再加温(=保温)のみで回復を期待するのは無効である。また、外部から温熱器具で暖める積極的表面再加温は、かえって種々のリスクを伴う。医療機関では、循環動態が不安定であれば、加温した輸液の注入・胃腸の温水洗浄などによる積極的中心再加温が行われる。
運動させたりすると、手足から停滞していた低温・低酸素・高カリウムの血液が心臓に戻り、心室細動等の異常を引き起こす事もあるので、出来るだけ安静を心掛ける。急激に体の表面を暖めると、末梢血液が環流することでかえって中心体温が低下するアフタードロップ現象を引き起こしたり、末梢血管の拡張による血圧低下でショック状態(ウォームショック)に陥ることがあるため、みだりに暖めない。比較的穏やかに暖める事は可能であるが、裸で抱き合うと、体の表面を圧迫して余計な血流を心臓に送り込んで負担を掛けるので避けるべきである。同様の理由で手足のマッサージも行ってはいけない。とにかく安静にする必要があるので、風雨を避けられる場所に移動するにも、濡れた衣服を着替えさせるにも、介助者がしてやるようにし、出来るだけ当人には運動させないようにする。心室細動により非常に苦しむ事もあるが、心臓停止状態以外では、胸骨圧迫も危険であるため、してはならない。
呼吸が停止しているか、または非常にゆっくりな場合は、人工呼吸を行って呼吸を助ける。心臓停止状態にある場合は、胸骨圧迫を併用する。心臓が動き出したら胸骨圧迫を止め、人工呼吸を行う。この場合はマウス・トゥ・マウス式(仰向けに寝かせた要救護者の後頭部から首に掛けて手を宛がって持ち上げ、鼻をつまんで、介護者が口を使って要介護者の口へ息を吹き込む。喉の奥に吐いた物が詰まっている場合は、これを取り除いてから行う)人工呼吸の方が、人間の吐息であるために暖められていて都合がよいとされる。
重度の低体温症まで至ると、たとえ病院で集中治療を行っても生存率が芳しくなくなるため、軽度・中度の段階で早めに対処して食い止め、重度まで進行させない予防がまずは重要である。
低体温症においては、仮死状態と完全な死亡状態との違いを明確に判定することは非常に難しい。低体温、皮膚色の蒼白、瞳孔散大、極度の徐脈・脈拍微弱および浅い呼吸で心肺停止状態と間違いやすい、身体のこわばりが死後硬直と紛らわしい、といった要因から、プロであるはずの救急隊員[1]でも誤って死体と判断し病院への搬送を行わなかったケースが幾つかある。[2][3][4]
しかし低体温症では、比較的長めの心肺停止でも脳の細胞死が少なく蘇生可能な場合もあり、専門医の適切な治療と診断を受けるまでは諦めず救命措置を続けることが肝要である。低体温症での死亡判定は、通常温へ戻してもなお生命活動が回復しない場合に医師が下すのが原則であり、医療機関へ搬送するまでは何時間でも、介護者に二次災害の危険がない限り救命活動を続行すべきとされている。
2006年4月に日本の長野県で雪崩に巻き込まれた20代男性が、発見からは約4時間・心肺停止確認後からは2時間45分後に蘇生・後遺症もなく回復した事例が報じられている。
発見から近隣病院へ搬送、更に人工心肺のある医療施設に搬送されるまでの間、救急隊員が人工呼吸と胸骨圧迫を行っていたという事で、男性は2か月ほど入院生活を送った後、歩行や会話を行うといった日常生活に支障のないレベルに回復、2006年6月には近く退院することが報じられた。なお2006年6月9日に読売新聞などが男性の退院に併せ同件を報じており、同記事中治療にあたった信州大医学部付属病院の岡元和文教授の談話として、これは心肺停止後の蘇生としては日本国内の最長記録であるという[5]。同教授は救急隊員の活動と低体温症による代謝の低下で酸欠によるダメージが軽減されたこと、加えて男性が若く体力があったことを回復した理由として示している。
その後、海外に投稿された論文であるが、群馬県でさらに長時間(385 min)の蘇生が報告されている[6]。海外へ投稿された論文で詳細は不明だが独歩で帰宅している。低体温状態からの蘇生は、通常の蘇生よりも回復が期待できる場合がある。
2006年10月7日兵庫県在住の男性(35歳)が兵庫県六甲山中にて遭難、その後24日後の10月31日意識不明の状態で発見された。
従来の仮説では体温30℃以下の生存、並びに10日を超える絶食での生存は不可能とされていたが(値については狭い範囲での幅はある)、本件ではいずれの値を大きく上回るものであり経緯の真偽を含めさらなる検証が必要である。しかしながら低体温による人体代謝の機能が従来の常識を大きく覆した可能性が高い事例である。
低体温症では、体中心温度の段階によって様々な症状が発生し、最終的には意識喪失・心肺機能停止による仮死・生理機能停止による死亡に至る。しかし逆に低体温状態には組織の代謝を低下させることによる保護的な作用もあるため、さまざまな応用が試みられている。
例えば日本では1990年代に始まった脳低温療法は、冷却ブランケットなどを用いて人為的に低体温を起こし、脳を保護するという治療法であり、実際に臨床で使用されている。脳外傷の蘇生後などが適応となる。冬季に溺水した子供が通常は蘇生できないほど長時間(一般には心肺機能停止から3 - 10分以内程度であるが、同事例では40分 - 3時間)水の中にいたにもかかわらず蘇生し回復した例が報告されているが、これは冷水が身体を冷やし偶然低体温療法的に作用したためと考えられている(下記参照)。
他にも低体温状態で心臓手術を行う方法が旧ソビエト連邦で開発された。しかし蘇生率があまり高くないため、安全性に問題があり、人工心肺の普及した現代では、ほとんど行われていない。
また低体温症による仮死状態を上手にコントロールすれば、酸素消費や食糧消費を抑え、老化も抑えられる可能性もあるため、長時間の宇宙旅行においては、それを利用した人工の冬眠をクルーに使わせる事も考えられており、これらの「人工冬眠」の研究は、恒星船等への応用が期待されている。
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中枢神経系 | 心臓血管系 | 呼吸器 | 腎臓&内分泌 | 神経筋肉 | |
軽度 35-32.2℃ |
・中枢神経系の代謝の直線的な抑制(linear depression) ・健忘 ・感情鈍麻 ・判断の誤り ・不適応な行動 |
・頻脈の後に次第に徐脈 ・心周期の延長 ・血管収縮 ・心拍出量の増加 ・血圧の上昇 |
・頻呼吸、そして進行性の毎分換気量の減少 ・酸素消費量の減少 ・気管支漏 ・気管支攣縮 |
・利尿 ・カテコラミン、副腎ステロイド、T3(トリヨードサイロニン)・T4(サイロキシン)の増加 (血中濃度のことと思う) ・戦慄による代謝の増加 |
・基礎代謝(basal metabolism)の80%減少 ・increased preshivering muscle tone, then fatiguing |
中等度 32.2-28.0℃ |
・EEGの異常 ・意識レベルの進行的な低下(progressive depression) ・瞳孔散大 ・逆説的脱衣(paradoxical undressing) ・幻視 |
・脈拍数と心拍出量の進行性の減少 ・心房や心室の不整脈の増加 ・低体温を示唆するECG(J波) |
・低換気 ・体温8℃低下するごとに二酸化炭素消費量が50%減少する ・防護的気道反射(protective airway reflexes)の消失 |
・腎血流量50%増加 ・腎自己調整能は保たれる ・インスリン作用の低下 |
・反射低下 ・戦慄による熱産生の減少 ・固縮 |
重度 <28℃ |
・脳血管の自己調節能の喪失 ・脳血流量の減少 ・昏睡 ・眼反射(ocular reflex)の喪失 ・EEGの進行的な低下(decrease) |
・血圧、心拍数、および心拍出量の進行性の減少 ・リエントリー性のリズム異常(dysthythmia) ・心室細動の最大リスク ・心停止 |
・肺鬱血と肺水腫 ・酸素消費量75%減少 ・無呼吸 |
・心拍出量低下に伴う腎血流量の減少 ・極度の乏尿 ・(体温の?)変温性 |
・不動 ・神経伝導速度の低下 ・末梢の反射消失 ・角膜反射、または眼球頭反射(頭位変換眼球反射)の消失 |
重症度 | 体温 | 臨床症状 |
軽度 | 32-35℃ | 錯乱、寒気、蒼白、ふるえ、頻脈 |
中等度 | 28-31.8℃ | 嗜眠、震えの減少または消失、徐脈、呼吸数減少 |
重度 | <28℃ | 睡気または昏睡、ふるえの欠如、浮腫状の皮膚、散大し固定した瞳孔、徐脈、低血圧、乏尿 |
重篤 | <25℃ | 呼吸停止、心停止 |
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