慢性閉塞性肺疾患

英

chronic obstructive pulmonary disease, COPD

同

chronic obstructive lung disease COLD

関

慢性気道閉塞

• 日本語訳としての「慢性閉塞性肺疾患」より「COPD」を使用することが勧められている

概念

• 1.

• 「COPD とは有毒な粒子やガスの吸入によって生じた肺の炎症反応に基づく進行性の気流制限を呈する疾患である．この気流制限には様々な程度の可逆性を認め、発症と経過が緩徐であり、労作性呼吸困難を生じる」疾患
• 完全に可逆性ではない気流制限が特徴　←　気管支喘息ではβ2受容体作動薬により気流制限の改善をみる。

• 2. ICU.387

• 慢性気管支炎や肺気腫により常に気道閉塞(一秒率:一秒量FEV1/努力肺活量FVC<70%)に陥っている病態で、気管支拡張薬に対する反応は乏しく、症状(呼吸困難)が恒常的・慢性的である。

疫学

• 患者の9割が喫煙者

病因

参考1

臨床上のリスク因子

• 喫煙
• 気道の過敏性
• 環境からの暴露
• アトピー体質
• 抗酸化物質の欠乏
• 気管支肺低形成
• 結核

遺伝形式

• α1アンチトリプシン欠損症は常染色体優性遺伝 AD

身体所見

• 視診

• 口すぼめ呼吸
• ビア樽状の胸郭
• フーバー徴候
• 呼吸補助筋(斜角筋、胸鎖乳突筋)の過使用(胸鎖乳突筋の肥大)

• 打診上、鼓音
• 聴診上、呼吸音減弱、呼気延長

検査

• 血液ガス検査

• PaO2：低下
• PaCO2：上昇
• A-aDO2：上昇

• 呼吸機能検査

• %VC：軽度の肺気腫においては時に正常より増えていることがあるが、進行した肺気腫においては低下する。(093E019)
• %DLCO：肺胞領域の破壊により拡散能低下

• 胸部単純X線写真：

• 肺肝境界の下降、肺の過膨張、
• 気管短縮(輪状軟骨上縁から胸骨上炎までが4-5cm未満に短縮していることがある、らしい)(出典不明、機序不明)

• 胸部CT

診断

• スパイロメータの結果による

呼吸器学会ガイドライン

• 1. 気管支拡張薬投与後のスパイロ検査で、FEV1/FVC<70%
• 2. 他の気流制限を来しうる疾患を除外する

• 気管支拡張薬投与方法

• 検査は原則として急性呼吸器感染症のない臨床安定期に行う
• 短時間作用型気管支拡張薬は少なくとも 6 時間、長時間作用型気管支拡張薬は 24 時間中止したうえで検査を行う
• 検査に用いる気管支拡張薬は、通常、短時間作用型吸入用 β2刺激薬を原則とするが、抗コリン薬あるいは両者の併用であってもよい
• 投与方法はスペーサーを用いた β2刺激薬定量噴霧式吸入薬(MDI)吸入、ネブライザー吸入のいずれであってもよい
• 気管支拡張薬吸入後の検査は吸入後 30～60 分後に行うべきものとする．
• 気管支拡張薬吸入効果の評価は、吸入前の FEV1．0 と吸入後 FEV1．0 を比較して、200ml 以上の増加かつ前値に対して 12%以上の増加があったときに有意と判定

鑑別診断

• 喘息、びまん性汎細気管支炎、先天性副鼻腔気管支症候群、閉塞性細気管支炎、気管支拡張症、肺結核、塵肺症、リンパ脈管筋腫症、うっ血性心不全、間質性肺疾患、肺癌

評価法

• mMRC(the Modified British Medical Research Council):日常生活に対する呼吸困難（息切れ）の影響を測定
• CAT(COPD assessment test)：COPDの症状やQOLに関する8項目を0〜40点で評価
• IPAG(International Primary Care Airways Group)：COPD 関連症状と危険因子を測定

• BODE指数：予後評価
• ADO指数：予後評価

治療

病期分類

ガイドライン1

• 0期：リスク群：慢性症状(咳嗽・喀痰)：(a) 禁煙、インフルエンザワクチン接種(肺炎球菌ワクチンはガイドライン上では推奨されていないが(COPD増悪予防に対する効果が証明されなかった？)、接種した方がよいとする意見がある)
• I期：軽症：80%≦%FEV1：(a)。(b) 必要に応じ短時間作用型の気管支拡張薬を使用。
• II期：中等症：50%≦%FEV1＜80%：(a)。(b)。(c) 呼吸リハビリテーション、長時間作用型気管支拡張薬の定期的使用
• III期：重症：30%≦%FEV1＜50%：(a)。(b)。(c)。(d) 吸入ステロイド薬の考慮(増悪を繰り返す)
• IV期：最重症：%FEV1＜30%または%FEV1＜50%かつ慢性呼吸不全あるいは右心不全合併：(a)。(b)。(c)。(d)。(e) 長期酸素療法、外科的治療の考慮

安定期の治療

治療のmodality：薬物療法、包括的呼吸リハビリテーション、患者教育、栄養管理、酸素療法、換気補助療法、肺容量減量手術、肺移植、在宅管理

急性増悪

• COPDの急性増悪や重症度の分類には定説はない (ガイドライン1)
• COPDの急性増悪とは「病態が日内変動を超えて悪化し、日常施行していた治療内容を変更せざるを得ない状態」(呼吸器疾患最新の治療2004-2006 p.267)
• 原因：気道感染と大気汚染が最多。1/3は原因不明。

COPDの急性増悪

定義

• COPDの自然の進行の中で起きる現象で、呼吸困難、咳嗽、喀痰といった症状が日常の変動を超えて増悪したもの

入院適応

• 突然の安静時呼吸器困難の出現など、症状の顕著な増悪
• 基盤にあるCOPDが重症(III度,IV度)
• 新たな身体所見の発言
• 増悪に対する初期治療に反応しない
• 重大な合併症の存在
• 頻回の増悪
• 新たに発生した不整脈
• 診断が不確実な例
• 高齢者
• 不十分な住宅サポート

modality (ガイドライン1)

• 気管支拡張薬吸入の容量/回数の増加(例えば、短期間作用型β2刺激薬が用いられる)
• ステロイドの全身投与(経口/静脈注射)：増悪からの回復、肺機能の回復までの時間を短縮する
• (喀痰から感染症が疑われる場合)抗菌薬の投与

• 外来　：経口ペニシリン系薬、ニューキノロン系薬
• 入院例：注射用β-ラクタム系薬/β-ラクタマーゼ阻害薬、第3,4世代セフェム系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬

病原体

• 三大病原体の一つがMoraxella catarrhalis

参考

• 1. [charged] Chronic obstructive pulmonary disease: Risk factors and risk reduction - uptodate [1]

ガイドライン

• 1. COPD診断と治療のためのガイドライン第2版

http://www.jrs.or.jp/quicklink/glsm/guideline/nopass_pdf/copd_summary.pdf

国試

• 104I036、102A051

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/03/09 21:48:28」(JST)

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慢性閉塞性肺疾患 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
分類及び外部参照情報
喫煙に特有の小葉中心型肺気腫を表す肺の肉眼像。この固定され、切り取られた肺の外観のクローズアップは重質黒色炭素堆積物により満たされた多数の腔を表す。
ICD-10	J40–J44, J47
ICD-9	490–492, 494–496
OMIM	606963
DiseasesDB	2672
MedlinePlus	000091
eMedicine	med/373 emerg/99
Patient UK	慢性閉塞性肺疾患
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

慢性閉塞性肺疾患（まんせいへいそくせいはいしっかん; COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）は、代表的な慢性呼吸器疾患の一つであり死よりも恐ろしい病気として知られている。

様々な有毒なガスや微粒子の吸入、特に喫煙などがきっかけになり、肺胞の破壊や気道炎症が起き、緩徐進行性および不可逆的に息切れが生じる病気である。多くの場合、咳嗽や喀痰も見られる。

§概念

以前より病理学的に「肺気腫」と呼ばれていた疾患概念と臨床的に「慢性気管支炎」と呼ばれていた疾患概念を統一したもので、慢性閉塞性肺疾患（COPD）として総称する疾患概念となった。2001年の国際ガイドライン（GOLD）および日本呼吸器学会の診療ガイドラインにこれらのことが明記され、日本および国際的な学会レベルでも本疾患概念は公式のものとなっている。元々、呼吸機能検査の分類上の呼称から、肺気腫、慢性気管支炎とも閉塞性肺疾患に分類されていた通り、COPDは閉塞性肺疾患に分類される。

§疫学

WHOの試算では、2005年に世界中で年間300万人がCOPDにより命を落とし、死亡原因の第4位を占めているが、今後10年間でさらに30%増加すると予測している。日本では厚生労働省の統計によると、2005年に14,416人（全死亡数の1.3%）がCOPDにより死亡し、死亡原因の10位、男性に限ると7位を占めている。

1997年、WHOとアメリカ心肺血液研究所 (NHLBI)、アメリカ国立衛生研究所 (NIH) は、全世界的なCOPDの予防と治療を目的として、GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease、慢性閉塞性肺疾患に対するグローバルイニシアチブ）という国際機関を発足させた。2001年にCOPDの国際的ガイドラインを発表し、その後改訂を重ね、COPDの診断、管理、治療の世界標準となっている。

慢性閉塞性肺疾患のデータ
ICD-10	J40. - J44.
統計
世界の患者数	8,000万人 （中等症以上） （2005年）
世界の死亡者数	300万人 （2005年）
日本の患者数	受診患者数 34万人 （2001年） 潜在患者数 530万人 （2004年）
日本の死亡者数	14,416人 男性11,018人 女性 3,398人 （2005年）
学会・関連機関
日本	日本呼吸器学会
世界	GOLD 米国胸部疾患学会 欧州呼吸器学会
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§名称

日本呼吸器学会が2009年に発表した、「COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン 第3版 」によると下記のような定義が示されている。 - 　「COPDとは、タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査で正常に復すことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり、進行性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の咳、痰を特徴とする。」

気管支喘息も閉塞性肺疾患の一つであるが、COPDとは異なる病態として区別されている。しばしば混同されているが、アレルギーを主病因とすること、通常は可逆的であること、好発年齢が若い、などの点でCOPDと異なる。COPDと喘息が合併する場合も知られている。

日本名における慢性閉塞性肺疾患（COPD）は通称「たばこ病」であり、厚生労働省は以前「COPD」の名称として「たばこ病」や「肺たばこ病」を検討していた。

§歴史

労作時息切れと肺の過膨張と特徴とする疾患概念は、1685年にWillisにより初めて記載された。イタリアの解剖学者ジョヴァンニ・モルガーニ (en:Giovanni_Battista_Morgagni) は、この疾患患者の肺は剖検時に開胸してもしぼまないことを1761年の著書『 De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen 』に記載し、1819年にフランスの内科医ルネ・ラエンネック)は「肺の過膨張状態で肺組織の萎縮を伴う疾患」として「肺気腫 emphysema 」という用語を導入した。しかし当時、肺気腫は解剖病理学的疾患としての意味合いが強く、臨床症状としての過膨張や気流制限を客観的にとらえられるようになるには、1949年にティフェノーが開発した呼吸機能検査まで待たねばならなかった。

1950年代、人口増加と高年齢化、大気汚染や喫煙の増加等により、労作時息切れや喀痰の増加を特徴とする疾患患者が増加していた。これをイギリスでは「慢性気管支炎」と呼び、アメリカ合衆国では「肺気腫」と呼んだが、肺気腫・慢性気管支炎ともに気流制限を主要な特徴とするものの、両者の異同が問題となっていた。また気管支喘息の合併例や、鑑別の難しい例もみられた。そのため、慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息などに関する用語、定義、分類の統一を目指し、1958年イギリス学派が中心となりチバ・ゲスト・シンポジウム (Ciba Guest Symposium) が開催された。ここで慢性気管支炎は咳や痰の持続期間等の臨床症状に基づいて用いるべき用語であること、肺気腫は病理形態学的用語であることが提言された。また同会でこれらの疾患概念を包括する用語として、「慢性非特異的肺疾患 chronic non-specific lung disease 」 が提案されたが、1965年この用語を止め、慢性気管支炎の用語を拡大して分類を行った。

慢性気管支炎 (chronic bronchitis) の分類（1965年）

• 単純性慢性気管支炎 (simple chronic bronchitis)

  痰の分泌過多を呈するもの

• 慢性または反復性化膿性気管支炎 (chronic or recurrent mucopurulent bronchitis)

  明らかな感染によるもの

• 慢性閉塞性気管支炎 (chronic obstructive bronchitis)

  気流制限を伴うもの（アメリカ学派のいう「肺気腫」はここに含まれるが、病理学的肺気腫がないものも含まれる）

当時、慢性気管支炎は痰の分泌過多から感染をきたし、感染により進行して気流制限を呈するようになる、という病期のプロセスが想定されていた（後に否定される、後述）。

一方アメリカ学派は、チバ・ゲスト・シンポジウムの提言を受けて1962年アメリカ胸部学会（ATS）において慢性気管支炎、肺気腫、気管支喘息の三つの異同について討論し、慢性気管支炎はイギリス学派と同様に臨床像により決定される疾患であること、肺気腫は主に病理形態学的な概念であることが確認されたが、肺気腫の臨床的側面について言及し、また上記三疾患を独立した疾患とするなど概念の完全な統一には至らなかった。その後イギリス学派のフレッチャーとアメリカ学派のバロウズらによる共同研究が行われ、肺気腫・慢性気管支炎（および気管支喘息の一部）を包括した概念として「COPD chronic obstructive pulmonary disease 」、「COLD chronic obstructive lung disease 」といった用語が提唱され、またその他「CAO chronic airflow obstruction 」「CAL chronic airflow limitation 」などの用語も提案された。1965年アメリカ胸部疾患学会は、慢性びまん性の気流制限をきたす疾患を「COLD」と呼び、A型、B型、および分類不能のX型に分類した。

ATSによる慢性閉塞性肺疾患の分類（1965年）

• A型 - 肺気腫型、赤やせ型 (pink puffer) ともいう。チアノーゼはなく、痰は粘液性で少量。
• B型 - 慢性気管支炎型、青ぶとり型 (blue bloater) ともいう。チアノーゼを呈し、多量の膿性痰が出る。

1968年気流制限やガス交換は径2mm以下の末梢気道病変によることが示され、COPDの病態として細気管支領域の病変が重視されるようになった。1975年アメリカ胸部疾患学会 (ATS) とアメリカ胸部医師会 (ACCP) の合同会議において気管支喘息は（オーバーラップはあるものの）COPDから切り離され、また末梢気道病変（細気管支炎）がCOPDの病態に関係することが指摘され、現在のCOPDの概念の基礎ができた。その後、慢性気管支炎にみられる気道分泌過多や気道感染は気流制限には関与しないこと、気流制限は末梢気道病変が関与するのに対し気道分泌過多は中枢気道病変が関与すること、気道分泌過多と気流制限は両者とも主に喫煙によるものであるが、その二つには相関がないことが示され、痰の分泌過多から感染をきたし、感染により進行して気流制限を呈するようになる、という慢性気管支炎の病期のプロセスは否定された。末梢気道病変の重要性に関する知見が集積されてきたことにより、COPDの概念に見直しが迫られ、1986年ATSは、COPDと気管支喘息の診断と治療に関する声明を発表した。ここでCOPDは非可逆的な気流制限であること、COPDには肺気腫、慢性気管支炎、末梢気道病変 (peripheral airway disease) の3つが含まれることが記載された。

また、疫学調査等からCOPD患者、COPD予備軍が非常に多く、世界の死亡者数の上位を占めることが示され、1990年代世界各国でCOPDの診断、治療、予防のガイドラインが出された。日本においても、日本呼吸器学会が1999年「COPD（慢性閉塞性肺疾患）の診断と治療のためのガイドライン」第1版を発表した。 さらに1997年、WHOとNHLBI、NIH は、全世界的なCOPDの予防と治療を目的として、GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease、慢性閉塞性肺疾患に対するグローバルイニシアチブ）という国際機関を発足させ、 2001年COPDガイドラインを発表した。ここでは従来のガイドラインと違い、COPDを肺気腫、慢性気管支炎、末梢気道病変などの個々の疾患概念に分類したり異同を論じたりすることはせず、COPDを一つの疾患単位として扱うようになった。2013年には、従来のガイドラインに対して疾患定義の加筆修正、新知見を反映した薬物療法の追記、COPDの病態概念の追記、増悪の重要性、運動耐容能から身体活動性への概念の転換、災害などへの対応、文献のエビデンスレベルの記載と用語の統一、具体的な治療手順を示したアルゴリズムを新たに作成、などの改訂を行い第4版を発表した。

§病態

健常者の肺胞（左）とCOPD患者の肺胞（右）の比較図。肺胞壁の破壊による肺胞自体の減少などが見て取れる

すべての喫煙者の肺には呼吸細気管支のレベルで炎症がみられる。COPDはそれらの末梢気道の病変を初発病変として、さらに炎症が慢性化するとともに周囲に進展し、進行するものと考えられている。末梢側に炎症が進展した場合、肺胞の破壊などのいわゆる気腫化が起こり、中枢側に炎症が波及した場合には、気管支粘液腺の肥大や気道上皮の浮腫、気道平滑筋の肥厚、気道分泌液の貯留、などのいわゆる気道病変が起こる。

病態の進展に伴い、肺過膨張および閉塞性換気障害、ガス交換障害が進行する。 COPDの初期は無症状である。肺過膨張と閉塞性換気障害が進行することにより、換気気流の抵抗が高くなったり横隔膜を始めとする呼吸筋が力学的に不利な状況におかれるようになったりするため、呼吸のためのエネルギー効率が低下し、徐々に労作時の息切れが顕在化する。息切れは、当初は階段や坂道などの昇りで自覚されるが、平地の歩行、ついで着替えや会話などの日常動作、さらには安静時にも生じるほど重症化する。息切れによって運動能が制限される状況となるが、呼吸数が増える際に起こる動的過膨張が関与する。 ガス交換障害は病初期は問題にならないが、気管支炎による抵抗の増加と重なる、肺胞の破壊が進むなどして重症化して低酸素血症となれば、日常の身体機能や臓器機能に影響するとともに、日常活動が制限されるようになるため、在宅酸素療法（HOT）などの酸素吸入療法が必要である(ガス交換機能が破壊されている上、換気気流の抵抗が大きくなるため呼吸としてほぼ破綻状態にある)。 COPDでは、感染などを契機として急速に病態が悪化することがあり、それらは急性増悪と呼ばれている。通常、急性増悪を一旦起こすと、一般状態レベルの低下が著しく見られ、回復には時間を要する。増悪を繰り返す場合ほど、生活の質や予後が悪い。 COPDは肺のみならず、全身性の炎症や筋力低下、骨粗しょう症、体重減少、虚血性心疾患、その他の種々の全身併存症が認められる。

§病因

発症の主因は、喫煙中のオキシダントをはじめバイオマス等の燃焼性物質による外因性因子である。COPD患者の90%は喫煙者であり、非喫煙者に比べて喫煙者ではCOPDの発症リスクは6倍である。また喫煙者の約10 ~ 15%がCOPDを発症するが、高齢者に限ると50%近くがCOPDである。 ただし、喫煙者全員がCOPDを発症するわけではないことから、遺伝的α1-アンチトリプシン欠損症等やCHRNA3-5やHHIP等の内因性因子の提唱もある。

§分類

§病変の主座による分類

COPDは中枢気管支から末梢気道に至る気道に慢性炎症が生じる疾患である。炎症の主座により、主に肺胞の破壊が進行する気腫優位型（以前の肺気腫）と、主に中枢気道に炎症をおこす気道病変優位型（以前の慢性気管支炎）に分類されるが、これらが種々の割合で混在する。2009年に発行された日本呼吸器学会の診療ガイドライン第３版では、これらの分類は前者が「気腫型」、後者は「非気腫型」とされ、それらは主にCTなどの画像所見から判断することが明記された。

§病期分類

GOLDや日本呼吸器学会の分類では、COPDの重症度はスパイロメトリー検査により、1秒量の正常値に対するパーセント (FEV1/ predicted FEV1) で、0期（COPD予備群）および I 期 ~ IV期の5期に分類される。

病期	定義
0期（COPD予備群）	咳嗽、喀痰など症状はあるがスパイロメトリーは正常（まだCOPDではない）
I 期（軽症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の80%以上
II期（中等症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の50%以上80%未満
III期（重症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の30%以上50%未満
IV期（最重症）	1秒率70%未満かつ1秒量が正常値の30%未満、あるいは1秒量が正常値の50%未満で慢性呼吸不全か右心不全を合併

§症状

当初は無症状であるが、進行していくにつれて労作時の息切れがみられるようになり、運動機能は低下していく。咳嗽、喀痰がみられることも多いが、見られないこともある。重症化すると、呼吸不全、高炭酸ガス血症となり予後も不良の状況となる。肺炎、気管支炎をおこしやすく、それを契機にした急性増悪を繰り返しやすい。また、重症者であるほど、急性増悪が重症化しやすい。全身の併存症を合併しやすく、特に気腫型では、呼吸効率の低下によるエネルギー消費亢進や食欲の低下などによるエネルギー摂取量の低下により栄養障害を起こしやすい。

§COPD増悪

COPDの増悪とは、呼吸困難、咳、喀痰といった症状が日常の生理的変動を超えて急性に悪化し、安定期の治療内容の変更を要するもののことである。ただし、他疾患（心不全、気胸、肺血栓塞栓症など）の合併による増悪は除外される。増悪の頻度で最も多いのが呼吸器感染症と大気汚染であるが約30％で増悪の原因は特定できない。急性増悪時には医療機関でパルスオキシメトリー、血液ガス分析、胸部単純Xp、心電図、血液検査（血算、CRP、電解質、肝腎機能など）の検査が、必要に応じて胸部CTや血液培養、喀痰Gram染色と培養、肺炎球菌尿中抗原などの感染症検査、心臓超音波検査、血清BNP濃度測定、凝固能検査などが行われる。重症度は呼吸器学会のCOPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン(2014年1月現在 第4版)によって決められることが多い。

軽症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち1つと、5日以内の上気道感染、他に原因のない発熱、喘鳴の増加、咳の増加、呼吸数あるいは心拍数の20％以上の増加のつち一つ以上が認められる。

中等症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のうち2つ以上が認められる。

重症

呼吸困難の悪化、喀痰量の増加、喀痰の膿性化のすべてが認められる。

増悪と判断した場合は薬物療法、酸素療法、換気補助療法がおこなわれる。薬物療法ではABCアプローチ（抗菌薬、気管支拡張薬、ステロイド）が用いられる。呼吸困難の第一選択は短時間作用性気管支拡張薬である。気管支拡張薬の吸入容量や回数を増加させる。効果が不十分な場合は短時間作用型抗コリン薬の併用を行い、これら治療を30分～60分ごと反復する。これらの吸入薬で効果不十分ならばテオフィリン薬の静脈投与を考慮する。安定期の病期がⅢ期以上の症例、呼吸困難が高度な症例、入院を要する省令では細菌感染がある場合もPSL30～40mg/dayの7～10日の投与が推奨されている。喀痰の膿性化が認められる場合は、細菌感染の可能性が高いため抗菌薬の使用が推奨される。

§予後

肺ガンなどの悪性疾患とは異なり、病気の進行が直接生命予後に呼吸不全として影響するまでは、相当の時間を要する。経過中に発症した肺炎などの感染症や肺ガン、虚血性心疾患が死亡原因となることが多く、生活の質を維持するケアとともにこれらの合併症を予防していく注意が生命予後を改善させる。酸素療法は低酸素血症に対して行い、予後を改善させる。呼吸機能（一秒量、最大吸気量、など）、運動能力、呼吸困難度、体重（栄養状態）、などの要素が予後悪化因子であることがわかっており、これらに対する治療が診療管理の課題と考えられている。外来治療では経口ペニシリン系薬、またはニューキノロン系薬の7～14日間の投与が行われる場合が多い。酸素療法はPaO2≧60Torr、またはSpO2≧90%を目標に調節する。これらの初期治療に反応がなければ入院加療が検討される。入院治療が必要な例としては、呼吸困難の急激な増悪、チアノーゼや浮腫の出現、増悪に対する初期治療に無反応、重大な併存症、頻回の増悪、不整脈の出現、診断が不確実で鑑別診断が必要な場合、高齢者、在宅サポートが不十分などがあげられる。初期治療に反応しない重度の呼吸困難、錯乱、傾眠、昏睡などの精神状態の出現、酸素投与やNPPVにもかかわらず改善しない低酸素血症、または高二酸化炭素血症、あるいは呼吸性アシドーシス、IPPVが必要な状態、血行動態が不安定などではICU入院の適応となる。

§検査

成人喫煙者はCOPDの可能性がある。症状の目安は労作時の息切れ、咳、痰であるが、症状がなくても初期のCOPDの可能性を疑うべきである。

• 呼吸機能検査（スパイロメトリー）

診断基準は、1秒率70%未満である（厳密には、気管支拡張薬（β2刺激薬）吸入後のスパイロメトリー検査で判定）。

• X線検査・CT検査

肺野透過性亢進・横隔膜の平坦化・肺野低吸収領域の増加・気道内腔の狭小化

§治療

COPDは病期に応じて段階的な治療を行う。以前は治療法があまりないとして放置されることも多々みられたが、現在では治療可能な疾患であるとの概念が浸透している。ただし、COPDの病気自体は非可逆的な病態が大きな部分を占めており、肺胞破壊病変を修復するような根治的な治療は現時点では開発されていない。ただ、新たな薬剤開発や呼吸リハビリテーションの発展と普及によって、これまでよりも格段によい生活状態に改善できるようになっている。現在ある状況を可能な限り改善し、それを維持し、長期的な悪化を可能な限り最小限にとどめていくのが、現在の基本的なCOPD治療スタンスである。 すべての病期にわたり、禁煙、ワクチン接種などが勧められている。特に、無症状の軽症患者に対する禁煙指導はもっとも重要な治療ステップである。 第二期から長時間作用型気管支拡張剤を主とする薬物療法が行われる。テオフィリン、去痰薬なども必要に応じて選択される。 第三期以降、急性増悪を繰り返す患者では、吸入ステロイドが考慮される。 第三～四期の重症者では、必要に応じて、在宅酸素療法(HOT)、非侵襲的陽圧呼吸、外科療法、などが考慮される。 第一期または二期の早い段階から、栄養指導を含めた呼吸リハビリテーションの実施が望ましく、施行が必須と考えられている。 重症者でも呼吸リハビリテーションの意義は非常に大い。全病期を通じて、短時間作用型の気管支拡張剤の頓用は必要に応じて選択される。 主に若年性の重症気腫型のCOPDに対し、本人の希望によって肺移植の適応が検討されることがある。

禁煙

COPDの最大危険因子である喫煙をやめることで、COPDの進行を遅らせ、生命予後を改善する。COPDにおける一秒量（FEV1.0）経年低下はCOPDの機能的な重症化の代表的な指標であるが、禁煙はいろいろな治療法のなかで、唯一進行抑制効果をもつ。

薬物療法

2013年のガイドライン改訂後は第一選択薬として、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）を同時に推奨している。

• 長時間作用型気管支拡張吸入薬
  • 長時間作用型抗コリン吸入薬(LAMA)（スピリーバ、シーブリなど）
  • 長時間作用型ベータ2刺激吸入薬(LABA)（セレベント、オンブレスなど）
• 貼付型気管支拡張薬（ホクナリンテープなど）
  
• テオフィリン（徐放性）製剤（テオドール、テオロングなど）
• 吸入ステロイド薬(ICS)（フルタイド、パルミコート、キュバールなど）
• LABA/LAMA合剤(ウルティブロ、アノーロなど)
• LABA/ICS合剤（アドエア、シムビコートなど）
• 喀痰調整薬（ムコダイン、ムコソルバンなど）
• 短時間作用型気管支吸入薬(SABA)
  • 短時間作用型ベータ刺激吸入薬（メプチン、サルタノール、ベロテックなど）
  • 短時間作用型抗コリン吸入薬（テルシガンなど）

この他、必要に応じて 抗生物質、鎮咳薬、経口ステロイド薬、その他の併存症に対する薬剤など

リハビリテーション

運動療法がメインであり、それらはコンディショニング、自立を促すADLトレーニング、筋力・持久力トレーニングからなる。患者教育によって日常生活の適切な自己管理を行えるようにし、運動がライフスタイルに組み込まれていくことが重要である。重症者ではコンディショニングを中心にしたメニュー、軽症者では筋力・持久力トレーニングを中心にするなど、個々の症例の事情に応じたプログラムによって行われる。コンディショニングには、呼吸トレーニング（口すぼめ呼吸、腹式呼吸）や呼吸筋のリラクゼーション、四肢筋のケアなどが含まれている。排痰などのケアもコンディショニングの一部として行われる。栄養指導、感染管理、薬剤指導、メンタルサポート、その他包括的な内容がリハビリテーションの中に加えられている。

§この疾患に罹った著名人

• ジョージ5世（イギリス王）
• 関口清治（プロ野球選手）
• 植木等(俳優)
• 藤田まこと（俳優）
• 和田アキ子（タレント）…2008年、肺気腫の診断を受け禁煙。2011年5月、この経験からCOPD広報大使に就任。。
• 井上堯之（ミュージシャン、「ザ・スパイダース」元メンバー）…2009年1月、肺気腫に罹患している事を公表し、メジャーな音楽活動からの引退宣言を行った。現在はマイペースでライブを中心に音楽活動を行っている。
• 桂歌丸（落語家）…2009年2月2日、「肺気腫に伴う感染増悪」で緊急入院を余儀なくされ一時休養している。同年末より、喫煙歴のある40代以上の人に対して、COPDの検査を啓発する(SpiNet)キャラクターにもなっている。現在は、同啓発大使。
• 宇津井健（俳優）
• レナード・ニモイ（俳優）

§脚註

§参考資料

• COPDと治療法を紹介する総合情報サイト http://www.copd-jp.com/
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Committee. "COPD guideline. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease." MCR Vision, Inc., 2007（GOLDガイドラインの2007年最新版）
• 『COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン（第2版）』 (PDF) 日本呼吸器学会COPDガイドライン第2版作成委員会編 メディカルレビュー社、2004年。

§外部リンク

• COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン　第4版 日本呼吸器学会
• COPD（慢性閉塞性肺疾患） 東京都福祉保健局

UpToDate Contents

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• 1. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：定義、臨床症状、診断、および病期分類 chronic obstructive pulmonary disease definition clinical manifestations diagnosis and staging
• 2. 安定した慢性閉塞性肺疾患（COPD）のマネージメント management of stable chronic obstructive pulmonary disease
• 3. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪のマネージメント management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
• 4. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪における感染のマネージメント management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
• 5. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）：予後因子および併存疾患 chronic obstructive pulmonary disease prognostic factors and comorbid conditions

Japanese Journal

• COPD(慢性閉塞性肺疾患)の栄養管理

• 吉川 雅則,木村 弘
• 日本医事新報 (4610), 71-77, 2012-09-01
• NAID 40019395473

• 漢方医学の進歩と最新エビデンス(Vol.14)慢性閉塞性肺疾患(COPD)の漢方治療 : 最新のエビデンス

• 杉山 幸比古
• 医学のあゆみ 242(8), 607-611, 2012-08-25
• NAID 40019381348

• COPD(慢性閉塞性肺疾患) がんと並ぶ4大疾患の一つ 患者増え新薬開発も進む (特集 クスリ全解明 : 新薬開発から漢方まで) -- (いつものクスリ 本当にあなたに合ってる?)

• 週刊東洋経済 -(6409) (-), 54-55, 2012-08-11
• NAID 40019361197

• 肺気腫による高度呼吸機能障害患者の開腹術にデクスメデトミジン鎮静下で脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔により管理した1症例

• 北村 裕亮,谷本 敬,北山 麻祐子 [他]
• 麻酔 61(8), 840-843, 2012-08
• NAID 40019403572

Related Links

• 慢性閉塞性肺疾患 - Wikipedia

慢性閉塞性肺疾患（まんせいへいそくせいはいしっかん; COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）は、代表的な慢性呼吸器疾患の一つであり死よりも恐ろしい病気 として知られている。 様々な有毒なガスや微粒子の吸入、特に喫煙（受動喫煙を含む） ...

• 慢性閉塞性肺疾患（COPD）＜呼吸器の病気＞ - goo ヘルスケア

慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）＜呼吸器の病気＞。慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）とは どんな病気か 慢性閉塞性肺疾患（以下、ＣＯＰＤと略）は、たばこ煙を主とする有毒物質 を長期間吸入することによって生じる肺の炎症による病気です。主に肺胞系の破壊が 進行し ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「102A051」「109B046」「109H024」「099G015」「110D060」「104I012」「103A016」「108B018」「098G117」「103G021」「108F011」「107B030」「103I013」「106H019」「109B039」「107D012」「106H005」「099B045」「099B010」
リンク元	「降圧薬」「呼吸困難」「続発性骨粗鬆症」「酸塩基平衡異常」「右心不全」
関連記事	「閉塞」「疾患」「閉塞性」「慢性」「肺疾患」

「102A051」

　　[★]

• 77歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。半年前から呼吸困難を自覚するようになった。咳と痰とはないが、歩行や階段昇降時に呼吸困難が増強する。喫煙は20本／日を50年間。意識は清明。身長160cm、体重43kg。体温36.2℃。脈拍60／分、整。血圧146／70mmHg。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。血液所見：赤血球434万、Hb 13.5g／dl、Ht40％、白血球5,400、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.7g／dl、アルブミン4.0g／dl、尿素窒素19.0mg／dl．クレアチニン0.9mg／dl．総ビリルビン0.5mg／dl、AST 19IU／l、ALT 7IU／l．LDH 188IU／l(基準176～353)、ALP 178IU／l(基準260以下)。CRP 0.2mg／dl。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)：pH 7.42、PaO2 72Torr、PaCO2　36Torr。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
• この患者の肺機能検査所見はどれか。

• a. ％VC 97％、FEV1.0％ 88％、％DLCO 95％
• b. ％VC 62％、FEV1.0％ 88％、％DLCO 63％
• c. ％VC 97％、FEV1.0％ 58％、％DLCO 95％
• d. ％VC 97％、FEV1.0％ 58％、％DLCO 63％
• e. ％VC 62％、FEV1.0％ 58％、％DLCO 95％

[正答]

D

• 慢性閉塞性肺疾患

※国試ナビ4※　［102A050］←［国試_102］→［102A052］

「109B046」

　　[★]

• 70歳の女性。咳嗽、喀痰および息切れを主訴に来院した。6年前から咳嗽と喀痰とを自覚していた。1年前から坂道や階段を昇るときに呼吸困難を感じるようになり、風邪をひくと喘鳴が出現することがあった。1か月前から100m歩くと息切れを自覚し休むようになったため受診した。喫煙は20本/日を45年間。身長 153cm、体重 42kg。脈拍 88/分、整。血圧 134/84mmHg。呼吸数 24/分。頸部の胸鎖乳突筋が肥大し、吸気時に肋間や鎖骨上窩の陥入がみられる。呼気は延長し、聴診では呼吸音の減弱がみられるが副雑音は聴取しない。
• 最も考えられる疾患はどれか。

• a　過敏性肺炎
• b　気管支拡張症
• c　肺血栓塞栓症
• d　特発性肺線維症
• e　慢性閉塞性肺疾患

[正答]

E

※国試ナビ4※　［109B045］←［国試_109］→［109B047］

「109H024」

　　[★]

• 56歳の男性。2か月前から乾性咳嗽が持続し軽快しないため来院した。咳嗽は食事や会話の際に悪化する傾向がある。時々、胸やけや嗄声も自覚している。発症時から発熱はない。降圧薬を服用したことはない。これまで気管支拡張薬、副腎皮質ステロイド吸入薬、抗アレルギー薬および抗菌薬による治療を受けたが改善しなかった。聴診所見、呼吸機能検査および胸部エックス線写真に異常を認めない。
• 咳嗽の原因として最も考えられるのはどれか。

• a　咳喘息
• b　感染後咳嗽
• c　胃食道逆流症
• d　慢性閉塞性肺疾患
• e　副鼻腔気管支症候群

[正答]

C

※国試ナビ4※　［109H023］←［国試_109］→［109H025］

「099G015」

　　[★]

• 56歳の男性。自動車整備工。咳嗽と労作時呼吸困難とを主訴に来院した。症状は2年ほど前から出現し、徐々に増悪している。15本/日、30年間の喫煙歴がある。胸部エックス線写真と気管支肺胞洗浄液May-Giemsa染色標本とを以下に示す。最も考えられるのはどれか。

• a. 石綿肺
• b. 珪肺症
• c. 過敏性肺臓炎
• d. 特発性肺線維症
• e. 慢性閉塞性肺疾患

[正答]

A

※国試ナビ4※　［099G014］←［国試_099］→［099G016］

「110D060」

　　[★]

• 65歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院し、慢性閉塞性肺疾患が疑われた。呼吸機能検査を行った結果、全肺気量(TLC)は7,400mL、肺活量(VC)は3,600mL、一秒量(FEV1)は1,600mLであった。
• 残気率を求めよ。ただし、小数点以下の数値が得られた場合には、小数点以下第1位を四捨五入すること。

[正答]

51

※国試ナビ4※　［110D059］←［国試_110］→［110E001］

「104I012」

　　[★]

• 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。

• a　肺血栓塞栓症 － マクロライド
• b　アスピリン喘息 － インドメタシン
• c　特発性間質性肺炎 － 副腎皮質ステロイド
• d　サルコイドーシス － 抗コリン吸入薬
• e　慢性閉塞性肺疾患 COPD － ワルファリン

[正答]

C

※国試ナビ4※　［104I011］←［国試_104］→［104I013］

「103A016」

　　[★]

• 組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

• a. 下痢 － 代謝性アルカローシス
• b. 嘔吐 － 代謝性アルカローシス
• c. 過換気 － 呼吸性アシドーシス
• d. 慢性腎不全 － 代謝性アシドーシス
• e. 慢性閉塞性肺疾患 COPD － 呼吸性アルカローシス

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［103A015］←［国試_103］→［103A017］

「108B018」

　　[★]

• 肝動脈化学塞栓療法の適用を決める際に最も注意すべき病歴はどれか。

• a　緑内障
• b　脂質異常症
• c　ペースメーカ植込み術
• d　慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
• e　ヨード造影剤によるショック

[正答]

E

※国試ナビ4※　［108B017］←［国試_108］→［108B019］

「098G117」

　　[★]

• 慢性閉塞性肺疾患患者の呼吸リハビリテーションで改善が期待できるのはどれか。

• (1)　PaO2
• (2)　PaCO2
• (3)　1秒量
• (4)　呼吸困難
• (5)　運動耐容能

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

E

※国試ナビ4※　［098G116］←［国試_098］→［098G118］

「103G021」

　　[★]

• 組合せで正しいのはどれか。

• a. 気胸－wheezes
• b. 気管支喘息－coarse crackles
• c. 肺血栓塞栓症－呼吸音減弱
• d. 特発性肺線維症－fine crackles
• e. 慢性閉塞性肺疾患－胸膜摩擦音

[正答]

D

※国試ナビ4※　［103G020］←［国試_103］→［103G022］

「108F011」

　　[★]

• 喫煙が発症のリスクファクターとなるのはどれか。

• a　過敏性肺炎
• b　肺胞蛋白症
• c　サルコイドーシス
• d　慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
• e　肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉

[正答]

D

※国試ナビ4※　［108F010］←［国試_108］→［108F012］

「107B030」

　　[★]

• 呼吸リハビリテーションの適応とならないのはどれか。

• a　神経筋疾患
• b　気管支拡張症
• c　肺結核後遺症
• d　非代償性うっ血性心不全
• e　慢性閉塞性肺疾患<COPD>

[正答]

D

※国試ナビ4※　［107B029］←［国試_107］→［107B031］

「103I013」

　　[★]

• 慢性閉塞性肺疾患 COPDにみられないのはどれか。

• a. 口すぼめ呼吸
• b. 呼吸音の減弱
• c. 肺肝境界の上昇
• d. 下部胸郭の奇異性運動
• e. 呼吸補助筋を使った呼吸

[正答]

C

※国試ナビ4※　［103I012］←［国試_103］→［103I014］

「106H019」

　　[★]

• 過度の飲酒習慣が発症リスクとなる可能性が低いのはどれか。

• a　脚気
• b　糖尿病
• c　高尿酸血症
• d　慢性閉塞性肺疾患
• e　高トリグリセリド血症

[正答]

D

※国試ナビ4※　［106H018］←［国試_106］→［106H020］

「109B039」

　　[★]

• Kiesselbach部位から出血している高齢者に聴取すべき既往はどれか。3つ選べ。

• a　脳梗塞
• b　白内障
• c　高血圧症
• d　肝機能障害
• e　慢性閉塞性肺疾患

[正答]

ACD

※国試ナビ4※　［109B038］←［国試_109］→［109B040］

「107D012」

　　[★]

• 喫煙によって発症のリスクが増大しない疾患はどれか。

• a　大動脈瘤
• b　冠動脈疾患
• c　潰瘍性大腸炎
• d　閉塞性動脈硬化症
• e　慢性閉塞性肺疾患

[正答]

C

※国試ナビ4※　［107D011］←［国試_107］→［107D013］

「106H005」

　　[★]

• 喫煙が発症リスクとならないのはどれか。

• a　喉頭癌
• b　歯周病
• c　子宮内発育遅延
• d　慢性閉塞性肺疾患
• e　特発性Parkinson病

[正答]

E

※国試ナビ4※　［106H004］←［国試_106］→［106H006］

「099B045」

　　[★]

• 喫煙がリスクにならないのはどれか。

• a. 肺癌
• b. 虚血性心疾患
• c. Alzheimer病
• d. 閉塞性動脈硬化症
• e. 慢性閉塞性肺疾患 COPD

[正答]

C

※国試ナビ4※　［099B044］←［国試_099］→［099B046］

「099B010」

　　[★]

• 慢性閉塞性肺疾患 COPDの症状で最も多いのはどれか。

• a. 嗄声
• b. 胸痛
• c. 血痰
• d. 胸やけ
• e. 息切れ

[正答]

E

※国試ナビ4※　［099B009］←［国試_099］→［099B011］

「降圧薬」

　　[★]

英

hypotensor, depressor, hypotensive drugs hypotensive agent hypotensive drug

同

降圧剤、血圧降下薬、高血圧症治療薬、抗高血圧薬 antihypertensive antihypertensive drug, antihypertensive drugs

[show details]

ja

hypotensor : 約 1,170 件
depressor : 約 13,000 件
hypotensive drugs : 約 1,410 件
hypotensive agent : 約 1,320 件
hypotensive drug : 約 1,200 件

en

hypotensor : 約 12,100 件
depressor : 約 1,220,000 件
hypotensive drugs : 約 29,100 件
hypotensive agent : 約 37,600 件
hypotensive drug : 約 12,500 件

降圧薬

• 降圧利尿薬

• （作用部位で分類）

• 近位尿細管：アセタゾラミド：炭酸脱水酵素を阻害
• 太いヘンレループ上行脚：フロセミド：Na+-K+-2Cl-共輸送体(NKCC)を阻害
• 遠位尿細管前半部：チアジド系利尿薬：Na+とCl-の共輸送体を阻害
• 遠位尿細管後半部と集合管：

スピラノラクトン：アルドステロン受容体に競合的に結合

トリアムチレン：Na+流入を抑制

• （薬剤で分類）

• チアジド系薬 thiazide diuretic

• ヒドロクロロチアジド
• トリクロルメチアジド

• ループ利尿薬

• フロセミド furosemide

• K保持性利尿薬-抗アルドステロン薬

• スピロノラクトン spironolactone

• K保持性利尿薬-尿細管直接作用薬

• トリアムテレン triamterene

• 交感神経抑制薬

• 受容体遮断薬

• β遮断薬　　プロプラノールなど
• αβ遮断薬　

• カルベジロール(α1遮断により末梢血管を拡張。β遮断により陽性変力作用を抑制)
• アムスラロールなど

• α遮断薬

• プラゾシン

• 中枢性交感神経抑制薬(α2受容体刺激薬)

• クロニジンなど

• 末梢性交感神経抑制薬　

• レセルピン(カテコラミンを枯渇させる)
• グアネチジン

• カルシウム拮抗薬

強力な降圧効果を示す

細胞内へのCa流入を抑制することにより血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を下げる

脳、心臓、腎臓への血流を保つ

膜電位依存性Caチャネルに作用して血管平滑筋を弛緩させる

• ベラパミル　：　心臓への親和性が高い
• ジルチアゼム：　中間

副作用：ジルチアゼムの副作用：洞性徐脈、洞性ブロック

• ニフェジピン：　血管への親和性が高い→抗高血圧薬として優れる

副作用：反射性交感神経緊張、顔面紅潮、浮腫(静脈拡張より動脈拡張の度合いが大きいため)、便秘

• 血管拡張薬

• ACE阻害薬

臓器障害の改善、進展予防 beyond blood pressure

RA系の抑制

アンジオテンシノゲン→(レニン)→アンジオテンシンI→(アンジオテンシン転換酵素)→アンジオテンシンII－(アンジオテンシン受容体遮断薬)－｜アンジオテンシン受容体1

ACE阻害薬の腎機能保護

ACE阻害薬：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　拡張　→　糸球体内圧↓

Ca拮抗薬　：輸入細動脈　拡張、輸出細動脈　なし　→　糸球体内圧↑

• カプトプリル

副作用

ACEはブラジキニンを分解するキニナーゼIIと同一の酵素である。ACE阻害薬はこの酵素を阻害するが、ブラジキニンは血管拡張、決勝滲出決勝進出、発痛作用に関わっている。このため咳を誘発することがある。

禁忌

妊婦。ブラジキニンは胎児の動脈管閉鎖に関わっている。このた、母胎にACE阻害剤を加え、ブラジキニンが増えると胎児の動脈管が閉鎖してしまう。(血管浮腫？)

• 1型アンジオテンシンII受容体拮抗薬(AT1受容体拮抗薬)

• カンデサルタン
• バルサルタン
• テルミサルタン
• オルメサルタン

降圧薬の積極的な適応と禁忌

降圧薬

積極的な適応

禁忌

高齢者

糖尿病

狭心症

心不全

脳血管障害

左室肥大

腎障害

心筋梗塞

頻脈

脂質代謝異常

前立腺肥大

Ca拮抗薬

○

○

○

○

心ブロック(ジルチアゼム)

ACE阻害薬

○

○

○

○

○

○

○

妊娠、高カリウム血症、両側腎動脈狭窄

A-II受容体拮抗薬

○

○

○

○

○

○

○

利尿薬

○

○

痛風、高尿酸血症

β遮断薬

○

○(後)

○

喘息、心ブロック、末梢循環不良

α遮断薬

○

○

○

起立性低血圧

---

• 合併症を有する高齢者高血圧に対する第一選択薬と併用薬

合併症	Ca拮抗薬	ACE阻害薬	利尿薬	β遮断薬	α遮断薬
脳血管障害慢性期	○	○	○
虚血性心疾患	○	○		○
心不全		○	○	△	△
腎障害	○	○	○
糖尿病	○	○	△	△	△
高脂血症	○	○	△	△	○
痛風(高尿酸血症)	○	○	×
慢性閉塞性肺疾患	○			×
閉塞性動脈硬化症	○	○	△	×
骨粗鬆症			○
前立腺肥大					○

○：第一選択　空欄：適応可　△：注意が必要　×：禁忌

妊婦への降圧薬 (妊娠中毒症)

• ACEやARBは禁忌

理由はACE参照

使用できる降圧薬

• 塩酸ヒドララジン
• メチルドパ

α₂作動薬

• 胎児がしっかりしているのなら

• Ca拮抗薬

β遮断薬

α遮断薬

参考

• 1. 高血圧治療ガイドライン

http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html

漢方薬

• 降圧目的に釣藤散が使われることが多い。補助的に防風通聖散が用いられることがある。

「呼吸困難」

　　[★]

英

dyspnea (M)

関

呼吸、呼吸苦、呼吸不全

• 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

• 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
• 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

	慢性呼吸困難		急性呼吸困難
呼吸器疾患	閉塞性障害	慢性閉塞性肺疾患 肺リンパ脈管筋腫症 びまん性汎細気管支炎 気管支拡張症	気管支喘息発作 アナフィラキシー 上気道閉塞 気道内異物 肺炎・細気管支炎 慢性呼吸器疾患の急性増悪 緊張性気胸
	拘束性障害	肺線維症 間質性肺炎
	混合性障害	塵肺
循環器疾患	肺高血圧症 慢性心不全 狭心症		急性冠症候群 急性心不全 非心原性肺水腫 致死性不整脈 肺血栓塞栓症 慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患	貧血		急性出血
神経筋疾患	重症筋無力症 ギラン・バレー症候群 筋萎縮性側索硬化症 進行性筋ジストロフィー
代謝疾患	甲状腺機能亢進症		糖尿病性ケトアシドーシス 尿毒症性アシドーシス
腎疾患	腎性貧血		糖尿病腎症に伴う肺水腫 急速進行性糸球体腎炎の肺障害
中枢神経系疾患	脳炎 脳腫瘍 髄膜炎
精神神経系疾患			過換気症候群 神経症性障害 心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序	原因	病態.疾患
①換気(労作)の増加	低酸素血症 (hypoxemia)	チアノーゼをきたすCHD：Fallot四徴症など 高山病 肺動静脈瘻 肺実質病変：肺炎、腫瘍など 無気肺 肺塞栓症 新生児呼吸窮迫症候群
	高炭酸ガス血症	閉塞性肺機能障害、肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
	アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis)	心疾患：肺動脈弁狭窄症、MSによる心拍出量の低下 重症貧血 妊娠 腎不全 糖尿病
	発熱	感染症など
②換気能力の低下	閉塞性肺機能障害	気道の閉塞：喉頭炎、声帯麻痺、異物など 閉塞性肺疾患：慢性気管支炎、慢性肺気腫、気管支喘息、DPB
	拘束性肺機能障害	肺高血圧症：左心不全、MS 肺切除 胸水の貯留 気胸 腫瘍、肺炎 食道裂孔ヘル二ア 胸郭成形、脊柱後弯・脊柱側弯、強直性脊椎炎 間質性肺炎(特発性、続発性) 塵肺、過敏性肺炎、サルコイドーシス、BO 反復性誤嚥性肺炎 Langerhans肉芽腫症
	肺胞低換気	神経・筋機能不全：ポリオ、多発性神経障害、MG、筋ジストロフィー 低K血症など
③心因性呼吸困難	不安、抑うつ、医原性	過換気症候群
CHD：先天性心疾患、MS：僧帽弁狭窄症、DPB：びまん性汎細気管支炎、BO：閉塞性細気管支炎、MG：重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1

• 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

• 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「続発性骨粗鬆症」

　　[★]

英

secondary osteoporosis

関

骨粗鬆症

診断基準

骨粗鬆症のガイドライン2006年より

• ステロイド性骨粗鬆症：骨折閾値の上昇がエビデンスとして示されたている。
• 糖尿病性骨粗鬆症：骨折閾値が上がったとの報告はあるが、エビデンスレベルでの報告はない。　→　原発性骨粗鬆症の診断基準に従う。
• 関節リウマチでの傍関節性骨粗鬆症：末梢性QCTによる海綿骨部の骨量低下

病因

骨粗鬆症のガイドライン2006年より

内分泌性
	副甲状腺機能亢進症
	甲状腺機能亢進症
	性腺機能低下症
	クッシング症候群
	成長ホルモン欠乏症
	糖尿病
	アジソン病
	カルシトニン欠損症
栄養性・代謝性
	慢性消耗性疾患
	るいそう
	重症肝疾患（特に原発性胆汁性肝硬変）
	胃切除
	壊血病
	吸収不良症候群（セリアック病を含む）
	低リン血症
	慢性腎疾患
	特発性高Ca尿症
	ヘモクロマトーシス
	アミロイドーシス
	肥胖細胞腫
	ナトリウム過剰摂取，カルシウム摂取不足
	ビタミンD，A過剰症
炎症性
	関節リウマチ
	傍関節性（炎症性サイトカインによる骨吸収亢進）
	サルコイドーシス
不動性
	全身性
	臥床安静，麻痺
	局所性
	骨折後
薬物性
	ステロイド
	メトトレキセート
	ヘパリン
	ワーファリン
	抗痙攣薬
	リチウム
	タモキシフェン
血液疾患
	多発性骨髄腫
	リンパ腫・白血病
	血友病
	慢性溶血性疾患
先天性
	骨形成不全症
	マルファン症候群
	クラインフェルター症候群
	先天性骨髄性ポルフィリア
その他
	慢性閉塞性肺疾患
	肝・腎疾患
	関節リウマチ
	（妊娠）
	高酸素血症

ガイドライン

• 続発性骨粗鬆症

• http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0046/1/0046_G0000129_0045.html

「酸塩基平衡異常」

　　[★]

英

acid-base imbalance, acid-base balance disturbance, acid-base balance disorder

同

酸塩基平衡障害

関

酸塩基平衡

酸塩基平衡異常

LAB.675,1651

	pH	PaCO2	HCO3-	Cl-	K+	原因	症状
呼吸性アシドーシス	↓	↑	↑（腎代償)	↓	↑→	呼吸不全(上気道閉塞、気管支喘息重症発作、慢性閉塞性肺疾患、肺結核後遺症(胸郭形成術後)、神経筋疾患)	表存性呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
呼吸性アルカローシス	↑	↓	↓（腎代償)	→	↓	過換気(過換気症候群、間質性肺炎、肺血栓塞栓症)	表存性呼吸、チアノーゼ、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アシドーシス	↓	↑(呼吸代償)	↓	↑→	↑→	消化管からのHCO3-喪失(下痢)・腎からのHCO3-喪失(低アルドステロン症) 有機酸の蓄積(乳酸アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全)	周期性深呼吸、脱力感、意識障害・昏睡
代謝性アルカローシス	↑	↓(呼吸代償)	↑	↓	↓	消化管からのH+の喪失(嘔吐、下痢？) 腎からのH+喪失(原発性アルドステロン症、低カリウム血症、利尿剤の使用)	過深呼吸、筋緊張・反射亢進、痙攣

「右心不全」

　　[★]

英

right heart failure, right-sided heart failure RHF

関

左心不全、うっ血腎、心不全

• 右室は左室よりコンプライアンスが高い(低圧で拡張できる)。このため幅広良い血液量の変化に対応できる。反面、高負荷の急激な増加には脆弱である。例えば、肺塞栓など。(PHD.234)
• ほとんどの右心不全の原因が左心不全によるもので、右心不全が一次的なものはあまり一般的ではない。
• 肺性心 cor pulmonaleは肺に原発的する過程から生じる右心系の心疾患のことを差している。肺性心から右心不全に至ることは良くある。(PHD.235)

原因

PHD.235

• 心原性

• 左心不全
• 肺動脈弁狭窄症
• 右心梗塞(下壁梗塞。右冠状動脈の後下行枝は左心室下壁に分布している)

• 肺間質性疾患 parenchymal pulmonary disease

• 慢性閉塞性肺疾患
• 間質性肺炎
• 急性呼吸窮迫症候群
• 慢性肺感染症
• 肺拡張症

• 肺血管疾患 pulmonary vascular disease

• 肺塞栓
• 原発性肺高血圧症

症状

• 頚静脈怒張
• 下肢の浮腫
• 胸水　→　壁側胸膜で産生されるが、静脈系のうっ滞により胸水産生量が増えすぎるため、かも？
• 腹水
• 肝腫大
• 蛋白漏出性胃腸症

国試

• 103B021

「閉塞」

　　[★]

英

occlusion

関

促通

• 詰まること、詰まっていること
• (神経)2種の異なる興奮性のシナプス前性のニューロン群が1つのニューロン群へ収束と発散によりシナプス結合する回路において、2種のシナプス前線維群内の同期して興奮するニューロンの数が多い場合には、興奮するシナプス後ニューロンの数は、個々のシナプス前線維群だけの活動による場合の和よりも少なくなる。

「疾患」

　　[★]

英

disease, disorder, disturbance, illness, sickness, malady

同

疾病、病気

関

疾病、障害、病、乱れ、無秩序、病害、病気、病弊

「閉塞性」

　　[★]

英

obstructive、occlusive、obliterative、constrictive、obliterans、occlusively

関

狭窄、筋収縮性、収縮、収縮性

「慢性」

　　[★]

英

chronicity

関

慢性的、慢性型

「肺疾患」

　　[★]

英

lung disease、pulmonary disease