英: left anterior descending artery LAD, left anterior descending coronary artery, left anterior descending branch
関: 心臓

UpToDate Contents

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1. Leukocyte-adhesion deficiency
2. 心筋梗塞後の冠動脈の開存および転帰 coronary artery patency and outcome after myocardial infarction
3. 心筋虚血および心筋梗塞の診断における心電図 electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction
4. 重大な冠動脈左前下行枝近位部病変のマネージメント management of significant proximal left anterior descending coronary artery disease
5. 低侵襲冠動脈バイパス術：定義および技術的な問題 minimally invasive coronary artery bypass graft surgery definitions and technical issues

Japanese Journal

急性冠症候群と考える院外心停止の1剖検例

西勝弘,刑部光正,伊関憲
山形大学紀要. 医学 : 山形医学 29(2), 71-76, 2011-08-15
… 冠動脈3枝のいずれにおいても粥状動脈硬化を認め、さらに左前下行枝の中枢側には壁在性の新鮮血栓が確認された。 … また左前下行枝の灌流域である心室中隔の前2/3の部分に一致して陳旧性心筋梗塞が確認された。 … 本症例は左前下行枝における血栓形成、灌流域に陳旧性心筋梗塞を認めたものの、明らかな新鮮梗塞巣は認められなかった。 …
NAID 110008614768

<原著>三次元CT画像を用いた冠動脈の起始異常および開口部起始位置の解剖学的調査

工藤正幸,村上卓道,中内祥文,宮崎俊一,重吉康史
近畿大学医学雑誌 35(3/4), 177-184, 2010-12
… はMDCTによって得られた三次元画像を用い，邦人の冠動脈起始異常の発現率およびその分岐形態の幾何学的情報についての解剖学的調査研究である．分岐異常を有した症例は1,053例中，高位起始症例が0例，左前下行枝と左回旋枝が分離して起始する症例が８例（0.755％），右冠動脈が左冠尖から分岐する症例が６例（0.570％）の合計14例（1.330％）認められた．正常分岐症例の評価における冠動脈の分岐角度は，左冠動脈 …
NAID 120002772457

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関連記事	「前下行枝」「枝」「下行」

「100D039」

　　[★]

次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。

この患者の病態の原因はどれか。

心電図

左房負荷：P terminal force 1mm2
心筋梗塞を示唆

異常Q波：I, aVL, V1-V3
陰性T波：I, aVL, V2-V6
R波減高：V4-V6
ST上昇：V1-V4

所見

1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105

2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

ST上昇が残存

胸部単純X線写真

心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
butterfly shadow

心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[show details]

・主訴　呼吸困難

・現病(S)

　狭心症(4年前～)　→　狭心症の増悪や心筋梗塞を疑う根拠

　アスピリンと硝酸薬の休薬　→　狭心症の増悪因子

　労作時の軽度の胸痛　→　労作性狭心症

　数時間にわたる前胸部絞扼感　→　狭心症に続発した心筋梗塞

　就寝時に呼吸困難で覚醒し、横になると再発　→　起坐呼吸(肺のうっ血と圧上昇が肺コンプライアンス減少、気道抵抗増大を生じ呼吸困難を来す。

)　→　うっ血性心不全？

　8年前からの糖尿病　→　肝動脈疾患のリスクファクター

・現症(O)

　BMI = height/(weight)^2 = 26.3 軽度肥満？　→　肝動脈疾患のリスクファクター

　頻呼吸　→　換気の低下？　→　低酸素血症(急性心不全、肺性心、肺梗塞、肺炎、呼吸窮迫症候群などの呼吸・循環器疾患の際にみられ、これは低酸素血症による頸動脈体刺激)

　頻脈　→　交感神経↑ or 心拍出量低下よる代償的作用

　頚静脈怒張　→　うっ血性心不全

　両側下肺野にcoarse crackles　→　肺水腫かな？

　右肋骨弓下に圧痛　→　肝腫大　→　うっ血性心不全

　両下腿浮腫　→　うっ血性心不全

・検査所見(O)

　蛋白　１＋　→　糖尿病性腎症？

　糖　２＋　→　血糖やや高い(が、食後であれば正常)　→　糖尿病

　HbA1c高値(正常4.3-5.8%(日本糖尿病学会))　→　糖尿病

　尿素窒素高値 26 mg/dL　→　糖尿病性腎症

　クレアチニン高値 1.2mg/dL　→　糖尿病性腎症

　T-cho高値 224mg/dL 120-220 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　TG高値 190 mg/dL 50-150 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　LDH高値620単位 (基準 176-353)　→　心筋梗塞を示唆

　AST高値60単位 40単位以下　→　心筋梗塞を示唆

　CK高値 960単位 (基準 10-40)　→　心筋梗塞を示唆

　Na高値 148 mEq/l

　SpO2 96% (酸素3l/分投与下)　→　換気能の悪化。

・心電図

　・左房負荷：P terminal force 1mm2 　→　左房に容量負荷がかかっている

　・心筋梗塞を示唆　→　心筋梗塞が疑い

　　異常Q波：I, aVL, V1-V3

　　陰性T波：I, aVL, V2-V6

　　R波減高：V4-V6

　　ST上昇：V1-V4

　・所見

　　1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

　　2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

・胸部X線単純写真

　心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい

　butterfly shadow　→　肺水腫

====

a. 陰影が認められるが、ここまでの情報で適当じゃない。

b. 心筋梗塞だってば

c. ○

d. 他に原因の求められない原因不明の心室収縮障害　←　心エコーで異常な心室壁運動。血液生化学正常だろう。胸部Xpで心拡大、ECG異常は認められる。

e. 左心不全の後方障害が説明できない。ECG、心エコーで否定。高血圧の病歴、移動する突然の胸痛、来院時の高血圧。

====

ax 高浸透圧性非ケトン性昏睡とかだったら補液で脱水の改善してからインスリン打つんだがな

b　利尿薬。血管拡張薬(ニトログリセリン(静脈を拡張させる)など)もよい

cx 抗不整脈薬(Naチャネルブロック。心室性不整脈。class Ib(APD短縮))、局所麻酔薬

dx カルシウム拮抗薬は血管拡張薬(動脈系に強く作用する)。心不全の治療に用いられるが、本症例では血圧が高くなく適応にならない。

ex 末梢血管を収縮させて血圧を上げる。うっ血性心不全の治療にならない。

====

AMIかなと、考えて

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[正答]

※国試ナビ4※　［100D038］←［国試_100］→［100D040］

「112F079」

　　[★]

次の文を読み、78～80の問いに答えよ。
59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。
現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。
既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長 176cm、体重 82kg。体温 36.6℃。心拍数 114/分、不整。血圧 90/46mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 89%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球 520万、Hb 16.3g/dL、Ht 51%、白血球 15,800、血小板 19万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、AST 14U/L、ALT 18U/L、CK 420U/L(基準 30～140)、クレアチニン 1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は 51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は 14%であった。心電図(別冊No. 9)を別に示す。

救急外来で気管挿管を行った後、冠動脈造影を行う方針とした。カテーテル室に移動して、まず大動脈内バルーンパンピング(IABP)を留置した。
緊急で行った冠動脈造影像(別冊No. 10)を別に示す。
冠動脈の責任病変はどれか。

a　対角枝
b　右冠動脈
c　左前下行枝
d　左冠動脈回旋枝
e　左冠動脈主幹部

[正答]

※国試ナビ4※　［112F078］←［国試_112］→［112F080］

「109B048」

　　[★]

79歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前から高血圧症、脂質異常症および2型糖尿病で加療中である。1年6か月前に急性心筋梗塞を発症し、左前下行枝の完全閉塞に対しカテーテル治療を施行された。その後、抗血小板薬、利尿薬およびβ遮断薬を投与され、日常生活で心不全の症状を認めなかった。数日前から労作時の息切れを自覚し、数時間前から安静時にも強い呼吸困難を生じたため救急搬送された。意識は清明。脈拍 104/分、整。血圧 154/102mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。心尖部を最強点とするIV/VIの収縮期雑音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。血液生化学所見：AST 22IU/L、ALT 19IU/L、LD 218IU/L(基準 176～353)、CK 52IU/L(基準 30～140)、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 952pg/mL(基準 18.4以下)。胸部エックス線写真(別冊No. 5Ａ)と心エコー図(別冊No. 5Ｂ)とを別に示す。
呼吸困難の原因として考えられるのはどれか。