心室瘤

英

ventricular aneurysm

同

心臓瘤 cardiac aneurysm

関

左室瘤、左心室瘤

概念

• 左室の表面が限局性に突出し、同時に内腔の膨出を伴った状態、あるいは左室造影上収縮期、拡張期の全経過を通じて本来の左室腔より膨隆しているものを心室瘤と呼ぶ。

病型

• 真性心室瘤：左室壁が瘤壁を形成

• 好発部位：左室前壁・心尖部
• 頻度：急性心筋梗塞例の5-10%に見られる。
• 予後：急性期には破裂することがあるが、慢性期には破裂することはないが、不整脈のfocusとなり致死性不整脈を起こしたり、壁在血栓を形成し血栓塞栓症を発症しうる。

• 仮性心室瘤：心室壁の破裂に伴う血栓の周辺部が心嚢と癒着・線維化して瘤壁を形成

• 好発部位：後壁に好発
• 予後：破裂の危険が高く緊急手術の適応

疫学

• 心筋梗塞をきたした患者の10%前後に発生

病因

• 心筋梗塞(最多)
• 先天性・外傷性・細菌性心内膜炎による心筋膿瘍

検査

• 心エコー
• 心電図：心筋梗塞発症後に異常Q波が出現する誘導でST上昇が持続するときには、壁運動異常(akinesis/dyskinesis)が生じていると考えられ、心室瘤が疑われる。(ECGP.177)　(普通ST上昇は数日の経過で正常化(cf.心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 )

治療

手術療法

• 心室瘤切除術
• ドール手術：心筋梗塞後左室瘤に対する左室形成術

• Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F., Left ventricular aneurysm: a new surgical approach., Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Feb;37(1):11-9.
• PMID: 2522252

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/05/06 11:59:42」(JST)

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心筋梗塞
分類及び外部参照情報
心筋梗塞の図 閉塞 (1) した先の心筋 (2) が壊死している
ICD-10	I21.-I22.
ICD-9	410
DiseasesDB	8664
MedlinePlus	000195
eMedicine	med/1567 emerg/327 ped/2520
MeSH	D009203
プロジェクト:病気／Portal:医学と医療

心筋梗塞（しんきんこうそく、英: Myocardial Infarction）は、虚血性心疾患のうちの一つ。心臓が栄養としている冠動脈が閉塞や狭窄などを起こして血液の流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態。通常は急性に起こる「急性心筋梗塞 (AMI) 」のことを指す。心臓麻痺・心臓発作（ハートアタック、英: Heart attack）とも呼ばれる。

心筋が虚血状態に陥っても壊死にまで至らない前段階を狭心症といい、狭心症から急性心筋梗塞までの一連の病態を総称して急性冠症候群 (acute coronary syndrome; ACS) という概念が提唱されている。

発症形式

• 急性心筋梗塞 (AMI:Acute Myocardial Infarction) ：発症から3日以内
• 亜急性心筋梗塞 (Subsequent Myocardial Infarction)：発症から30日以内
• 陳旧性心筋梗塞 (OMI：Old Myocardial Infarction) ：発症から30日以上

原因

冠動脈の血流量減少は、主に動脈硬化などの何らかの要因によって狭窄（きょうさく）を起こすことによる。この要因には冠動脈部分での粥種の破裂 (plaque rupture) や攣縮 (spasm) が深く関係するが、他にも梅毒性動脈炎が起こす冠動脈起始部狭窄、解離性大動脈瘤が冠動脈に進展して起こる閉塞、川崎病などによる冠動脈での血栓（塞栓）形成などもある。

症状

強い胸部の痛みや苦悶感が生じ15分以上持続するが、虚血状態が解消されなければ数時間以上続く。顔面蒼白になり、冷や汗、除脈、血圧の低下、脈拍の上昇などを伴い、意識不明に陥ることもある。

左心不全を伴う症例が多く、湿性ラ音が広範囲で聴取できるようになる。Killipらはこのラ音所見を重症度の判定表にまとめ、これはKillip表と言う。

発病因子

• 喫煙
• 高コレステロール血症（特に高LDLコレステロール血症）
• 糖尿病
• 高血圧
• 狭心症･心筋梗塞の家族歴
• 加齢（男性45歳以上、女性65歳以上）
• ストレス
• 肥満
• 男性＞女性
• 痛風（高尿酸血症）
• 血液透析
• 高ホモシステイン血症
• 歯周病

検査

心電図

心電図 (ECG) の所見としては ST上昇や異常Q波が特徴的であり、これがどの誘導肢に現れるかで梗塞部位や責任血管部位の診断が行える。もちろんミラーイメージの ST低下も含む。hyper acute T は臨床所見と組み合わせて判断する。

障害部位	ST上昇誘導	ST下降誘導（Reciprocal image)	責任血管
中隔（Septal）	V1, V2	（－）	左冠動脈前下行枝（LAD）
前壁（Anterior）	V3, V4	（－）	左冠動脈前下行枝（LAD）
前壁中隔（Anteroseptal）	V1, V2, V3, V4	（－）	左冠動脈前下行枝（LAD）
前壁側壁（Anterolateral）	V3, V4, V5, V6, I, aVL	II, III, aVF	左冠動脈前下降枝（LAD）、左冠動脈回旋枝（LCX）、左冠動脈主幹部（LMT）
広汎前壁（Extensive anterior）	V1,V2,V3, V4, V5, V6, I, aVL	II, III, aVF	左冠動脈（LCA）
下壁（Inferior）	II, III, aVF	I, aVL	右冠動脈（RCA）、左冠動脈回旋枝（LCX）
側壁（Lateral）	I, aVL, V5, V6	II, III, aVF	左冠動脈回旋枝（LCX）、左冠動脈主幹部（LMT）
後壁（Posterior）	V7, V8, V9	V1,V2,V3, V4	後下行枝（PDA）
右室梗塞（RV）	II, III, aVF, V1, V4R	I, aVL	右冠動脈（RCA）

心臓超音波検査

心臓超音波検査（エコー）は、ごく軽度の心筋梗塞を検出する上で心電図や血清生化学検査に勝る最も有用な検査であり、心筋の壁運動低下を検出することにより診断する。ただし、心尖部や下壁に限局した梗塞の場合など、明らかな壁運動異常（asynergy）を検出しにくい場合もある。さらに副側血行路がある場合壁運動異常（asynergy）を呈さず、心電図も異常を示さず診断が困難になる場合も多々ある。

心筋梗塞による MR（僧帽弁閉鎖不全症）の有無の診断にも役立つ。三尖弁の圧格差（TRPG）を計測することで肺動脈圧を推定することが可能であり、心不全の評価にも役立っている。すでに壁運動低下部位が薄くなって輝度が亢進していればそれは陳旧性病変である。

Swan-Ganzカテーテル検査

カテーテル検査では、鼠形動脈から差し込んだカテーテルを右心室・心房を経由して肺動脈まで進め、ここでバルーンを用いて間接的に左心房の圧力（肺動脈楔入圧）を計測する方法が取られる。また、先端から冷水を注入してセンサーを用いた温度測定を行い、血流の量を知る方法もある。

これらで得た肺動脈楔入圧（mmHg）と心係数（CI、心拍出量/体表面積、L/分/m²）で分類したものがForresterの分類である。心係数2.2以下を末端循環不全、肺動脈楔入圧18以上を肺うっ血状態とし、それぞれの区分から重症度を判定し投与する医薬品の種類や治療法を定めている。

心筋シンチグラフィー

心筋梗塞はないか、血流の少ないところはないか、心筋は正常に動いているか、心臓の働きを果たしているかなどを調べる検査。シンチグラフィーとは、体内に投与したグルコースなど放射性同位体から放出される放射線を検出し、その分布を画像化したもの。陽電子放射型断層撮影法 (PET) と呼ばれる画像診断法の一つ。腫瘍（がん）や各種臓器の機能の診断にも使われる。また、核種の組織親和性を利用して、異所性胃粘膜の検出、甲状腺や唾液腺の検査にも使われる。

心筋梗塞の部位はテクネチウム-99mピロリン酸を取り込み、逆に正常な心筋はタリウム-201を取り込む性質を持つ。これを利用しシンチグラフィーを行えば心筋梗塞の進展具合を確認できる。

冠動脈造影CT

近年、医療機器の発達により、ごく少数施設のみではあるものの、64列マルチスライスCT (MDCT) による冠動脈病変の評価が可能となりつつある。心臓カテーテル検査よりも簡便で、入院や複雑な合併症なども少ないため、今後は多用される可能性が高い。ただし、心拍数や不整脈の影響を受ける、ステント内部の評価が困難であるなど、まだ万人の評価が可能とは言えず、今後の技術的発展が待たれる分野である。

胸部レントゲン

胸部のX線検査は、心筋梗塞に対する特異的な所見は得られないが、重症度の判定や動脈瘤を除くための診断に用いられる。

血液検査

トロポニン

トロポニンTとIは非常に特異度が高く、発症3時間以上経過した心筋梗塞の診断に役立っている。

H-FABP（=Heart-type fatty acid-binding protein

心臓由来脂肪酸結合蛋白）（ラピチェック®）

より早期（約1時間半）で、感度、特異度の高いという15分間で診断できるものも市販されている。ただし腎不全患者などでは心筋のダメージと関係なくTnT、H-FABPともに陽性になることがあることが知られている。

CK-MB

心筋特異性が高い。また心筋の障害（壊死）の程度を反映する。

特異的でないが必ずみられる所見として、一番最初に上昇する白血球、AST（GOT）、LDH、CK、ミオシン軽鎖 の上昇があり、それぞれ上昇し始めた時期は発症時間の予測に役立つ。

一般的な血液検査で異常を来す時間は、白血球 2〜3時間、CK 2〜4時間、AST 6〜12時間、LDH 12〜24時間、CRP 1〜3日、ESR 2〜3日である。

治療

急性期

絶対安静が原則である。発症後急性期には致死的不整脈が容易に起こり死亡する危険性が非常に高い。また、虚血の時間が長引くほど心筋の死滅が進み心機能の不可逆的低下が進行していく。発病を疑った際は患者から目を離さず直ちに救急車を要請すること、患者の意識が消失し脈拍を触れない際には躊躇せず心臓マッサージを行うことが必要である。機能的な心停止に陥った際には3〜5分以上の無処置は社会復帰率をほとんど0にしてしまう。救急隊の到着を待たず直ちに救命処置（心臓マッサージなど）に掛かる必要がある。

心筋梗塞は、心筋に対する相対的・絶対的酸素供給不足が原因であり、安静にして酸素吸入を行う。また鎮痛および体の酸素消費低下目的で、モルヒネを投与する場合もある。急性期には心筋梗塞の病巣拡大を防ぐことが最大の目的となる。一般的に「モルヒネ」「酸素吸入」「硝酸薬」「アスピリン内服」などが中心に行われ、Morphine, Oxygen, Nitrate, Aspirinの頭文字をとって「MONA（モナー）」という名称で心筋梗塞の応急処置（First Aid）として知られている。

発症6時間以内の心筋梗塞の場合、積極的に閉塞した冠動脈の再灌流療法を行うことで、心筋の壊死範囲を縮小可能である。これに限らず、発症から24時間以内の症例では、再灌流療法を行う意義が高いとされる。大別してカテーテル的治療 (PTCA, PCI) を行う場合と、血栓溶解療法 (PTCR) があり、国により、保険により、医師の判断により治療方針が分かれていることがある。日本では、PCIの可能な施設も多く、急性期であればPCIが行われることが多い。ただし、動脈を介した検査・処置であることから合併症も多い。特に心電図上STの上昇が見られた場合、如何に早くPCIを行うかが重要であるが、救急搬入後直ちに同療法を行える体勢を取っている病院は、心臓病治療の先進国である米国でも僅かである。

狭窄部位が3つ以上であった場合などに、緊急冠動脈大動脈バイパス移植術 (CABG) が行われる施設もある。PCI と CABG を比較すると PCI では25〜30％再狭窄を来すとされていたため、1枝病変であっても CABG に優位性があるという説もある。しかし、2004年から薬剤溶出性ステント (Drug-eluting stent, DES) が保険適応となり、PCI の成績向上が期待されている。

安定期

急性期にインターベンションが成功すると、比較的予後は保たれることが多い。安定期には安静、内服加療が中心となり、疾患の特徴上糖尿病、高血圧、高脂血症などが併存することが多いため、これらに対する検査・治療、患者教育などが中心となる。

インターベンション不成功例、発症から時間が経過していた例などは下記の様な合併症を生じることが多い。

合併症

狭窄が生じた冠動脈の部位と発生からの時間で大まかに分別される。

不整脈

心筋梗塞による急性期の死亡の多くは発症後の不整脈による。急性期24時間以内に最も多く発生し、心筋梗塞の死因の第1位である。

期外収縮

ほとんどに合併する。

心室細動

左冠動脈 (LCA) 梗塞で特に前壁梗塞に生じやすい。発症後数時間以内に生じるものが多い。致死的な合併症である。

房室ブロック

右冠動脈 (RCA) 梗塞の結果として伝導経路が障害されると起こる。洞房結節そのものが障害されると Sick Sinus Syndrome (SSS) をおこしうる。

心不全

頻度は低いが、心不全は発症すると死亡率が高い。Swan-Ganzカテーテルで心機能を評価する Forrester分類に応じ、対症的に治療する。

乳頭筋断裂

発症数日後に生じることが多く、右冠動脈 (RCA) 梗塞の下壁梗塞に生じることが多い。たいていは発症すると重篤な僧帽弁閉鎖不全を伴い、心不全の原因となる。治療として CABG をおこなう場合は、同時に僧帽弁置換術をおこなうこともある。

心破裂

心筋が壊死し、心臓の血圧に耐えられずに外壁が破裂する症状。基本的にこれが起こると失血と心タンポナーデによって即死となる場合が多く、助かることは難しい。因みに右心室と左心室の間に穴が開くことを心室中隔穿孔という。

心室瘤

心室瘤は、左冠動脈前下降枝 (LAD) 梗塞の結果として心尖部に生じることが多い。心筋梗塞治療後も遷延する ST上昇の原因の一つである。破裂しやすく、心タンポナーデの原因となる。

心筋梗塞後症候群（Dressler症候群）

発症数週間後に生じる自己免疫性心外膜炎。

予後

発症すると致死率は20％と非常に高い。そのほとんどは急性期に生じる不整脈を合併した例である。発症後48時間以内の致死率が特に高いため、それを乗り切れば救命できる確率も高くなる。

脚注

参考文献

• 編集：小室一成、編集協力：川名正敏 萩原誠久 中村文隆 吉田勝哉 『講義録 循環器学』 メディカルビュー社、2006年、第1版第2刷。ISBN 4-7583-0056-9。

関連項目

• 虚血性心疾患
• 狭心症
• 心電図
• 動脈硬化
• 循環器学
• 二次救命処置
• LOX-index

外部リンク

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UpToDate Contents

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• 1. 急性心筋梗塞後の左室瘤および仮性左室瘤 left ventricular aneurysm and pseudoaneurysm following acute myocardial infarction
• 2. 急性心筋梗塞後の左室内血栓 left ventricular thrombus after acute myocardial infarction
• 3. シャーガス心臓病の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of chagas heart disease
• 4. 心室性頻脈性不整脈の外科手術 surgery for ventricular tachyarrhythmias
• 5. 心房細動における血栓形成の機序 mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation

Japanese Journal

• 心室瘤の治療 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (心筋梗塞(ST上昇型)の臨床)

• 山下 裕正,尾崎 重之
• 日本臨床 69 (1010増刊9), 262-266, 2011-11
• NAID 40019061933

• 致死的心室頻拍を合併した膜性部心室瘤の1例

• 赤司 良平,小宮 憲洋,恒任 章,深江 学芸,芦澤 直人,前村 浩二,荒川 修司,松本 雄二,河野 浩章,早野 元信
• 日本内科学会雑誌 100(1), 188-190, 2011-01-10
• NAID 10029095868

• 心筋梗塞と虚血の心電図 : V．心筋梗塞心電図の経時的変化

• 秋山 俊雄
• 心電図 31(2), 167-188, 2011
• NAID 130001013895

Related Links

• 心室瘤 日本救急医学会・医学用語解説集

心室壁が菲薄化して瘤状に突出した部分を心室瘤という。心室瘤は，瘤壁に筋層が存在している真性心室瘤と，筋層が欠落し瘤壁が心膜組織（epicardium，pericardium）からなる仮性心室瘤に大別される。心室瘤は心筋梗塞症に合併する ...

• 心室瘤の手術とリスク | 心臓病の知識 | 公益財団法人 ...

(description)サイト共通 ユーザ用 ... 5年前に心筋梗塞を起こし、先日の検査で左心室瘤が少し膨らんできているといわれました。心室瘤は膨らんで来ると、心機能が落ち、不整脈の原因になったり、血栓ができて脳梗塞を起こすことも ...

• 心臓と血管の病気 - 徳洲会グループ

心機能の悪化により呼吸不全、血圧低下が急激に出現しますので、その治療を含め、なるべくはやく手術により心室中隔に開いた穴を閉じる手術が必要です。全身状態が安定している場合はすこし時間を置いて心筋梗塞の影響がとれて ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「100D039」「106I079」「103D001」「110D012」「114A014」「097B023」「101F028」
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関連記事	「心室」

「100D039」

　　[★]

• 次の文を読み、39、40の問いに答えよ。
• 58歳の男性。夜間の呼吸困難のため救急車で搬入された。
• 現病歴: 4年前に狭心症と診断され､アスピリンと硝酸薬とを服薬していたが、半年前から中断していた。3か月前から駅の階段を昇るとき軽度の胸痛を感じていた。2日前冷汗を伴う前胸部絞扼感が数時間持続し、自宅での安静で軽快した。しかし、昨夜就寝後呼吸困難のため覚醒した。横になると呼吸困難が再発するので眠れず、午前3時に来院した。
• 既往歴: 8年前に糖尿病を指摘された。
• 現症: 意識は清明。身長169cm、体重75㎏。呼吸数28/分。脈拍104/分、整。血圧102/88mmHg。頸静脈の怒張を認めるが、心雑音はない。両側下肺野にcoarse cracklesを聴取する。右肋骨弓下に圧痛を認める。両側下腿に浮腫を認める。
• 検査所見: 尿所見: 蛋白1＋、糖2＋。血液所見: 赤血球430万、Hb14.2g/dl、Ht42％、白血球9,500、血小板30万。血清生化学所見: 血糖150mg/dl、HbA1c8.8％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素26mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール224mg/dl、トリグリセライド190mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST60単位、ALT34単位、LDH620単位(基準176～353)、CK960単位(基準10～110)、Na148mEq/l、K4.6mEq/l、Cl103mEq/l。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)96％(酸素3l/分投与下)。入院時の胸部エックス線写真と心電図とを次に示す。

• この患者の病態の原因はどれか。

• a. 肺炎
• b. 狭心症
• c. 心筋梗塞
• d. 拡張型心筋症
• e. 大動脈解離

心電図

• 左房負荷：P terminal force 1mm2
• 心筋梗塞を示唆

• 異常Q波：I, aVL, V1-V3
• 陰性T波：I, aVL, V2-V6
• R波減高：V4-V6
• ST上昇：V1-V4

• 所見

• 1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過 PHD.105

• 2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

ST上昇が残存

胸部単純X線写真

• 心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい
• butterfly shadow

心筋梗塞の場合、上昇してくる生化学マーカー

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[show details]

・主訴　呼吸困難

・現病(S)

　狭心症(4年前～)　→　狭心症の増悪や心筋梗塞を疑う根拠

　アスピリンと硝酸薬の休薬　→　狭心症の増悪因子

　労作時の軽度の胸痛　→　労作性狭心症

　数時間にわたる前胸部絞扼感　→　狭心症に続発した心筋梗塞

　就寝時に呼吸困難で覚醒し、横になると再発　→　起坐呼吸(肺のうっ血と圧上昇が肺コンプライアンス減少、気道抵抗増大を生じ呼吸困難を来す。

)　→　うっ血性心不全？

　8年前からの糖尿病　→　肝動脈疾患のリスクファクター

・現症(O)

　BMI = height/(weight)^2 = 26.3 軽度肥満？　→　肝動脈疾患のリスクファクター

　頻呼吸　→　換気の低下？　→　低酸素血症(急性心不全、肺性心、肺梗塞、肺炎、呼吸窮迫症候群などの呼吸・循環器疾患の際にみられ、これは低酸素血症による頸動脈体刺激)

　頻脈　→　交感神経↑ or 心拍出量低下よる代償的作用

　頚静脈怒張　→　うっ血性心不全

　両側下肺野にcoarse crackles　→　肺水腫かな？

　右肋骨弓下に圧痛　→　肝腫大　→　うっ血性心不全

　両下腿浮腫　→　うっ血性心不全

・検査所見(O)

　蛋白　１＋　→　糖尿病性腎症？

　糖　２＋　→　血糖やや高い(が、食後であれば正常)　→　糖尿病

　HbA1c高値(正常4.3-5.8%(日本糖尿病学会))　→　糖尿病

　尿素窒素高値 26 mg/dL　→　糖尿病性腎症

　クレアチニン高値 1.2mg/dL　→　糖尿病性腎症

　T-cho高値 224mg/dL 120-220 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　TG高値 190 mg/dL 50-150 mg/dL　→　高脂質血症　→　冠動脈疾患のリスクファクター

　LDH高値620単位 (基準 176-353)　→　心筋梗塞を示唆

　AST高値60単位 40単位以下　→　心筋梗塞を示唆

　CK高値 960単位 (基準 10-40)　→　心筋梗塞を示唆

　Na高値 148 mEq/l

　SpO2 96% (酸素3l/分投与下)　→　換気能の悪化。

・心電図

　・左房負荷：P terminal force 1mm2 　→　左房に容量負荷がかかっている

　・心筋梗塞を示唆　→　心筋梗塞が疑い

　　異常Q波：I, aVL, V1-V3

　　陰性T波：I, aVL, V2-V6

　　R波減高：V4-V6

　　ST上昇：V1-V4

　・所見

　　1. 発症数日程度の左前下行枝領域の急性前壁梗塞

　　2. 心室瘤を伴う陳旧性心筋梗塞

・胸部X線単純写真

　心陰影拡大著明　→　心肥大？心拡張？心膜液貯留　→(状況証拠から)心不全による心拡張が疑わしい

　butterfly shadow　→　肺水腫

====

a. 陰影が認められるが、ここまでの情報で適当じゃない。

b. 心筋梗塞だってば

c. ○

d. 他に原因の求められない原因不明の心室収縮障害　←　心エコーで異常な心室壁運動。血液生化学正常だろう。胸部Xpで心拡大、ECG異常は認められる。

e. 左心不全の後方障害が説明できない。ECG、心エコーで否定。高血圧の病歴、移動する突然の胸痛、来院時の高血圧。

====

ax 高浸透圧性非ケトン性昏睡とかだったら補液で脱水の改善してからインスリン打つんだがな

b　利尿薬。血管拡張薬(ニトログリセリン(静脈を拡張させる)など)もよい

cx 抗不整脈薬(Naチャネルブロック。心室性不整脈。class Ib(APD短縮))、局所麻酔薬

dx カルシウム拮抗薬は血管拡張薬(動脈系に強く作用する)。心不全の治療に用いられるが、本症例では血圧が高くなく適応にならない。

ex 末梢血管を収縮させて血圧を上げる。うっ血性心不全の治療にならない。

====

AMIかなと、考えて

　　上昇してくる時間

AST 6-12時間

LDH　やんわりと出てくる。

CK　 (CK-MBの場合) 3-4時間

[正答]

C

※国試ナビ4※　［100D038］←［国試_100］→［100D040］

「106I079」

　　[★]

• 75歳の女性。2時間持続する激しい前胸部痛を主訴に来院した。意識は清明。脈拍88/分、整。血圧104/88mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めなかった。心電図のV1-V5誘導でST上昇を認めたため、緊急入院し、治療を行った。入院後3日、突然の呼吸困難を自覚した。脈拍104/分、整。血圧90/70mmHg。呼吸数24/分。心音の聴取で、入院時に認めなかった全収縮期雑音を認める。
• この時点の病態として考えられるのはどれか。 2つ選べ。

• a　心室瘤
• b　乳頭筋断裂
• c　収縮性心膜炎
• d　心室中隔穿孔
• e　心タンポナーデ

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［106I078］←［国試_106］→［106I080］

「103D001」

　　[★]

• 心筋梗塞で正しいのはどれか。

• a. 右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。
• b. 心室瘤では心電図でSTが低下する。
• c. 心室細動は発症3日以降に起こりやすい。
• d. 房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。
• e. 乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［103C031］←［国試_103］→［103D002］

「110D012」

　　[★]

• 心筋梗塞について正しいのはどれか。

• a　右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。
• b　心室瘤では心電図でSTが低下する。
• c　心室細動は発症3日以降に起こりやすい。
• d　房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。
• e　乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。

[正答]

D

※国試ナビ4※　［110D011］←［国試_110］→［110D013］

「114A014」

　　[★]

• 心エコー図(別冊No.2Ａ～Ｃ)を別に示す。認められる所見はどれか。2つ選べ。

• a　心室瘤
• b　心嚢液貯留
• c　僧帽弁狭窄
• d　非対称性心室中隔肥厚
• e　僧帽弁収縮期前方運動

[正答]

DE

※国試ナビ4※　［114A013］←［国試_114］→［114A015］

「097B023」

　　[★]

• 急性心筋梗塞患者で心雑音が新たに出現したときに考えるべき合併症はどれか。

• (1)　心室瘤
• (2)　心内膜炎
• (3)　心室中隔穿孔
• (4)　乳頭筋断裂
• (5)　大動脈弁閉鎖不全

• a. (1)(2)
• b. (1)(5)
• c. (2)(3)
• d. (3)(4)
• e. (4)(5)

[正答]

D

※国試ナビ4※　［097B022］←［国試_097］→［097B024］

「101F028」

　　[★]

• 急性心筋梗塞の患者に新たに収縮期心雑音が出現した。

• 考えられる合併症はどれか。

• a. 心室瘤
• b. 心内膜炎
• c. 心室中隔穿孔
• d. 左室自由壁破裂
• e. 大動脈弁閉鎖不全症

[正答]

C

※国試ナビ4※　［101F027］←［国試_101］→［101F029］

「急性心筋梗塞」

　　[★]

英

acute myocardial infarction, AMI

関

心筋梗塞

症状

• 胸痛：デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部

痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン、乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179

• 心筋梗塞の症候

特徴的な疼痛	持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用	発汗
	皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用	悪心・嘔吐
	倦怠感
炎症反応	中程度の発熱
心臓の所見	IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も)
その他	運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら)
	心膜摩擦音(心膜炎があれば)
	収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば)
	肺のラ音(うっ血性心不全があれば)
	頚動脈の拡大(右室梗塞)

身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)

• 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
• 蒼白
• 四肢の冷感
• 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗　→　ST上昇心筋梗塞を示唆
• 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
• 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮　→　頻脈、高血圧

about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)

• 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮　→　徐脈±低血圧

up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)

検査

血液生化学検査: マーカー

	上昇	正常化
ミオグロビン	1-2時間	2-3日
H-FABP	1-2時間	24時間
WBC	2-3時間	7日
CK-MB	3-4時間	3-7日
トロポニンT	3-4時間	14-21日
心筋ミオシン軽鎖I	4-6時間	7-14日
AST	6-12時間	3-7日
LDH1,2	12-24時間	8-14日
CRP	1-3日	21日

時系列

→→→→→→→→→→→→→→→→→→
myo	W	TnT	myo	AST	LDH	CRP
H		CK
2-3時間　～～～～～～半日～　1日

心電図

PECG.168

• (超急性期：発症直後～数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
• (急性期　：数時間～12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
• (亜急性期：24時間～1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
• 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
• 異常Q波　+　ST上昇　が数週間持続　→　高度の壁運動の異常　→　心室瘤の形成を示唆

診断

• 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)

治療

初期治療

PHD.187 ガイドライン1

• アスピリン：治療開始から退院後も継続的に服用。
• 未分画ヘパリン：冠動脈の開存性を保つ。
• βブロッカー：酸素需要減少。拡張期の延長による障害心筋への灌流を改善。静脈投与→経口投与。

禁忌：喘息、低血圧、著しい徐脈。

• 硝酸薬：前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。　

使用不可：収縮期血圧＜90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(＜50bpm)、頻脈(＞100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例

禁忌：勃起不全治療薬服用後24時間以内。

• 未分画ヘパリン：PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
• 鎮痛薬：塩酸モルヒネ：硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。

再灌流療法

• 適応：発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)

• PCI
• 血栓溶解薬
• CABG

二次予防

• 一般療法

• 患者教育
• 禁煙指導
• 食事療法：血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
• 運動療法

• 薬物療法

• 抗血小板薬
• 脂質異常症治療薬
• RAA系阻害薬
• βブロッカー
• カルシウム拮抗薬：血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。，STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
• ニコランジル
• ワルファリン

合併症

• 心室細動：発症一時間以内に起こりやすい。

機械的合併症

NSU.424 SSUR.397

心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。

• 2週間以内に生じうる

• 1. 心室中隔穿孔

• 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2－3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。

• 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性：乳頭筋断裂、慢性：乳頭筋機能不全)

• 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。

• 3. 心室自由壁破裂

• 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。

• 2週間以降に生じうる

• 4. 左心室瘤

ガイドライン

• 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試

• 103A035

「ST上昇」

　　[★]

英

ST segment elevation

関

ST segment

原因

EAB.44

• 全誘導で上昇

• 急性心膜炎

• 一部の誘導で上昇

• 急性心筋梗塞
• 異型狭心症
• 2次的ST上昇

• QRSが広い

• 右脚ブロック
• 左脚ブロック

• WPW症候群
• 左室肥大

• 健常者のST上昇

ECGP.188

• 正常亜型
• 虚血性心疾患
• 心室壁運動異常、心室瘤
• 急性心膜炎、急性心筋炎
• 左脚ブロック、左室肥大、右胸部誘導
• Brugada症候群
• その他：高カリウム血症、急性肺性心、電気的除細動後、急性脳血管障害、頭部外傷、低体温、心臓腫瘍、心サルコイドーシス、エキノコッカス心嚢胞
• 人工的原因：基線の動揺、心電図モニタにおける変化など

疾患とST上昇

心筋梗塞

• 発症直後には上昇しているらしい(心筋虚血を反映)。 (心筋梗塞#心電図の異常波形と時間経過)

「胸壁拍動」

　　[★]

• 心尖拍動以外の前胸部の異常は駆動をまとめて胸壁拍動という。(手技見えvol1.95)
• 診察は右傍胸骨、左傍胸骨、胸骨下部を手掌遠位部を用いて行う。(手技見えvol1.95)
• 傍胸骨部：大動脈：大動脈瘤
• 胸骨下部：右室：圧負荷(肺高血圧症、肺動脈弁狭窄症)、容量負荷(心房中隔欠損症)

胸壁全体：心臓全体：心室瘤

「左室瘤」

　　[★]

英

left ventricular aneurysm

関

心室瘤

[show details]

左心室瘤 : 約 12,600 件
左室瘤 : 約 17,000 件

概念

• 心筋梗塞の合併症の1つで、梗塞部心筋が菲薄化し線維組織に置き変わったもの。

「dyskinetic bulge」

　　[★]

• 前壁梗塞 anterior MIでみられる心臓の所見。 (PHD.179)　→　心室瘤　？

「偽性心室瘤」

　　[★]

英

pseudoventricular aneurysm, ventricular pseudoaneurysm, pseudoaneurysm PAN

同

仮性心室瘤　

関

心室瘤

「真性心室瘤」

　　[★]

英

true ventricular aneurysm

関

心室瘤

「心室」

　　[★]

英

ventricle (KH)

ラ

ventriculus

関

心房

生理学

• 循環血液量↑、心室拡張性↑　→　拡張期心室容量↑
• 循環血液量↓、心室拡張性↓　→　拡張期心室容量↓

• 末梢血管抵抗↑、心室収縮性↓　→　収縮期心室容量↑
• 末梢血管抵抗↓、心室収縮性↑　→　収縮期心室容量↓